Espondiloartrites: Definição e Epidemiologia

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Espondiloartrites
Definição e Epidemiologia
Definição
● A espondiloartrite (EpA) é um
grupo de doenças caracterizadas
pela inflamação da coluna, além
de manifestações
extra-articulares, incluindo
uveíte anterior, psoríase e
doença inflamatória das
articulações intestinais, com
predisposição genética ligada a
leucócitos humanos antígeno
B27 (HLA-B27). ¹
● O espectro SpA inclui espondilite
anquilosante (EA), artrite
psoriática (AP), artrite reativa
(Are), artrite enteropática (EA) e
espondiloartrite indiferenciada
(uSpA). ¹
(Tabela retirada da referência 4)
Epidemiologia
● A prevalência de todo o grupo das EpA é estimada em 1% da população geral.²
● Em geral, as EpA iniciam-se por volta da terceira década de vida.²
● A doença geralmente começa cerca de 5 anos mais cedo em pacientes
HLA-B27 positivos do que em pacientes HLA-B27 negativos.³
● O início após os 40 anos é incomum.5
● Um pouco mais pacientes com espondilite anquilosante (EA) são homens do
que mulheres (a proporção aproximada entre homens e mulheres é de 2–3:1).³
● A incidência de EA foi descrita como sendo de aproximadamente 7,2 por
100.000 adultos nos Estados Unidos.³
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● A prevalência da espondilite anquilosante reflete a prevalência de HLA-B27 em
uma determinada população.³
● Dentro populações de descendência europeia HLA-B27 está presente em
cerca de 8% e espondilite anquilosante em cerca de 0,5%.³
● O HLA-B27 está presente em 90% dos paciente com EA.5
● Entre 1-7% dos portadores do HLA-B27 desenvolve EA, e não parece haver
correlação entre sua presença e a gravidade do quadro.5
● o HLA-B27 responde por cerca de 50% do risco genético da EA, sendo que outros
genes.5
● A taxa de concordância entre gêmeos univitelinos gira em torno de 65%.5
● A espondilite anquilosante é mais comum em brancos.³
● A EpA-axNrx tem distribuição similar entre homens e mulheres e a
proporção de pacientes com evidências objetivas de inflamação, tanto na
RNM SI (edema de medula óssea) quanto pela avaliação da proteína C-reativa
(PCR), é menor.²
● A prevalência das EpA-ax é de cerca de 0,5 a 1,4% na população geral, sendo
a EA o subgrupo mais comum. ²
● Na população norte-americana, estima-se que 0,7% dos indivíduos entre 18 e 44
anos sejam acometidos por EpA-ax, sendo metade no espectro não
radiográfico.²
● EpA periférica é observada em 12 a 30% do total de espondiloartríticos.²
● HLA-B27 está presente em, aproximadamente, 50% dos pacientes com EpA
periférica, mas com frequência variável de acordo com a doença estudada. A
positividade é, provavelmente, menor nas formas periféricas de artrite
psoriásica e artrite enteropática do que na artrite reativa.²
Patogênese
● A maioria dos estudos de patogênese concentra-se no passado na espondilite
anquilosante. ³
● Com base em estudos de gêmeos com espondilite anquilosante foi estimada
uma herdabilidade superior a 90%. ³
● 20-44% da predisposição genética foi atribuível a variantes do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC) (principalmente HLA-B27, mas
2
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também HLA-B40, HLA-B51, HLA-B7, HLA-A2 e HLA-DPB1) e 7,38% para variantes
não MHC. ³
(Figura retirada da referência 3)
● Além do HLA-B27, dois outros loci genéticos foram associados à espondilite
anquilosante e podem ter relevância funcional: a aminopetidase do retículo
endoplasmático (ERAP) e o receptor de interleucina, que ativa células T
auxiliares.³
● A êntese ou complexo entesossinovial, definido como o ponto de inserção de
tendão, ligamento e/ou cápsula articular à superfície óssea, é a estrutura
inicialmente acometida nas EpA (possibilita uma conexão robusta e
ancoragem com a superfície óssea).²
● A inflamação da êntese, chamada de entesite, parece ser desencadeada por um
estresse mecânico e/ou infeccioso em pacientes geneticamente suscetíveis,
como aqueles HLA-B27-positivos e com determinados polimorfismos do
receptor de interleucina (IL)-23. ²
● A entesite, ou entesopatia, se caracteriza por uma reação inflamatória crônica
com erosão do osso adjacente, seguida por um processo também crônico de
reparação tecidual, durante o qual costuma haver neoformação óssea e
evolução para anquilose – radiograficamente, a entesopatia se revela pela
ossificação das ênteses. 5
3
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● As articulações mais acometidas são aquelas de natureza “ligamentar”,
como as do quadril e da coluna vertebral. A articulação mais precocemente (e
caracteristicamente) envolvida é a sacroilíaca. 5
● Além do quadril e da coluna, merecem destaque a entesite da sínfise púbica,
do calcâneo, da patela e da articulação manúbrio-esternal. Na coluna, são
acometidos inicialmente os discos intervertebrais. 5
● A entesite começa na região anterior da vértebra, na inserção do ânulo fibroso
do disco. Com o tempo, o osso neoformado (estimulado pela inflamação crônica)
se transforma numa protuberância óssea denominada sindesmófito, formando
“pontes” entre os corpos vertebrais. 5
● Após anos de atividade clínica pode surgir a alteração mais clássica da doença: a
rígida coluna “em bambu”. Nesse momento, a postura adotada pelo paciente é
inconfundível, com cifose exagerada e perda da lordose lombar fisiológica. 5
● Outras anormalidades que podem ser encontradas na coluna são osteoporose
difusa, aspecto “quadrado” das vértebras e destruição da interface entre os
discos intervertebrais e o osso. 5
● O envolvimento da coluna se faz de forma ascendente, começando pelas
articulações sacroilíacas e coluna lombossacra, atingindo posteriormente a
coluna torácica e cervical. É importante ressaltar que o envolvimento das
articulações interapofisárias (sinoviais) também se faz presente, contribuindo
para o processo de espondilite. 5
(Figura extraída da referência 3)
4
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(Figura extraída da referência 5)
● Na entesite, há predomínio da resposta imune inata e menor participação da
resposta adaptativa.²
● Postula-se que o contato com agentes ambientais
(ex.: certos microrganismos) possa deflagrar um
descontrole do sistema imunológico em
indivíduos geneticamente predispostos. 5
● Em relação ao estresse infeccioso, há evidências de
que o sistema imune inato poderia ser ativado por
um microbioma intestinal alterado (disbiose),
sendo o aumento da permeabilidade da barreira
intestinal um fator facilitador.²
● Um importante mediador do processo inflamatório é a prostaglandina E2
(PGE2), produzida localmente por células mesenquimais da êntese em resposta
ao gatilho mecânico e/ou infeccioso, levando à vasodilatação e ao
recrutamento de neutrófilos e promovendo a ativação da via IL-23/IL-17.²
● A produção de IL-23 por células apresentadoras de antígenos, como os
macrófagos, levará à ativação de linfócitos Tγδ e células linfoides inatas do
tipo 3 (ILC3) residentes na êntese, que por sua vez produzirão a IL-17A e o
fator de necrose tumoral (TNF).²
● A IL-17A e o TNF amplificam a resposta inflamatória, levando a mais
recrutamento de neutrófilos, que liberam proteases e espécies reativas de
oxigênio, acentuando a inflamação e ativando nociceptores.²
5
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(Figura extraída da referência 6)
Espondilite anquilosante e espondiloartrites axiais
Quadro Clínico
● Predomina em homens, e na maioria das vezes se inicia no
final da adolescência/início da vida adulta.²
● Entesites (30%), principalmente em calcâneo (imagem ao
lado).A
● O primeiro sintoma costuma ser a dor lombar (pela
sacroileíte), tipicamente unilateral (pelo menos no início),
insidiosa e profunda, acompanhada de
rigidez matinal ou após longos períodos
de inatividade.²
● Essa rigidez melhora com as atividades
físicas, mas retorna tão logo o doente
volte a permanecer em repouso.²
Dor de caráter inflamatório!
6
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● Passados alguns meses, muitos pacientes evoluem com piora da dor, que se
torna bilateral e persistente. Pode haver também uma redução na
amplitude de movimento da coluna lombar, especialmente nos planos
ânteroposterior e laterolateral.5
● Hipersensibilidade óssea (refletindoa existência de entesite/osteíte
subjacente).5
● Artrite em grandes articulações “centrais” (quadril e ombro) é encontrada em
25-35% dos casos. 2
● Artrite periférica, geralmente assimétrica, pode ser vista em até 30%. 2
● Alguns pacientes, principalmente os mais idosos, podem apresentar um
importante componente sistêmico, queixando-se prioritariamente de sintomas
constitucionais inespecíficos (ex.: fadiga, anorexia, perda ponderal, febre
baixa).2
● O grau de comprometimento axial da EA é variável, indo
desde artrite exclusiva da articulação sacroilíaca até
anquilose completa da coluna. O envolvimento das
vértebras se faz de forma ascendente e progressiva. A
ossificação das sínfises vertebrais é conhecida como
“coluna em bambu” (imagem ao lado).5
● O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose
progressiva: pode gerar redução da expansibilidade
torácica (podendo causar uma síndrome respiratória
restritiva).5
● O envolvimento da coluna cervical, com dor e rigidez, costuma ser tardio.5
7
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● Evolução da doença com acometimento de toda a colunaa:
○ Retificação da Lordose Lombar
○ Acentuação da Cifose Torácica
○ Retificação da Lordose
○ Cervical com projeção da cabeça para a frente
○ Associado à semi-flexão dos joelhos: POSTURA DO ESQUIADOR.
● Inicialmente, a limitação lombar é devido ao espasmo da musculatura
paraespinhal, porém, em fases avançadas, o principal motivo passa a ser a
anquilose óssea. 2
Manifestações extra-articulares
● Uveíte anterior:2,a
○ Sinônimo: Iridociclite (íris e corpo ciliar)
○ A uveíte anterior aguda é a manifestação extra-articular mais comum
da EA, ocorrendo em 30-40% dos indivíduos em algum momento da
evolução da doença, principalmente naqueles que têm o HLA-B27.
○ Pode preceder a espondilite.
○ Não existe qualquer relação do quadro ocular com a gravidade da
doença.
○ A uveíte é quase sempre unilateral e origina sintomas de dor,
lacrimejamento excessivo, fotofobia e turvação da visão.
○ Pode ser alternante.
○ Os episódios costumam ser autolimitados, por vezes recorrentes,mas
só eventualmente exigem terapia com corticoides.
○ Em alguns casos, a uveíte pode abrir um quadro de EA, como
manifestação única.
○ Outras complicações possíveis são o glaucoma secundário e a catarata.
● Cardiovascular:2,a
○ Insuficiência aórtica (3 a 10%)
○ Distúrbios de condução (até 10%) - fibrose.
○ Aortite ascendente
○ Disfunção diastólica
○ Pericardite
● Pulmonar:
○ Fibrose pulmonar apical (1%)
○ Distúrbio ventilatório restritivo
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○ A formação de cistos (fibrose bolhosa) e a subsequente invasão por
Aspergillus podem resultar nos micetomas e justificar uma eventual
hemoptise.
● Neurológica:2,a
○ Subluxação atlantoaxial (C1-C2)
○ Síndrome de cauna equina
■ Os sintomas iniciais incluem perda sensorial nos dermátomos
sacrais (“anestesia perineal em sela”), dor e fraqueza dos membros
inferiores, com hiporreflexia e flacidez.
■ Também faz parte do quadro a perda do tônus dos esfíncteres
retal e urinário
■ O diagnóstico pode ser confirmado por TC ou RNM.
○ Fratura espinhal com mielopatia
● Renal:2,a
○ Amiloidose secundária (1-3%)
○ Nefropatia por IgA
○ Insuficiencia renal e necrose papilar por abuso de AINES
● Intestinais:2,a
○ Cerca de 5-10% dos pacientes com EA abrem o quadro florido de doença
inflamatória intestinal.
○ Fibrose retroperitoneal
○ Aumento da prevalência de prostatite em homens.
Exame físico
● O comprometimento das sacroilíacas pode ser evidenciado por manobras que
tensionam essas articulações.²
● Já a limitação da mobilidade lombar, por sua vez, pode ser avaliada pelo teste de
Schöber. ²
● Teste Tragus-parede: normal <15cma
● Expansibilidade torácica: normal >2,5cm a
● Teste de Schober: normal >5cma
● Distância intermaleolar: normal > 100 cma
● Rotação cervical: normal > 70° a
● Inclinação lateral: normal > 10cma
● Teste de Gaenslen e Patrick (FABERE): se positivos -> sacroiliítea
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1. Fabere/Patricka
Pode referir dor em quadril ou
em sacroilíacas
F (flexão) AB (abdução) ER
(Rotação externa)
2. Gaenslena
Dor na hiperextensão da coxa
sobre a bacia.
3. Teste de Schobera
4. Distância trago-paredea
5. Expansibilidade torácicaa
6. Inclinação laterala
7. Rotação cervicala
8. Distância intermaleolara
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Exames complementares
● Radiografia simples
○ É o primeiro exame a ser solicitado diante da suspeita clínica de EpA
axial.2
○ Deve ser avaliado de acordo com os critérios de Nova York
modificados.2
(Figura extraída da referência 2)
● Ressonância magnética
○ Deve ser solicitada apenas nos casos em que o RX apresenta-se normal
e existe uma forte suspeita clínica de EpA axial (características de
EpA). 2
○ A alteração que permite classificar o paciente com EpA é o edema ósseo
subcondral, embora outras alterações, como erosões, esclerose
subcondral e lesões gordurosas, possam estar presentes.2
(Figura extraída da referência 2)
● Laboratório
○ Reagentes de fase aguda (proteína C-reativa e velocidade de
hemossedimentação) e o HLA-B27.2
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Diagnóstico
● O diagnóstico das EpA axiais e da EA deve ser realizado levando-se em
consideração aspectos epidemiológicos (idade e sexo), manifestações
clínicas típicas articulares e extra-articulares e história familiar.2
● Os critérios de classificação existentes não devem ser utilizados de forma
compulsória na prática clínica, devendo ser assumida uma postura mais
flexível, se necessário. 2
● Em alguns casos, mesmo não sendo preenchidos os critérios de classificação, o
paciente pode ter o diagnóstico de EpA axial ou EA, a depender da apresentação
clínica.2
(Figura extraída da referência 2)
Obs.: imagem de sacroiliite = RNM (edema de medula óssea) ou Rx (grau > 2 bilateral ou
unilateral grau 3 ou 4).a
● Se Rx de sacroilíacas alterado: espondilite anquilosante.a
● Se apenas RNM de sacroilíacas alterada: espondiloartrite axial não
radiográfica.a
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(Figura extraída da referência 4)
Avaliação da atividade de doença
● BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): seis questões que
abordam domínios relacionados à fadiga, dor na coluna, dor e sintomas
articulares, dor causada pelo acometimento das enteses e duas questões
relacionadas à intensidade e duração da rigidez matinal.²
(Tabela extraída da referência 2)
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● ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): vantagem de ser menos
subjetivo em relação ao BASDAI, pois utiliza em seu cálculo um marcador de
atividade inflamatória: a proteína C-reativa (fórmula preferencial) ou da
velocidade de sedimentação. ²
(Tabelas extraída da referência 2)
● BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): 10 escalas numéricas (0-10)
ou escalas visuais analógicas (0-10 mm), autoaplicáveis, ancoradas pelos
descritores “fácil” e “impossível”.²
Tratamento
● Não farmacológico:
○ Educação de paciente, atividade física e fisioterapia são de extrema
importância e devem estar presentes em todas as fases do tratamento.²
● Tratamento farmacológico:
○ Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE):
■ Medicações de primeira linha no tratamento das EpA axiais.²
■ Cerca de 70 a 80% dos pacientes com EA apresentam melhora dos
sintomas, incluindo melhora da dor e da rigidez axial, apenas com
AINE.²
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■ A decisão entre o uso contínuo ou sob demanda depende da
gravidade e intermitência dos sintomas, comorbidades e
preferência do paciente.²
○ Sulfassalazina (SSZ):
■ Os consensos do American College of Rheumatology (ACR) e do
European League Against Rheumatism (EULAR) recomendam a
sulfassalazina apenas para pacientes com predominância de
comprometimento periférico. ²
■ A experiência brasileira demonstra que pode haver benefício do
uso da sulfassalazina em pacientes com comprometimento axial.
A dose recomendada é de 2 a 3 g/dia.²
○ Metotrexato:
■ Recomendado apenas para as formas periféricas, na dose de 15 a
25 mg/semana.²
○ Medicamentosmodificadores de doença biológicos (MMCDb):
■ Estão indicados os inibidores do fator de necrose tumoral
(anti-TNF – infliximabe, etanercepte, adalimumabe ou
golimumabe) diante de doença ativa e grave, definida
clinicamente como BASDAI ≥ 4 e dor na coluna > 4 pela Escala
Visual Analógica (EVA) de dor, além de falha terapêutica com o
uso de pelo menos dois AINE ou, no caso de artrite periférica,
falha com sulfassalazina (ou metotrexato). ²
■ Aumento risco infeccioso – limiar baixo para pensar em infecção.
■ Screening: Sorologias Hepatite B, C, HIV, pesquisa de
tuberculose: história de contato prévio, RX tórax e PPD: se história
de contato positiva, RX suspeito ou PPD> 5mm → indicado
profilaxia com isoniazida por 9 meses ou rifampicina por 04
meses.; pode começar o biológico 1 mês depois.²
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(Figura extraída da referência 3)
■ Os inibidores de IL-17, secuquinumabe e exizequizumabe,
podem ser utilizados quando da falha de um anti-TNF ou ainda
como primeira opção em caso de contraindicação ou
intolerância ao uso dos anti-TNFs.
(
Figura extraída da referência 3)
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Espondiloartrites periféricas
1. Artrite Psoriásica
Definição
● A doença psoriásica é uma condição inflamatória crônica sistêmica e recorrente,
caracterizada por hiperplasia da epiderme e estimulação imune
inapropriada, decorrente de fatores ambientais e genéticos ainda não
totalmente determinados, que atinge a pele, mucosas, fâneros e articulações,
podendo se acompanhar de síndrome metabólica, depressão, ansiedade e
outros comemorativos sistêmicos. ²
● Acomete de 2 a 3% da população mundial. ²
● No Brasil, a prevalência aproximada é de 1,33%²
● A doença é mais comum na raça branca. ²
● Homens e mulheres são igualmente acometidos. ²
● A idade de início da APs é em torno dos 40 anos, mas as formas graves podem
ter início precoce.²
● Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes com psoríase desenvolvem artrite
psoriásica (APs), e esta pode ocorrer em qualquer das formas clínicas de
psoríase.²
● Fatores preditivos:
○ Duração da doença: aumenta com o tempo²
○ Envolvimento cutâneo extenso²
○ Comprometimento de couro cabeludo²
○ Comprometimento do sulco interglúteo e das regiões perianais²
○ Comprometimento ungueal²
○ História familial para APs²
○ Uso de corticosteroides (CE)²
○ Fatores ambientais: traumas físicos, infecções (HIV, hepatite C) e
obesidade.²
Quadro Clínico e subtipos
● Oligoarticular (≤4 articulações)→mais comum (70%)a
○ Oligoartrite, Assimétrica, MMIIa
● Poliarticular (DRE-like)→ 15%a
● Predomínio de IFDs→ 5%a
● Predomínio Espondilite→ 5%a
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○ Associada a outras formas→ 40%a
● Artrite mutilante→menos comum (<5%)a
● O acometimento da pele precede o comprometimento articular na maioria
dos casos.2
● A maior parte dos pacientes descreve o quadro inicial como de padrão
oligoarticular assimétrico, evoluindo após 8 a 12 anos de doença para padrão
poliarticular.2
● A doença das IFD e a artrite mutilante são consideradas as manifestações
mais específicas da APs e associam-se com frequência à presença de dactilite
e da doença ungueal. 2
● A artrite mutilante caracteriza-se por ser o estágio final articular de um
quadro erosivo e destrutivo, que em geral cursa com deformidades,
subluxações e “encurtamento” dos dedos, levando à telescopagem digital.2
(Figura extraída da referência 2)
● Dactilite, também chamada de “dedo em salsicha”(30-40%), pode ocorrer em
mãos e pés e se caracteriza pelo edema difuso de toda a extensão do dedo.2
● Entesite (20-40%), inflamação no sítio de inserção de tendões, ligamentos,
cápsula articular e fáscias, é manifestação característica e frequente na APs.
Sítios preferenciais a fáscia plantar, tendão do calcâneo, ligamentos patelares
superior e inferior e inserção de ligamentos dos ossos pélvicos.2
● Assim como nas outras espondiloartrites, manifestações oculares como
conjuntivite (20%) e uveíte (7%) também acontecem na APs.2
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Medicina 7º semestre
● Pacientes com doença psoriásica apresentam maiores taxas de obesidade,
dislipidemia, hipertensão arterial (HAS), resistência à insulina e diabetes (DM)
que controles (maior risco CV) → modificação agressiva dos fatores de risco
e a supressão da inflamação podem diminuir a frequência e gravidade dessas
comorbidades.2
Exames complementares
● A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR)
apresentam-se elevadas em 50% dos pacientes. 2
● Fator reumatoide e anticorpos contra peptídeos citrulinados podem ser
encontrados em baixos títulos em até 10% dos casos.2
● Achados pela radiografia:
○ Aumento de partes moles.2
○ Reabsorção óssea e a osteoproliferação como → pencil in cup em casos
de artrite mutilante.
(Figura extraída da referência 2)
○ Sindesmófitos paravertebrais assimétricos e grosseiros.2
○ Sacroiliíte assimétrica uni ou bilateral e, nos membros inferiores, em
especial na fáscia plantar e tendão do calcâneo, os esporões.2
● Achados no USG:
○ Inflamação nas ênteses e na membrana sinovial. 2
● Achados na RNM:
○ Edema ósseo, erosões e osteoproliferação.2
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Medicina 7º semestre
Diagnóstico
3 ou mais pontos
(Tabela extraída da referência 2)
Tratamento
● Exames laboratoriais como hemograma, provas de atividade inflamatória
(VHS e PCR), função renal e perfil hepático devem ser realizados. 2
● Rastreio de HIV e hepatites B e C para pacientes que forem receber
metotrexato (MTX) e leflunomida (LFN), além de investigação de tuberculose,
latente ou ativa, naqueles que forem receber imunobiológicos.2
● Orienta-se redução de peso a pacientes com elevado índice de massa corpórea
e avaliação detalhada para aqueles com testes hepáticos alterados.2
● Medidas não farmacológicas são importantes na terapêutica da APs e incluem
educação dos pacientes, realização de exercícios físicos, fisioterapia,
terapia ocupacional e, quando necessário, prescrição de órteses.2
● Controle inicial de sintomas: AINE e, quando necessária, infiltração articular
com corticosteroides (CE).2
● Escalonar para DMCD sintéticas convencionais, como MTX, LFN ou CSP, com
exceção daqueles pacientes com entesites sintomáticas ou doença axial.2
○ MTX, 15 a 25 mg/semana, por via oral, subcutânea ou intramuscular.
○ LFN, 20 mg/dia, CSP de 3 a 5 mg/kg/dia.
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Medicina 7º semestre
● Quando presentes fatores de mau prognóstico e/ou a doença permanecer
ativa apesar das DMCD sintéticas por cerca de três meses, sugere-se
introdução de DMCD biológicas, como os agentes inibidores do TNF alfa
(TNFi) adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, golimumabe e
infliximabe, inibidores da interleucina 17 (IL-17i) ixequizumabe e
secuquinumabe ou inibidor da IL12/23 (IL12/23i) ustequinumabe.2
2. Artrite reativa
Definição e Epidemiologia
● Artrite transitória não purulenta reativa durante ou após uma
infecção intestinal ou urogenital, em geral doenças sexualmente
transmissíveis interligadas ao antígeno HLA-B27.2
● O termo síndrome de Reiter não tem sido usado na sinonímia da doença,
mas a tríade artrite, uretrite e conjuntivite descrita por
Fiessinger-Leroy-Reiter é considerada na ARe.5
● Prevalência é de 1 a 2%.2
● Acomete principalmente indivíduos entre 18-40 anos, mas pode ocorrer
em outras faixas etárias. 5
● A proporção entre os sexos é cerca de 1:1, quando se fala de infecção
entérica, mas predomina em homens quando a infecção é venérea.5
● As artrites reativas são principalmente relacionadas com infecção
prévia urogenital e intestinal e no fato de 60% dos pacientes serem
HLA-B27 positivos. 2
● As bactérias envolvidas são Chlamydia trachomatis e pneumoniae,
Campilobacter jejuni, fetus e lari, Clostridium difficile, Salmonella
typhimurium e enteriditis, Shigella flexneri e sonnei e Yersinia
enterocolitica.2
● A bactéria Chlamydia trachomatis é responsável em média por 50%
das artrites reativas, e 1 a 3% dos pacientes com uretrite por
Chlamydia trachomatis desenvolvem a ARe.2
Patogenia
● Supõe-se que os linfócitos T sejam induzidos por fragmentos
bacterianos, comolipopolissacarídeos e ácidos nucleicos, quando
bactérias invasoras atingem a circulação sistêmica. 2
● Essas células T citotóxicas ativadas então atacam a sinóvia e outros
autoantígenos por meio de mimetismo molecular. 2
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Medicina 7º semestre
● Acredita-se que a resposta de citocinas antibacterianas também seja
prejudicada na artrite reativa, resultando na diminuição da
eliminação das bactérias. 2
Quadro Clínico
● A ARe pode apresentar uma grande variedade de sinais e sintomas, que surgem
de 1 a 4 semanas após o evento infeccioso e variam desde sintomas gerais
inespecíficos, como mal-estar geral, febre baixa e fadiga, até manifestações
específicas, sendo as mais comuns: Balanite circinata (30%), queratoderma
blenorrágico (20%) , úlceras orais indolores (25%), distrofia ungueal (10%).2
○ Musculoesqueléticas:
■ Oligoartrite, periférica e assimétrica (mais comum).2
■ O início geralmente é agudo, mas a forma insidiosa pode ocorrer. 2
■ Acometimento axial: coluna vertebral em qualquer segmento e a
articulação sacroilíaca geralmente de forma unilateral.2
■ Entesite e dactilite ou “dedo em salsicha” nos artelhos são
comuns e bastante sugestivas de espondiloartrite.2
○ Manifestações mucocutâneas:
■ Ceratodermia blenorrágica ou pustulose palmoplantar e a
balanite circinada (mais comuns).2
■ Úlceras orais indolores e autolimitadas e alterações ungueais
similares a lesões psoriásicas.2
■ As lesões mucocutâneas têm importante relação com a presença
de HLA-B27.2
○ Manifestações genitourinárias:
■ Uretrite: queimação ou ardor ao urinar, além de uma secreção
mucoide e discreta, edema e hiperemia no meato uretral (mais
comum).2
○ Manifestações gastrointestinais:
■ O episódio intestinal mais comumente é de leve intensidade e
ocorre de dias a semanas antes do aparecimento da artrite.2
○ Outras manifestações:
■ Acometimento cardíaco, como distúrbios de condução e
insuficiência aórtica (raras).2
■ Glomerulonefrites e nefropatias IgA relacionadas (raras).2
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Medicina 7º semestre
(Figuras extraídas dos slides)
Diagnóstico
● Quadro clínico + história de antecedente infeccioso + apoio laboratorial.2
○ Hemograma: algum grau de anemia, leucocitose.2
○ Marcadores de inflamação.2
○ Pesquisa de HLA-B27.2
Tratamento
● AINE’s: sintomático e, com frequência, na dose plena.2
● Glicocorticoides:
○ Evitá-los como primeira escolha.2
○ Necessidade de se introduzir glicocorticoide por via oral em doses
variáveis.2
○ Infiltrações intra-articulações podem ter benefício.2
● Antibióticos:
○ Fluoroquinolonas: enteroartrites.2
○ Doxiciclina: infecção por Chlamydia.2
● Sulfassalazina:
○ Bons resultados em até 60% dos paciente.2
○ A dose pode variar de 500 mg até 3 g/dia.2
● Metotrexato:
○ Considerar na ARe crônica.2
○ Utilização de metotrexato com protocolo semelhante ao de artrite
reumatoide.2
● Anti-TNF:
○ Aguardam-se estudos prospectivos que comprovem a eficácia.
3. Artrite enteropática
Definição e Epidemiologia
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Medicina 7º semestre
● Artrite enteropática são as espondiloartrites (EpA) associadas às doenças
inflamatórias intestinais.2
● Considera-se a doença de Crohn (DC) e a colite ulcerativa (CU) como as duas
principais formas de apresentação da DII.2
● DII têm como sintomas principais a tríade formada por diarreia, dor abdominal
e sangramento digestivo baixo, além de sintomas sistêmicos como febre,
emagrecimento e fadiga.2
● Sintomas obstrutivos, doença fistulizante ou ainda com manifestações
extraintestinais como inflamação ocular (uveíte), artrite, lesões cutâneas
(pioderma gangrenoso, eritema nodoso) e doença hepatobiliares (colangite e
litíase biliar, entre outras). 2
● Apresentam, com frequência, curso intermitente alternando períodos de
exacerbações e remissões.2
● DC: inflamação profunda (transmural), descontínua, com potencial para
acometer todo o tubo digestivo, mas com envolvimento predominante do íleo
terminal e cólon proximal.2
● CU: caracteriza-se pela inflamação superficial (mucosa), contínua e
ascendente a partir do reto. 2
(Figura extraída da referência 2)
● Pico de incidência na 2ª e 3ª décadas de vida, com prevalências estimadas, cada
uma, nos EUA, em até 0,2% da população geral. 2
● Ambas ocorrem em homens e mulheres com a mesma proporção, sendo a
DC ligeiramente mais comum emmulheres e a CU em homens.2
● Quadros de artrite periférica ocorrem com frequências similares entre DC e
CU.2
Patogênese
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Medicina 7º semestre
● Alterações na permeabilidade da mucosa, com quebra das barreiras
intestinais epitelial e vascular, fenômeno presente nas DII e associado a
alterações da microbiota intestinal, poderiam favorecer a translocação de
bactérias e/ou seus subprodutos, garantindo um acesso ao sistema imune
central e induzindo respostas imunes com efeito extraintestinal, compondo
o que se chama de eixo intestino-articulação.2
Quadro Clínico
● Na DII, até 50% dos pacientes apresentarão pelo menos uma manifestação
extraintestinal, que algumas vezes pode anteceder o quadro intestinal. 2
● Dentre essas manifestações, a artropatia inflamatória é a mais comum. 2
● São fatores de risco conhecidos para seu aparecimento:
○ DII ativa (principalmente se houver outras manifestações
extraintestinais);2
○ História familiar de DII;2
○ Tabagismo e fatores genéticos.2
● A artrite periférica é usualmente não deformante e não erosiva.2
○ Tipo 1: se correlaciona com DII ativa ou pode precedê-la e é a mais
comum.
■ É oligoarticular, assimétrica e predomina nas grandes
articulações dosMMII. 2
■ Aguda e remitente, com resolução em até 6 meses e
raramente cronifica. 2
○ Tipo 2: independe da atividade intestinal e émenos frequente. 2
■ É poliarticular, simétrica e predomina emMMSS.2
■ Atinge pequenas e grandes articulações. 2
■ Intermitente com flares mais graves e tende a cronificar.2
● Artrite axial:
○ Independe da atividade da doença intestinal. 2
○ Lombalgia inflamatória, sacroiliíte sintomática ou não, ou ainda EA
que pode progredir com grande limitação da mobilidade. 2
○ É mais comum na DC, seu início precede a enterite e seu curso não
está relacionado a ela. 2
● Entesite e dactilite também podem ocorrer na artrite associada à DII. 2
● Fasciíte plantar e entesite aquileana são as formas mais comuns. 2
● A episclerite é o acometimento ocular mais comum associado à DII, mas uveíte
anterior bilateral também pode estar presente.2
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Medicina 7º semestre
● Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, colangite esclerosante primaria,
tireoidite de Hashimoto, trombose arterial e venosa e envolvimento ósseo
(periostite, lesão óssea granulomatosa, osteoporose e osteomalácia). 2
Exames complementares
● PCR, VHS, contagem de leucócitos e plaquetas geralmente estão aumentadas
na DII.2
● FR geralmente negativo.2
● Pode haver anemia da doença crônica ou ferropriva.2
● HLA-B27 em 40% dos pacientes.2
● ASCA, pANCA (65% dos pacientes com CU e em menos que 10% na DC) - baixa
sensibilidade e especificidade.2
● Calprotectina fecal: mais sensível para identificar inflamação intestinal,
especialmente na doença do cólon.2
● Radiografias de articulações periféricas: edema de partes moles, porose justa
articular, leve periostite e sinais de derrame articular, usualmente sem erosões
ou destruição articular.2
● Radiografias de coluna e pelve: achados típicos de EA e sacroiliíte.2
● Ressonância magnética: melhor método para detectar inflamação ativa em
coluna e sacroilíacas. 2
● Ileocoloscopia: método de referência para o diagnóstico para DII. 2
● Êntero-tomografia e êntero-ressonância: quando a endoscopia não for
conclusiva ou não puder ser feita.2
Tratamento
● AINES:
○ Utilizar de forma criteriosa.2
○ Pacientes sem atividade da DII, por curtos períodos e em baixas doses. 2
○ Se DII grave, preferir glicocorticoides para quadro articular.2
● DMARDs (sulfasalazina, mesalazina ou azatioprina) + glicocorticoides se doença
mais grave.2
● Anti-TNFα monoclonais (infliximabe, adalimumabe, golimumabe,
certolizumabe pegol): ineficácia, intolerância ou efeitos adversos àsmedicações
citadas, está indicado o uso de terapia biológica.2
● Em caso de falha primária ou secundária ao primeiro biológico anti-TNFα, está
indicada a troca para um segundo biológico da mesma classe. 2
● Em uma segunda falha, o ustequinumabe (um inibidor de IL-12/23) poderá
ser utilizado.2
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Medicina 7º semestre
● Inibidoras da enzima Janus quinase (JAK): Tofacitinibe, upadacitinibe,
baricitinibe, filgotinibe e peficitinibe.2
● Reabilitação física, o suporte nutricional e o psicológico.2
Ob�.: A espondiloartrite indiferenciada (EI) engloba os pacientes com manifestações
clínicas diversas das espondiloartrites (EpA), mas que não apresentam os critérios
para o diagnóstico de nenhuma outra doença do grupo. 2
Referências
[1] RESENDE, Gustavo Gomes et al. The Brazilian Society of Rheumatology guidelines for axial
spondyloarthritis – 2019. Advances in Rheumatolog, [s. l.], v. 60, n. 19, p. 1-35, 2020.
[2] MARQUES, Claudia Diniz Lopes et al. Espondiloartrites axiais e espondilite anquilosant. In:
SHINJO, Samuel Katsuyuki et al. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. 2. ed. Barueri:
Elsevier, 2021. cap. 24, p. 170-177.
[3] PODDUBNYY, Denis; SIEPER, Joachim. Axial spondyloarthritis. Lancet, [s. l.], v. 390, p. 73-84, 19
jan. 2017.
[4] TAUROG, Joel D. Ankylosing Spondylitis and Axial Spondyloarthritis. New England Journal of
Medicine, [s. l.], v. 374, p. 2563-74, 2016.
[5] Medcurso 2019 - Reumatologia, vol.1, cap. 2.
[6] SIEPER, J.; BRAUN, J.; DOUGADOS, M. et al. Axial spondyloarthritis. Nat Rev Dis Primers 1 ,
15013 (2015). https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.13
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