Derrame Pleural

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Derrame Pleural
DEFINIÇÃO/ETIOLOGIA
	- Acúmulo anormal de liquido no espaço pleural (entre pleuras parietal e visceral); normal = 0,1-0,2ml/kg; 
	- Líquido entra por capilares da pleura parietal e sai por linfáticos da pleura parietal; os linfáticos podem absorver até 20x o valor normal de líquido, qualquer doença que modifique isso caracteriza o DP;
	- Mecanismos do derrame:
		- aumento da pressão hidrostática do capilar pulmonar (ex IC)
		- redução da pressão oncótica do plasma (ex sd nefrótica, hipoalbuminemia grave)
		- aumento da permeabilidade vascular da pleura (ex inflamação e infecção)
		- negativação excessiva da pressão intrapleural (ex atelectasias grandes)
		- passagem de líquido da cavidade peritoneal (ex cirrose)
		- sangue ou quilo formando o derrame (ex trauma)
	- IMPORTANTE: avaliar grau de inflamação dos líquidos e classifica-los como exsudato ou transudato:
TOP 3 ETIOLOGIAS MAIS FREQUENTES:
1º ICC
2º derrame parapneumônico
3º derrame neoplásico
	EXSUDATO
(doenças pleuropulmonares)
	TRANSUDATO
(doenças sistêmicas)
	PNM
TB
	ICC
Cirrose
	Neoplasia (1ª ou metástase)
Embolia pulmonar
	Sd nefrótica
Sd veia cava superior
	Colagenose
Pancreatite 
	Mixedema
Diálise peritoneal
	Hemotórax
Quilotórax 
	Embolia pulmonar
Urinotórax 
	Ruptura esofágica
Uremia
	Hipoalbuminemia grave
	Asbestose 
Sarcoidose
	
	Sd de Meigs
Sd de Dressler
Sd das unhas amarelas
	
	Pós cx
	
 
QUADRO CLÍNICO
	- Depende da doença de base (ex ICC tem edema periférico e dispneia paroxística noturna);
	- Principais: dispneia aos esforços, tosse seca ou produtiva;
		- derrames volumosos = piora da dispneia, trepopneia (piora conforme decúbito lateral);
		- inflamação pleural = dor torácica bem localizada do tipo pleurítica (piora com inspiração profunda);
	- EF: redução da expansibilidade, macicez à percussão (achado + precoce), FTV diminuído ou abolido, MV diminuídos;
		- sinal de Signorelli (DP) = macicez à percussão da COLUNA torácica;
		- sinal de Lemos-Torres (atelectasia) = abaulamento do EIC à expiração.
EXAME DE IMAGEM
	- Rx de tórax: necessário ter, no mínimo, 250-500ml para aparecer na incidência PA; e 75-100ml para aparecer no perfil;
		- opacidade homogênea, conformação em “parábola” ou curva de Demoiseau;
		- se dúvida = incidência de Laurell (decúbito lateral IPSILATERAL ao derrame), no qual ocorre a mudança da conformação do líquido conforme mudança do decúbito;DP loculado: líquido pleural não está livre, mas sim delimitado por alguma aderência ou fissuras.
 	 		DP clássico: curva de Demosieu ou conformação em “parábola”. Ocorre apagamento do seio costofrênico.
Incidência de Laurell, decúbito lateral ipsilateral ao derrame, com raios horizontais; mudança da conformação do derrame conforme decúbito.
Derrame subpulmonar (acúmulo de líquido abaixo do pulmão), curvatura da cúpula é mais acentuada lateralmente. Sem apagamento do seio costofrênico.
TORACOCENTESE
		 Diagnóstica 						De alívio
	Se DP de origem desconhecida clinicamente significativo
	Sem indicação
DP transudativo
	
	Grande DP e intenso desconforto ou dispneia
	<1500ml
	>1500ml
	Espessura >10mm à USG ou Rx Laurell
	Dx prévio de ICC, com DP bilateral simétrico
	
	
	Sem efeitos adversos
	Pode causar edema pulmonar de reexpansão
	
	Ajustar medicação e reavaliar 48-72h
	
	
	
	Realizar com extrema cautela
	
	Persistência do DP ou assimetria ou febre ou dor torácica
	
	
	
	
	
	Realizar toracocentese de alívio
	
	
	
	
Técnica:
1) Explicar técnica para o paciente
2) Posição do paciente inclinado para a frente e braços na mesa acessória
3) Inspeção e exame físico da área a ser puncionada 
4) Delimitar local de punção: 2cm abaixo do ponto de desaparecimento dos sons pulmonares (EIC abaixo do ângulo da escápula); acima da 9ª costela, na linha escapular, 5-10cm lateral à coluna espinhal
5) Anestesia local – na pleura parietal e não no espaço pleural (antes de adm anestésico, aspirar, se retornar liquido pleural, deve recuar um pouco para atingir a pleura parietal)
6) Conectar seringa à torneirinha de 3 vias
7) Conectar cateter à seringa e inserir para dentro da cavidade torácica, e quando aspirar o líquido pleural, inserir o cateter
8) Retirar agulha (pedir para o paciente realizar manobra de valsalva) e tampar com o dedo a entrada do ar)
9) Conectar seringa/torneirinha/cateter
Complicações:
	- Dor ou tosse; pneumotórax; celulite/pleurite; edema pulmonar; hemotórax; reflexo vagal; laceração de vísceras abdominais.
Obs:
	- USG para guiar toracocentese;
	- Rx tórax após toracocentese apenas se (após o procedimento) tosse, dispneia, dor após punção, saída de ar ou redução do FTV na parte superior do hemitórax.
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
	*Mais importante* 
		Critérios de Light para diferenciação de exsudato e transudato:
			- dosagem de proteínas do líquido pleural e do sangue do paciente
			- dosagem de DHL do líquido pleural e do sangue do paciente
				- se elevados = inflamação = exsudato
	Exsudato
	Transudato
	Relação proteínas do líquido pleural / proteínas séricas > 0,5
	Relação proteínas do líquido pleural / proteínas séricas < 0,5
	Relação DHL do líquido pleural / DHL sérica > 0,6
	Relação DHL do líquido pleural / DHL sérica < 0,6
	DHL do líquido pleural > 2/3 o limite superior do laboratório
	
			
Outras análises:
· Dosagem de colesterol pleural.
· Gradiente proteína pleural sérico.
· Relação proteína sérica / proteína pleural (ATENÇÃO: contrário do critério de Light) utilizada no seguinte contexto = pcte com exsudato pelos critérios de Light, mas pela clínica, é transudato; se essa relação for >3,1g/dl, deve-se ignorar os critérios de Light e seguir pela clínica (transudato); isso ocorre por ex em pcte com ICC que recebeu diurético e isso deixou o líquido pleural mais concentrado (mais DHL e proteínas), superestimando a inflamação. O gradiente albumina soro / líquido pleural também é útil nesse contexto: se >1,2 transudato.
· Bacterioscopia: sempre solicitar exame bacterioscópico (gram, culturas para bactérias, fungos e micobactérias) quando o líquido é exsudativo*.
· Citologia (celularidade).
· Ph, glicose, ADA (adenosina deaminase), amilase, triglicérides, ureia e creatinina, imunologia...
		
			 Fluxograma de condutas após critério de Light analisado
	Se exsudato presente = investigar
	
	Se transudato presente = tratar de acordo com a clínica (ICC, cirrose...)
	Glicose, citologia, celularidade, cultura, marcadores
	
	
Glicose <60mg/dl considerar AR, PNM, malignidade
	Diagnóstico indefinido, considerar:
	
	
	Embolia pulmonar (clínica + angio TC)
- se positivo = tratar
TB (marcadores pleurais positivos + clínica)
- tratar
	
	
	Nenhuma das opções acima = avaliar evolução clínica
	
	
	
	Se melhora dos sintomas = observar;
Se piora dos sintomas = considerar toracoscopia ou bx guiada por imagem
	
	
		
CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO PLEURAL
	TIPO
	CARACTERÍSTICAS
	· Derrame parapneumônico
	- associado à infecção pulmonar e PNM bacteriana
- macroscopicamente de aspecto amarelo-citrino (exsudato*)
- pH <7,2 
- glicose >60mg/dl
- PMN >50%
	· Empiema 
	- pus na cavidade pleural (é exsudato*)
- macroscopicamente de aspecto leitoso, purulento e com odor fétido
- abscesso amebiano = aspecto achocolatado
- glicose <20mg/dl
- ADA elevada
	· Hemotórax
	- sangue no líquido pleural (geralmente por trauma)
	· Quilotórax
	- linfa na cavidade pleural
- macroscopicamente de aspecto leitoso
- triglicérides >110mg/dl
 - se pH normal e triglicérides <50, com colesterol elevado, é sugestivo de pseudoquilotórax (DP antigo)
- etiologias: neoplasias, trauma
- tto: octreotida via tubo torácico
	· Urinotórax
	- urina na cavidade pleural (nefropatia obstrutiva)
- odor de urina
- transudato
- única causa de transudato no DP com pH ácido
- presença de creatinina e ureia aumentadas
	· Hidrotórax hepático 
	- líquido proveniente da cavidade peritoneal na cavidade pleural
- macroscopicamente de aspecto hialino (transudato)
ETIOLOGIA DO LÍQUIDOPLEURAL
Tabela 1 – mais importante
	ETIOLOGIA SUGESTIVA
	CARACTERÍSTICAS
	· Neoplasia 
	- líquido amarelo-citrino ou hemático
- elevação de amilase no líquido pleural 
- pH <7,2
- Gli reduzida
- predomínio de linfócitos
- dispneia, dor torácica 
- citologia oncótica nem sempre positiva
 - se negativa, mas alta suspeita, solicitar videotoracoscopia
 - principais neoplasias associadas ao DP:
 1) pulmão 
 2) mama
 3) linfoma
	· DP parapneumônico
	- principal causa de DP exsudativo
- geralmente remite com tto da infecção, mas pode complicar (inflamação exuberante e germes na pleura) 
- DP parapneumônico complicado:
 - DP loculado no rx tórax 
 - pH <7,2
 - Gli <60 
 - gram ou cultura bacteriana +
 - presença de empiema
- quando realizar toracocentese?
 - DP>10mm em decúbito lateral
 - derrame loculado presente 
- quando drenar?
 - bacterioscopia ou cultura +
 - pH <7 ou Gli <40
 - pH 7-7,2 com aumento de DHL progressivo
- quando toracoscopia ou decorticação?
 - presença de loculações
 - piora clínica apesar da drenagem
	· Embolia pulmonar/ TEP
	- 80% é exsudato / 20% é transudato
- unilateral
- líquido serossanguinolento ou sanguinolento
- PMN >50%
- eosinófilos >10% (sangue ou ar na pleura)
 - outras causas asbestose, paragonimíase, sd de Churg-Strauss
	· Tuberculose pleural
	- predomínio de linfócitos
 - se sintomas <15d, predomínio de neutrófilos
- ADA elevada (>40)
- aspecto amarelo-citrino ou turvo (é exsudato)
- fisiopato: hipersensibilidade da pleura ao bacilo; pode ocorrer por ruptura de foco caseoso pulmonar subpleural, contiguidade da lesão pulmonar, ruptura de gânglio mediastinal, disseminação via linfo-hematogênica
- baixa positividade para BAAR na cultura do líquido pleural
- tosse seca, febre, dispneia, perda de peso, sudorese noturna, febre vespertina
- DP unilateral, pequeno à moderado 
- PPD negativo em 1/3
- bx de pleura transtorácica tem alto rendimento diagnóstico
- pode ocorrer cura espontânea
- tto: 2RHZE/4RH
	ETIOLOGIA SUGESTIVA
	CARACTERÍSTICAS
	· Doenças abdominais
	Cirrose: - pode ocorrer mesmo sem ascite
 - transudato (liquido peritoneal) atravessa por fenestras diafragmáticas 
 - unilateral à direita, volumoso, intensa dispneia
 - dx: comparar líquido peritoneal e pleural colhidos simultaneamente
Infarto esplênico: - exsudato
 - dor na base do hemitórax esquerdo ou hipocôndrio esquerdo; pode ter elevação da cúpula esquerda
 - rico em PMN
 - ocorre na LMC, endocardite, sepse, Hbpatias
Abscesso subfrênico: - exsudato estéril ou infeccioso
 - predomínio de PMN
 - pctes oligossintomáticos
 - febre persistente; parênquima pulmonar normal no exame de img; solicitar TC ou USG
Amebíase e equinococose: 
 - amebíase = DP cinza ou achocolatado, dificilmente isola o parasito
 - equinococose = escóleces do parasito podem ser encontrados
Pancreatite: - elevação de amilase no líquido pleural 
 - pH <7,2
 - PMN >50%
Ruptura esofágica: - elevação de amilase no líquido pleural 
	· Insuficiência cardíaca
	- principal causa de DP do tipo transudato
- bilateral e maior à direita
- toracocentese se: dúvida quanto à etiologia, febre, DP unilateral, não melhora do DP após diuréticos, NT-pró-BNP >1500pg/ml
	· Pleurite lúpica
	- DP da própria doença (exacerbação sistêmica) ou por medicamentos
- pequeno, bilateral
- exsudativo, Gli normal ou baixa
- predomínio de PMN que evolui para linfomononuclear
- não é recomendado testar o FAN 
- dx: clínica + marcadores de atividade LES
- tto: corticoesteroides se sintomas exuberantes
	· Pleurite reumatoide 
	- 5% dos pctes com AR
- homem, idoso, nódulos subcutâneos, AR de longa data
- febre, tosse, dor torácica 
- DP pequeno à moderado, bilateral
- pH <7,2
- Gli <30
- ADA elevada
- FR+ (>1:320)
- DHL aumentado
Tabela 2 – mais ou menos importante
Tabela 3 – menos importante
	ETIOLOGIA SUGESTIVA
	CARACTERÍSTICAS
	· Síndrome das unhas amarelas
	- tríade: mudança da coloração das unhas, DP, linfedema
 - DP pode ser pequeno e assintomático ou grande e bilateral; exsudativo, rico em linfócitos, pH e Gli normais
 - unhas pálidas, amareladas ou esverdeadas, encurvadas, espessadas ou separadas do leito ungueal (onicólise)
	· Reação medicamentosa
	- sd lúpus-like: hidralazina, isoniazida, procainamida, fenitoina, clorpromazina, metildopa
- outros: nitrofurantoína, amiodarona, dantroleno, bromocriptina, procarbazina, metisergida
- DP eosinofílico após uso de medicação 
	· Síndrome de Meigs
	- tríade: ascite, DP, tu benigno de ovário (mais recente, tu de útero)
 - ascite = hiperprodução de fluido pelo tu
 - DP = passagem direta do líquido ascítico; lado direito; exsudativo, baixa celularidade (<1000), citologia oncótica pode sugerir
 - DP e ascite podem desaparecer após tto causa base
	· Sarcoidose
	- muito raro; pode confundir com TB
- pequeno e bilateral em 1/3; rico em linfócitos 
- bx pleural: granuloma NÃO caseoso
- tto com corticoesteroides
	· Miscelânia 
	Mesotelioma maligno: - DP rico em ácido hialurônico
 - exposição ao asbesto
 - dor torácica intensa + dispneia importante
 - placas pleurais no rx tórax
Infecção viral: - DP exsudativo e resolve espontaneamente
Pós operatório de cx by-pass coronariano: 
 - 1ª semana DP unilateral à esquerda e sanguinolento, rico em eosinófilos, responde a uma ou duas toracocenteses diagnósticas
 - 2ª semana DP unilateral à esquerda e amarelo-claro, predomínio de linfócitos e tendência à recorrência.