Síndrome Nefrótica + Corticoides - Tut 5

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 5 – mod X – Edema generalizado 
Glomerulopatias + corticoides 
Glomerulopatias 
- Os glomérulos representam cerca de 5% do peso dos 
rins e é um emaranhado de arteríolas que promovem a 
função de filtração do rim. 
- A membrana basal será uma barreira seletiva para 
macromoléculas (tanto em relação ao tamanho quanto a 
carga elétrica). 
- As glomerulopatias são classificadas de acordo com a 
presença ou ausência de doença sistêmica, com a 
apresentação clínica e quanto ao seu modo de 
instalação e progressão. 
- Quando as glomerulopatias aparecem isoladamente: 
Glomerulopatias primárias. Quando elas vêm seguida 
de doença sistêmica (Lúpus, diabetes etc): 
Glomerulopatias Secundárias. 
- Quando acomete um/alguns glomérulos, chamamos de 
glomerulopatia focal. 
- Quando se considera um glomérulo individual com o 
sistema de tufo totalmente afetado: glomerulopatia 
global. Quando a lesão for em apenas parte do 
glomérulo: glomerulopatia segmentar. 
- Nas glomerulopatias há agregação glomerular por: 
proteinúria, hematúria, queda da TFG e retenção de Na. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Nos EUA, atualmente, cerca de 17% da população 
apresenta proteinúria ou disfunção renal, e na maioria, 
devido a doenças glomerulares. 
- As manifestações dessas doenças vão desde 
hematúria microscópica assintomática até albuminúria e 
aparecimento abrupto de insuficiência renal. 
- São doenças silenciosas e diagnosticadas 
tardiamente, sendo que o diagnóstico depende quase 
sempre da biopsia renal. Corresponde a 30 a 40 % de 
todas as biopsias renais feitas no mundo. 
- No Brasil, mas especificamente em São Paulo, os 
números de biopsia para casos de Síndrome Nefrótica 
são de 41%, seguido de hematúria e/ou proteinúria, 
DRC, síndrome nefrítica etc. 
- 50% das biopsias renais são feitas nas glomerulopatias 
primárias e 34% nas secundarias e doenças sistêmicas. 
- Na glomerulopatia primária as mais comuns são: 
glomeruloesclerose focal, glomerunefrite membranosa e 
nefropatia por IgA. 
- Já quanto à secundária, as nefropatias diabéticas e 
hipertensiva são as causas mais comuns da doença. 
FISIOPATOLOGIA 
Quebras na parede capilar glomerular e perda da 
barreira seletiva de partículas promovem a base para a 
geração de proteinúria e hematúria, sendo essas as 
principais características da doença. 
1. Proteinúria prof tinha pedido como obj separado 
- A membrana basal glomerular é um gel de carga 
elétrica negativa que apresenta grande quantidade de 
poros grandes e pequenos. Isso faz uma alta 
permeabilidade para água e pequenas moléculas (ureia, 
creatinina, glicose) e uma alta impermeabilidade a 
macromoléculas (imunoglobulinas). 
- Moléculas com tamanho intermediário são definidas se 
entram ou não através da carga elétrica. Um exemplo 
disso é a albumina que apresenta tamanho suficiente 
para passar pela membrana, mas apresenta carga 
negativa. 
- Na glomerulopatia há perda de carga aniônicas e 
aumento da densidade de poros não discriminantes na 
membrana basal do glomérulo -> proteinúria. 
- Em lesões onde só ocorre perda de carga (Doença da 
Lesão Mínima) as proteínas encontradas serão a 
albumina e a transferrina. Enquanto que nas que há 
aumento na densidade dos poros (glomeruloesclerose 
focal e segmentar, glomerulonefrite 
membranoproliferativa) há albumina, transferrina e 
proteínas de maior peso molecular (imunoglobulinas). 
- A maior parte das glomerulonefrites são medidas pelo 
sistema imune, seja pela deposição de imunocomplexos 
circulantes ou pela reação de antígenos-anticorpos. Isso 
provoca ativação do sistema complemento -> aumento 
da permeabilidade basal -> proteinúria. 
2. Queda de filtração glomerular 
- A filtração depende de: pressão intraglomerular e 
coeficiente de permeabilidade da membrana glomerular. 
- Nessa doença há queda do coeficiente de ultrafiltração, 
e alguns dos motivos são: retração dos podócitos, 
infiltração de neutrófilos ocluindo as fenestras do 
endotélio, diminuição da área filtrante da membrana 
basal em casos de esclerose glomerular. 
3. Hematúria 
- A agressão renal gera soluções de continuidade da 
membrana basal glomerular -> passagem de hemácias 
para a cápsula de Bowman por diapedese -> hemácias 
dismórficas na urina. 
4. Retenção de sódio 
- Manifesta-se clinicamente por edema e HAS. 
- Em pctes com nefropatia sem hipoalbuminemia: 
retenção primária de sódio pelo rim lesado -> aumento 
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da volemia -> aumento da pressão hidrostática 
intravascular -> extravasamento de líquidos para 
interstício -> edema. 
- Em pctes com nefropatia e hipoalbuminemia: 
Hipoalbuminemia -> diminuição da pressão oncótica do 
plasma -> extravasamento de líquido para o interstício -
> hipovolemia -> ativação de sistemas de retenção de 
sódio -> edema. 
5. Alterações metabólicas 
- O nível de albumina sérica do pcte com Síndrome 
Nefrótica é resultado de um balanço da intensidade e 
duração da perda urinária e síntese hepática 
aumentada. 
- Além disso há o aumento do catabolismo proteico, ou 
seja, quando há aumento na filtração de albumina, ela é 
reabsorvida nos túbulos proximais sendo que ela será 
catabolizada e contribuindo ainda mais para a 
hipoalbuminemia. 
- Alterações lipídicas: relaciona-se diretamente aos 
níveis de albumina plasmática. A hipoalbuminemia é um 
estímulo para a síntese proteica no fígado -> maior 
síntese de lipoproteínas de baixa densidade e de muita 
baixa densidade -> como uma carrega colesterol e a 
outra TGL -> hipercolesterolemia e hipertriglicidemia. 
- Hipocalcemia: o Ca+ plasmático está ligado a 
albumina. 
- Tromboses ou infecções repetidas: decorre em partes 
pela perda urinária de fatores antitrombóticos e de 
imunoglobulinas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Presença de cilindros hemáticos e hemácias 
dismórficas (devido a passagem através das paredes e 
tufos capilares glomerulares) no sedimento urinário. 
- Grau significativo de albuminúria. 
- Proteinúria urinária que pode variar de miligramas até 
mais de 30g ao dia. 
- Na lesão mínima, a albumina é a proteína 
predominante na urina. Em outras doenças 
glomerulares, principalmente secundárias, a proteinúria 
não é seletiva, causando o aparecimento de proteínas 
de peso molecular maior embora a maior parte também 
seja composta por albumina. 
DIAGNÓSTICO 
- Avaliações de rotina em pctes com microhematúria e 
assintomáticos. (EQU): detecção de proteinúria 
- Exame físico (Edema acompanhado ou não de HAS). 
- Testes sorológicos 
- Biopsia renal: necessária apenas em pctes com 
proteinúria de aumento progressivo ou evidências de 
uma TFG decrescente. 
TRATAMENTO INESPECÍFICO 
- AINEs: inibem a síntese de prostaglandinas que são 
vasodilatadores da arteríola eferente e promovem 
vasoconstrição dessas arteríolas -> diminuição da 
pressão intraglomerular e proteinúria. 
- IECA: Angiotensina II promove vasoconstrição de 
arteríola eferente. 
- Porém, ambos os medicamentos promovem 
diminuição da TFG, que devem voltar ao normal após a 
retirada do medicamento. 
- Dietas hipoproteícas 
- Tratamento do Edema: diuréticos de alça. 
- Controle da HAS e uso de drogas antilipêmicas. 
- Apesar do tratamento, uma boa parte dos pctes com 
glomerulonefrite evoluem para IRC, e nesses casos a 
terapia torna-se o Transplante Renal. 
- Mesmo transplantado pode ocorrer recorrência da 
glomerulopatia em 1 a 2% dos pctes. 
Síndrome nefrótica 
- Definida pela ocorrência de albuminúria > 3 a 3,5 g/dia, 
acompanhada de hipoalbuminemia, edema 
generalizado e hiperlipidemia. 
- Definida classicamente como proteinúria maciça. 
- Também podem apresentam manifestações como: 
HAS, hematúria microscópica e raramente 
macroscópica. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Muitos casos são idiopáticos, porém outros são 
causados por condições conhecidas. 
- A Doença porLesão Mínima é a mais comum de 
síndrome nefrótica em crianças. Em adultos as causas 
mais comuns são: glomeruloesclerose segmentar e 
focal (20 a 25% dos casos), seguida da Nefropatia 
Membranosa. 
FISIOPATOLOGIA 
- A Hipoalbuminemia é consequência da perda de 
proteína urinária. Mas também pode ser devido ao 
catabolismo da albumina filtrada no túbulo proximal, à 
redistribuição da albumina dentro do corpo e a síntese 
reduzida de albumina pelo fígado. 
- Há também retenção de sal e volume líquido. Isso 
ocorre porque a hipoalbuminemia reduz a pressão 
oncótica do plasma -> redução volêmica -> ativação eixo 
renina/angiotensina/aldosterona -> retenção de Na e 
líquido. 
- Causas idiopáticas (primárias): Doença por Lesão 
Mínima, Glomeruloesclerose segmentar focal, 
Nefropatia membranosa, Glomerulonefrite 
membranoproliferativa e outras glomerulonefrites 
proliferativas e esclerosantes. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
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- Ganho de peso (edema), edema periférico e edema 
periorbital. 
- HAS é comum. 
- Pctes nefróticos apresentam estado de 
hipercoagulabilidade e estão predispostos à trombose 
venosa profunda, embolia pulmonar e trombose da veia 
renal. 
- Além de possuírem risco aumentado de aterosclerose, 
esses pctes apresentam níveis elevados de colesterol 
total e de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e 
valores baixos de HDL. 
DIAGNÓSTICO 
- EQU: 3+ de proteinúria e níveis variáveis de hematúria, 
sendo que uma urina de 24h geralmente mostra de 3 a 
5 mg/kg/dia. 
- Labs para definir se é uma Síndrome Nefrótica 
Idiopática Primária ou uma causa secundária 
relacionada a doença sistêmica. 
 - Nível de Glicemia em jejum 
 - Hb glicosilada 
- Teste do anticorpo antinuclear para doença do 
colágeno 
- Complemento Sérico (Lúpus, Endocardite, 
Poliartrite nodosa, Lesão Mínima etc). 
 - Sorologia para hepatite B e C 
 - Teste de HIV 
 - Pesquisa de crioglobulinas 
 - ANCA 
- Em casos de exclusão das causas secundárias, pode 
ser necessário uma Biopsia Renal. 
TRATAMENTO 
- Varia conforme causa específica. 
- Tratar níveis de lipídeos. 
- Anticoagulação (se estritamente necessário) 
- Edema: Diuréticos (combinação de Furosemida + 
Albumina). 
Doença por lesão mínima ou nefrose lipoídica 
- É o padrão mais comum da síndrome nefrótica em 
crianças (80%) e corresponde cerca de 5 a 10% dos 
casos de síndrome idiopática em adultos. 
- Ocorre principalmente entre 4 e 6 anos, mas pode ser 
descrita em todas as idades. 
- 70% são pctes masculinos. 
- Pode ocorrer em associação a medicamentos (AINEs 
e lítio) ou a tumores (Doença de Hodgkin). 
- Apresentação clássica: Síndrome Nefrótica sem HAS 
ou hematúria, com função renal conservada, podendo 
ser precedida por infecção inespecífica das vias aéreas 
superiores ou infecção viral. 
- É uma nefropatia decorrente de alterações do sistema 
imune (devido ao desaparecimento de proteinúria 
associada ao uso de corticoide, associação de recidivas 
com infecções virais etc). 
- É resultante da produção de substância circulante que 
lesa as células viscerais e causa proteinúria. Ocorre 
após infecção ou imunização (vacina). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Edema periorbitário e periférico 
- Proteinúria (que geralmente se encontra dentro da 
faixa nefrótica). 
- A proteinúria é decorrente apenas da perda de 
carga elétrica na membrana basal, não havendo 
aumento da permeabilidade glomerular. 
- Hematúria microscópica (de 30% dos pctes). 
- HAS diastólica pode estar presente em 10% das 
crianças e 30% dos adultos. 
- NÃO há sedimentos urinário com cilindros hemáticos. 
- Azotemia discreta a moderada, que geralmente é 
associada a hipoalbuminemia e à depleção do volume 
intravascular. 
- Níveis de proteínas do sistema complemento são 
normais. 
DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico é feito por exclusão, ou seja, pela 
ausência de outras lesões glomerulares. 
- A existência de hematúria macroscópica exclui 
diagnóstico por lesão mínima. 
- A histopatologia NÃO revela anormalidades glomerular 
na microscopia óptica. Mas os túbulos podem 
apresentar acúmulo de gotículas de lipídios devido as 
lipoproteínas absorvidas. 
- A imunofluorescência e a microscopia NÃO revelam 
qualquer depósito imune. Pode apenas mostrar discreta 
hipercelularidade mesangial e hipertrofia de podócitos. 
- Na microscopia eletrônica só aparece fusão/retração 
dos filamentos podocitários por quase toda a alça 
capilar. 
TRATAMENTO 
- A cura pode ser espontânea, mas geralmente é obtida 
com o uso de corticoide e drogas citotóxicas. 
- A remissão completa dessa síndrome ocorre em 
aproximadamente 80% dos pctes com uso de 
corticoides. 
- A evolução da doença é caracterizada pelas remissões 
e recidivas em respostas a um tratamento adicional. 
- Os índices de reicidiva, mesmo com o uso de 
corticoides são muito altos (40 a 50% das vezes). 
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- Em adultos: prednisona diária. (1 a 2 mg/kg/dia durante 
8 semanas com retirada progressiva). 
- Após a remissão da doença, faz-se retirada do 
corticoide gradualmente por 1 a 2 meses. Porém, a 
maioria irá apresentar reincidência. 
- Em pctes que não respondem ao uso de 
corticoesteroides ou quando as recidivas são muito 
grandes: associação do corticoide com Ciclofosfamida. 
- 50% dos pctes terão remissão em no mínimo 5 anos. 
PROGNÓSTICO 
- Excelente em termos de função renal. 
- Raramente gera insuficiência renal aguda. Quando 
ocorre é devido a consequência da obstrução 
intratubular por cilindros proteicos ou devido a presença 
de edema intra-renal e é facilmente revertida com 
diuréticos. 
- Porém, mais de 50% dos pctes sofrem recaídas e de 
10 a 20% podem se tornar dependentes de esteroides. 
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) 
- Representa de 20 a 25% dos casos de biopsia em 
adultos. 
- Quando se analisa a população pediátrica esse número 
é de 10 a 15% e ocorre em pctes com idade inferior a 5 
anos. Em adultos ocorre em idade até os 40 anos. 
- Predominância do sexo masculino. 
- Incidência vem aumentando em todas as raças, mas 
com ênfase na raça afro-americana. 
- A GESF pode ser idiopática ou secundária (ex: abuso 
de heroína, HIV, anemia falciforme, obesidade, refluxo 
vesicoureteral e rim único). 
- A GESF tem relação genética devido a defeitos 
genéticos em componentes da célula visceral (mutações 
na poocina da proteína estrutural). 
- A apresentação mais comum é a de Síndrome 
Nefrótica, mas também pode ser assintomática. 
- Inicialmente a maior parte dos glomérulos será normal 
ou com discreta hipercelularidade mesangial -> em 
alguns glomérulos haverá aumento da matriz mesangial 
de forma focal, com colapso de alça capilar -> em casos 
avançados observa-se o glomérulo totalmente 
hialinizado. 
- Membrana basal apresenta aspecto normal. 
- Em glomérulos lesados há aumento da matriz 
mesangial e colapso capilar. 
- A rápida recorrência dessas nefropatias após o 
transplante renal, mostra que há algum fator circulante 
responsável pela lesão. 
- Em experimentos realizados mostra que geralmente há 
lesão tubular antes da lesão glomerular. 
- Sugestão de outros fatores etiológicos: hiperplasia de 
célula epitelial, hiperfluxo glomerular, lesão endotelial do 
capilar glomerular com adesão plaquetária e formação 
de microtrombos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Proteinúria assintomática e edema. 
- HAS é frequente em pctes adultos, principalmente em 
pctes com queda de filtração glomerular. 
- 2/3 dos pctes apresentam os critérios de síndrome 
nefrótica para proteinúria (mais de 3), mas alguns 
podem apresentam variação de menos de 1 até 30g/dia. 
- A TGF está diminuída em 20 a 30% dos pctes. 
- Níveis de proteína do sistema complemento 
encontram-se normais. 
- Pode ser visto com mais frequência do que em outras 
doenças da Síndrome Nefrótica: glicosúria,aminoacidúria. Indicam lesões tubulares. 
DIAGNÓSTICO 
- Microscopia de luz: alguns glomérulos exibem áreas de 
fibrose segmentar. 
- Com o declínio da função renal, as repetidas biopsias 
vão indicando mais glomérulos de forma esclerosante 
segmentares e um aumento do número de glomérulos 
com esclerose global. 
- A esclerose glomerular pode ser a evolução de 
praticamente todas as glomerulopatias. Sendo assim, o 
achado de glomeruloesclerose focal e segmentar por si 
só não é suficiente na determinação de diagnóstico. 
- Imunofluorescência: Depósitos de IgM e C3, 
principalmente em áreas de esclerose (por isso não se 
pode afirmar se é imune). 
- Microscopia eletrônica: apagamento dos processos 
podocitários das células epiteliais viscerais, podócitos 
hipertrofiados com grandes vacúolos no interior. 
TRATAMENTO 
- GESF primária: corticoides como terapia inicial 
(prednisona). 
- Pode haver recidiva da doença. Ocorre em até 40 a 
60% dos casos. Nesses pctes que possuem recaídas, 
utiliza-se Ciclofosfamida oral ou Ciclosporina. 
- A remissão espôntanea pode ocorrer (10-20%). Há 
mais sobrevida com remissão do que quando há 
persistência. 
- Alta taxa de recorrência, mesmo após o transplante 
renal: 20 a 40%. Geralmente essas recorrências 
ocorrem no primeiro mês após o transplante com 
apresentação clínica de Síndrome Nefrótica. Os fatores 
de risco para tal fato incluem: idade inferior a 15 anos, 
rápida evolução para IRC e presença de proliferação 
mesangial nos rins primitivos. 
PROGNÓSTICO 
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- A evolução da GESF não tratada gera proteinúria 
progressiva e declínio da TFG. 
- Em pctes com proteinúria muito intensa há um quadro 
progressivo de evolução para insuficiência renal em 1 a 
2 anos. 
- Geralmente, pctes que são acometidos devidos a sua 
genética, são resistentes aos esteroides e costumam 
apresentam um curso progressivo da doença a ponto de 
ter que fazer transplante renal. 
Glomerulonefrite membranosa 
- Causa mais comum em pctes brancos, masculinos e 
com idade entre 45 e 50 anos. 
- Pode ocorrer em associação a infecções - 15% - (Sífilis, 
Hepatite B e C, Lúpus eritematoso sistêmico), 
medicações (AINEs, sais de ouro) e tumores (tumores 
sólidos e linfoma). 85% dos casos são idiopáticos. 
- A função renal geralmente permanece estável, sendo 
que um pequeno grupo (25 a 30%) evolui para 
insuficiência renal após 10 a 20 anos. Progressão mais 
rápida pode acontecer, mas é bem mais rara. 
- É basicamente uma lesão na membrana basal 
glomerular que atinge todos os glomérulos igualmente. 
Há um espessamento difuso e uniforme da parede dos 
capilares glomerulares. 
- NÃO se observa hipercelularidade. 
- Sua etiologia se deve a reação antígeno-anticorpo 
realizada in situ. 
- Pode ser feita a partir de certos anticorpos que 
afetam determinados antígenos presentes nos 
podócitos promovendo a doença. 
- Pode ser feita proteínas estranhas catiônicas 
que o organismo não consegue reconhecer e produz 
anticorpos contra ela, dando origem a uma reação 
antígeno-anticorpo e consequente lesão. 
- Sendo assim, há teorias que dizem que esses pctes 
podem produzir anticorpos contra determinados 
antígenos nos podócitos ou contra proteínas estranhas 
ligadas a membrana basal glomerular. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Síndrome nefrótica com proteinúria variando entre 5 a 
10g nas 24h. 
- Proteinúria e Edema. 
- HAS em 70% dos pctes e a hematúria microscópica 
que pode estar presente. 
- Função renal e TGF geralmente são normais. 
- É a doença glomerular mais associada a estados de 
hipercoagulabilidade e à trombose de veia renal. 
- Aparecimento súbito de dor no flanco + deterioração da 
função renal + sintomas pulmonares= trombose da veia 
renal ou embolia pulmonar. 
DIAGNÓSTICO 
- Microscopia óptica: Alças capilares glomerulares 
frequentemente espessadas, mas sem proliferação 
celular. 
- Incialmente os glomérulos podem estar normais 
(estágio I de Churg). -> coloração pelos sais de prata na 
presença de espículas da membrana basal glomerular 
dando a membrana um aspecto de pente (estágio II de 
Churg) -> presença de espessamento global da 
membrana basal glomerular. 
- Essas lesões podem coexistir no mesmo glomérulo. 
- O estágio III de Churg: membrana basal glomerular 
apresenta-se normal em torno desses depósitos. 
- Estágio IV de Churg: apresenta halos elétron-lucentes 
em torno desses depósitos. 
- Imunofluorescência e Microscopia eletrônica: 
depósitos imunes (IgG e complemento) subepiteliais 
densos ao longo de toda a extensão das alças capilares 
glomerulares, além de fusão dos processos podais. 
- Níveis séricos de creatina costumam ser normais 
- Presença de anticorpos circulares do receptor de 
fosfolipase A2 do tipo M são 75% sensíveis a 100% 
específicos para nefropatia membranosa idiopática. 
TRATAMENTO 
- Como é uma doença de remissão espontânea (40-50% 
dos pctes) e de função renal estável é difícil analisar o 
resultado do tratamento. 
- Ainda NÃO há beneficios do uso de corticoides. 
- Combinação de corticoide (prednisona) + terapia 
citotóxica oral (clorambucil). Ou combinação de 
corticoide + ciclosporina 
- A recidiva varia em torno de 3 a 7% após o transplante 
e ocorre a aproximadamente 10 meses após o 
transplante. Sua manifestação clínica mais frequente é 
a proteinúria (70% cursa com Síndrome Nefrótica). 
PROGNÓSTICO 
- Taxa de sobrevida é superior a 75% em 10 anos. 
- Taxa de remissão varia de 20 a 30% dos casos. 
- Pctes mais velhos, homens e que apresentam 
proteinúria persistente grave são mais suscetíveis a 
desenvolverem uma insuficiência renal (40%). 
- Dados que se associam a pior prognóstico: síndrome 
nefrótica persistente, HAS, queda de filtração glomerular 
na primeira consulta e lesão túbulo-intersticial à biopsia 
renal. 
Glomerulonefrite membranoproliferativa 
(GNMP) 
- Doença predominantemente de jovens, mas pode 
ocorrer em qualquer faixa etária. 
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- 70% dos pctes apresentam idade inferior a 30 anos 
com discreta predominancia do sexo feminino. 
- Segundo relatos, há 40% de casos associados a 
presença de infecções de vias aéreas superiores 
antecedendo o aparecimento do GNMP. 
- Pode se apresentar tanto como Síndrome Nefrótica 
quanto nefrítica. Mas é mais comum como síndrome 
nefrótica - 40 a 70% dos pctes. 
- Presença de HAS: varia entre 40 a 75% dos casos, 
porém a HAS nessa patologia é geralmente leve. 
- GNMP tipo I (ou mensangiocapilar): Doença 
glomerular primária incomum observada em pequena 
percentagem de biopsias renais. Na microscopia 
eletrónica observa-se padrões similares ao dano 
glomerular se associados a hepatite C, LES, gamopatias 
monoclonais etc. Esses agentes estimulam a 
proliferação de células mesangiais glomerulares 
fazendo com que elas cresçam na parede capilar e 
causem fragmentação da membrana de base 
glomerular. 
- Caracterizado pela presença de hipercelularidade 
glomerular (devido expansão mesangial), expansão da 
matriz mesangial e duplicação da membrana basal 
glomerular. 
- Deposição de imunoglobulinas, principalmente IgG e 
IgM, além de deposição de C3. 
- GNMP tipo II (ou doença do depósito denso): 
distúrbio ainda menos comum associado a uma ativação 
sistêmica descontrolada da via alternativa do sistema 
complemento. As suas causas podem ser o fator 
nefrítico C3, deficiências do fator H ou I ou outros 
inibidores da cascata de complemento e via alternativa. 
- Duplicação da membrana basal glomerular é muito 
mais rara. 
- Aspecto característico: deposição linear de uma 
substância com elétron-densidade muito grande. 
- A biopsia renal que mostra o C3 em padrão 
característico de laço ao redor da alça capilar na 
microscopia. 
- A maioria dos pctes apresentam queda progressiva da 
função renal. 
- Alterações que na primeiraconsulta já apresentam 
mau prognóstico: insuficiência renal, HAS, síndrome 
nefrótica, presença de lesões túbulo-intersticial. 
FISIOPATOLOGIA 
- Ainda é obscura, principalmente a do GNMP tipo II. 
- Porém, a GNMP tipo I, por todas as suas 
características (depósitos de imunoglobulinas e 
complemento e relação com infecções prévias) sugerem 
que ela é mediada pelo sistema imune, principalmente 
pela deposição renal de imunocomplexos circulantes. 
- Na GNMP tipo II a participação do sistema imune é 
bastante controversa, pois a deposição linear não é de 
imunoglobulinas, nem complemento. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Proteinúria 
- Hipocomplementemia: níveis séricos de proteínas do 
complemento são observados na GNMP tipo I, e na 
GNMP tipo II está com C3 diminuído. 
- Queda de C3 sérico em 40 a 60%, sendo que na GNMP 
tipo II esse valor sobe para 70 a 90% dos casos. 
TRATAMENTO 
- GNMP tipo I: corticoides e outras medicações 
imunossupressoras (anticoagulantes e 
antiplaquetários). 
- Porém a corticoterapia ainda não há comprovação de 
que realmente promova efeito. 
- A recidiva da GNMP varia de 20 a 30% no tipo I e 70% 
no tipo II. 
Comparação das glomerulonefrites que são síndromes 
nefróticas 
 Idade M/F Hematúria 
macro 
Função 
renal 
C3 
sérico 
IgA 
séri
ca 
LM Criança 2.5:1 ---------- ↔ ↔ ↔ 
GNM >50a 2:1 ---------- ↔ ↓ ↔ ↔ 
GNM
P 
25-40a 1:1,2 ++ ↓ ou ↓↓ ↑↑ ↔ ↔ 
IgA 25-40a 3:1 ++++ ↔ ↔ ↑ 
GEF
S 
<40a 1.2:1 + ↓ ou ↓↓ ↔ ↔ 
 
BIÓPSIA RENAL 
- É fundamental para a maioria das Glomerulopatias. 
- Indicações: 
 Síndrome nefrótica em adultos 
 Síndrome nefrítica, com exceção das 
associadas a infecções 
 Proteinúria assintomática, com ou sem 
alteração de função renal 
 Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
 Disfunção renal com proteinúria em pcte não 
diabético 
 Proteinúria nefrótica em pcte diabético sem 
retinopatia diabética 
 Proteinúria significativa em pcte lúpico 
 Hematúria dismórfica associada a proteinúria, 
hipertensão ou disfunção renal 
 Insuficiência renal aguda sem causa definida 
com duração maior que 30 dias ou evidência de 
doença sistêmica associada. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 7 
 
- É um procedimento simples, por USG. Riscos de 
sangramentos locais e regionais, devendo suspender 
antiagregantes e anticoagulantes e realizar 
coagulograma antes do procedimento. 
- Esse diagnóstico ajuda a guiar a terapêutica. Antes do 
diagnóstico não se indica iniciar imunossupressão, 
priorizando tratamento inespecífico. 
Tratamento inespecífico: controlar pressão 
intraglomerular, edema, retenção de sódio, 
hiperlipidemia e outras alterações metabólicas que 
podem lesar o glomérulo. 
 
Corticoides 
- Há corticoides endógenos (hormônios esteróides 
liberados pelo córtex da suprarrenal) e os corticoides 
exógenos (fármacos). 
- Corticoides endógenos: Hipófise -> libera hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH) -> estimula o córtex da 
suprarrenal a secretar glicocorticoide, mineralocorticoide 
e DHEA. 
- O glicocorticoide será responsável pelo cortisol, o 
mineralocorticoide pela aldosterona e o DHEA pelo 
sulfato. 
- Usados em distúrbios inflamatórios, imunológicos, 
hematológicos entre outros. Atividade inflamatória e 
imunossupressora. 
Farmacocinética 
- Os fármacos são hormônios que mimetizam a ação do 
cortisol endógeno. 
- São sintetizados a partir do ácido cólico que é obtido 
de bovino ou sapogeninas esteroides encontrados em 
plantas. 
- Quando administrados de forma oral, os corticoides 
sintéticos são, em sua maioria, absorvidos rapidamente 
e de modo completo. São transportados e 
metabolizados de forma semelhante a esteroides 
endógenos, porém com diferenças importantes: possui 
alterações na afinidade de ligação com proteínas, 
alterações na taxa de eliminação etc. 
- Quando usados em terapia sintomática usa-se 
quantidades mais baixas. Quando se usa em 
quantidades altas é devido a sua ação imunossupresiva. 
- Seus efeitos NÃO são imediatos, por isso geralmente 
são indicados em casos mais longos e não agudos. 
- Objetivo da terapia: melhora sintomática, não a 
completa remissão da doença. 
- Descontinuação lenta e gradual para reestabelecer o 
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. 
Farmacodinâmica 
- Possuem basicamente as mesmas funções do cortisol, 
que é o glicocorticoide endógeno do corpo. 
- Funções: regulação do metabolismo intermediário, 
função cardiovascular, crescimento e imunidade. 
Preservação da função normal de rins, músculos, 
coração, sistema nervoso e endócrino. 
- O cortisol é sintetizado a partir do colesterol e é 
extremamente regulado pelo SNC. Seu nível em um 
adulto normal é de 10 a 20 mg de cortisol por dia, sendo 
que atinge seus picos nas primeiras horas da manhã e 
após refeições. 
- No plasma o cortisol irá se ligar a proteínas circulantes 
(90%) e os 10% restantes se ligam frouxamente na 
albumina para ser depositado em órgãos alvo. 
- Se ligam a proteínas receptoras intracelulares 
específicas e produzem os mesmos efeitos, porém com 
diferença de potência glicocorticoide e 
mineralocorticoide. 
- Metabolizados no fígado e excretados pelo rim. 
- Estimulam a gliconeogênese: mobilização de AA dos 
tecidos periféricos. Por isso diz-se que os corticoides 
afetam o metabolismo glicídico, lipídico, proteico e 
hidroelétrico. 
- Promovem aumento da glicemia por incentivar a 
gliconeogênese e menor utilização periférica de glicose. 
- Inibem síntese e induzem o catabolismo de proteínas -
> diminuem o balanço nitrogenado -> diminuem massa 
muscular e matriz óssea. 
- Inibem absorção intestinal de Ca -> hipocalemia -> 
ativação do PTH -> osteoporose. 
Farmacologia Clínica 
- A utilidade dos corticoesteroides depende de sua 
capacidade de suprir respostas inflamatórias e imunes e 
alterar a função de leucócitos. 
- Esses agentes se mostram úteis em distúrbios onde a 
resposta do hospedeiro é a causa principal da 
manifestação da doença. 
- Vale lembrar que os corticoides não possuem ação 
curativa, podendo progredir a doença apesar da 
supressão de manifestações clínicas. 
- Em geral deve usar glicocorticoides de ação média a 
intermediária (prednisona e prednisolona) e tentar 
manter a terapia em doses baixas. O tratamento deve 
ser interrompido, quando necessário, gradualmente. 
- Inibem metabolismo do Ácido Aracdônico (precursor de 
prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos). 
- Inibem atividade de macrófagos e expansão clonal de 
linfócitos. 
Toxicidade 
- Os principais efeitos indesejados dos corticoides 
resultam em ações hormonais que podem levar a um 
quadro clínico da Síndrome de Crushing. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 8 
 
- Quando usados por um curto espaço de tempo (menos 
de 2 semanas) não é comum observar ocorrência de 
efeitos. 
- Efeitos metabólicos: 
- Síndrome de Crushing Iatrogênica: contorno 
arrendondado do rosto, ocorrência de tumefação, 
depósito de gordura e pletora. 
- Ganho de peso, depósito de gordura visceral, miopatia 
e consumpção muscular, osteoporose, diabetes, 
necrose asséptica do quadril. 
- Cicatrização de feridas comprometidas. 
- Outros efeitos: 
- Úlceras pépticas: náuseas, tontura e perda de 
peso 
 - Psicose aguda 
 - Glaucoma 
 - Atraso de crescimento em crianças. 
 - Entre outras 
*Obs: A síndrome de Addison ocorre quando é retirado 
rapidamente a droga em um curto espaço de tempo. Isso 
gera uma insuficiência da suprarrenal. 
Contraindicações 
- Pctes com tratamento de corticoides devem ser 
cuidadosamente monitorados para analisar possível 
desenvolvimento de hiperglicemia, glicosúria, retenção 
de sódio com edema ou HAS, hipopotassemia, úlcera 
péptica, osteoporose e infecções oculares. 
- A dose deve ser mantida o mais baixa possível. 
- Devem ser usados com muita cautela em pctes com 
úlcera péptica, doença cardíaca, hipertensão com ICC, 
doenças infecciosas(varicela ou tuberculose), psicose, 
diabetes, osteoporose ou glaucoma.