Propedêutica do tórax (1)

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Propedêutica do tórax
Pulmão direito dividido em 3 lobos e o esquerdo em 2
Cavidade pleural:
● Nela existe pouco líquido e esse liquido serve para lubrificar a pleura
● É esse espaço virtual entre a pleura visceral(parede que recobre o pulmão) e parietal ( capinha
que recobre a parede torácica)
● Quando tem um trauma e enche de sangue ou líquido essa cavidade pleural aumenta
● Sangue, liquido na cavidade pleural é diferente do que sangue e líquido no pulmão
FIsiologia:
● A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dá-se pela contração da musculatura do
diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas elevam-se, promovendo
o aumento da caixa torácica, com consequente redução da pressão interna (em relação à externa),
forçando o ar a entrar nos pulmões.
● A expiração, que promove a saída de ar dos pulmões, dá-se pelo relaxamento da musculatura do
diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, o que diminui
o volume da caixa torácica, com consequente aumento da pressão interna, forçando o ar a sair
dos pulmões.
Epidemiologia:
● O trauma de tórax ocupa o terceiro lugar de frequência . No entanto de 4 pacientes de trauma
grave , 1 morre de trauma torácico
● 80% não precisa fazer cirurgia, precisa fazer um procedimento que é a drenagem do tórax
Trauma torácico
● Vou ter uma alteração
dinâmica da inspiração e
expiração
● Diminuição da ventilação,
acidose metabólica, má perfusão
tecidual ( choque), hipóxia
● Importante identificar logo
a lesão e tratar rapidamente
porque se não o paciente evolui
para óbito
● Não vai precisar de
exames complementares, tudo
você vai ver pela propedêutica,
pelo exame físico você sabe que o paciente ta com pneumotórax
● Como identificar que o paciente tem trauma de
tórax?O que faz com que a gente suspeite que o
paciente tem questão torácica em termos de sintomas?
● R: dispneia, desconforto respiratório, lesão na
parede torácica,tórax elevado, ausculta pulmonar
alterada, dor a palpação, paciente vai ter cianose
Caso clínico:
Respostas:
1- hipotensão(PA:80/55) e taquicardia (124bpm). A taquicardia vem antes que a hipotensão
O pneumo e hemotórax são as alterações mais comuns em pacientes com trauma torácico. Se não forem
identificadas na avaliação o paciente evolui rapidamente a óbito
● Pneumotórax: ar dentro da cavidade pleural
● Hemotórax: sangue na cavidade pleural
Tratar com: drenagem pulmonar. APENAS NA CAVIDADE PLEURAL( no pulmão não drena)
COntusão pulmonar: sangue dentro do pulmão ( NÃO DRENAR)
A- via aérea
B-ventilação pulmonar
C-choque ou hemorragia
D-alteração no nivel de consciência
E- exposição
● Esse ABCD é a avaliação inicial do
politraumatizado ( o que mata mais)
Propedêutica torácica:
● Inspeção , palpação, percussão e ausculta
1-Inspeção:
Hematoma na
parede torácica anterior e uma equimose junto
É quando o ar acumula no subcutâneo. Quando tem um
escape da cavidade pleural para o subcutâneo - vem ar e
faz esse enfisema subcutâneo
O paciente ta inchado mas como é ar ele fica mais
elevado, se for edema ele tende a se depositar . No
enfisema ele ta inchado como um balão
2-Palpação:
● É importante palpar as estruturas ósseas,
conseguimos palpar a descontinuidade óssea
Sentir o frêmito toracovocal não é usado em trauma
● Palpação do enfisema. A palpação deo enfisema é igual ao
plastico bolha
3- Percussão:
● Percussão normal do tórax- timpânico
● Quando tem pneumotórax - tenho um hipertimpanismo
● QUando tenho um hemotórax- tenho um som maciço
4-Ausculta:
● No pneumo e hemotórax eu vou ter liquido ou ar
na parede que eu to auscultando no pulmão. Ele pode
ser diminuído ou aumentado
● Quando eu tenho Estertor significa a presença
de sangue no parênquima pulmonar
● Raio X de tórax é importante
também em trauma torácico
● A-via aérea (observar a
traqueia, ver se ela está centrada ou
desviada)
● B- Respiração( vou olhar os
campos pulmonares, olho do lado
direito e olho do lado esquerdo. Quando
tem ar vejo preto e quando é líquido eu
vejo branco)
● C- Circulação ( vejo o
mediastino, o coração)
● D- Vemos o diafragma ( ele esta
elevado, abaixado, tem sinal de órgão
intra abdominal no tórax?)
● E- Esqueleto ( vejo se há alguma fratura óssea)
Nessa imagem temos líquido na cavidade pleural ( por isso esta
branco)
Trama vasobrônquica
● Do lado direito temos um parênquima do pulmão normal, porque
além do preto do ar nos alvéolos temos a trama vasobrônquica
(tracinhos brancos, que é o sangue dentro do parênquima pulmonar)
● Do lado esquerdo não temos a trama vasobrônquica, só temos ar
ta tudo preto) . Então temos um pneumotórax
● Avaliar a oxigenação e ver se ele ta com
uma ventilação adequada. Ver a expansão
torácica ta normal, ver a respiração e a saturação
de oxigênio
● Em termos de mecanismo, o paciente pode
chegar com o trauma aberto(ex: faca no tórax) ou o
trauma fechado (ex: trauma automobilístico- não existe
uma descontinuidade da parede torácica)
● Parede torácica´integra: trauma fechado
No trauma fechado menos de 10% precisam do
cirurgião, No trauma aberto é preciso do cirurgião
● Tem que identificar essas quatro
situações (que estão em vermelho ) clínicas
porque se não o paciente morre, tenho que
identificar na propedêutica ( não da tempo de
pedir exame se não o paciente morre) - tem
que tratar muito rápido
Na avaliação primária eu identifico a lesão torácica por esses
fatores: taquipneia, desconforto respiratório…..
Drenagem torácica:
● Em baixo da costela vai passar um feixe
vasculo nervoso, se fizermos a incisão ai vai dar
ruim, vai ter sangramento e dor . Então fazemos a
incisão da drenagem na borda de cima da costela
inferior ( porque não tem o feixe vásculo nervoso)
● O feixe passa por baixo da costela, por
isso não pode fazer a incisão da drenagem ali.
Tem que fazer a incisão da drenagem na borda de
cima da costela inferior
Pneumotórax:
● Entrada de ar na cavidade pleural
➔ Pneumotórax simples:
● Pneumotórax Define-se pneumotórax como uma coleção gasosa entre as pleuras parietal e
visceral, que leva ao aumento da pressão intrapleural, ocasionando perda da mecânica
ventilatória. Isso resulta em colapso alveolar com diminuição das trocas gasosas, levando a um
efeito de shunt, que se manifesta com insuficiência respiratória. A manifestação é normalmente
benigna, mas pode ter apresentação clínica potencialmente fatal como no pneumotórax
hipertensivo (Figura 2). Suas manifestações clínicas são variáveis e pode se apresentar por
múltiplas etiologias.
● Esse ar pode entrar: por trauma
na parede torácica, rompimento da pleura
visceral
● Ausculta: ausculta diminuída
O ar na cavidade pleural aparece hiper lúcido, temos ausência da trama vasobrônquica
Vamos ter: alteração da ventilação, hipóxia, taquipneico
Percussão : hipertimpânico
➔ Pneumotórax Hipertensivo:
● O pneumotórax hipertensivo acontece como evolução do pneumotórax simples. Devido ao seu
grande volume, ocorre desvio mediastinal contralateral à lesão, com comprometimento do retorno
venoso ao coração pela angulação dos grandes vasos, o que leva à hipoxemia e hipotensão,
podendo resultar em choque circulatório. Pode haver, ainda, desvio traqueal, turgência jugular e
cianose como sinal tardio (Figura 2). É importante lembrar que, ao se avaliar o paciente com
suspeita de pneumotórax hipertensivo, o diagnóstico deve ser eminentemente clínico e a conduta
de toracocentese de alívio realizada sem que sejam feitos exames de imagem prévios, uma vez
que as alterações nas funções vitais causadas pela extensão da lesão são potencialmente fatais
Punção do pneumotórax: 5° espaço intercostal , linha axilar média
● Na inspeção do pneumotórax hipertensivo
temos estase jugular. Tem também a traqueia
desviada ( que fala a favor de pneumotórax
hipertensivo )
Quadro clínico do pneumotórax hipertensivo:
No pneumotórax hipertensivo não fazemos raio x, não temos tempo. O paciente tem que ser puncionado
● Via aérea está desviada(traqueia está
desviada para o lado direito do paciente),do lado
esquerdo ( do paciente)não temos as linhas vaso
brônquicas, o diafragma do lado esquerdo do paciente
esta para baixo , do lado esquerdo do paciente temos
fraturas nas costelas , paciente tem enfisema
subcutâneo do lado esquerdo
➔ Pneumotórax aberto:
● Pneumotórax aberto é o pneumotórax com uma
abertura pérvia na parede do tórax; quando a abertura é
grande o bastante, a mecânica respiratória é prejudicada.
● O ar penetra pelo ferimento e começa a ir para a
cavidade pleural, não vai para o pulmão e o indivíduo não
consegue ventilar .
● No primeiro momento é pneumotórax aberto e se eu
não tratar evolui para um pneumotórax hipertensivo
➔ Pneumotórax espontâneo:
● Dentre as etiologias mais comuns tem-se o pneumotórax espontâneo, que é classificado como
primário e secundário. O primário tem causa idiopática, acometendo normalmente homens, jovens
e longilíneos, sem doença pulmonar conhecida e que não apresentam alterações às radiografias
de tórax convencionais.
● A causa principal é a rotura de blebs subpleurais, pequenas coleções gasosas formadas sob a
pleura visceral decorrentes de rompimentos alveolares e localizadas geralmente no ápice
pulmonar.
● O pneumotórax espontâneo de causa secundária ocorre secundariamente a patologias
pulmonares conhecidas, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tuberculose,
neoplasias, relacionado à menstruação (catamenial, por endometriose pleural), fibrose cística,
entre outros.
● As manifestações clínicas dependem do volume do pneumotórax e da função pulmonar do
paciente. O quadro clínico, em geral, se apresenta com dispneia progressiva, que evolui para dor
ventilatório-dependente em curto espaço de tempo, podendo vir acompanhada de tosse seca.
Pode haver, ainda, diminuição da saturação de oxigênio.
● No exame físico, pode-se encontrar, à inspeção, mobilidade diminuída no hemitórax acometido,
batimento de asa de nariz e tiragem intercostal. Na palpação, há diminuição do frêmito
toracovocal e da expansibilidade no hemitórax acometido. Ocorre timpanismo à percussão e, na
ausculta, há diminuição ou abolição dos murmúrios vesiculares e da ausculta da voz na região
afetada.
● O exame de escolha para confirmação do diagnóstico é a radiografia de tórax, que evidencia área
radiotransparente seguida pela linha contínua da pleura visceral, delimitando o volume do
pneumotórax. Além disso, pode haver desvio mediastinal contralateral à lesão, rebaixamento da
cúpula diafragmática e alargamento dos espaços intercostais.
Hemotórax
Hemotórax é o sangue na cavidade pleural
No raio x vamos ver tudo branco
● Sangra devido a uma laceração do parênquima ou pela lesão de
grandes vasos
● Voce drenou o troax, aliviou a compressão da parede do
indivíduo - o sangramento pára espontaneamente
● O tratamento é reposição de volume com soro(restauração da volemia) e intervenção cirúrgica
No hemotórax a gente não punciona, a gente só
drena
● Qual a conduta diante do pneumo e hemotórax? R: drenagem torácica
● No pneumotórax hipertensivo não dá tempo de fazer a drenagem torácica, eu faço a punção para
aliviar e virar um pneumotórax simples- ai depois que aliviou eu consigo drenar
Eu anestesio, faço a punção , coloco o dreno e fixo o dreno
● Depois que eu estabilizei o estado do
paciente, depois que eu fiz a drenagem. Ai eu
posso pedir os exames complementares para
ele.
O paciente não sai da sala de emergência para
fazer exames complementares, tem que agir
rápido
➔ Tamponamento cardíaco:
● O tamponamento cardíaco ocorre comumente a partir de ferimentos penetrantes. Entretanto, o
trauma contuso também pode levar a derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos
grandes vasos ou de vasos pericárdicos.
● O tamponamento cardíaco é identificado pela presença da Tríade de Beck, conjunto de sinais que
inclui hipofonese de bulhas cardíacas, hipotensão arterial e estase jugular por elevação da
pressão venosa. Muito embora característica, a presença da tríade completa é rara. O acúmulo de
sangue no saco pericárdico pode levar o paciente ao choque obstrutivo.
● O diagnóstico é essencialmente clínico. No entanto, na avaliação primária, o tamponamento
cardíaco pode ser identificado a partir do FAST positivo em janela pericárdica. A conduta imediata
é a pericardiocentese, com posterior toracotomia para reparo das lesões no coração.
● O tamponamento
cardíaco é outra condição que
ameaça a vida
● Tamponamento cardíaco
é sangue no espaço pericárdico
● O coração fica
encarcerado, o coração não
consegue fazer a diástole e o
DC (débito cardíaco) vai para
zero
● Tríade de Beck:
1-Hipotensão
2-hipofonese de bulhas(bulhas
abafadas na ausculta)
3- estase jugular
-> falou nessa tríade é
tamponamento cardíaco
PROVA
● Fez o diagnóstico pela tríade de
marfan Tríade de Beck: 1-Hipotensão;
2-hipofonese de bulhas(bulhas abafadas na
ausculta) e 3- estase jugular
● Fez o diagnóstico de tamponamento
cardíaco, tratar na hora ( fazer a punção de
marfan)- aspira o êmbolo da seringa até
que vem sangue e você esvazia
● Primeiro momento fazer a punção
de marfan
➔ Resumo:
Pneumotórax simples pode virar hipertensivo
O hemotórax pode virar um abcesso na cavidade
pleural
Cuidado com a idade
Cuidado para não fazer muito soro
Quando possível fazer raio x para ver o local do dreno