APG 13 - Pólipos e câncer de colón

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APG 13 - Pólipos e câncer de colón
1. Morfofisiologia do intestino
grosso
● Possui 1,5m de comprimento e 6,5
cm de diâmetro, sendo ligado a
parede posterior do abdome pelo
mesocolo (duplo peritônio)
● Se inicia no óstio ileal,
subdividindo-se em ceco (bolsa de
6cm que possui como anexo um
tubo espiralado - apêndice
vermiforme), cólon (ascendente,
transverso, descendente, sigmóide
- finaliza na crista ilíaca esquerda)
possuindo 2 flexuras, reto (15cm,
anterior ao sacro e cóccix), canal
anal (mucosa com pregas
longitudinais) e ânus (esfíncter
interno e externo)
● Possui uma túnica mucosa (epitélio
colunar simples), submucosa
(conjuntivo areolar), muscular
(três bandas que formam as tênias
do colo com divisória para as
saculações do colo). Já na lâmina
própria encontra-se os nódulos
linfáticos
● A túnica mucosa possui as células
absortivas com microvilosidades
para absorver água, caliciformes
para secreção de muco, ambas
formando as glândulas intestinais
tubulares longas e retas
● O intestino inicia a digestão
através do reflexo gastroduodenal
que ativa o peristaltismo e agita as
saculações do colón. Já o
peristaltismo em massa reflete em
um reflexo gastrocólico
● O intestino grosso possuem
bactérias que digerem parte do
quimo e convertem em vitaminas B
e K
● A distensão na parede retal reflete
no reflexo da defecação. Assim, as
fezes são formadas por água, sais
inorgânicos, células epiteliais da
túnica mucosa, bactérias e o
produto da decomposição feito por
elas
2. Epidemiologia
● De 12000 entrevistados, 48%
acharam pólipos
● ⅔ dos pólipos colônicos são
adenomas
● Pólipos possuem aumento da
prevalência com a idade e raça
caucasiana, enquanto é menor
entre negros e hispânicos
● O tamanho dos pólipos reflete ao
potencial de adenoma, enquanto
com o avanço da idade aumenta-se
a possibilidade dos pólipos serem
sésseis e de localização proximal
● Os pólipos serrilhados e sésseis
possuem prevalência de 10-25%
● São necessários 10 anos até o
pólipo crescer como câncer
● No Ocidente existe 5% de chance
de risco de vida no câncer
colorretal (CCR)
● 85% do CCR ocorre em pessoas
sem fatores de risco, 75%
apresenta a evolução
adenoma-carcinoma
● A prevalência do CCR é entre
55-64 anos, baixa na África e Ásia e
aumentada entre homens (2x
maior do que nas mulheres).
Todavia, tem diminuído nos
últimos 25 anos
3. Etiofisiopatologia dos pólipos
● Pólipos são protusões visíveis
(encapsuladas) da superfície da
mucosa
● São subdivididos em neoplásicos
(adenomatoso) e não-neoplásicos
(hamartoma, hiperplásico e
inflamatórios)
● Inflamatórios (sésseis ou
pedunculadas)
- Pseudopólipos: irregulares,
com origem em ulcerações
e regeneração (Doença de
Crohn), presentes da
lâmina própria ao epitélio
- Tipo proliferativo: trauma
induzido por peristalse,
levando a isquemia e
fibrose na lâmina própria
(hiperplasia)
● Hamartoma não neoplásico: possui
agregado linfóide
- Jovens: lesão da lâmina
própria e glândulas císticas
dilatadas
- Peutz-Jeghers: músculo liso
continuado com a camada
mucosa, de aparência
ressecada, pigmentação
melânica. Origem
autossômica dominante
- Cronkhite-Canadá: “é
caracterizada pela
associação de polipose
gastrointestinal
não-hereditária com a
tríade cutânea de alopécia,
alterações das unhas e
hiperpigmentação.”
expansão mista da lâmina
própria, com aumento do
infiltrado eosinofílico.
● Proliferação hiperplásica da
mucosa: pequenos nódulos
(<5mm), localização no
retossigmóide, apresenta na
aparência serrote e criptas em
estrela. Microvesículas, células de
goblet (caliciformes), esgotamento
de mucina
● Pólipo adenomatoso:
- Tubulares: geralmente
pediculares, criptas
tubuliformes
intercomunicantes em mais
de 75% da estrutura
- Vilosos: são maiores,
sésseis, aveludados com
projeção digitiforme e
maior potencial de
malignidade (pensa-se em
quantidade e tamanho)
Obs.: pequenos <1cm, grandes >1cm
- Tubuvilares: mescla característica
dos dois
Adenomatoso séssil serrilhado: cólon
proximal, superfície lisa podendo ser
coberto com muco
Obs.: No processo displásico, o núcleo
celular fica alongado e com hipercromasia,
estratificação celular
4. Fatores de risco do câncer
● Genético
● Tabagismo (aumenta em até 2x) -
aparecimento de pólipos
serrilhados, maiores e numerosos,
favorece a mutação do CRC
● Álcool
● IMC, obesidade - hiperinsulinemia
no favorecimento de mitoses
(insulina favorece crescimento
celular e síntese de DNA)
sucessivas e antiapoptose
● Dieta - alimentação rica em
gorduras saturadas, carne
vermelha são prejudiciais, folato
diminui o risco assim como dieta
rica em fibras
● Atividade física - atua sobre
imunidade e inflamação
● AINES - diminuição de plaquetas
atua como antitumorogênico e
regressão de adenomas
5. Manifestações clínicas dos
pólipos e complicações
● Majoritariamente assintomático
● Presença de sangue oculto nas
fezes
● Cólica
● Dor abdominal
● Anemia ferropriva
● Mudança de hábitos intestinais
● Diarreia é possível quando há
grande obstrução
● Pólipos pediculados podem formar
prolapsos
● Como principal complicação
dentre os pólipos há o câncer,
para formação desse existem
fatores carcinogênicos
1. Mutações pontuais no
proto-oncogene K-ras
(responsável pelo controle
da divisão celular)
2. Hipometilação do DNA em
regiões não promotoras,
com ativação dos genes em
áreas promotoras por
hipermetilação,
favorecendo instabilidade
genética
3. Perda de DNA de um
supressor tumoral, tal
como APC (gene
responsável pela proteína
APC que mantém a célula
crescendo e dividindo de
forma controlada)
4. Supressão tardia do gene
p53 que leva a resistência
das células cancerosas a
apoptose
● Logo, com alteração do padrão
proliferativo surgem cânceres,
como: carcinoma in situ ou focal,
intramucosa carcinoma
● Bem diferenciado (grau I), - não
acomete a lâmina própria-
moderadamente diferenciado
(grau II), mal diferenciado (grau
III)
6. Exames utilizados no
diagnóstico
● Anamnese com foco na história
clínica do paciente
● O exame físico voltado para o
toque retal
● Enema baritado com duplo
contraste
- Fazer a cada 5 anos
1. Realização de um
raio-x simples do
abdômen para
verificar se o
intestino está
corretamente limpo;
2. A pessoa é colocada
deitada sobre o lado
esquerdo, com o
corpo inclinado
para frente e perna
direita mais à frente
da perna esquerda;
3. Introdução de uma
sonda retal e do
contraste, que é o
sulfato de bário;
4. A pessoa é
reposicionada para
que o contraste
consiga ser
espalhado;
5. Remoção do excesso
de contraste e
injeção de ar;
6. Remoção da sonda;
7. Realização de vários
raios x para avaliar
o intestino.
● Colonoscopia
- Fazer a cada 10 anos
● Sigmoidoscopia
- Fazer a cada 5 anos
● Biópsia do pólipos