Derrame pleural - APG 19

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Derrame pleural APG 19 
1. Estudar a etiologia e fisiopatologia do derrame pleural; 
2. Entender as manifestações clínicas do derrame pleural; 
3. Compreender os exames complementares no diagnóstico do derrame pleural. 
 
DEFINIÇÃO 
O derrame pleural caracteriza o desequilíbrio entre 
a produção e a absorção, provocando o excesso de 
líquido na cavidade pleural, antes um espaço virtual. 
 Em condições normais o volume é de 12mL em 
cada hemitórax, com um fluxo de 5mL/h entre 
produção/absorção, com cerca de 2 a 3g/dL de 
proteína. 
 Pode ser classificado em transudato (não 
inflamatório) ou exsudato (inflamatório ou 
infeccioso). 
 geralmente estão associadas a complicações 
secundárias de alguma doença subjacente. 
FISIOPATOLOGIA 
 Aumento da pressão hidrostática, que acontece 
na insuficiência cardíaca, faz com que o líquido no 
vaso passe para dentro do interstício, chegando 
à pleura. (em condições normais, a pressão 
osmótico coloidal é a responsável por enviar o 
líquido de volta aos vasos sanguíneos). 
 Aumento da permeabilidade vascular, como na 
pneumonia. 
 Diminuição da pressão osmótica, como na 
síndrome nefrótica. 
 Aumento da pressão negativa intrapleural, como 
na atelectasia. 
 Diminuição da drenagem linfática, como na 
carcinomatose mediastinal. 
 A pleura parietal é responsável pela drenagem do 
líquido em excesso por meio de vasos linfáticos. 
Derrame pleural transudato (não inflamatório): 
desequilíbrio entra a pressão hidrostática e a 
pressão osmótica coloidal 
Ph>Pco 
 São chamadas também de hidrotórax, podendo 
ser uni ou bilateral, sendo muito comum na 
insuficiência cardíaca. 
 O escape de sangue para a cavidade pleural é 
conhecido como hemotórax. 
 Quando de origem linfática, o líquido derramado 
se chama de quilotórax (aspecto leitoso). 
Derrame pleural exsudato (exsudato): aumento da 
porosidade do vaso, permitindo a saída de proteínas, 
mudando a dinâmica da pressão osmótica. 
 Tem sua intensidade diferenciada por pleurites 
serosas, serofibrinosas e fibrinosas. 
 Geralmente são subjacentes a inflamações nos 
pulmões nos pulmões, como tuberculose, 
pneumonia, infartos pulmonares, abscessos 
pulmonares e bronquiectasia (Efusão 
parapneumônica). 
 Exsudato pleura purulento (empiema): 
geralmente resulta da semeadura bacteriana ou 
micótica do espaço pleural. Ocorre por 
disseminação contínua de infecção intrapulmonar, 
linfática ou hematogênica e é caracterizado por 
pus loculado, verde-amarelado e cremoso, 
composto por massas de neutrófilos mesclados 
com leucócitos. Além disso, quando ocorrem, 
afetam a expansibilidade pulmonar. 
 Pleurite hemorrágica: é um exsudato 
inflamatório sanguinolento provocado por 
 
diáteses hemorrágicas, doença de rickéttsias 
(bactérias incomuns) e neoplasias pleurais e deve 
ser diferenciado de hemotórax. 
ETIOLOGIA 
Principais causas de derrame transudato: 
1. ICC (90% dos casos). 
2. Síndrome da veia cava superior. 
3. Doença hepática crônica (com ou sem ascite). 
4. Síndrome nefrótica. 
5. Diálise peritoneal. 
6. Atelectasia. 
7. Pericardite constritiva. 
8. Mixedema. 
Principais causas de derrame exsudato: 
Grupos Etiologias 
Infecções Bacterianas, virais, fúngicas, 
parasitárias, actinomicose, 
nocardiose 
 Tuberculose pleural 
Neoplasias Metástases pleurais (tumor de 
pulmão, mama, TGI, etc) 
 Linfomas 
 Mesotelioma 
Obstrução 
vascular e 
inflamação 
Embolia pulmonar 
Gastrintestinais Doença pancreática 
 Abscessos intra-abdominais 
 Perfusão esofágica 
Doenças 
autoimunes 
Pleurite reumatoide 
 Pleurite lúpica 
 Granulomatose com poliangiíte 
(Wegener) 
 Granulomatose eosinofílica com 
poliangiite (Churg-Strauss) 
Induzidas por 
drogas 
Síndromes lúpus-símile: 
hidralazina, isoniazida, 
procainamida, fenitoína, 
clorpromazina ou metildopa. 
 Nitrofurantoína, dantrolene, 
metissergida, bromocriptina, 
procarbazina, amiodarona, 
desatinib, etc 
Outras causas Hemotórax, quilotórax, uremia, 
após cirurgia de revascularização 
do miocárdio, radioterapia, 
síndrome de Meigs ou pseudo-
Meigs, associada ao asbesto, 
sarcoidose e síndrome da unha 
amarela 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor pleurítica 
 Tosse 
 Dispneia (dependendo da velocidade e do volume 
de inflamação) 
AO EXAME FÍSICO 
Inspeção 
 Abaulamento 
 Desvio contralateral do mediastino 
 Alargamento intercostal 
Palpação 
 Redução do frêmito toracovocal (técnica do 33) 
Percussão 
 Macicez (o normal é timpânico) 
 Rebaixamento hepático 
Ausculta 
 MV reduzidos 
 Sopro pleurítico (geralmente presente em 
inflamatórios e possui característica a fricção de 
cabelo) 
 
DIAGNÓSTICO 
RAIO-X DE TÓRAX 
 É o primeiro exame solicitado em casos de 
suspeita 
 
 Só é útil se uma quantidade de líquido se acumular 
nos seios costofrênicos (porção que fica entre o 
diafragma e a costela), o que requer um volume 
mínimo de 250 a 500 mL. 
 Achados: obliteração do seio costofrênico; 
elevação e alteração da conformação do 
diafragma (retificação de sua porção medial); e 
hipotransparência nas bases com formação de 
uma parábola com concavidade voltada para cima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
 Facilita a detecção de derrame devido a alta 
sensibilidade da técnica, sendo possível verificar 
pequena quantidade de líquido pleural. 
 Serve como guia para a toracocentese e biopsia. 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
 É útil na avaliação de patologias associadas ao 
derrame pleura. 
 Permite observar o espessamento pleural. 
 
TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA 
 Avalia as características macroscópicas, 
bioquímicas e citológicas do derrame. 
 É usada para fornecer ou direcionar o 
diagnóstico. 
 Caso não haja contraindicações (infecções de 
pele no local de punção e coagulopatias graves) e 
exista líquido suficiente, todos os pacientes com 
derrame devem realizar o exame 
Aspecto macroscópico do líquido 
Sanguinolento: neoplasia, tuberculose, embolia pulmonar 
ou trauma. 
 
Leitoso: quilotórax, pseudoquilotórax 
Purulento: empiema 
Partículas alimentares: rupturas de esôfago 
Odor de urina: urinotórax 
Odor fétido: infecção por anaeróbios 
Turvo: presença de lipídeos, proteínas ou células. 
 
TORACOCENTESE DE ALÍVIO 
 Indicada para pacientes com grande DP que 
esteja causando desconforto ou dispneia. 
 É recomendado a retirada de apenas 1,5L, visto 
que a retirada de quantidades maiores pode 
provocar edema pulmonar de reexpansão. 
Critérios de Light 
 Usado para diferenciar derrames exsudativos de 
transudativos. 
 A presença de um critério já classifica como 
derrame exsudativo. 
Proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5 
LDH do líquido pleura/LDH sérico > 0,6 
LDH do líquido pleural > 2/3 do limite superior da 
normalidade do LDH sérico (sangue periférico) 
OBS: A toracocentese deve ser associada a punção 
venosa periférica para a base de dados comparativos. 
Exames adicionais na análise da toracocentese em 
derrames exsudativos 
Glicose: na ausência de doença pleural, o nível de 
glicose assemelha-se aos níveis séricos. 
pH: fundamental para o manejo de derrames 
parapneumônicos. Valores menores de 7,2 apontam 
para necessidade de abordagem mais agressivas, 
como toracostomia com drenagem pleural. 
Adenosina deaminase (ADA): enzima presente em 
linfócitos e macrófagos de importante investigação 
de tuberculose pleural (valores superiores a 30U ou 
40U). 
Amilase: usado para suspeita de ruptura do esôfago, 
pancreatite, pseudocisto panceratico ou prenhez 
ectópica rota. 
Triglicerídeos: quilotórax quando apresenta valores 
maiores que 110mg/dL. 
Colesterol: utilizado em diagnóstico diferencial 
entre quilotórax (elevação de triglicerídeos) e 
pseudoquilotórax (colesterol > 200mg/dL). 
Citologia total e diferencial: predomínio de 
neutrófilos (> 50%) é característicode processo 
pleural agudo; predomínio de linfócitos ( > 50%) 
descarta tuberculose e processo neoplásico; já nos 
derrames eosinofílicos (> 10% do total de células), 
deve-se considerar presença de ar ou sangue na 
pleura, reação a drogas, doença neoplásica, infarto 
pulmonar, vasculite ou doença infecciosa. 
Hematócrito: se maior que 50% do valor sérico, 
indica hemotórax com necessidade de abordagem 
cirúrgica; valores entre 1 e 20% sugerem embolia, 
neoplasia, trauma ou tuberculose. 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
BOGLIOLO, L.; BRASILEIRO FILHO, 
G. Patologia. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2021. 
ROBBINS, S. L.; COTRAN R.S.; KUMAR, V. Patologia. 
9ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
Mecanismos de acúmulo de líquido pleural na 
doença, 2021.