TUBERCULOSE EM CRIANÇAS

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Vitória Santos Fraulob – T4A MAUÁ 
 
TUBERCULOSE EM CRIANÇAS 
OBJETIVOS 
- Reconhecer a tuberculose na infância como um 
diagnóstico importante e que deve ser lembrado. 
- Identificar os principais sinais e sintomas para 
suspeição diagnóstica. 
- Saber como conduzir uma criança com suspeita 
de tuberculose ou com história de contato com 
paciente bacilífero. 
- Saber tratar e acompanhar uma criança 
doente ou com infecção latente por tuberculose. 
INTRODUÇÃO 
- A tuberculose é causada pelas espécies 
pertencentes ao complexo Mycobacterium 
tuberculosis: 
▪ M. tuberculosis 
▪ M. bovis 
▪ M. africanum 
▪ M. canetti 
▪ M. microti 
▪ M. pinnipedi 
▪ M. caprae 
- Mais importante → M. tuberculosis ou Bacilo de 
Koch (BK). 
- É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), 
aeróbio, com parede rica em lipídios. 
- Pode ocorrer em diversos sítios do organismo, 
sendo os mais comuns na infância a tuberculose 
pulmonar seguida da ganglionar e da meníngea. 
Transmissão → Ocorre pela eliminação de 
aerossóis, provenientes da tosse, fala ou espirro 
de um doente com tuberculose pulmonar ativa 
pulmonar ou laríngea. 
- A TB primária, aquela que ocorre logo após a 
infecção, é comum em crianças e nos pacientes 
com condições imunossupressoras. 
- Habitualmente, é uma forma grave, mas com 
baixo poder de transmissibilidade. 
- O adoecimento não confere imunidade, 
podendo ocorrer reinfecção durante a vida. 
QUADRO CLÍNICO * 
- Como a tuberculose pode afetar praticamente 
todos os órgãos, os sintomas variam de acordo 
com o sítio da doença. 
- Em geral, os sinais e sintomas na criança são 
inespecíficos e se confundem com infecções 
próprias da infância, o que dificulta a suspeição 
diagnóstica. 
- Frequentemente, crianças entre 5 – 10 anos 
apresentam quadros assintomáticos ou com 
poucos sintomas, enquanto as crianças de faixa 
etária menor apresentam sobretudo sintomas 
respiratórios. 
- Nos adolescentes, a apresentação clínica é 
similar à da tuberculose no adulto. 
- Para investigação da tuberculose pulmonar, o 
pediatra deve pesquisar a presença dos sintomas 
característicos: redução do apetite, perda de 
peso, febre e tosse. 
- A tosse é caracterizada por ser persistente, com 
mais de 2 semanas de duração e com piora 
progressiva, diferentemente de outras etiologias 
de tosse crônica nessa fase de vida, que pode 
ser de longa duração, mas que apresenta 
melhora do padrão ou é intercalada com 
períodos de melhora. 
- As crianças geralmente não apresentam outros 
sintomas respiratórios. 
- Ausculta pulmonar pode ser normal ou 
apresentar ruídos adventícios diversos. 
 
- É mandatório considerar a possibilidade 
diagnóstica de tuberculose em uma criança com 
pneumonia (com ou sem sibilância) que não 
melhora com tratamento habitual, como 
antibioticoterapia e broncodilatadores, devendo-
se proceder investigação adequada. 
- Muitas vezes, também é necessária terapia de 
prova com esses fármacos (antibióticos e 
broncodilatadores) para afastar diagnósticos 
diferenciais. 
- A febre quando persistente é geralmente acima 
de 38ºC e costuma ocorrer no fim da tarde. 
- Além da perda de peso, pode-se observar 
retificação das curvas de peso e estatura. 
- Outros sinais e sintomas gerais como: anorexia, 
sudorese noturna, hepatoesplenomegalia e 
linfonodomegalia, podem estar presentes e 
ajudar na suspeição diagnóstica. 
- Normalmente, a presença de sinais e/ou 
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sintomas é baixa. 
- Crianças infectadas por HIV, os sinais e sintomas 
geralmente não são clássicos, o que pode 
retardar ainda mais o diagnóstico. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
- Complexo primário (necrose caseosa – fica 
com material líquido no interior – acontece isso 
porque o organismo não consegue destruir 100% 
o bacilo, então ele vai lá e começa a isolar esse 
bacilo) → curva espontânea, lesões latentes ou 
tuberculose progresso. 
- Tuberculose progressiva → disseminação 
hematogênica e TB “miliar”. 
- Tuberculose secundária → reinfecção, com 
lesões destrutivas em qualquer órgão. 
 
EXERCÍCIOS 
1.Criança de 2 anos de idade é internada para 
tratamento de uma pneumonia lobar. Iniciado 
ceftriaxona, mas após 72 horas a febre persistia 
alta e a tosse havia piorado. Qual a conduta 
inicial mais adequada? 
a) Aumentar o espectro antibiótico para 
cefepima. 
b) Pesquisar complicações da pneumonia, 
como derrame pleural. 
c) Aumentar o espectro antibiótico para 
vancomicina e Meropenem. 
d) Iniciar a pesquisa para tuberculose, como 
diagnóstico diferencial. 
2. Feita avaliação complementar sem alterações, 
sendo aumentado o espectro antibiótico para 
oxacilina e ceftriaxona. Dez dias após, o quadro 
permanecia inalterado. Feita análise 
microscópica do suco gástrico da criança. Qual 
dos germes abaixo deve ter sido observado? 
a) Cocos gram-positivos. 
b) Bacilos gram-negativos. 
c) Bacilos álcool-ácido-resistentes. 
d) Leveduras em brotamento. 
TUBERCULOSE MILIAR 
- Neurotuberculose: 
 
- Tuberculose renal: 
 
- Reação de hipersensibilidade do tipo IV. 
- Tuberculose ganglionar: 
 
- Tuberculose intestinal: 
 
Diagnóstico: 
- Não existe um método fácil aplicação e 
acurado para diagnóstico de tuberculose 
pulmonar na infância, principalmente pelo fato 
de as crianças não saberem expectorar e por 
apresentarem uma baixa quantidade de bacilos 
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no escarro (Doença paucibacilar). 
- Na maioria das vezes, o diagnóstico da 
tuberculose pulmonar em crianças é baseado 
em uma combinação de critérios clínicos e 
epidemiológicos, associados à prova 
tuberculínica (PT) e à radiografia de tórax, não 
existindo padrão-ouro para esse diagnóstico ou 
algoritmo diagnóstico universal. 
HISTÓRIA DE CONTATO 
- Como mais de 90% dos casos de tuberculose na 
criança ocorrem dentro dos primeiros anos após 
a primo-infecção, é mandatória a procura do 
caso índice que infectou a criança. Da mesma 
forma, toda vez que se descobre um adulto com 
tuberculose, deve-se investigar, dentre os 
contatos, a presença de crianças doentes e/ou 
infectadas. 
EXAMES COMPLEMETARES 
Prova tuberculínica: 
- Teste in vivo, no qual se mede a Enduração 
formada na pele por uma intradermoreação, em 
resposta à injeção de uma tuberculina, como 
PPD – Rt 23, adotado no BR. 
- Essa reação pode ocorrer em indivíduos 
infectados pelo M. tuberculosis, sem 
necessariamente indicar doença. Esse teste é 
válido para o diagnóstico de tuberculose quando 
associado a outros critérios diagnósticos. 
- A dificuldade na sua interpretação se deve à 
possibilidade de ocorrerem falsos-negativos e 
falsos-positivos. 
- Os falsos-negativos podem ocorrer por erros na 
técnica de aplicação, má qualidade no PPD – Rt 
23 ou fatores referentes à imunidade do 
indivíduo, como imunossupressão, quadros virais, 
febre e aplicação prévia de vacinas de vírus vivo 
atenuado. 
- Os falsos-positivos se devem à reação cruzada 
com outras micobactérias, como M. bovis 
(vacina BCG) ou micobactérias não tuberculosas 
(MNTB). 
- A PT é um teste de baixo custo, que apresenta 
sensibilidade entre 70 e 80% em 
imunocompetentes. 
 
 
 
 
 
 
Radiografia de tórax: 
- Deve ser sempre realizada em posição póstero 
anterior e perfil. Pode demonstrar alterações 
estruturais antes do aparecimento dos sintomas 
clínicos, apesar da sua normalidade não excluir o 
diagnóstico, principalmente em crianças 
imunossuprimidas. É útil também no seguimento 
terapêutico e na avaliação de complicações. 
Entretanto, a interpretação dos seus achados 
depende da habilidade do examinador. 
 
 
- A imagem mais típica é a doença do complexo 
primário: condensação, similar a quadros de 
pneumonias causadas por bactérias comuns; 
porém, associada a linfonodomegalias hilares ou 
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subcarinais.- Pode ainda estar presente compressão da via 
aérea ou redução do lobo médio (síndrome do 
lobo médio), e a escavação é um achado 
pouco comum. 
- Na tuberculose miliar, é característico o infiltrado 
Micronodular difuso. Nos adolescentes, os 
achados são mais parecidos com a tuberculose 
pós- primária dos adultos, podendo apresentar 
lesões mais nos terços superiores, escavadas e 
associadas a derrame pleural. 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
- Atualmente, está disponível o teste de ensaio de 
liberação de interferon- gama (interferon gamma 
release assay – Igra). 
- Trata-se de um teste diagnóstico realizado in 
vitro que avalia também a presença de ILTB, 
sendo mais específico que a PT. 
- Contudo, além dos IGRA serem exames de alto 
custo, necessitam de técnica de realização 
adequada, com laboratório capacitado para 
evitar erros de resultados, são pouco validados 
em locais de alta incidência de tuberculose e em 
crianças (sobretudo as menores de 2 anos). 
- Os exames microbiológicos, apesar da baixa 
positividade, devem ser realizados sempre que 
disponíveis. A probabilidade de se alcançar uma 
confirmação bacteriológica depende da 
extensão da doença, do tipo de espécime 
coletado e da idade do paciente. Além da 
baciloscopia, a cultura e/ou testes moleculares 
devem ser solicitados sempre que disponíveis e 
aplicáveis. 
- Atualmente, o método que vem ganhando 
destaque, pelo aumento na detecção dos casos, 
é o teste GeneXpert-MTB/RIF, que é uma reação 
em cadeia de polimerase em tempo real (PCR-
RT). É um método automatizado que, além de 
detectar a presença do DNA do M. tuberculosis, 
serve como um bom rastreamento para 
resistência à rifampicina, com resultados em até 2 
horas. 
DIAGNÓSTICO 
- Sistema de pontos do MS: 
▪ ≥ 40 pontos: diagnóstico muito provável, 
recomenda-se iniciar o tratamento 
▪ 0-35 pontos: diagnóstico possível, iniciar o 
tratamento fica ao critério médico 
▪ < 25 pontos: diagnóstico pouco provável, 
deve-se prosseguir investigando outras 
possibilidades 
 
*Saber quais sinais e sintomas pontuam mais* 
ACOMPANHAMENTO 
- Retorno mensal no início. 
- Na presença de baciloscopia positiva, esta 
deve ser realizada mensalmente, desde que o 
paciente tenha escarro. 
- O Rx de tórax pode ser repetida no 1º ou 2º mês 
e ao final do tratamento. 
- Pode ser realizada função hepática no 1º mês 
de tratamento. 
- Pacientes que usam etambutol devem ser 
avaliados em relação a queixas visuais 
mensalmente (ardor, prurido, diminuição do 
campo visual, alteração de cor, etc.). 
- Sintomas clínicos costumam desaparecer dentro 
do 1º mês de tratamento. 
Prevenção – Bacilo de Calmette-Guérin (BCG): 
- Intradérmica, na maternidade. 
- Protege para as formas graves da doença, 
principalmente TB miliar e Neurotuberculose. 
- A vacina BCG está indicada em crianças até 5 
anos de idade e é contraindicada em 
imunossuprimidos ou RN com menos de 2.000g. 
Esquema de quimioprofilaxia primária: 
- Droga de escolha → ISONIAZIDA 
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Investigação de contato de pacientes com TB > 
10 anos de idade: 
 
EXERCÍCIOS 
3.A aplicação da vacina BCG, preconizada de 
modo geral em todos os recém-nascidos, tem 
como objetivo: 
a) Evitar a tuberculose pulmonar primária. 
b) Proteger contra as formas graves de 
tuberculose. 
c) Aplicar anticorpos contra o bacilo da 
tuberculose. 
d) Garantir a imunidade vitalícia pela síntese 
de anticorpos. 
4. Adolescente de 11 anos, assintomático, primo 
de uma criança com 9 anos com tuberculose 
pulmonar confirmada e habitante da mesma 
casa, comparece à UBS para investigação 
diagnóstica, que deve começar com: 
a) Radiografia de tórax PA + Perfil. 
b) Teste tuberculínico. 
c) Baciloscopia de escarro. 
d) PCR para genes do M. tuberculosis. 
5. Adolescente de 11 anos apresenta quadro de 
febre vespertina há 4 semanas, tosse inicialmente 
seca e há 3 semanas produtiva, perda de peso e 
dispneia aos longos esforços. Já fez três 
tratamentos para pneumonia no mês, com uso 
irregular de amoxicilina 2 vezes e amoxicilina + 
clavulanato 1 vez. 
 
 
Qual dos achados abaixo é MAIS PROVÁVEL de 
ser encontrado no paciente? 
a) Consolidação lobar em terço médio 
esquerdo no RX tórax. 
b) Hemocultura positiva para bacilos gram-
negativos. 
c) Teste tuberculínico > 12 mm. 
d) Derrame pleural volumoso. 
6.Ainda sobre o caso acima, o tratamento a ser 
preconizado, se confirmada a hipótese 
diagnóstica mais provável, é: 
a) Esquema quádruplo de antibióticos (RIPE) 
nos primeiros 2 meses. 
b) Esquema tríplice de antibióticos (RIP) nos 
primeiros 2 meses. 
c) Claritromicina por 10 dias. 
d) Internação e tratamento com ceftriaxona 
e oxacilina. 
 
Gabarito das questões: 
1. B 
2. C 
3. B 
4. B 
5. C 
6. A