EF neurológico

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EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO 
 
1- EEM (Exame do estado mental); 
2- Nervos cranianos; 
3- Equilíbrio e marcha; 
4- Exame da motricidade; 
5- Exame da sensibilidade. 
 
Obs: pode ser adaptado conforme às queixas/limitações do paciente. 
 
 
 
Exame do Estado Mental (EEM) 
Avalia as funções corticais superiores: 
 Orientação (nível de consciência? Vigília? Sono? Torpor? Comatoso?); 
 Comportamento (cooperativo? Ansioso? irritado? Agressivo? Apático?, desinibido?); 
 Domínios cognitivos: 
o Atenção e concentração: paciente mantém o foco na tarefa? Consegue alternar os focos 
das tarefas? Sustenta, seleciona e divide o foco da atenção? 
o Memória: recente e antiga; 
o Linguagem e cálculo: fala espontânea? Consegue nomear e repetir? Consegue ler? 
Compreende? Escreve? Consegue calcular? 
 Afasias: motora (compreende, mas não consegue falar); sensorial (não 
compreende, mas consegue falar fluentemente); condução (alteração na repetição de 
palavras); transcortical motora (compreende e repete frases, mas o discurso é pobre 
e monossilábico); transcortical sensitiva (fala normal ou ecolalia - “fala do 
cebolinha”; compreensão e leitura anormal). 
o Funções executivas: consegue planejar/ executar? 
o Funções visuoespaciais: consegue localizar objetos no ambiente? 
o Pensamento abstrato: paciente consegue explicar a frase “água mole em pedra dura tanto 
bate até que fura”? 
o Autopercepção e juízo crítico: paciente tem consciencia dos seus atos? Consegue 
tomar decisões? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEEM (MINI EXAME DO ESTADO MENTAL): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MOCA: 
 
 
 
 
 
 
 
TESTE DO RELÓGIO: 
 
 
 
 
Exame dos pares cranianos 
 
 
I- OLFATÓRIO: 
 Geralmente, testado apenas se o paciente possui alguma queixa; inspeção/ectoscopia; testar 
uma narina de cada vez com odores voláteis (café, hortelã, cravo, canela); anosmia? Hiposmia? 
Cacosmia? 
 - Teste com amônia: se o paciente não sente nenhum odor volátil, mas sente o cheiro da 
amônia, indica lesão verdadeira (obs: o próprio epitélio nasal consegue “sentir” o odor da amônia). 
Se o paciente não sente nenhum odor volátil, e nem o cheiro da amônia, o exame é incongruente. 
 
 
II - ÓPTICO: 
 Avaliação de 5 parâmetros = reflexos (pupilar, acomodação, consensual); fundoscopia; 
acuidade visual; campimetria por confrontação. 
- Reflexo pupilar: direto (luz na pupila = miose ipsilateral); indireto/consensual (luz na pupila, 
com a mão do examinador em forma de obstáculo entre os 2 olhos do paciente = miose contralateral). 
Via aferente n. II; via eferente n. III. Lesão: anisocoria (diferença do diâmetro pupilar >2mm). 
- Reflexo de acomodação: pede ao paciente para fixar o olhar em algum alvo (ex: dedo do 
examinador) e aproxima-se o alvo e se observa miose e convergência dos olhos. Via aferente n. II; 
via eferente n. III. 
- Fundoscopia: com o oftalmoscópio no olho do examinador, observa-se o mesmo olho do 
paciente. Estruturas a serem vistas = veia, artéria, mácula e fóvea, disco óptico com o n. 
II. Alterações = edema ou atrofia de papilas; retina (hemorragias, exsudatos, alterações da 
pigmentação); alterações nas artérias e veias com sinais de hipertensão e diabetes. 
- Acuidade visual: avaliada em cada olho individualmente, com oclusão do olho contralateral 
 - Painel de Snellen: colocado a uma distância de 6m ou 20 pés; visão 20/20 é normal; 
ex: visão 20/40 = paciente enxerga a uma distância de 20 pés o que deveria enxergar a 40 pés. 
 - Cartão de Rosenbaum: 36cm ou 14polegadas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - Campo visual: avaliado pelo teste da campimetria por confrontação = de frente para o paciente 
o examinador tampa seu próprio olho e o paciente tampa o olho contralateral, o examinador mostra 
os dedos em números nos diferentes quadrantes visuais (QTS, QTI, QNS, QNI); após isso, troca-se o 
olho a ser avaliado. Alterações possíveis: 
 
 
 
III – OCULOMOTOR 
IV – TROCLEAR 
VI - ABDUSCENTE 
 
1) Pedir ao paciente para acompanhar com os olhos os movimentos dos dedos do examinador 
(realiza uma “cruz”); 
2) Deve-se avaliar os 2 olhos juntos e depois individualmente. 
 
- Oculomotor: inerva m. reto superior (move olho para cima), reto inferior (move o olho para baixo), 
reto medial (adução do olho), oblíquo inferior (move o olho para cima e para o exterior); inerva o m. 
esfíncter da pupila (constrição/miose da pupila). 
 Lesão no reto medial = estrabismo divergente. 
 Paralisia COMPLETA do n. III = ptose palpebral + midríase (reflexo fotomotor 
ausente). 
- Troclear: inerva o m. oblíquo superior (move o olho para baixo e para fora) 
- Abduscente: inerva o m. reto lateral (abdução do olho). 
 Lesão = estrabismo convergente. 
 
 
 
 
 
 
Motricidade ocular extrínseca (MOE) 
 
V – TRIGÊMEO: 
 Avaliação dos 3 ramos (V1 – oftálmico, V2 – maxilar, V3 – mandibular); função sensitiva da 
face e motricidade do m. masseter. 
 - Teste da sensibilidade da face: com uma mecha de algodão, o examinador avalia cada 
hemiface ou ramo do nervo. Também pode-se utilizar objetos pontiagudos e tubos de ensaio com água 
fria e quente. Alterações = hipoestesia, anestesia, hiperestesia; neuralgia do n. V). 
 - Teste da musculatura da mastigação: pedir ao paciente para morder/dentes cerrados e 
abrir a boca, realiza-se a palpação nesses momentos. 
 - Teste do reflexo corneopalpebral: com um fiapo de algodão encosta-se na córnea e 
observa-se o piscamento bilateral dos olhos; via aferente n. V, via eferente n. VII. 
 
 
VII – FACIAL: 
 Também possui um ramo sensitivo (gustação dos 2/3 anteriores da língua) e um motor 
(motricidade da face). 
 - Teste da sensibilidade gustativa: só é realizada se o paciente possui alguma queixa; 
seca a língua do paciente e oferece doce e salgado. 
 - Teste da motricidade facial: inspeção; avaliação da mímica facial (pede ao paciente 
para sorrir mostrando os dentes, fechar os olhos, levantar o supercílio, franzir a testa e encher a 
bochecha com ar. 
 - Paralisia facial: 
 Central = acomete ¼ inferior da face contralateral às fibras do n. VII (ex: ¼ 
inferior da hemiface “D” paralisada, indica lesão do n. VII “E”). 
 Periférica = acomete toda a hemiface ipsilateral às fibras do n. VII (ex: ½ da iface 
“D” paralisada, indica lesão do n. VII “D”). 
 
 
 
VIII – VESTIBULOCOCLEAR: 
 Função auditiva (coclear), no equilíbrio e orientação no espaço (vestibular). 
 - Testes para a avaliação da função coclear: 
 Se o paciente possuir alguma queixa auditiva, deve-se realizar a otoscopia 
para verificar a membrana timpânica. 
 Acuidade auditiva = esfregar o polegar contra o indicador em cada ouvido 
do paciente e verificar se o paciente escutou; comparar bilateralmente. 
 Rinne = o diapasão ativado é colocado no processo mastoide, solicitar que 
o paciente diga quando o som findar, coloca-se o diabasão lateral à orelha 
e se ele continuar a ouvir o som é normal (teste positvo – normal – duração 
do som pelo mesmo tempo bilateralmente). 
 Weber = o diapasão ativado é colocado no vértice do crânio, e o paciente 
deve ouvir o som igual bilateralmente (teste normal). Perda auditiva de 
condução ouve-se melhor o lado RUIM; Perda auditiva neurossensorial 
ouve-se melhor o lado BOM. 
*A CA (condução aérea) do som é melhor que a CO (condução óssea). 
 
 
 - Testes para a avaliação da função vestibular: 
 Reflexo vestíbulo-ocular (RVO): com o paciente sentado na maca, o 
examinador vira a cabeça do mesmo para o lado a ser avaliado; após isso, 
deita o paciente bruscamente, deixando a cabeça pender para fora da 
maca; observar o surgimento do nistagmo (olhos se movimentam 
contralateral ao movimento da cabeça). Via aferente n. VIII; via eferente 
n. III, IV, VI. 
 Provas calóricas: inserção de água no ouvido do paciente. O normal é o 
nistagmo “fugir” da água fria, e “aproximar” da água quente. No estado 
comatoso ocorre o oposto.IX – GLOSSOFARÍNGEO 
X – VAGO 
 Responsáveis pela motricidade faríngea, reflexo nauseoso e sensibilidade de 1/3 posterior da 
língua. A avaliação é feita solicitando que o paciente abra a boca e diga “aaaa”, inspecionar a úvula e 
o palato. 
 - Teste do reflexo nauseoso com o auxílio de um palito. 
 - Lesões: disartria, disfagia, disfonia. 
 
 
XI – ACESSÓRIO: 
 Inerva o m. trapézio e o m. esternocleidomastóideo. 
 - Avaliação: rotação da cabeça e elevação de ombros – o examinador realiza resistência 
contra os movimentos. 
 
 
XII – HIPOGLOSSO: 
 Responsável pela motricidade da língua. 
 - Avaliação: inspeção; força da língua (paciente faz oposição contra a resistência do 
examinador através da bochecha). 
 
 
 
EF pares cranianos normal: paciente com olfato preservado, pupilas isocóricas e fotorreagentes, 
acuidade visual preservada, campimetria visual preservada, fundoscopia sem alterações, MOE 
preservada, mímica e sensibilidade facial preservadas, paciente sem déficit auditivo, e sem alterações 
no equilíbrio (Romberg negativo, RVO normal, ausência de nistagmos, úvula centrada e elevação 
simétrica do palato, motricidade normais do mm. esternocleidomastoideo e trapézio, trofismo e força 
da língua sem alterações. 
 
 
 
Exame do equilíbrio e marcha 
 
 
EQUILÍBRIO ESTÁTICO: 
 Paciente em posição ortostática com os braços pendentes ao lado, com os pés juntos e 
descalços, avalia-se equilíbrio com os olhos abertos e fechados (durante 1 min). Pode-se sensibilizar 
o teste dando um leve empurrão no paciente a fim de verificar a capacidade de manter o equilíbrio. 
Também pode solicitar ao paciente para inclinar o corpo para frente e para os lados para o teste da 
coordenação entre tronco e membros. 
 - Sinal de Romberg: paciente consegue manter o equilíbrio com os olhos abertos, mas 
apresenta oscilações importantes (pendendo para o lado ipsilateral à lesão) quando os olhos fechados. 
Indica alteração na propriocepção. 
 
 
MARCHA E EQUILÍBRIO DINÂMICO: 
 Observar o caminhar natural do paciente: simetria das passadas, velocidade, agilidade, balanço 
e movimento dos braços. Solicitar que o paciente caminhe na ponta dos pés e com os calcanhares. 
Solicitar que o paciente ande pé-ante-pé (marcha tandem). 
 - Alterações na marcha: parkinsoniana, hemiplégica, miopática, atáxica, cerebelar 
(ebriosa), em tesoura (paraparética), apráxica, antálgica, ortopédica, inconsistente. 
 
 
 
Exame da motricidade 
 
 Exame dos seguintes parâmetros: tônus, trofismo, força, reflexos (superficial e profundo), 
coordenação e movimentos involuntários. 
 
 
 
TÔNUS E TROFISMO MUSCULAR: 
 Realizar inspeção e palpação dos músculos e movimentação passiva das articulações. 
 Tônus: 
 Observar a tensão no músculo relaxado e contraído. Algumas alterações podem estar presentes: 
 - Hipotonia, hipertonia, fenômeno miotônico (contração persistente por um certo tempo). 
 Trofismo: 
 Observar volume e contorno dos músculos (eventualmente medida dos mesmos). Atentar para 
deformidades esqueléticas associadas. Algumas alterações podem estar presentes: 
 - Atrofia, hipotrofia, hipertrofia. 
 
FORÇA MUSCULAR: 
 Avalia-se através dos testes: 
 - Oposição de forças = o examinador realiza resistência contra os movimentos do 
paciente. Testar os principais grupamentos musculares dos MMSS e MMII, sempre no sentido de 
proximal para distal. Solicita-se que o paciente realize flexão/extensão/adução/abdução dos membros, 
elevação de ombros; teste da resistência dos dedos das mãos; pedir ao paciente para apertar as mãos 
do examinador. 
 - Manobras deficitárias (provas paréticas): 
 Manobra de Mingazzini = MMSS elevados à 90º e o paciente deve 
conseguir sustentá-los por 2 min. Paciente em decúbito dorsal com os 
MMII também à 90º deve conseguir manter por 2 min. 
 Manobra de Barré = Paciente em decúbito ventral com os MMII à 90º, 
deve conseguir manter por 2 min. 
 
 
 - Graduação da força muscular: 
 
 
 
REFLEXOS: 
 Profundos (osteotendíneos): 
- Bicipital = paciente deitado com MS relaxado e semi fletido; polpa digital do 
examinador na cabeça do bíceps, e realização da percussão 
com o martelo. (Testa nervo musculocutâneo e raiz nervosa 
de C7). 
 
- Tricipital = paciente deitado com MS 
relaxado e fletido apoiado no braço do 
examinador; o examinador localiza o 
tendão do bíceps e realiza percussão 
com o martelo. Espera-se uma extensão 
de cotovelo (Testa nervo radial e raiz 
nervosa de C6). 
 
 
- Estilorradial = paciente deitado com MS relaxado e semi 
fletido; o examinador realiza percussão com o martelo em 
punho lateral. Espera-se uma flexão do cotovelo (Testa nervo 
radial e raiz nervosa de C6). 
 
- Patelar = paciente deitado com MI relaxado e semi fletido (ou 
sentado com os pés pendentes); o examinador realiza percussão 
com o martelo no tendão patelar (abaixo da patela). Espera-se 
uma extensão do joelho. (Testa nervo femoral e raiz nervosa de 
L2-L4). 
 
- Aquileu = paciente deitado com MI 
relaxado e 1 membro semi fletido 
(formando um “4”); o examinador segura o 
pé do paciente com a mão apoiada na outra 
perna e realiza percussão com o martelo no 
tendão de Aquiles. Espera-se uma flexão 
plantar. (Testa nervo isquiático e raiz 
nervosa de sacral). 
 
 
- Graduação dos reflexos osteotendinosos: 
 
 
 Superficiais (cutâneos): 
- Cutâneos abdominais = realiza-se estímulos no abdome do paciente (ao redor da 
cicatriz umbilical) e espera-se pequenas contrações musculares do grupamento 
circunscrito. (Testa nervos cutâneos abdominais). 
- Cutaneoplantar = realiza-se estímulo com objeto de ponta romba na planta do pé, em 
sentido posteroanterior. Respostas possíveis: 
 - Normal é a flexão do hálux e demais dedos. 
 - Sinal de Babinski é anormal e corresponde a uma extensão do hálux. 
 
 
 
COORDENAÇÃO: 
 - Coordenação entre troncos e membros já foi testada durante o exame do equilíbrio. 
 Teste do tronco = com o paciente deitado solicita que o mesmo levante e sente com os 
braços cruzados e mãos nos ombros. 
 - Coordenação apendicular: 
 Teste index-nariz = solicita-se que o paciente toque o seu próprio nariz com seu dedo 
indicador e toque o dedo indicador do examinador. Realizar também o teste com os 
olhos fechados. 
 Teste do calcanhar-joelho = com o paciente deitado, solicita-se que ele toque com o 
calcanhar o joelho contralateral e deslize pela crista tibial até o maléolo medial. Realizar 
com o membro contralateral também. 
 Teste do rechaço =o examinador realiza manobra de oposição de força com o paciente 
e retira a resistência subitamente. 
 - Alterações possíveis: dismetria, disdiadococinesia, ataxia truncal, ausência do rechaço. 
 
 
 
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS/ANORMAIS: 
 - Acatisia: sensação de inquietação; 
 - Atetose: movimentos desproporcionados lentos/sinuosos, contorção; 
 - Coreia: movimentos desproporcionados, rápidos, bruscos, persistentes; 
 - Discinesia tardia: movimentos desproporcionados devido ao uso de neurolépticos; 
 - Distonia: contração de mm. agonistas e antagonistas; posturas bizarras, hipertonia 
exacerbada; 
 - Hemibalismo: movimentos rápidos desproporcionados apenas de uma parte do corpo; 
 - Mioclonias: movimentos rápidos, fugazes, contrações rápidas; positiva (aumento do tônus) 
ou negativa; 
 - Tremor: movimento hipercinético e rítmico; essencial ou em repouso; 
 - Tiques: movimentos involuntários súbitos, breves, intermitentes, motores ou vocais. 
 
 
 
Exame da sensibilidade 
 Avaliação dos dois tipos de sensibilidade: superficial e profunda. 
 Testar sempre de distal para proximal e comparar ipsi e bilateralmente. Sempre com o paciente 
de olhos fechados. 
 Avaliação dos principais dermátomos: 
 C4 (fúrcula esternal); 
 T4 (região maxilar); 
 T10 (região umbilical); 
 L1 (parte lateral da cintura); 
 L2 (região medial da coxa); 
 L3 (região lateral da coxa, à nível do joelho); 
 L4(região medial da panturrilha); 
 L5 (região lateral da panturrilha); 
 S1 (região plantar); 
 S5 (região do glúteo). 
 
 
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL: 
 - Dolorosa = teste com materiais pontiagudos descartáveis; 
 - Tátil = teste com mecha de algodão, gaze; 
 - Térmica = teste com tubos de ensaio com água quente e fria. 
 Alterações possíveis: 
 - Anestesia; 
 - Hiper/hipoestesia; 
 - Parestesia; 
 - Alodínea; 
 - Hiper/hipoalgesia. 
 
 
SENSIBILIDADE PROFUNDA: 
 - Vibratória = teste com o diapasão ativado nas proeminências ósseas, o paciente deve avisar 
quando parar de sentir a vibração. Redução da sensibilidade vibratória é chamada de hipopalestesia. 
 - Cinético-postural (propriocepção) = com o paciente deitado e de olhos fechados realiza-se o 
pinçamento de articulações e o mesmo deve falar onde o examinador está avaliando. 
 - Tato epicrítico = o paciente deve ser capaz de discriminar dois pontos (ex: compasso na palma 
da mão); teste da estereognosia (paciente deve dizer qual objeto foi colocado em sua mão); teste da 
grafoestesia (paciente deve dizer qual número ou letra foi escrita na palma de sua mão). 
 
 
 
SINAIS MENÍNGEOS: 
 Em caso de suspeita de meningite, realiza-se os testes para averiguar a sensibilidade meníngea. 
Obs: não são necessariamente positivos em todos os casos de meningite. 
 
 Sinal de Brudzinski: o examinador realiza flexão passiva do pescoço do paciente (que está em 
decúbito dorsal com a cervical relaxada) de forma súbita. O sinal é positivo se ele não 
conseguir encostar o mento no tórax e ocorrer uma flexão espontânea do quadril durante o 
movimento. 
 Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal, examinador segura a coxa do paciente, fletindo-
a sobre o quadril e depois esticando-a para cima, enquanto a perna contralateral se mantém 
esticada. Realizar o mesmo com a outra perna. O sinal é positivo se durante o movimento 
ocorrer a flexão involuntária da cabeça ou o paciente sentir dor ou limitações.