radiologia osteoarticular

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Radiologia Osteoarticular
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Introdução
Os ossos são divididos em 3 partes: diáfise, epífise e metáfise.
· A diáfise é a parte alongada do osso, apresentando margens espessas e densas (cortical);
· As epífises são as extremidades;
· As metáfises correspondem às porções alargadas entre a diáfise e as epífise.
As epífises e as metáfises são constituídas de osso esponjoso, sendo limitadas por mínima cortical.
Os ossos na radiografia apresentam:
· Uma área cortical óssea, mais densa (mais branca);
· Uma área medular (osso esponjoso), menos radiopaca que o osso cortical.
No osso em fase de crescimento, as epífises e as metáfises são separadas no exame radiográfico, por uma faixa radiotransparente (densidade de partes moles). Estas regiões correspondem a placa cartilaginosa de crescimento.
Ao exame radiológico de uma articulação, é fundamental observar, além das estruturas das extremidades ósseas, o espaço articular, o osso subcondral e as partes moles periarticulares, que são alterados nos diversos processos patológicos articulares.
Terminologias
· Porose: perda da massa óssea por desmineralização. Associada a não utilização do membro, alterações no metabolismo do cálcio ou distúrbios nutricionais;
· Esclerose: elevação da densidade óssea em determinada região;
· Lesões osteolíticas: cursam com destruição óssea, podendo se manifestar como uma lesão destrutiva;
· Lesões osteoblásticas: formada por tecido ósseo anômalo, patológico, apresentando-se como áreas de maior densidade radiográfica.
· Reação periosteal: indica o grau de agressividade da lesão óssea.
Semiologia óssea e articular
 No exame radiológico, a neoformação determina imagem radiopaca em conseqüência do maior contingente de cálcio da região.
· Essas imagens de maior densidade são denominadas osteoblásticas ou escleróticas, geralmente relacionada a sobrecarga mecânica, processos infecciosos, neoplásicos ou degenerativos;
· A destruição ou reabsorção óssea determina, a radiografia, imagem de rarefação em consequência da menor quantidade de cálcio, sendo denominada de osteolítica.
A semiologia das lesões ósseas pode se resumir em 3 tipos de anomalias (densidade, estrutura e forma) isoladas ou associadas.
· Diminuição de densidade óssea generalizada (osteoporose). Denuncia processo sistêmico de origem hematológica (anemias, leucemia, linfoma, mieloma múltiplo) ou de origem endócrina (doença de Cushing, hiperpaatireoidismo) ou, ainda, de origem carencial (raquitismo, desnutrição grave). Ocorre, ainda, secundariamente a osteodistrofia renal.
Fraturas
A radiografia é feita sempre em 2 incidências (AP e Perfil), para melhor visualização e compreensão das imagens.
Outro ponto importante de duas incidências é a visualização do alinhamento das partes ósseas envolvidas na fratura. 
A investigação radiológica deve determinar:
1. Existência de fraturas
2. Localização da lesão
3. Definir a natureza e a gravidade
4. Tipo da lesão
5. Avaliar o resultado após a redução
6. Avaliar a evolução da consolidação
Classificação das fraturas
· Completa: atinge as duas corticais;
· Cominutiva: completa com mais de 2 fragmentos;
· Incompleta: atinge apenas uma cortical;
· Em galho verde: acomete crianças lactentes, que ainda apresentam ossos com menor mineralização e com muita água nos ossos, os tornando mais flexíveis. o achado é sutil, a fratura se assemelha a quebrar-se um galho verde, que não se quebra por inteiro.
· Compressiva: redução da altura (corpos vertebrais)
· Afundamento: geralmente ocorre em ossos do crânio.
Cuidados pós-fraturas
1. Avaliar alinhamento;
2. Avaliar formação e resolução do calo ósseo;
3. Avaliar complicações (osteoporose por desuso, pseudoartrose, infecção)
*Pseudoartrose: quando não ocorre fusão dos fragmentos ósseos em uma fratura completa, geralmente com preenchimento da linha de fratura por tecido fibroso e formação de uma pseudoarticulação.
Doenças ósseas
Osteomielite
É a infecção óssea que acomete desde a medula até a cortical do osso. O principal agente etiológico é o Stafilococcus Aureus (80-90%). Mais comum nos membros inferiores.
Esta infecção pode se processas por 3 mecanismos
· Disseminação hematogênica, ou seja, secundária a um foco de infecção distante. Ex: infecções de pele, amígdalas, trato urinário
· Disseminação por foco contíguo. Ex: infecções dentárias atingindo a mandíbula, infecções dos seios paranasais causando osteomielite da calota craniana, osteomielite pélvica subjacente a úlcera de decúbito.
· Implantação direta. Ex: fratura exposta, contaminação cirúrgica
Por terem densidade de partes moles, a membrana sinovial e a cápsula articular não são visualizadas na radiografia. No entanto, quando a cápsula articular é distendida por excesso de líquido e/ou reação inflamatória, seus limites externos podem ser visualizados. Este é o 1º sinal radiológico detectável.
A infecção determina destruição do osso e conseqüente área de rarefação óssea ou lítica. Em volta do foco infeccioso, pode se desenvolver esclerose óssea reacional. As lesões líticas intraósseas, quando secundárias a doença de baixa virulência ou de baixa malignidade, tem reação esclerótica perifocal e margens nítidas escleróticas, configurando um processo de evolução lenta ou crônica, com tempo para que o osso sadio reaja contra a agressão.
Lesões líticas e escleróticas, com periostite no úmero esquerdo de uma criança (osteomielite).
Lesões líticas e escleróticas na tíbia com fragmento ósseo denso destacado na face anterior, compatível com sequestro (osteomielite).
Sinais radiológicos:
•Edema de partes moles: pode ser o 1o sinal detectável
•Áreas líticas com esclerose óssea reacional
•Reação periosteal
•Sequestro ósseo
•Osteoporose das extremidades ósseas: secundária a hiperemia e/ou desuso
•Estreitamento do espaço articular: decorrente da destruição da cartilagem
•Anquilose: em casos graves, pode seguir-se formação de pontes ósseas que unem os segmentos ósseos.
Os fagócitos, na tentativa de conter a infecção, acabam por liberar enzimas que lisam o osso. O pus espalha-se para dentro dos canais ósseos, elevando a pressão intraóssea e, com isso, têm-se comprometimento do fluxo sanguíneo e isquemia. Com a cronicidade do processo, decorrente do não tratamento, pode ocorrer necrose. O osso necrótico é envolvido por tecido de granulação e é lentamente expulso do local de origem, dando lugar à formação de osso que reconstitui o local lesado.
Lesão lítica com halo de esclerose irregular no ilíaco esquerdo (osteomielite crônica).
Doenças articulares degenerativas
· Alterações osteo-hipertróficas: São pequenos esporões ósseos encontrados principalmente nas margens das articulações acometidas. A sobrecarga mecânica induz a formação óssea nas margens articulares, os osteófitos;
 
· Redução do espaço articular: ocorre por degeneração das estruturas de partes moles sustentadoras das articulações, como discos intervertebrais, cartilagens e meniscos. Corresponde à degeneração da cartilagem articular. Esse estreitamento é assimétrico e tende a ser maior na porção da articulação em que se tem maior sustentação de peso.
· Esclerose óssea: É o aumento de densidade do osso logo abaixo da cartilagem. A explicação está na degeneração da cartilagem articular, levando ao trauma permanente do osso subcondral, o que estimula os osteoblastos a produzir matriz óssea.
· Anquilose óssea: fusão de elementos ósseos antes distintos, devido ao processo degenerativo.
· Cistos subcondrais: São rarefações ósseas arredondadas, com margens escleróticas, que se localizam nas superfícies articulares. O processo degenerativo provoca destruição da cartilagem de revestimento e deixa o periósteo exposto, que costuma afilar, ocorrendo a formação de pequenos cistos.
 
Artrite reumatóide
A AR é uma doença inflamatória crônica, mais comum em mulheres, capaz de acometer diversos órgãos e sistemas. No entanto, é o acometimento articular o marco da doença.
Inicialmente, tem-se a inflamação das membranas sinoviais, com hipertrofia e hiperplasia celular,infiltração por células inflamatórias, derrame e edema das articulações. Com a progressão da doença, a sinóvia torna-se espessada, projetando vilosidades para dentro da cavidade articular. Forma-se o pannus, tecido de granulação constituído principalmente por células mononucleares e fibroblastos em proliferação.
A AR tem potencial para acometer diversas articulações. No entanto, o mais comum é o acometimento das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais das mãos e das articulações cárpicas do punho, poupando as interfalangeanas distais. O acometimento tende a ser bilateral e simétrico.
FR + em 70-80% doas casos, havendo relação com a gravidade da doença. Anticorpo anti-CCP presente nas fases iniciais.
Os achados radiográficos variam de acordo com o estágio da doença:
· Edema de tecidos moles: evidência radiológica mais precoce da doença. De pouca validade para o diagnóstico.
· Osteoporose periarticular: aumento da radiotransparência óssea adjacente a articulação envolvida em função da desmineralização do osso. Esta é decorrente das enzimas líticas e do estímulo osteoclástico gerado pelo pannus. Nos metacarpos e nas falanges, envolve a base e a cabeça do osso, poupando as diáfises. Nos punhos pode envolver todos os ossos do carpo, bem como porções distais do rádio e da ulna. Em estágios avançados pode haver osteoporose generalizada, explicada não apenas pela doença, mas também pelo desuso e pelo tratamento crônico com corticoides.
· Estreitamento simétrico do espaço articular: é causado pela proliferação do pannus sobre a cartilagem articular, levando a degeneração. O estreitamento na AR é simétrico, ou seja, a redução do espaço articular é uniforme por toda a extensão da articulação.
· Anquilose óssea: após a destruição completa da cartilagem pode ocorrer anquilose óssea, fato observado principalmente nas articulações do carpo e das radiocárpicas.
· Erosões marginais: são áreas de destruição óssea localizadas nas margens das articulações. Inicialmente, podem ser observadas apenas pequenas erosões nas chamadas “áreas nuas” do osso articular. 
· Deformidade e subluxação articular: resultantes da lesões capsulo-ligamentares e conseqüente frouxidão (os osso vão para o lado do ligamento competente).
· Botoeira e Pescoço de Cisne
Uma deformidade em botoeira consiste na flexão da articulação interfalangiana proximal (IFP) acompanhada de hiperextensão da articulação interfalangiana distal (IFD).
A deformidade em pescoço de cisne é uma curvatura (flexão) da base do dedo, uma retificação (extensão) da articulação interfalangeana proximal e uma curvatura (flexão) na articulação interfalangeana distal.
· Erosões do processo estilóide da ulna: resultante da sinovite radiocarpal ou tenossinovite do extensor ulnar do carpo)
· No esqueleto axial, a diástese de C1C2 ou a subluxação lateral rotatória de C1C2, secundária a rotura do ligamento transverso. Erosão do processo odontóide também podem ser vistos.
*USG é a ferramenta diagnóstica considerada por alguns autores como padrão ouro para AR. Permite a identificação da sinovite (espessamento sinovial, tecido hipoecogênico, intra-articular, não compressível), que pode ou não estar associado a derrame articular. Quando a inflamação é aguda, há sinais de hipervascularização ao Doppler.
*RM: alta sensibilidade para detecção de sinovite
 
Espodiloartropatias soronegativas
As espodiloartropatias são artrites relacionadas com o antígeno HLA-B27. São denominadas soronegativas por apresentarem negatividade nos testes de fator reumatóide.
· Acometem principalmente homens, ao contrário da AR. 
· Dividem-se em espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa e artropatias enteropáticas.
· Essas artrites agrupam-se por apresentarem diversos aspectos em comuns, dentre os quais se destacam, além dos achados imunológicos e laboratoriais, aspectos fisiopatológicos, clínicos e radiológicos bastantes semelhantes.
· A entesopatia (inflamação das enteses – sítios de inserção óssea de tendões, fáscias, cápsulas e ligamentos) é o marco da doença;
· A inflamação dessas estruturas é seguida de osteíte reacional, edema ósseo e conseqüente erosão óssea, associada a um processo de reparação tecidual durante o qual pode haver neoformação óssea e anquilose.
· As articulações acometidas são as ligamentares: sacroilíacas, sínfise púbica e manúbrio-esternal.
Neoformação óssea – sindesmófitos
Métodos de imagem:
· Avaliação das alterações inflamatórias (atividade da doença) RM (T2)
· Avaliação das alterações estruturais crônicas (destrutivas, proliferativas ou anquilosantes) RX e TC
ALTERAÇÕES:
· Esclerose subcondral precoce e simétrica das articulações sacroilíacas, evoluindo para erosões e posterior comprometimento das colunas lombar e torácia de forma ascendente.
· Espondilite de Romanus: erosão da face anterior dos cantos vertebrais, causada por entesite das fibras de Sharpey (fibras mais periféricas do anel fibroso).
· Vértebra quadrada: perda da concavidade anterior fisiológica dos corpos vertebrais na imagem em perfil.
· Sindesmófitos: ossificação do ligamento anterior, secundário à entesite. Evolui para coluna em bambu.
Na Ressonância Magnética:
Artrite Psoriásica
· Ocorre em cerca de 10% dos portadores de psoríase;
· Predomina nas mãos e pés, com comprometimento assimétrico.
· Costuma evoluir com sacroileíte, geralmente assimétrica, uni ou bilateral;
· Observa-se também acometimento das articulações metatarsofalangianas e do calcâneo.