17 Trauma de tórax

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Carlos
18 de set. de 2023
Trauma do Tórax
- Principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida
- Prognóstico diretamente relacionado aos cuidados iniciais
- Primeiras horas = golden hours
- Sequência lógica de tratamento
- Mortalidade do trauma isolado de tórax: 12%
- Lesão torácica: 25% das mortes no trauma
Aberto X Fechado
- Fechado e Aberto
OBS! Omais comum é o fechado
OBS! O pneumotórax hipertensivo, hemotórax e tamponamento cardíaco vai matar o paciente
- O diagnóstico é clínico, pois é de muita urgência → se pedir exame o é provável que o paciente
morra
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ATLS
- Identificar primeiro o que mata antes
- Advanced Trauma Life Suport
● Tem como objetivo padronizar o atendimento ao paciente politraumatizado
● Suporte avançado de vida no trauma
- ATLS - procedimentos iniciais:
- Primeira coisa:
● Acesso venosos e tipagem
- O que saber na hora do resgate?
● Anamnese breve → o tipo de acidente, o que aconteceu
- Prioridades: Cronologia das Mortes por trauma
● Obstrução de vias aéreas mata mais rápido que ....
● A perda da capacidade de respirar, que mata mais rápido que ....
● A redução do volume sanguíneo circulante, que mata mais rápido que....
● A presença de uma lesão expansiva intracraniana
Exame Físico Organizado
- Padronizar o atendimento - ABCDE
● A (airways) – vias aéreas com proteção da coluna cervical
● B (breathing) – respiração e ventilação
● C (circulation) – circulação com controle da hemorragia
● D (disability) – estado neurológico
● E (exposure) – exposição e controle da temperatura
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OBS! Trauma do tórax é no B e C
B (breathing) – respiração e ventilação
- Onde está o trauma de tórax ou às vezes pode estar na categoria “C”
- Inspeção \ percussão \ ausculta \ oximetria
- Diagnósticos: todo clínico na sala de emergência
● Pneumotórax
● Hemotórax
● Tórax instável
● Contusão pulmonar
1- Pneumotórax
- Pneumotórax hipertensivo:
- É a passagem de ar do pulmão para o espaço pleural, lesão do parênquima pulmonar que escapa ar
- Parede torácica pode se encontrar inteira, o ar pode não escapa da cavidade e isso gera um
aumento de pressão → aumenta a respiração para compensar e o pulmão que está funcionando
começa a pressionar o coração
- Se não fizer nada na sala de emergência o paciente vai morrer na sala
● Respiração ruim e o coração muito apertado
- Pneumotórax hipertensivo → choque obstrutivo
● Diagnóstico clínico - um lado cheio de ar (maior) e o outro menos ar (menor)
● Hemitórax elevado, semmovimento respiratório
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● MV ausente no lado acometido
● Timpanismo à percussão
● Clínica:
○ Dor
○ Angústia respiratória
○ Distensão das veias do pescoço - turgência jugular (o sangue não consegue voltar para o
coração)
○ Taquicardia/hipotensão (sinais de choque obstrutivo)
■ 4P: Pulso fraco, pressão baixa, baixa perfusão e palidez
○ Desvio contralateral da traqueia
● Conduta:
○ Abordagem inicial → descompressão jelco ou digital
■ Punção para abaixar a pressão (jelco - 2 EIC, na linha hemiclavicular ou na 5º EIC
na linha axilar média)
● Usa mais no 5º EIC na linha média e depois passa o dreno
■ Pulmão começar a melhorar e o coração também
○ Seguida de → drenagem do tórax com dreno tubular multifenestrado em selo d’água
■ Dreno em selo d’água → é um equipamento, simples e acessível a todos, gera uma
pressão positiva na expiração por meio da água, ou seja, os pacientes têm uma
resistência para soltar o ar.
- Drenagem:
● Drenagem 5º EIC
● Linha axilar média
● Borda superior 6º costela
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- Pneumotórax Aberto:
● Esse tem uma saída do ar para o meio externo, assim não se torna hipertensivo
● Pode ocorrer um aumento de pressão e assim o pulmão colabar, o que leva a um desconforto
respiratório
● Clínica:
○ Sinais de insuficiência respiratória
○ Entrada de ar pela ferida
● Conduta:
○ Tratamento inicial → emergência, curativo para fechar o buraco, de maneira que não
entre ar e não impeça que esse saia
■ Curativo de 3 pontos: tem 4 lados, onde 3 são vedados e 1 é aberto → quando
expira fecha o orifício, quando inspira o curativo permite a saída de ar
○ Toracotomia exploradora e drenagem pleural
2- Hemotórax
- B = ventilação + C = Circulatório
- Hemotórax maciço:
● Acúmulo rápido >/= 1500 ml de sangue ou > 200 ml/h
● Diagnóstico:
○ Ausência de MV
○ Macicez à percussão
○ Jugulares colabadas (pois está sangrando)
○ Choque hemorrágico
● Clínica PPPP:
○ PA baixa
○ Palidez
○ Pulsos fracos
○ Baixa perfusão
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● Conduta:
○ Drenagem de tórax
■ Se sai 400ml (pouco), indica que o paciente está bem e estável → acompanha
com raio x e chama ortopedista para fazer acompanhamento da fratura
○ Reposição de volume
○ Ver como o paciente está agora → toracotomia?
Raio X
3- Tórax instável
- Tórax instável:
● Teve fratura em umamesma costela em 2 pontos diferentes
● Quando quebra desse jeito machuca o parênquima pulmonar → pode dar hemotórax ou
pneumotórax
● Respiração paradoxal
- Conduta:
● Oxigênio
● Analgesia
● Intubação s/n (se necessário)
4- Contusão Pulmonar
- Sangramento no parênquima → alvéolo cheio de sangue não oxigena
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- Conduta:
● Oxigênio
● Analgesia
● Intubação s/n (se necessário)
5- Tamponamento cardíaco
C - circulação
- Tamponamento Cardíaco:
- Sangue no saco pericárdico
● Isso ocorre porque o músculo cardíaco é bem vascularizado e ao ser machucado, sangra para o
espaço pericárdico
● Pericárdio fibroso não distende muito e acaba impedindo coração de bater → choque
obstrutivo (obstrução mecânica do batimento)
● Choque cardiogênico → algo que faz o coração parar de bater
○ Obstrutivo é um subtipo deste
- Diagnóstico:
● MV normal nos 2 pulmões
● Tríade de Beck (PROVA) - clínica desse paciente:
○ Turgência Jugular
○ Hipotensão
○ Abafamento de bulhas
● CHOQUE
OBS! FAST - Focused Assessment with Sonography for Trauma → é um ultrassom portátil que fica na
sala de emergência para auxiliar o diagnóstico e na punção de Marfan (punção guiada)
- Faz aspiração e tira a agulha, se não resolver tem que abrir (toracotomia)
- Conduta:
● Punção de Marfan
○ Junção xifocondral esquerda
○ Ângulo 45º
○ Agulha sentido caudal - cranial
○ Direção da ponta da escápula esquerda
○ Introduzir aspirando
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- RX de Tórax:
- Imagem: traqueia pouco desviada para direita, fratura de clavícula, diafragma esquerdo abaixado
(pela vinda de ar para essa região), ar no TSC (tecido subcutâneo) que é indicativo de pneumotórax,
linha de pneumotórax (pequeno) → este paciente chega bem, mas com dor.
- ABCDEFG (raio X):
● A → Vias aéreas
○ Tenta identificar traqueia e brônquios fontes
● B → Breathing
○ Ver o pulmão (parênquima) e a trama vascular
○ Comparar os pulmões
● C → Coração
○ Ver a posição
○ Posição: grande, pequeno e se está no lugar que deveria estar
● D → Diafragma
○ Ver a posição do diafragma
○ Ver a junção do diafragma com o tórax e com o coração → seios costofrênicos e
cardiofrênicos
● E → Esqueleto
○ Ver costela, clavícula
■ Costela (Ex: em um trauma de tórax)
■ Clavícula
● F → Fat (gorduras e partes moles)
○ Ver a gordura e músculos o que está envolta do pulmão
○ Músculo
● G → Ghosts
○ Ver o que tem a mais. Ex: eletrodo, prancha
○ Coisas que não são inerentes ao tecido, mas que conseguimos ver no raio X
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