Monitoria Cabeça e pescoço

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Monitoria Cabeça e Pescoço
Monitoras: Juliana e Tainá
CRÂNIO E FACE
Inspeção e palpação da cabeça e couro cabeludo
Cabelo: verifique quantidade, distribuição, textura e padrão de perda, caso haja. Pode-se observar caspa;
Couro cabeludo: reparta o cabelo em vários locais e verifique se há descamação, nódulos, nevos ou outras lesões;
Crânio: observe o tamanho e o contorno geral do crânio, registrando quaisquer deformidades, depressões, nódulos ou dor à palpação;
Pele: registre a cor, a pigmentação, a textura, a espessura, a distribuição de pelos e a existência de lesões na pele. (acne, hirsutismo, vitiligo)
Como as anormalidades nas regiões recobertas por cabelo passam facilmente despercebidas, pergunte ao paciente se ele observou algo de errado com seu couro cabeludo ou cabelo. Se o paciente estiver usando peruca ou aplique, peça-lhe para retirar
Inspeção e palpação da cabeça e couro cabeludo
Face: observe a expressão e o contorno da face do paciente.
Pesquise assimetria, movimentos involuntários, edema e
massas. Pesquise fácies típica.
Citar pelo menos duas faces na prova 286
CRÂNIO E COURO CABELUDO
Crânio normocefálico, simétrico, ossos indistinguíveis com proeminências na região frontal e occiptal. Ausência de lesões, abaulamentos, cicatrizes e deformidades. A implantação do couro cabeluda é alta (homem) ou baixa (mulher), hidratado, com quantidade, qualidade e distribuição normais. Ausência de dor, edema ou depressões. Sem sinais de alopecias. Fácies atípica.
Descrição
OLHOS
Inspeção
Geralmente, o exame é feito de cima pra baixo e de fora para dentro. Primeiro o olho direito, depois o esquerdo;
Inspecione as sobrancelhas, observando sua plenitude, a distribuição dos pêlos, bem como a existência de descamação na pele subjacente (madarose x alopecia);
 Observe que a pálpebra superior cobre uma parte da íris, mas normalmente não recobre a pupilas (não há ptose palpebral);
Observar a largura das fissuras palpebrais, edema palpebral, coloração das pálpebras, lesões, condição e direção dos cílios e adequação do fechamento palpebral;
Madarose: perda parcial dos pêlos
Alopecia: perda total
Ptose palpebral
Entrópio
Ectrópio
Exoftalmia
OLHOS
Supercílio sem alopécia ou madarose, ausência de ptose palpebral, ausência de entrópio e ectrópio. Pupila isocórica, conjuntiva sem eritema, exsudato ou hemorragia, esclera normocorada e canal lacrimal pérvio.
Descrição
Inspeção
 Investigue se há lacrimejamento excessivo ou ressecamento ocular;
Peça ao paciente para olhar para cima enquanto você puxa para baixo as duas pálpebras inferiores com seus polegares, expondo a esclera (esclerótica) e a conjuntiva. Inspecionar a coloração da esclerótica e da conjuntiva palpebral;
Inspecione a córnea de cada olho para opacidades. Observe qualquer opacidade no cristalino que possa estar visível através da pupila;
Inspecione as duas íris ao mesmo tempo. As marcações devem estar bem definidas;
Em uma luz fraca, avalie tamanho, formato e simetria das pupilas;
Madarose: perda parcial dos pêlos
Alopecia: perda total
Catarata: opacificação do cristalino
Pterígio: espessamento triangular da conjuntiva bulbar.
II - ÓPTICO
Fundoscopia*
Acuidade visual (Snellen, conta dedos, vulto, luz);
Campo visual
Acuidade visual
Solicite o paciente a ler a tabela de Snellen a 6 metros de distância;
É de EXTREMA importância pedir fazer o exame monocular;
O exame deve ser realizado com a correção ocular;
O resultado é dado para cada olho:
Ex.: Direito 20/20; Esquerdo 20/50
Interpretação: 20/200 - a pessoa consegue enxergar a 20 pés o que uma pessoa sem alterações enxergaria a 200;
Acuidade visual
A definição de cegueira pela OMS, utilizando a tabela de Snellen, é quando a estimativa do melhor olho é de 20/400 (com erro de refração corrigido);
Se a pessoa não enxergar em 20/200, fazer o teste de “conta dedos”, depois movimento dos dedos e depois, estímulo luminoso;
Interpretação: 20/200 - a pessoa consegue enxergar a 20 pés o que uma pessoa sem alterações enxergaria a 200;
Campos Visuais
Realizar o Teste de Confrontação:
O avaliador deve ficar de frente para o paciente a uma distância de aproximadamente um metro ou um braço;
O avaliador e o paciente devem ocluir os olhos correspondentes;
O avaliador posiciona os dedos a meia distância entre ele e o paciente e troca de posições dentro de um quadrante;
Campos Visuais
III - OCULOMOTOR
IV - TROCLEAR 
VI - ABDUCENTE
Inervam a musculatura extrínseca do olho e intrínseca da pupila
Musculatura extrínseca (observar movimento dos olhos);
Fotomotor direto
Fotomotor consensual
Acomodação e convergência
Motilidade ocular extrínseca
Peça ao paciente que acompanhe seu dedo ou um lápis enquanto você os movimenta pelas oito principais direções do olhar conjugado fixo;
III- oculomotor: inerva o reto medial, oblíquo inferior, reto superior, reto inferior
IV - Troclear: inerva o oblíquo superior (diplopia vertical)
VI - Abducente - inerva o reto lateral 
diplopia horizontal pode ser o II ou VI
Reflexo pupilar
Reflexo fotomotor - Em uma luz fraca, teste a reação pupilar à luz. Peça ao paciente que olhe para um ponto distante e ilumine obliquamente uma pupila de cada vez, com uma luz forte. Analise os reflexos direto e consensual;
· O reflexo pupilar fotomotor possui aferência no nervo ótico e eferência no nervo oculomotor
Reflexo pupilar
Reflexo de acomodação - Erga seu dedo ou segure um lápis a cerca de 10 cm do olho do paciente. Solicite ao paciente que olhe, alternadamente, para ele e para um ponto distante situado diretamente atrás dele. Observe se há contração pupilar associada ao esforço de focalizar objetos próximos e convergência dos olhos;
· O reflexo pupilar fotomotor possui aferência no nervo ótico e eferência no nervo oculomotor
Fundoscopia
Caso o paciente ou o examinador estejam de óculos, eles devem ser retirados. Quando não houver contraindicação, colírios midriáticos deverão ser aplicados;
O ambiente deve ser mantido em penumbra;
A mão do oftalmoscópio deve ser SEMPRE correspondente ao olho;
Encontre o reflexo vermelho e se aproxime até enxergar as estruturas;
Avalie a mácula e a fóvea, o disco óptico e os vasos;
OLHOS
Acuidade visual dos olhos direito e esquerdo 20/20 sem alterações em campos visuais. MOE duções e versões sem alterações. Reflexo fotomotor direto e consensual e reflexo de acomodação preservados bilateralmente. Retina colada, nervo óptico com escavações fisiológicas e bordas bem definidas, mácula livre e vasos sem alterações.
Descrição
OUVIDO
Inspeção
Inspecione o pavilhão auricular e os tecidos adjacentes, em busca de deformidades, nódulos ou lesões cutâneas;
Para visualizar o meato acústico e o tímpano, use um otoscópio com o maior espéculo auricular que o meato possa acomodar com facilidade;
Inspecione o meato acústico em busca de secreção, corpos estranhos, vermelhidão da pele ou edema;
Inspecione o tímpano, observando sua coloração e seu contorno;
Identifique o cabo do martelo, observando sua posição, e inspecione o processo curto do martelo;
Acuidade auditiva
Teste da voz sussurrada: Tampe a orelha que não está sendo avaliada fazendo movimentos delicados e circulares no trago. Expire e sussurre uma combinação de 6 componentes entre números e letras. Use uma combinação diferente para a outra orelha;
Anormal: quatro dos seis números e letras não são corretos. Solicite uma audiometria;
Também pode ser realizada uma fricção com os dedos próximo à orelha;
Teste de Rinne e Weber
 Rinne: Induza uma discreta vibração no diapasão, apertando-o bruscamente entre o polegar e o indicador ou batendo delicadamente em seu antebraço bem acima do cotovelo com o diapasão;
Deve-se colocar o diapasão ativado primeiro sobre o processo mastoide. Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. O tempode percepção aérea deve ser maior que a óssea.
POSITIVO: em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo). 
NEGATIVO: transmissão óssea mais prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução
Teste de Rinne e Weber
Weber: Ative o diapasão e posicione-o na linha mediana, sobre o vértice do crânio. A posição dele pode ser em qualquer ponto na linha mediana, sobre a ponte do nariz, a fronte ou a maxila, no entanto, o resultado é melhor no vértice.
Normalmente o som é ouvido de modo igual nas duas orelhas, não sendo lateralizado.
Quando há assimetria, o paciente escuta melhor em um dos ouvidos, ou seja, há perda auditiva.
Hipoacusia condutiva: na surdez condutiva, o som lateraliza para o lado afetado.
Hipoacusia neurossensorial: em pacientes com deficiência auditiva neurossensorial unilateral, o som não é ouvido do lado afetado, mas é ouvido ou localizado pela orelha não afetada.
Bates - Veja as técnicas dos testes de
Weber e Rinne nas páginas
233, 234 e 277.
Ouvido
Ausência de lesões. sangramento, secreções e corpo estranho. Canal auditivo pérvio. Membrana Timpânica íntegra e translúcida, cabo do martelo visível. Teste de Rinne positivo e Teste de Weber sem lateralização.
Descrição
Nariz e seios paranasais
Inspecione as superfícies anterior e inferior do nariz. A compressão suave na ponta do nariz com seu polegar geralmente dilata as narinas;
Observe se existe assimetria ou deformidade do nariz;
Verifique se existe obstrução nasal, quando indicado, comprimindo alternadamente as asas do nariz e solicitando para o paciente inspirar;
Verifique a coloração da mucosa nasal e se existe edema, sangramento ou exsudato. Se houver, anote as características do exsudato, se existente: claro, mucopurulento ou purulento;
Observe se existe desvio, inflamação ou perfuração do septo;
Palpe os seios frontal e maxilar. A dor é sinal de inflamação.
Pescoço
À inspeção do nariz, observa-se ausência de lesões, abaulamentos e aleteo nasal. Coanas pérvias, sem desvio ou perfuração de septo. Mucosa de coloração normal e sem secreções. Ausência de dor à palpação do seio frontal e maxilar.
Descrição
Cavidade bucal
Identifique as estruturas da boca (lábios, mucosas, teto e assoalho), dentes e orofaringe ;
Inspecione a coloração e hidratação das mucosas e verificar a presença de lesões e edemas (CEUL);
Palpe os lábios superior e inferior e mucosa jugal;
Peça ao paciente para levantar a língua e palpar o assoalho inferior;
Solicite ao paciente que force a língua na bochecha com a boca fechada;
IX - GLOSSOFARÍNGEO
X - VAGO
Reflexo do vômito
Avisar ao paciente do procedimento, estimular a parte posterior da faringe, bilateralmente, de forma alternada.
Pedir ao paciente que diga “AAH”, observar:
Fonação
Movimentação do palato
Elevação da úvula
Obs.: ÚVULA DESLOCA PARA O LADO SADIO
XII - HIPOGLOSSO
Verificar a língua do paciente (atrofia, fasciculações)
Posição da língua no assoalho
Com a língua pra fora, verificar:
Assimetria
Desvio da linha média
OBS.: A LÍNGUA DESVIA PARA O LADO LESADO
Boca
Mucosas de coloração normal, sem edemas, ressecamento ou lesões. Dentes com implantação normal e arcada dentária completa. Língua normocorada, hidratada, ausência de lesões e força muscular preservada. Pilar posterior, anterior, amígdala e úvula sem alterações.
Descrição
Pescoço
 Inspecione o pescoço, notando sua simetria e se existem massas ou cicatrizes;
 Verifique se há aumento das glândulas parótidas ou submandibulares e se existem linfonodos visíveis;
 Palpe os linfonodos utilizando as polpas dos dedos indicador e médio;
 Podem-se examinar, de modo geral, os dois lados de modo simultâneo, observando tanto a presença de linfonodos, como de assimetria;
Observe a presença, as dimensões, o formato, a delimitação (bem definidos ou fundidos), a mobilidade, a consistência dos linfonodos e a sensibilidade;
Pescoço
Linfonodos:
Pré-auriculares – à frente da orelha;
Auriculares posteriores – superficiais, sobre o processo mastoide;
Occipitais – na base do crânio, posteriores;
 Tonsilares – no ângulo da mandíbula;
Submandibulares – localizados no ponto médio entre o ângulo e a extremidade da mandíbula. Esses linfonodos costumam ser menores e mais lisos que a glândula submandibular lobulada, contra a qual se justapõem;
Pescoço
6. Submentuais – na linha média, alguns centímetros atrás da extremidade da mandíbula;
7. Cervicais superficiais – superficiais ao músculo esternocleidomastóideo;
8. Cervicais posteriores – ao longo da borda anterior do músculo trapézio;
9. Cadeia cervical profunda – profundos em relação ao músculo esternocleidomastóideo e frequentemente inacessíveis ao exame. 
10. Supraclaviculares – profundos, no ângulo formado pela clavícula e o músculo esternocleidomastóideo;
Cadeia cervical profunda – Flexione levemente o pescoço do paciente para a frente e para o lado que está sendo examinado. Faça um gancho com seu polegar e seus dedos em torno de cada lado do músculo esternocleidomastóideo, na tentativa de palpá-los;
Traqueia e Glândula tireoide
Inspecione a traqueia para observar qualquer desvio de sua posição intermediária normal. Em seguida, palpe para detectar desvio da traqueia;
 Inspecione o pescoço para localizar a glândula tireoide. Incline um pouco a cabeça do paciente para trás. Usando a iluminação tangencial dirigida para baixo da ponta do queixo do paciente, inspecione a região abaixo da cartilagem cricóidea para identificar os contornos da glândula;
Observe o paciente deglutindo. O movimento deve ser simétrico;
Traqueia e Glândula tireoide
Palpação
Identifique os marcos anatômicos – a cartilagem tireoide chanfrada e a cartilagem cricóidea abaixo dela. Posicione os dedos das duas mãos no pescoço do paciente, de modo que os indicadores fiquem logo abaixo da cartilagem cricóidea. Palpe o istmo tireoidiano que se eleva sob suas polpas digitais. Desloque a traqueia para a direita com os dedos da mão esquerda e, com os dedos da mão direita, palpe lateralmente, tentando perceber o lobo direito da tireoide no espaço entre a traqueia deslocada e o músculo esternocleidomastóideo relaxado. Identifique a borda lateral;
Observe as dimensões, o formato e a consistência (macia, firme ou dura) da tireoide, identificando quaisquer nódulos ou dor à palpação. 
 Examine o lobo esquerdo da mesma forma;
 Em geral, os nódulos benignos (ou coloides) tendem a ser estruturas ovoides mais uniformes e não estão fixos ao tecido circundante;
Pescoço
Na inspeção estática e dinâmica, ausência de massas, cicatrizes ou abaulamentos. À palpação, gânglios indolores e de consistência fibroelástica. Tireoide palpável, sem nodulações e assimetrias.
Descrição
“Nós confiamos em suas habilidades. Nós entregamos nossas vidas em suas mãos. Porém, cedo ou tarde nós percebemos que eles são apenas humanos e esperamos que eles percebam…
Que nós também somos.”
Um golpe do destino - Filme.