APG 20 - SÍNDROME NEFRÓTICA

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
Objetivo 
1- Estudar a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, 
sinais e sintomas associados, bem como as 
formas de diagnóstico da síndrome nefrótica. 
Síndrome nefrótica 
↠ A síndrome nefrótica (SN) caracteriza-se por 
proteinúria maciça (> 3,5 g/dia) e lipidúria (p. ex., gordura 
livre, corpúsculos ovais ou cilindros gordurosos) com 
hipoalbuminemia (< 3 g/dℓ), edema generalizado e 
hiperlipidemia (colesterol > 300 mg/dℓ) associados 
(NORRIS, 2021). 
 A síndrome nefrótica também se associa a aumento no 
risco de infecções e tromboses. Quando há hematúria ou hipertensão 
associadas ao quadro renal, há evidências de glomerulonefrite aguda. 
À associação de síndrome nefrótica e glomerulonefrite aguda dá-se o 
nome de síndrome nefrítica-nefrótica (TITAN, 2013). 
↠ A síndrome nefrótica não é uma doença glomerular 
específica, mas um conjunto de manifestações clínicas 
resultantes do aumento da permeabilidade glomerular e 
da perda de proteínas na urina (NORRIS, 2021). 
↠ A síndrome nefrótica (SN) acomete tanto adultos 
quanto crianças, sendo causada por doenças 
primariamente renais (SN idiopática ou primária) ou por 
diversas patologias (SN secundária) (VERONESE et al., 
2010). 
EPIDEMIOLOGIA 
↠ Dados epidemiológicos mostram uma incidência anual 
de 2-7 novos casos de SN a cada 100.000 crianças e uma 
prevalência de 16 casos por 100.000 crianças. Desses casos, 
cerca de 70 a 80% ocorre em crianças com menos de 
seis anos (LOURENÇO, 2022). 
↠ Na infância, o desenvolvimento da SN é normalmente 
idiopático, mas também pode ser congênita, em 
decorrência de infecções ou doença autoimune materna 
(LOURENÇO, 2022). 
↠ A incidência das diversas causas da síndrome nefrótica 
varia de acordo com a idade e a geografia. Em indivíduos 
com idade inferior a 17 anos na América do Norte, por 
exemplo, a síndrome nefrótica é quase sempre causada 
por uma lesão primária nos rins. Em contrapartida, entre 
adultos, ela está frequentemente associada a uma doença 
sistêmica (KUMAR et al., 2023). 
↠ Essa incidência acaba sofrendo influência pela 
variabilidade regional e racial, apesar de não comprovado, 
é consenso ser encontrada mais frequentemente nas 
raças branca e amarela. Quanto à idade de acometimento, 
geralmente se apresenta em crianças menores de 6 anos 
com um pico de incidência aos 3 anos (doença da criança 
pré-escolar). Há uma leve predominância no sexo 
masculino, na proporção de 2:1 (SANAR). 
↠ A SN primária é a forma mais prevalente, tanto em 
adultos quanto em crianças. Em adultos, apenas 20 a 25% 
dos casos são de SN secundária, decorrente de diabete 
melito, lúpus eritematoso sistêmico, amiloidose, infecções 
bacterianas e virais, neoplasias, medicamentos, entre 
outras (VERONESE et al., 2010). 
FATORES DE RISCO 
• Doenças autoimunes: a síndrome nefrótica pode 
ser causada por doenças autoimunes, como a 
nefrite lúpica, a glomerulonefrite membranosa 
e a doença de Goodpasture. 
• Infecções: algumas infecções, como a hepatite B 
e a infecção por HIV, podem aumentar o risco 
de desenvolver síndrome nefrótica. 
• Medicamentos: certos medicamentos, como 
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), 
inibidores da enzima conversora de angiotensina 
(IECA) e bloqueadores dos receptores da 
angiotensina (BRA), podem causar síndrome 
nefrótica em algumas pessoas. 
• Obesidade: a obesidade é um fator de risco 
conhecido para a síndrome nefrótica idiopática 
(sem causa conhecida). 
• Idade: a síndrome nefrótica é mais comum em 
adultos jovens e crianças. Crianças com 
síndrome nefrótica apresentam maior risco de 
infecções devido ao próprio status da doença e 
ao uso de vários agentes imunossupressores.. 
Em grande parte, as infecções desencadeiam 
recidivas que exigem hospitalização, com risco 
aumentado de morbidade e mortalidade 
(VERONESE et al., 2010). 
• História familiar: em alguns casos, a síndrome 
nefrótica pode ocorrer em famílias, sugerindo 
uma predisposição genética. 
• Doenças renais crônicas: algumas doenças renais 
crônicas, como a glomerulonefrite, podem 
aumentar o risco de desenvolver síndrome 
nefrótica. 
• Outros fatores: outras condições médicas, como 
diabetes, câncer e doenças hepáticas, também 
APG 20 – O QUE É ISSO, DOUTOR? 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
podem aumentar o risco de desenvolver 
síndrome nefrótica 
ETIOLOGIA 
↠ A síndrome nefrótica pode ser primária, como 
manifestação de doença puramente renal. As formas 
primárias podem ser idiopáticas ou associadas a defeitos 
genéticos em proteínas da barreira de filtração glomerular 
(TITAN, 2013). 
 
↠ Pode, ainda, ser secundária a diversas doenças 
sistêmicas, como doenças de depósito (p. ex., amiloidose), 
metabólicas (p. ex., nefropatia diabética), autoimunes (p. 
ex., lúpus eritematoso sistêmico – LES), infecções 
bacterianas ou virais, presença de medicamentos ou 
drogas e tumores sólidos ou hematopoiéticos (TITAN, 
2013). 
 
 As causas sistêmicas mais frequentes da síndrome 
nefrótica são o diabetes melito, a amiloidose e o LES. As lesões 
glomerulares primárias de maior importância são a doença por lesões 
mínimas, a nefropatia membranosa e a GESF (KUMAR et al., 2023). 
Síndrome nefrótica primária 
DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA | NEFROSE LIPOÍDICA 
↠ Caracteriza-se por destruição difusa (causada por fusão) dos 
pseudópodos das células da camada epitelial da membrana 
glomerular (NORRIS, 2021). Detectável apenas por microscopia 
eletrônica, nos glomérulos que exibem aparência normal na 
microscopia óptica (KUMAR et. al., 2023). 
 
 O apagamento dos pedicelos também é observado em outros estados 
de proteinúria (p. ex., glomerulopatia membranosa, nefropatia diabética); 
somente quando o apagamento está associado a glomérulos normais na 
microscopia óptica é que é possível estabelecer o diagnóstico de doença por 
lesões mínimas. As alterações das células epiteliais viscerais são totalmente 
reversíveis após a terapia com corticosteroides, concomitantemente com a 
remissão da proteinúria. As células dos túbulos proximais estão, com frequência, 
carregadas de lipídios e proteínas, refletindo a reabsorção tubular de 
lipoproteínas que passam através dos glomérulos doentes (o que explica o 
nome histórico nefrose lipoide para essa doença). Os estudos por 
imunofluorescência não mostram a presença de depósitos de Ig ou de 
complemento (KUMAR et. al., 2023). 
↠ Trata-se da causa mais frequente de síndrome nefrótica em 
crianças, embora seja menos comum em adultos. O pico de 
incidência é entre 2 e 6 anos. Às vezes, a doença ocorre após 
uma infecção respiratória ou imunização profilática de rotina 
(KUMAR et. al., 2023). 
↠ A causa dessa doença é desconhecida. Embora a doença 
de lesão mínima não evolua para insuficiência renal, pode 
produzir complicações significativas, inclusive predisposição às 
infecções por bactérias gram-negativas, tendência a episódios 
tromboembólicos, hiperlipidemia e desnutrição proteica 
(NORRIS, 2021). 
↠ A principal hipótese atual sustenta que a doença por lesões 
mínimas envolve alguma disfunção imune, resultando na 
produção de fatores que provocam danos às células epiteliais 
viscerais e causam proteinúria (KUMAR et. al., 2023). 
↠ Apesar da proteinúria maciça, a função renal permanece 
boa, e normalmente não há hipertensão nem hematúria. Em 
geral, a proteinúria é altamente seletiva, sendo a maior parte da 
proteína constituída pela albumina. Um aspecto característico é 
a sua resposta comumente dramática à terapia com 
corticosteroides. A maioria das crianças (> 90%) com doença 
por lesões mínimas responde rapidamente a esse tratamento 
(KUMAR et. al., 2023). 
 Todavia, o prognóstico a longo prazo é excelente, e até mesmo 
a doença dependente de esteroides normalmente regride quando as 
crianças alcançam a puberdade. Embora os adultos sejam mais lentos 
para responder, o seu prognóstico a longoprazo também é excelente 
(KUMAR et. al., 2023). 
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL 
↠ A GESF primária constitui a causa mais comum da síndrome 
nefrótica em adultos nos EUA. Às vezes, ela é considerada um 
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distúrbio primário de podócitos, à semelhança da doença por 
lesões mínimas (KUMAR et. al., 2023). 
 Doença predominante no adulto jovem, é responsável por até 
20% das causas de síndrome nefrótica em adulto (TITAN, 2013). 
 Embora a esclerose segmentar focal geralmente seja uma 
síndrome idiopática, também pode estar associada à redução da 
concentração de oxigênio no sangue (p. ex., doença falciforme e 
cardiopatia congênita cianótica), à infecção pelo vírus da 
imunodeficiência humana (HIV) ou ao uso de substâncias intravenosas, 
ou também pode ser um distúrbio secundário associado à fibrose 
glomerular em consequência de outros tipos de glomerulonefrite 
(NORRIS, 2021). 
↠ Como o próprio nome sugere, essa lesão é caracterizada 
pela esclerose de alguns glomérulos, mas nem todos (por 
conseguinte, ela é focal); nos glomérulos afetados, apenas parte 
do tufo capilar está comprometida (por conseguinte, é 
segmentar) (KUMAR et. al., 2023). 
↠ Com frequência, a GESF manifesta-se clinicamente pelo 
início agudo ou subagudo de síndrome nefrótica ou proteinúria 
não nefrótica. É comum a presença de hipertensão, hematúria 
microscópica e certo grau de azotemia quando a doença é 
clinicamente reconhecida pela primeira vez (KUMAR et. al., 
2023). 
 A ocorrência de hipertensão arterial e redução da função renal 
diferencia a esclerose focal da doença por alteração mínima. Além 
disso, a pesquisa indica que pessoas com doença por alteração mínima 
(uma manifestação de síndrome nefrótica diagnosticada por biopsia 
renal) evoluem posteriormente para glomeruloesclerose segmentar 
focal (NORRIS, 2021). 
 Diferentemente da doença de lesões mínimas, pode 
haver perda definitiva de função renal em 30 a 55% dos casos após 
10 anos (TITAN, 2013). 
↠ Classificação e tipos: (KUMAR et. al., 2023). 
A GESF ocorre nas seguintes condições: 
• Como doença primária (GESF idiopática); 
• Em associação a outras condições conhecidas, como 
infecção pelo HIV (nefropatia associada ao HIV), 
dependência de heroína (nefropatia por heroína), 
doença falciforme e obesidade mórbida; 
• Como evento secundário, refletindo a cicatrização de 
lesões necrosantes previamente ativas, em casos de 
glomerulonefrite focal (p. ex., nefropatia por IgA); 
• Como componente da resposta adaptativa à perda 
de tecido renal (ablação renal, descrita 
anteriormente), devido a anomalias congênitas (p. ex., 
agenesia renal unilateral ou displasia renal) ou a causas 
adquiridas (p. ex., nefropatia de refluxo), ou em 
estágios avançados de outros distúrbios renais, como 
nefropatia hipertensiva; 
• Em formas hereditárias incomuns de síndrome 
nefrótica, em que a doença pode ser causada por 
mutações em genes que codificam proteínas 
localizadas no diafragma em fenda, por exemplo, 
podocina, α-actinina 4 e TRPC6 (canal de cálcio 
potencial de receptor transitório 6). 
 
 
↠ Na microscopia óptica, as lesões focais e segmentares 
podem acometer apenas uma minoria dos glomérulos e passar 
despercebidas se a amostra de biopsia apresentar um número 
insuficiente de glomérulos. Nos segmentos escleróticos, há 
colapso de alças capilares, aumento da matriz e deposição 
segmentar de proteínas plasmáticas ao longo da parede capilar 
(hialinose), que pode se tornar pronunciada a ponto de ocluir a 
luz capilar. Com frequência, observa-se a presença de gotículas 
lipídicas e células espumosas. Os glomérulos que não 
apresentam lesões segmentares normalmente permanecem 
normais na microscopia óptica, mas podem exibir um aumento 
da matriz mesangial (KUMAR et. al., 2023). 
↠ Na microscopia eletrônica, as áreas tanto escleróticas quanto 
não escleróticas mostram apagamento difuso dos pedicelos, e 
pode haver desprendimento focal das células epiteliais e 
desnudamento da MBG subjacente (KUMAR et. al., 2023). 
 Observa-se uma pequena tendência à remissão espontânea na 
GESF idiopática, e as respostas à terapia com corticosteroides são 
variáveis; as crianças apresentam um prognóstico melhor do que os 
adultos. Ocorre progressão para a insuficiência renal em taxas variáveis 
(KUMAR et. al., 2023). 
Nefropatia membranosa 
 É a causa mais comum de nefrose primária dos adultos, mais 
comumente entre a quinta e a sexta décadas de vida, quase sempre 
depois dos 30 anos (NORRIS, 2021). 
↠ A nefropatia membranosa caracteriza-se pelo 
espessamento difuso da parede capilar glomerular, devido ao 
acúmulo de depósitos que contêm Ig ao longo do lado 
subepitelial da membrana basal. Aproximadamente 75% dos 
casos de nefropatia membranosa são primários. Os demais 
casos ocorrem em associação a outras doenças sistêmicas e 
apresentam agentes etiológicos identificáveis, razão pela qual 
são chamados de nefropatia membranosa secundária. As mais 
notáveis dessas associações são as seguintes: (KUMAR et. al., 
2023). 
• Fármacos (penicilamina, captopril, ouro, AINEs). Entre 1 e 
7% dos pacientes com artrite reumatoide tratados com 
penicilamina ou ouro (medicamentos agora utilizados 
Glomeruloesclerose segmentar e focal, com coloração pelo ácido periódico de Schiff. A. A 
esclerose segmentar acomete a metade superior de ambos os glomérulos. B. Vista em grande 
aumento mostrando a insudação hialina (seta) e lipídios (pequenos vacúolos) na área esclerótica. 
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raramente para essa doença) desenvolvem nefropatia 
membranosa; 
• Neoplasias malignas subjacentes, particularmente 
carcinomas de pulmão e de cólon, e melanoma. De acordo 
com alguns estudos, essas neoplasias estão presentes em 
até 5 a 10% dos adultos com nefropatia membranosa; 
• LES. Cerca de 10 a 15% dos casos de glomerulonefrite no 
LES são do tipo membranoso; 
• Infecções (hepatite B crônica, hepatite C, sífilis, 
esquistossomose, malária); 
• Outros distúrbios autoimunes, como a tireoidite, podem 
estar associados à nefropatia membranosa secundária. 
 Como a parede capilar glomerular se torna permeável 
na nefropatia membranosa? Há uma escassez de neutrófilos, 
monócitos ou plaquetas nos glomérulos. A presença praticamente 
uniforme de complemento e as pesquisas experimentais 
confirmatórias sugerem que o complexo de ataque à membrana C5b–
C9 do complemento desempenha um importante papel. Foi postulado 
que o C5b–C9 ativa as células epiteliais glomerulares e mesangiais, 
induzindo-as a liberar proteases e oxidantes, que provocam lesão da 
parede capilar e aumento do extravasamento de proteínas. Uma 
subclasse de IgG, a IgG4, que difere de outras subclasses de IgG por 
ser um ativador fraco da via clássica do complemento, constitui a 
principal imunoglobulina depositada na maioria dos casos de nefropatia 
membranosa. Ainda não foi esclarecido como a IgG4 pode ativar o 
sistema complemento (KUMAR et. al., 2023). 
 
 
 
 
 
↠ Na microscopia óptica, os glomérulos parecem normais nos 
estágios iniciais da doença ou exibem espessamento difuso e 
uniforme da parede capilar glomerular. Na microscopia 
eletrônica, constata-se que o espessamento é produzido por 
depósitos eletrodensos irregulares que contêm 
imunocomplexos entre a membrana basal e as células epiteliais 
sobrejacentes, com apagamento dos pedicelos podocitários. 
Ocorre deposição de material da membrana basal entre esses 
depósitos, que aparecem como espículas irregulares que se 
projetam a partir da MBG. Essas espículas são mais bem 
observadas por colorações de prata, que coram de preto a 
membrana basal, mas não os depósitos (KUMAR et. al., 2023). 
 
 
 Em geral, esse distúrbio começa com a síndrome nefrótica de 
início insidioso ou, em 15% dos pacientes, com proteinúria não 
nefrótica. Em 15 a 35% dos casos, ocorrem hematúria e hipertensão 
leve. Em qualquer paciente,é necessário excluir, inicialmente, as causas 
secundárias descritas anteriormente, visto que o tratamento da 
condição subjacente (neoplasia maligna, infecção ou LES) ou a 
suspensão do fármaco agressor podem reverter ou melhorar a lesão 
(KUMAR et. al., 2023). 
Glomerulonefrite membranoproliferativa 
↠ A GNMP é mais bem considerada como um padrão de lesão 
imunomediada do que uma doença específica. Um consenso 
emergente sobre a classificação divide a GNMP em dois grupos: 
(KUMAR et. al., 2023). 
• o primeiro (tipo I) é caracterizado pela deposição de 
imunocomplexos que contêm IgG e complemento; 
• no segundo (tipo II, agora denominado doença de 
depósito denso), a ativação do complemento parece 
constituir o fator mais importante. Esse último 
pertence a um grupo de distúrbios denominados 
glomerulopatias C3. 
 
↠ Os glomérulos são grandes e hipercelulares. A 
hipercelularidade é produzida pela proliferação de células no 
mesângio e pela denominada proliferação endocapilar 
envolvendo o endotélio capilar e os leucócitos infiltrativos. Os 
glomérulos apresentam uma acentuada aparência “lobular”, 
devido à proliferação das células mesangiais e ao aumento da 
matriz mesangial (KUMAR et. al., 2023). 
A. Coloração pela prata metenamina. Observe o acentuado espessamento difuso das 
paredes capilares, sem aumento do número de células. São observadas “espículas” 
proeminentes de matriz impregnada pela prata (seta), que se projetam a partir da 
lâmina densa da membrana basal para o espaço urinário, que separa e circunda os 
imunocomplexos depositados que carecem de afinidade pela prata. B. Micrografia 
eletrônica mostrando depósitos eletrodensos (seta) ao longo do lado epitelial da 
membrana basal (B). Observe o apagamento dos pedicelos que recobrem os 
depósitos. 
C. Depósitos imunofluorescentes granulares característicos de IgG ao longo da 
membrana basal glomerular. D. Representação diagramática da nefropatia 
membranosa. 
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↠ Ocorre espessamento da MBG, que, com frequência, exibe 
um “duplo contorno” ou aparência em “trilho de bonde”, que é 
particularmente evidente em colorações pela prata ou PAS. Isso 
é causado pela “duplicação” da membrana basal (também 
chamada de “desdobramento” ou splitting), geralmente como 
resultado da síntese da nova membrana basal em resposta aos 
depósitos subendoteliais de imunocomplexos. Entre as 
membranas basais duplicadas, há inclusões ou interposições de 
elementos celulares, que podem ser de origem mesangial, 
endotelial ou leucocitária. Essa interposição também dá origem 
ao aparecimento de membranas basais “duplicadas” (split) . Em 
muitos casos, observa-se a presença de crescentes (KUMAR 
et. al., 2023). 
 
 
 
 
↠ A GNMP tipo I caracteriza-se pela presença de depósitos 
eletrodensos subendoteliais característicos. Além disso, pode 
haver depósitos mesangiais e depósitos subepiteliais ocasionais. 
Na imunofluorescência, a IgG e o C3 estão depositados de 
acordo com um padrão granular, e os componentes iniciais do 
complemento (C1q e C4) frequentemente estão presentes, 
indicando uma patogênese por imunocomplexos 
 
 A doença de depósito denso afeta principalmente crianças e 
adultos jovens.. O prognóstico é sombrio, com evolução de mais da 
metade dos pacientes para a DRT. Observa-se uma alta incidência de 
recorrência nos receptores de transplante; há recorrência de 
depósitos densos em 90% desses pacientes (KUMAR et. al., 2023). 
NEFROPATIA POR IGA (DOENÇA DE BERGER) 
↠ A nefropatia por IgA, caracterizada pela presença de 
depósitos proeminentes de IgA nas regiões mesangiais e por 
hematúria recorrente, é o tipo mais comum de 
glomerulonefrite em todo o mundo. Pode-se suspeitar da 
doença pelo exame ao microscópio óptico, porém o 
diagnóstico só é estabelecido pela detecção de deposição de 
IgA glomerular. A proteinúria leve está geralmente presente, e, 
em certas ocasiões, pode haver desenvolvimento da síndrome 
nefrótica (KUMAR et. al., 2023). 
 
 
Glomerulonefrite membranoproliferativa mostrando a proliferação das células 
mesangiais, o aumento da matriz mesangial (coloração preta pela prata), o 
espessamento da membrana basal com duplicação (splitting), a acentuação da 
arquitetura lobular, o edema das células que revestem os capilares periféricos e o 
influxo de leucócitos (proliferação endocapilar). 
Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I. Observe os depósitos eletrodensos 
característicos (setas) incorporados à parede capilar glomerular, entre as membranas basais 
duplicadas (split) (setas duplas) e em regiões mesangiais (M). B. Doença de depósito denso 
(glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II). Há depósitos densos homogêneos dentro da 
membrana basal. Em ambos os tipos, a interposição mesangial produz a aparência de 
membranas basais duplicadas quanto examinadas na microscopia óptica. 
Nefropatia por IgA. A. Microscopia óptica mostrando a proliferação mesangial e o aumento da 
matriz. B. Deposição característica de IgA, principalmente em regiões mesangiais, detectada 
por imunofluorescência. 
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FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A barreira de filtração glomerular é composta pela célula 
endotelial do capilar glomerular (a célula que entra em contato direto 
com o sangue a ser filtrado), pela membrana basal do capilar, pelo 
podócito (célula epitelial visceral) e suas pedicelas e, mais 
externamente, pela célula mesangial. A passagem de moléculas pela 
barreira ocorre através das fenestras entre as células endoteliais do 
capilar, pela membrana basal e pelos espaços entre as pedicelas 
podocitárias (fenda podocitária). Além da restrição à filtração pelo 
tamanho molecular, a barreira glomerular também é capaz de limitar 
a filtração por seletividade de cargas elétricas (a membrana basal é 
carregada negativamente). Assim, proteínas grandes (> 150 kd) são 
dificilmente filtradas porque não passam pelos orifícios da barreira, e 
proteínas carregadas negativamente (mesmo que pequenas) são 
filtradas em pouca quantidade porque são repelidas pela membrana 
basal. Graças à complexidade da barreira de filtração glomerular, o rim 
é capaz de filtrar mais de 170 litros de sangue por dia e perder < 300 
mg de proteínas em 24 horas (esta é a quantidade máxima normal 
de proteinúria de um indivíduo saudável) (TITAN, 2013). 
 
↠ Qualquer aumento da permeabilidade da membrana 
glomerular possibilita que proteínas saiam do plasma e 
entrem no filtrado glomerular. O resultado disso é 
proteinúria maciça, que acarreta hipoalbuminemia 
(NORRIS, 2021). 
Proteinúria é o principal componente da SN e resulta da perda de proteínas 
plasmáticas nos glomérulos. Hipoalbuminemia deve-se sobretudo a proteinúria, 
mas também a hipercatabolismo proteico e alterações na síntese de proteínas 
(FILHO, 2021). 
↠ O edema generalizado – marca característica da 
síndrome nefrótica – é causado pela redução da pressão 
coloidosmótica do sangue, com acumulação subsequente 
de líquidos nos tecidos intersticiais. Também há retenção 
de sódio e água, agravando o edema. Isso parece 
atribuível a vários fatores, inclusive aumento 
compensatório da aldosterona, estimulação do sistema 
nervoso simpático e redução da secreção dos fatores 
natriuréticos. Inicialmente, o edema acumula-se nas partes 
inferiores do corpo (inclusive membros inferiores), mas 
torna-se generalizado à medida que a doença avança 
(NORRIS, 2021). 
IMPORTANTE: Esses mecanismos de formação do edema na síndrome 
nefrótica também são conhecidos como as teorias do underfill (a 
hipoalbuminemia como fator primário causador de edema) e de overflow (a 
retenção de sódio e água como mecanismos primários). Em geral, tais 
mecanismos coexistem, com a predominância de um ou outro a depender da 
doença em questão (TITAN, 2013). 
 Os pacientes com síndrome nefrótica podem ter dispneiacausada por edema pulmonar, derrames pleurais e compressão diafragmática 
pela ascite (NORRIS, 2021). 
 O edema é caracteristicamente mole e com cacifo e é mais 
acentuado nas regiões periorbitais e nas porções pendentes do corpo. 
Se for grave, também pode levar a derrames pleurais e ascite 
(KURMA et al., 2023). 
 
 
↠ A hiperlipidemia nos pacientes com nefrose 
caracteriza-se por níveis altos de triglicerídios e 
lipoproteínas de densidade baixa (LDL). Os níveis das 
lipoproteínas de densidade alta (HDL) geralmente estão 
normais. Por causa da elevação das concentrações de 
LDL, é mais provável que pacientes com síndrome 
nefrótica desenvolvam aterosclerose (NORRIS, 2021). 
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Hiperlipidemia associa-se a aumento na síntese de lipoproteínas pelo fígado 
(albumina e lipoproteínas são sintetizadas no fígado pelos mesmos estímulos; 
com a perda renal de albumina, surge estímulo para maior síntese de albumina, 
o que resulta em maior produção também de lipoproteínas); elevam-se os 
níveis plasmáticos de colesterol, triglicerídeos e lipoproteínas de muito baixa e 
baixa densidades. Com a hiperlipidemia e o aumento da permeabilidade dos 
glomérulos para lipoproteínas, ocorre lipidúria (FILHO, 2021). 
 Apesar de a albumina ser a principal proteína excretada em 
quadros nefróticos, também há perda variável de diversas outras 
proteínas, como imunoglobulinas, complemento, fatores inibidores da 
coagulação (proteína C, proteína S, antitrombina III), eritropoietina, PTH, 
proteína ligadora de vitamina D, proteínas carreadoras de metais como 
ferro, zinco e cobre, etc. A perda dessas proteínas está envolvida na 
gênese de outras complicações do quadro nefrótico, como 
suscetibilidade a infecções, trombofilia, anemia, desnutrição e, 
possivelmente, doença óssea (TITAN, 2013). 
↠ Os pacientes nefróticos são particularmente 
vulneráveis à infecção, em particular às infecções 
estafilocócicas e pneumocócicas, provavelmente devido à 
perda de imunoglobulinas na urina (KUMAR et al., 2023). 
↠ As complicações trombóticas e tromboembólicas também 
são comuns na síndrome nefrótica, devido, em parte, à perda 
de anticoagulantes endógenos (p. ex., antitrombina III) na urina. 
A trombose da veia renal, que antigamente se acreditava ser a 
causa da síndrome nefrótica, representa, com mais frequência, 
uma consequência desse estado de hipercoagulabilidade, 
particularmente em pacientes com nefropatia membranosa 
(KUMAR et al., 2023). 
↠ Anemia deve-se a eliminação urinária de ferro fixado à 
transferrina, que possui baixo peso molecular (76 kD) (FILHO, 
2021). 
 Em alguns pacientes, pode haver perda apenas de proteínas de 
baixo peso molecular (proteinúria seletiva) ou de peso molecular 
variável, como as globulinas (proteinúria não seletiva); no primeiro caso, 
o prognóstico e a resposta terapêutica são melhores (FILHO, 2021). 
 
A insuficiência renal nos pacientes com SN pode ocorrer de 
forma aguda ou crônica, decorrente da evolução progressiva 
da glomerulonefrite, mas também associada ao estado nefrótico. 
Entre as possíveis causas de insuficiência renal aguda citam-se 
a hipovolemia, que pode ser devida ao uso de diuréticos, o 
emprego de medicamentos nefrotóxicos e mais raramente a 
trombose de veias renais (VEROSENE, 2010). 
A evolução para insuficiência renal crônica (IRC) depende do 
tipo histológico da doença primária e da resposta ao tratamento. 
Em torno de 50% dos pacientes com GESF ou GNMP evoluem 
para IRC em 10 anos, havendo ainda a possibilidade de 
recorrência nos pacientes submetidos a transplante renal 
(VEROSENE, 2010). 
Entretanto, independente do tipo histológico, pacientes com 
proteinúria nefrótica (>3,5 g/dia) tem um risco 35% maior de 
evoluir para IRC em 2 anos quando comparados a pacientes 
com proteinúria não nefrótica (VEROSENE, 2010). 
DIAGNÓSTICO 
↠ O diagnóstico de SN é feito por critérios clínicos, 
laboratoriais e pela análise histopatológica da biópsia renal. 
Em adultos, uma análise clínica e laboratorial criteriosa 
permite diagnosticar até 25% dos casos como sendo de 
SN secundária (VEROSENE, 2010). 
CRITÉRIOS CLÍNICOS 
↠ A principal manifestação clínica da síndrome nefrótica 
é o edema, o qual pode progredir para anasarca e 
derrames cavitários. Pode haver ainda queixa de urina 
espumosa, expressão clínica da proteinúria importante 
(TITAN, 2013). 
↠ Fadiga e perda de massa muscular estão comumente 
presentes, mas esta última deve ser sempre um sinal de 
alerta, principalmente em idosos, pois algumas doenças 
que levam à síndrome nefrótica podem estar associadas 
a neoplasias. Muitos pacientes referem dispneia aos 
esforços, provavelmente em função de derrame pleural, 
desnutrição, anemia e disfunção cardíaca (TITAN, 2013). 
↠ Em diversas doenças, a síndrome nefrótica é 
acompanhada de hipertensão arterial. Com a exceção de 
lesões mínimas, todas as outras formas de síndrome 
nefrótica podem cursar com hematúria microscópica. Já 
a hematúria macroscópica é mais habitual na nefropatia 
da IgA, mas pode ocorrer em outras doenças também 
(TITAN, 2013). 
↠ Deve-se atentar também a dados de anamnese e 
exame físico que sejam sugestivos de doenças sistêmicas 
(infecciosas, autoimunes, tumorais e de depósito), assim 
como pesquisar ativamente o uso prévio de 
medicamentos, exposição a drogas ilícitas, 
comportamentos de risco e epidemiologia para doenças 
infecciosas (TITAN, 2013). 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
↠ Em pacientes hipertensos, obesos e diabéticos, é 
sempre importante avaliar a presença de lesão em outros 
órgãos-alvo (p. ex., se há retinopatia coexistente). A 
concomitância de síndrome nefrótica e retinopatia 
diabética permite definir o quadro renal como nefropatia 
diabética (mesmo sem biópsia renal) na ausência de 
outros achados que levem a pensar em outras causas de 
glomerulopatia (TITAN, 2013). 
↠ A história familiar também pode auxiliar no diagnóstico, 
tanto em doenças complexas, como nefropatia diabética, 
como em doenças monogenéticas, como Alport, GESF 
familiar, etc (TITAN, 2013). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
↠ Para estabelecer o diagnóstico de síndrome nefrótica, 
são necessários os seguintes exames: (TITAN, 2013). 
• análise do sedimento urinário: para avaliação de 
hematúria e cilindrúria; 
• proteinúria de 24 horas: também pode ser 
estimada por meio da relação entre proteinúria 
de amostra isolada e creatinina urinária; 
• dosagem de colesterol total e frações; 
• albumina sérica: preferencialmente por meio da 
eletroforese de proteínas, pois dessa forma já 
se avalia também a presença de pico 
monoclonal de gamaglobulinas, caso exista, o 
que levaria a pensar, por exemplo, no 
diagnóstico de síndrome nefrótica associada a 
gamopatia monoclonal, como a amiloidose ou a 
glomerulonefrite fibrilar. 
↠ Para que se possa estabelecer a etiologia da síndrome 
nefrótica, outros exames costumam ser necessários: 
(TITAN, 2013). 
• exames de função renal: creatinina, ureia, 
clearance de creatinina; 
• exame de fundo de olho: na suspeita de 
nefropatia diabética, esse exame é essencial; 
• dosagem de complemento sérico (frações C3 e 
C4): permite diferenciar a síndrome nefrótica em dois 
grandes grupos: as glomerulopatias 
normocomplementêmicas (doença de lesões mínimas, 
GESF, glomerulonefrite membranosa idiopática e as 
doenças de depósito, como diabetes melito, amiloidose, etc.) 
e as glomerulopatias hipocomplementêmicas 
(glomerulonefrite membranoproliferativa, glomerulonefrite 
crioglobulinêmica e as diversas apresentações de nefrite 
lúpica), que consomem C3 e C4. 
 
• eletroforese de proteínas no sangue e na urina, 
com imunofixação sérica e urinária, se houver 
suspeita de gamopatia monoclonal, e 
mielograma, se necessário: para quantificar a 
hipoalbuminemia e o grau de perda das 
imunoglobulinas, avaliar a presença de 
paraproteína eavaliar a função hepática; 
• sorologias para hepatites B, C e HIV; 
• autoanticorpos (FAN, anti-DNA, ANCA) na 
possibilidade de doença autoimune; 
• crioglobulinas séricas na suspeita de 
crioglobulinemia; 
• índice de seletividade (IS): apesar de não ser um 
exame diagnóstico, pode sugerir a etiologia da 
síndrome (p. ex., habitualmente, a permeabilidade para 
imunoglobulinas é baixa em relação à de albumina na 
doença de lesões mínimas, enquanto o contrário ocorre 
em glomerulopatia membranosa). Há também trabalhos que 
sugerem que o índice de seletividade possa ser utilizado 
como um parâmetro de gravidade e resposta terapêutica 
na glomerulopatia membranosa; 
 
• ultrassonografia renal: principalmente para 
avaliação de tamanho e ecogenicidade dos rins, 
além de espessura da córtex renal, informações 
que podem mostrar se o quadro renal tende a 
ser agudo ou crônico. Além disso, sabe-se que os rins 
de nefropatia diabética e de amiloidose, por exemplo, 
mesmo que crônicos e hiperecogênicos, podem ter 
tamanho normal. Deve-se saber, no entanto, que rins 
nefróticos são discretamente mais ecogênicos que rins 
normais; 
• ecodopplercardiograma: importante em casos 
de HAS, diabetes melito, amiloidose, etc.; 
• biópsia renal: é necessária na maioria dos casos 
de síndrome nefrótica para elucidação 
diagnóstica. O diagnóstico exclusivamente clínico 
da síndrome nefrótica em adultos determina um 
percentual não desprezível de erro diagnóstico 
e, por esse motivo, a biópsia renal tornou-se 
imprescindível nas abordagens diagnósticas e 
terapêuticas. 
 
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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
No anatomopatológico, podemos encontrar lesões mínimas, 
geralmente em crianças, em 80% dos casos de síndrome 
nefrótica apresentam esse padrão histológico, o que justifica a 
não realização de biópsia em larga escala (SANAR). 
Se o padrão não for lesão histológica mínima, as outras causas 
de síndrome nefrótica são: (SANAR). 
• glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) que é 
uma doença renal caracterizada por síndrome 
nefrótica, com frequente progressão para 
insuficiência renal terminal. 
• glomerulonefrite membranoproliferativa é um grupo 
de doenças imunomediadas caracterizadas, 
histologicamente, por espessamento da membrana 
basal glomerular e alterações proliferativas na 
microscopia. 
• nefropatia membranosa ou glomerulonefrite 
membranosa é uma doença renal caracterizada pela 
inflamação e espessamento lento e gradual da 
membrana basal dos capilares sanguíneos dos 
glomérulos renais. 
 
 
 O padrão de agressão histológica é que melhor informa 
sobre o prognóstico renal e o tipo de tratamento a ser empregado 
(TITAN, 2013). 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Grupo GEN, 2021. 
TITAN, Silvia. Princípios básicos de nefrologia. Grupo A, 
2013. 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins & 
Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Grupo 
GEN, 2023. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021. 
LOURENÇO, F. G. Estratégias dietoterápicas no manejo da 
síndrome nefrótica: uma revisão de literatura. Trabalho de 
conclusão de curso de graduação em nutrição da 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2022. 
VERONESE et al. Síndrome nefrótica primária em adultos. 
Revista HCPA, v. 2, n. 30, 2010.