Diagnóstico da Icterícia

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Juliana Silva | Gastroenterologia | 1
Diagnóstico da Icterícia 
É um sinal clínico que na maior parte 
das vezes indica um processo 
patológico subadjacente. 
Coloração amarelada dos tecidos em 
decorrência do depósito de bilirrubina. 
A icterícia inicialmente acontece mais 
na esclera, no freio sublingual e 
posteriormente no tegumento. 
A hiperbilirrubinemia é decorrente de 
um desequilíbrio entre a produção 
(degradação de hemácias) e a 
eliminação hepática. 
Diagnóstico diferencial: 
Situações em que a pele está 
amarelada ou alaranjada, mas 
geralmente a esclera está normal. 
Carotenemia: ingestão habitual de 
alimentos ricos em betacaroteno 
(cenoura, mamão, laranja, abóbora) 
— pseudo-icterícia. 
Para confirmar deve-se dosar o 
betacaroteno. 
Produção e 
metabolismo da 
Bilirrubina 
A bilirrubina é produzida a partir da 
quebra das hemácias (meia vida de 
aproximadamente 120 dias). 
Quando as hemácias estão velhas são 
ret iradas da c ircu lação pelos 
macrófagos (sistema reticuloendotelial 
do baço). 
A degradação das hemácias libera a 
fração globina e a fração heme. 
A fração heme sofre um processo 
de oxidação pela enzima heme-
oxigenase e é convertida em 
biliverdina. 
‣ A bil iverdina sofre ação da 
biliverdina redutase e forma a 
Normal < 1,1 mg/dL (70% bilirrubina 
indireta) 
Bilirrubina acima de 2-3 mg/dL
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bilirrubina indireta ou não conjugada 
(bilirrubina ligada a albumina) 
 * não é hidrossolúvel - não é filtrada 
nos rins 
 * situações em que há excesso de 
bilirrubina indireta não é colúria. 
A bilirrubina indireta cai na circulação, 
chega no fígado, se desprende da 
albumina e apenas a bilirrubina é 
internalizada no hepatócito. 
No fígado ocorre um processo de 
conjugação pela enzima uridina 
glucuronil-transferase, forma a 
bilirrubina direta/conjugada. 
Essa bilirrubina conjugada vai para o 
polo biliar do hepatócito e é excretada 
na via biliar (na bile), e a bile vai ao 
intestino. 
No intestino quando a bilirrubina é 
excretada junto a bile, as bactérias da 
flora intestinal a transformam em 
urobilnogênio. 
O urobilinogênio pode seguir dois 
caminhos: 
‣ Ser excretado nas fezes 
(estercobilina, o que dá coloração 
marrom às fezes) 
‣ Ser reabsorvido 
A parte que é reabsorvida de 
urobilinogênio será excretada pelos 
rins na forma de urobilina, dando 
coloração amarela na urina. 
Excreção de bilirrubinas 
A bilirrubina indireta (ligada a albumina) 
tem um peso molecular e tamanho 
maior. 
Se não tiver lesão, não terá excreção 
desse tipo de molécula na urina. 
Em uma situação de aumento de 
bilirrubina indireta, não tem aumento 
de bilirrubina indireta na urina. 
Quando há um processo inflamatório 
do fígado ou uma obstrução da via 
biliar tem refluxo da bilirrubina direta 
para a circulação sanguínea. Dessa 
forma, terá um predomínio da 
bilirrubina direta. 
Essa bilirrubina indireta é solúvel e 
passa pela urina. 
Icterícia com predomínio da bilirrubina 
direta -> bilirrubina na urina dando 
colúria. 
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Se a bilirrubina não chega no intestino 
e nas fezes -> acolia (fezes 
esbranquiçadas / em massa de 
vidraceiro). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemácias destruídas Hemoglobina
Fração globina
Fração Heme
Biliverdina
Heme 
oxigenase
DENTRO DO 
BRAÇO
Bilirrubina indireta 
(não conjugada)
Heme 
redutase
Albumina se liga a 
bilirrubina indireta e 
leva para o fígado
NO SANGUE
Hepatócito captura a 
bilirrubina indireta
Hepatócito adiciona 
moléculas de UDP
Bilirrubina direta 
ou conjugada
NO FÍGADO UDPGT
Secretada para a 
via biliar
Atinge o intestinoEntra em contato com as 
bactérias intestinais
Formação de urobiligênio e 
estercobiligênio
Serão oxidados para resultar nos seus 
componentes corados nas fezes (em excesso 
dá acolia)
Parte do estercobiligênio é reabsorvido, cai na circulação e é 
eliminado através da circulação renal (em excesso dá colúria)
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Classificação da 
Icterícia 
Pré-hepática: 
Predomínio da bilirrubina indireta 
Raramente pode ter predomínio da 
direta -> apenas em duas situações: 
✔ Síndrome de Dubin-Johnson 
✔ Síndrome de Rotor 
Hepática e Pós-hepática: 
Sempre predomínio da bilirrubina 
direta. 
Icterícia pré-hepática 
Na maioria dos casos ocorre 
predomínio da bilirrubina indireta. 
Doenças hemolíticas 
Situações em que se tem destruição 
dos glóbulos vermelhos -> aumenta a 
oferta de bilirrubina indireta para o 
fígado. 
• C o n g ê n i t a s : e s f e r o c i t o s e , 
deficiência G-6-PD e PK, anemia 
falciforme 
• Adquiridas: anemia microangiopatia, 
anemia autoimune (pode estar 
associada ao Lúpus, por exemplo), 
hemoglobinúria paroxístico noturna. 
Eritropoiese ineficaz 
Deficiência de ferro, folato e 
cianocobalamina 
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Drogas 
Tais medicamentos podem induzir uma 
hemólise e fornecer maior quantidade 
de bilirrubinas indireta para o fígado. 
✔ Rifampicina (tratamento da 
tuberculose) 
✔ Ribavirina (tratamento de 
hepatite C) 
Doenças congênitas 
Síndrome de Gilbert: 
• Relativamente comum, presente 
em até 5% da população -> 
d im inu ição da at iv i dade de 
conjugação pela enzima uridina 
glucuronil-transferase (UGT) 
• Em geral, esses pacientes são 
assintomáticos e apresentam 
aumento de bilirrubina indireta, mas 
sem presença de hemólise. 
• E s s e q u a d r o p o d e s e r 
desencadeado por alguns gatilhos, 
dentro os quais: jejum, atividade 
física, desidratação, menstruação e 
infecções agudas 
• Para diagnóstico da Síndrome de 
Gilbert é feito a prova de restrição 
calórica, ou seja, o paciente dosa 
as bilirrubinas com jejum habitual 
de 8 - 10h, e nesse dia ingere 400 
calorias e no dia seguinte dosa as 
bilirrubinas (que para confirmar o 
diagnóstica, estas devem estar 
dobrados). Seu diagnóstico costuma 
ser feito na adolescência. 
Síndrome de Crigler-Najjar I e II: 
• Forma mais grave da doença, 
caracter izada por at iv idade 
reduzida ou até ausente da UGT 
pronunciada logo no período 
neonatal 
• O quadro de diminuição drástica da 
atividade da UGT cursa com a 
diminuição da excreção fecal de 
urobilinogênio, bem como com 
menor conjugação da bilirrubina 
total. 
• O quadro pode evoluir para um 
episódio denominado Kernictus, 
caracterizado pelo dano neurológico 
permanente, decorrente de um 
aumento demasiado e prolongado 
dos níveis séricos de bilirrubina 
indireta. 
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• Nesse caso, o tratamento pode 
ser feito com a administração de 
fenobarbital, que aumenta um 
pouco a atividade da enzima. 
EXCEÇÕES: há apenas dois casos de hiperbilirrubinemia pré-hepática com 
predomínio de bilirrubina direta. 
São duas síndromes congênitas (Dubin-Johnson e Rotor). 
✔ Síndrome de Dubin-Johnson: é um quadro de hiperbilirrubinemia mista, com 
predomínio do aumento da bilirrubina conjugada. Ocorre por um defeito na 
proteína transportadora (MRP2) e gera dificuldade de excreção ou de 
armazenamento da bilirrubina conjugada. 
Quadro clínico consiste na manifestação ictérica em adolescentes e adultos 
jovens, que geralmente se apresentavam assintomáticos ou com sintomas 
inespecíficos. 
Portanto, a bilirrubina chega no hepatócito, é conjugada, mas existe um 
problema no processo de excreção. 
Na biópsia hepática, o fígado se encontra enegrecido. 
✔ Síndrome de Rotor 
Quadro clínico muito semelhante ao quadro da Sd. Dubin Johnson que ocorre 
por prejuízo no armazenamento hepatocelular da bilirrubina conjugada, 
havendo extravasamento para o plasma e culminando no aumento dos níveis 
séricos de bilirrubina direta 
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Icterícia Hepática 
Qualquer coisa que possa lesionar o 
fígado. 
• Hepatite alcoólica 
• Hepatite autoimune 
• Hepatites virais (A, B, C, D, E, CMV, 
EBV) 
• Medicamentosos (anabolizantes, 
c lorpromaz ina , er i tromic ina , 
halatono) 
• Colangite biliar primária -> doença 
autoimune associadaa doenças 
inflamatórias intestinais, afeta 
ductos biliares maiores dentro e 
fora do fígado 
• Colestase gravidez 
• Ductopenia -> desaparecimento dos 
ductos biliares (medicamentos, 
sarcoidose, pós Tx hepático) 
• Colestase recorrente benigna 
• Nutrição parenteral total 
• Sepse -> afeta a excreção da 
bilirrubina 
• Doença veno-oclusiva 
• Doença enxerto versus hospedeiro 
Icterícia pós-hepático 
Após o saída do fígado tem-se um 
processo de inflamação ou neoplasia 
que pode causar obstrução. 
Malignas 
✔ Colangiocarcinoma -> tumor das 
vias biliares que pode ocorrer 
dentro ou fora do fígado 
✔ Câncer de Pâncreas -> se for na 
cabeça causa obstrução do 
colédoco 
✔ Câncer amplo de Vater 
✔ Câncer vesícula biliar 
Benignas 
✔ Coledocolitíase -> cálculo preso no 
colédoco 
✔ Colangite esclerosante primária 
✔ Pancreatite crônica -> se tiver 
fibrose ou formação de um 
pseudocisto de pâncreas que 
comprime a via biliar na porção 
final 
✔ Infecções: HIV, CMV 
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Tipos de Icterícia 
Diagnóstico 
laboratorial 
Vitamina K é lipossolúvel, portanto, 
precisa da bile para a sua produção. 
Se tem uma redução da bile, tem uma 
deficiência de vitamina K. 
Exames de imagem 
Na doença hemolítica e hepática não 
terá dilatação da via biliar. 
Só ocorre essa dilatação quando é 
uma doença fora do fígado (extra-
hepática). 
CPRE: co lang iopancreatograf ia 
retrograda endoscópica -> também é 
terapêutico 
Fator diagnóstico Hemolíse Colestase intra-hepática Extra-hepática
Sintomas Dor lombar, artralgia
Náusea, vômito, febre, 
anorexia, colúria, acolia
Icterícia intensa, 
colúria, acolia, prurida, 
dor
Exame físico Esplenomegalia
Hepatomegalia, 
esplenomegalia
Hepatomegalia, vesículo 
palpável
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O indivíduo que chega com uma 
icterícia, precisa-se fazer uma análise 
da história clínica, exame física e 
so l ic i tar exames laborator ia is 
complementares. 
De acordo com o resultado dos 
exames laboratoria is se pode 
suspeitar da causa e até mesmo 
solicitar exames de imagem para 
confirmar o diagnóstico. 
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Casos clínicos 
1. Mulher de 25 anos, relata quadro de icterícia cutâneo-mucosa colúria há duas 
semanas. Apresentou náusea e desconforto em região epigástrica no início do 
quadro. Referia prurido. Negava febre, calafrios, perda ponderal. Refere ter 
ganho 6 kg nos últimos 6 meses. Refere etilismo eventual, nega drogadição. 
Uso de anticoncepcional oral há 7 anos. Trouxe exames realizados 4 meses 
antes do quadro atual: 
US abdome total: sem alterações. 
EDA: aspecto normal. H pylori: negativo. 
Exame físico 
Bom estado geral, corada, hidrtada, 
icterícia 2+/4+, eupneica, afebril, 1,67 
cm, 80 kg, IMC 28,7 kg/m2. 
PA: 120/80 mmHg, 76 bpm 
Ausculta cardíaca e pulmonar sem 
anormalidades 
Abdome plano, normotenso, fígado 
palpável no RCD, indolor, baço não 
percutível, RHA normais 
Extremidades: sem edemas 
Exames laboratoriais 
Paciente retorna duas semanas após 
com os seguintes exames: 
H b : 13 ,4 mg/dL , H t : 40%, 
leucograma: 8400 células/mm3, 
plaquetas: 277000 mm3, AP: 100%, 
glicemia: 91 mg/dl, creatinina: 0,7 
mg/dl, proteína C reativa: 0,4 mg/dl, 
AST: 251 U/L, GGT: 72 U/L, 
fosfatase a lca l i na : 1 16 U/L , 
bilirrubinas totais: 4,4 mg/dl (BI: 1,3 
mg/dl e BD: 3,1 mg/dl), albumina: 4,1 
g/dl 
Essa paciente apresenta aumento das 
transaminases. 
Principal causa de icterícia com 
aumento das transaminases → 
hepatite viral aguda. 
De acordo com esses exames 
laboratoriais sabe-se que tem algo 
errado, mas ainda não se consegue 
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chegar no diagnóstico, para isso é 
preciso solicitar exames de imagem. 
• Suspeita de hepatite: solicitar 
sorologia para hepatite A, B e C. 
• Resultado: Anti-HVA IgM -, HbsAg -, 
Anti- HBc IgM -, Anti-HBc total -, 
Anti-HBs +, Anti-HCV -, Anti-HIV -. 
• De acordo com os exames, não é 
uma hepatite viral (apenas Anti-
HBs +, o que indica que a paciente 
tomou vacina). 
• Deve-se continuar a pesquisa, 
pensando- se em outras causas de 
h e p a t i te n ã o v i r a l , c omo 
medicamentosa, alcoólica etc. 
• Solicitar novos exames: 
ASMA -, AMA -, ANCA -, CEA: 1,2 
mg/dl, alfa-fetoproteina: 5,0 ng/ml, 
CA 19-9: 72 U/ml. 
• Apresentava redução da icterícia. 
N e g a v a p r u r i d o . R e f e r i a 
desconforto em epigástrio episódio 
. 
• O marcador t umora l es tá 
aumentado, mas nem sempre 
ind ica tumor . É necessár io 
pesquisar. 
• P r i m e i r a m e n te d e s c a r t a r 
obstrução. ColangioRNM: sem 
anormalidade. 
• Foram solicitados novos exames 
laboratoriais: 
CMV IgM/IgG -, EBV IgM/IgG -, 
SARS CoV- 2 IgM/IgG – 
Ecoendoscopia 
Na parte inferior, dentro da vesícula 
há a presença de microlitíase. 
Diagnóstico: microlitíase biliar 
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• Novos exames laboratoriais: 
PCR: 0,3 mg/dl, AST: 17 U/L, ALT: 
27 U/L, GGT: 35 U/L, fosfatase 
alcalina: 82 U/L, bilirrubinas totais: 
1,2 mg/dl (BI: 0,3 md/dl e BD: 0,9 
md/dl), CA 19-9: 16 U/ml. 
• Assintomática e encaminhada para 
avaliação cirúrgica. 
• Portanto, essa paciente teve um 
episodio de obstrução da via biliar 
por micro cálculos. Pode ter 
promovido uma papilite na ampola 
de Vater e teve um processo de 
obstrução transitória da via biliar e 
a g o r a n a a v a l i a ç ã o d a 
ecoendoscopia foi encontrada a 
causa. 
Conduta 
É necessário retirar os cálculos → 
colecistectomia laparoscópica. 
Icterícia em apenas um olho. O que 
indica que a paciente possui uma 
prótese ocular no olho em que está 
sem icterícia. 
Se precisou retirar o olho, é porque 
apresentou algum problema → 
neoplasia (melanoma de retina com 
metástase hepática). 
	Excreção de bilirrubinas
	Icterícia pré-hepática
	Malignas
	Benignas
	Exame físico
	Exames laboratoriais
	Ecoendoscopia
	Conduta