11 - Cancer vesical

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Câncer de Bexiga 
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Carcinoma do Urotélio 
- Os carcinomas de urotélio podem ser divididos em 3 tipos de neoplasias:
1. Carcinoma de células do epitélio de transição papilar:
• Tipo mais frequente
• Crescimento principalmente endocavitário (crescimento exofítico para dentro da 
bexiga, pelve renal ou ureter)
• A maioria corresponde a tumores superficiais de baixo grau (não invasivos) 
• Recorrentes em 50 a 70% dependendo do grau e estadio
2. Carcinoma do urotélio séssil:
• Lesão mais sólida e com algum grau de invasão 
3. Carcinoma in situ:
• Tumor plano (confinado ao urotélio), eritematoso, multifocal e de alto grau (anaplásico)
• Possui fácil invasão e mau prognóstico 
• Alta taxa de recidiva
• Progride para tumor infiltrante em 50 a 75% dos casos 
• Tumor papilar ou séssil invadem ou recidivam mais quando associados ao carcinoma 
in situ 
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Fatores de risco 
- Tabagismo:
• É o principal fator de risco para CA vesical
• Fumantes têm 3X mais chances de ter CA de bexiga do que aqueles não fumantes
• O tabagismo é responsável por cerca de 50% dos casos de câncer de bexiga 
- Exposição ocupacional: 
• Exposição a aminas aromáticas (ex: benzidina e beta-naftilamina) utilizadas na indústria de 
corantes podem causar CA de bexiga
• Trabalhadores com risco aumentado incluem pintores, mecânicos, tipógrafos, cabeleireiros 
e motoristas de caminhão
• Os fumantes que trabalham com os produtos químicos mencionados acima têm altíssimo 
risco de desenvolver CA de bexiga 
- Medicamentos ou Suplementos fitoterápicos:
• O uso do medicamentos pioglitazona para diabetes por mais de 1 ano pode estar ligado a 
um risco aumentado de CA de bexiga 
• Os suplementos dietéticos que contêm ácido aristolóquico também têm sido associados 
- Arsênico:
• Arsênico na água potável tem sido associado a um risco aumentado 
- Baixa ingesta de líquidos:
• Pode aumentar o risco
- Raça e Etnia:
• Pessoas brancas têm cerca de 2X mais chances de desenvolver CA de bexiga do que as 
pessoas da raça negra 
- Idade:
• O risco de CA vesical aumenta com a idade 
• Cerca de 90% das pessoas com CA de bexiga possui mais 55 anos 
- Gênero:
• CA de bexiga é muito mais comum em homens do que mulheres
- Irritação crônica e infecções:
• Infecções urinárias, cálculos nos rins e bexiga e outras causas de irritação crônica vesical 
têm sido associadas com câncer
• A esquistossomose é também um fator de risco (principalmente em regiões da África e 
Oriente Médio)
- Histórico pessoal:
• Os carcinomas uroteliais podem ser formados na bexiga, no rim, ureteres e uretra
• Ter um câncer em qualquer parte do revestimento urotelial aumenta a chance de um 
segundo tumor nessas regiões 
- Malformações: 
• Tumores do úraco (órgão vestigial) geralmente são adenocarcinomas, compostos de células 
glandulares malignas Os cânceres que se iniciam desta forma representam cerca de um 
terço dos adenocarcinomas da bexiga. 
• A  extrofia de bexiga aumenta  o risco de  desenvolver câncer de bexiga 
- Genética e Histórico familiar:
• Histórico familiar de câncer de bexiga é um fator de aumento do risco
• Alterações genéticas podem estar associadas, por exemplo, mutação do retinoblastoma, 
doença de Cowden e síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose)
- Quimioterapia e Radioterapia:
• Quimioterapicos como a ciclofosfamida pode irritar a bexiga e aumentam o risco de câncer  
vesical  
• Radioterapia na região da pelve também está ligada ao desenvolvimento do câncer na 
bexiga 
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Tipos Histológicos 
- Os tumores de bexiga podem possuir 4 origens histológicas:
• Tumor transicional (92%): origem no urotélio (epitélio de transição)
• Tumor epidermóide (6%): ligados a fatores irritativos, como litíase 
• Adenocarcinoma (1%): tumor mais comumente relacionado ao úraco 
• Tumor não-epitelial (2%) 
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Formas de Apresentação Inicial (História Natural) 
- Na maioria das vezes (75%) a apresentação inicial das neoplasias vesicais é uma doença 
localizada na bexiga, com boa possibilidade de cura
- Cerca de 15% dos casos se apresenta como doença regional (doença localmente avançada)
- Apenas em 10% dos casos a apresentação inicial se dá por doença metastática 
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Fatores Prognósticos 
- Grau de diferenciação celular (quanto mais anaplásico o tumor, pior o prognóstico) 
- Estadiamento 
- Nº de lesões
- Tamanho das lesões
- Presença ou não de câncer in situ
- Invasão microvascular (aumento do nº de recidivas)
- Ploidia celular (aumenta a progressão)
- Alteração do gene p53
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Manifestações Clínicas 
- A grande maioria dos pacientes se com hematúria (macro ou micro)
- Sintomas de irritação vesical 
- Queixas relacionadas às metástases (ex: dor óssea) 
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Estudos de Imagem 
- O diagnóstico depende dos exames de imagem (principalmente US e, eventualmente, 
urografia excretora)
- O estadiamento depende da TC, RM e RX do tórax (para avaliar metástase)
- O DX anatomopatológico se dá através da cistoscopia e biópsia da lesão e biópsias 
randomizadas 
US mostrando neoplasia vesical TC mostrando neoplasia vesical
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Estadiamento (TNM) 
- É considerado tumor papilífero (superficial/não invasivo) aquele que não ultrapassa a lâmina 
própria. São eles: carcinoma in situ, Ta e T1 
- 70% dos tumores vesicais são superficiais 
- Tumor que invade lâmina própria é considerado tumor invasivo
- Sobrevida em 5 anos de acordo com o estadio:
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Tratamento 
- Como já mencionado, cerca de 70-15% dos pacientes apresentam carcinoma superficial de 
bexiga (carcinoma in situ, Ta e T1)
- Esses pacientes podem evoluir de 2 formas:
• Evoluir para recorrência: 
• 70 a 90%
• Ocorre principalmente nos pacientes tabagistas ativos 
• Evoluir para progressão: 
• Quando o tumor deixa de ser superficial e se torna invasivo (T2, T3 e T4)
• Ocorre em10 a 15% dos casos 
- Pacientes com tumor superficial (Ta, T1, In situ) podem ser 
tratados com:
• Ressecção transuretral (RTU): 
• Realizado através de um endoscópio posicionado via 
uretra 
• O material é coletado e enviado para análise 
histopatológica 
• Complicações da RTU:
• Sangramentos
• Intoxicação hídrica 
• Perfurações intra e extraperitoneais
• Explosão (devido a corrente elétrica e formação de 
bolhas)
• Espasmos (contração do nervo obturador) 
• Refluxo (devido a estenose uretral)
• Estenose uretral tardia
• Quimioterapia:
• Tratamento adjuvante
• Ex: mitomicina 
• Imunoterapia: 
• Tratamento adjuvante a RTU
• Utiliza o BCG (o mesmo da vacina) 
• Promove uma reação imunológica dentro da bexiga, causando descamação do 
endotélio
• Diminui a chance de recidiva
• Injeção intravesical de BCG diário por 6 a 8 semanas. Posteriormente, dose de 
manutenção por 3 semanas a cada 6 meses por até 3 anos
• Complicações do BCG tópico:
• Cistite (em 90% dos pacientes) 
• Febre (3%)
• Complicações mais graves (raros — menos de 1%):
• Pneumonia e hepatite
• Artralgia
• Hematúria
• Epididimite
• Bexiga contraída
• Abscesso renal
• Sepsis 
• Tratamento das complicações:
• Tratamento tríplice clássico de tuberculose: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida
• Cistectomia: 
• Retirada da bexiga
• Realizada apenas em alguns casos que não responderam ao tratamento conservador 
- Pacientes com tumor invasivo podem ser tratados com:
• Cistectomia radical:
• Remoção completa da bexiga (incluindo próstata e uretra nos homens)
•Na mulheres inclui histerectomia e remoção de metade anterior da vagina 
• Exige derivação urinária:
• Clássicas: para o íleo (cirurgia de Bricker), sigmoide ou ureter
• Complicações precoces:
• Fístulas urinárias
• Íleo paralítico
• Re-intervenção
• Óbito 
• Complicações tardias:
• Hidronefrose unil ou bilateral
• Sangramento da neobexiga
• Ruptura da neobexiga 
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Carcinoma Urotelial T1G3 
- Classe especial de tumor vesical
- É um transição entre tumor superficial e invasivo 
- Pode assumir 2 aspectos:
• Baixo risco:
• Único e papilar
• <2cm
• Sem Ca in situ
• Sem T1G3 na re-RTU (quando o resultado da primeira RTU é um T1G3, uma segunda 
RTU deve ser realizada) 
• Tratamento = conservador (deve ser tratado como qualquer tumor superficial)
• Alto risco:
• Multifocal e séssil
• Com Ca in situ
• Com invasão da uretra prostática
• T1G3 após re-RTU
• Tratamento = cistectomia precocedeve ser tratado como qualquer tumor invasivo 
- Regra dos 30:
• 30% nunca recidivam ou progridem
• 30% necessitam de cistectomia tardia
• 30% morres pelo tumor (independente do tratamento) 
- Indicativos de progressão:
• Tumor multifocal ou tumor > 5cm
• Falência ao BCG
• Ca in situ concomitante
• Muscular da mucosa envolvida ou invasão vascular 
• Mutação do gene p53 
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Seguimento Clínico 
- Pacientes de baixo grau:
• Cistoscopia aos 3 meses
• Cistoscopia aos 9 meses
• Anualmente durante 5 anos
- Pacientes de grau intermediário:
• Cistoscopia e citologia seguindo um esquema de acordo com fatores pessoais e subjetivos 
do médico 
- Pacientes de alto grau:
• Cistoscopia e citologia aos 3 meses
• 2º ano: citologia e cistoscopia de 3/3 meses
• 3º ano: citologia e cistoscopia de 4/4 meses
• 4º ano: citologia e cistoscopia de 6/6 meses
• Anos posteriores: anualmente 
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Tratamento Quimioterápico Sistêmico 
- Indicações:
• Pacientes com recidiva 
• Doença metastática
• Pacientes que não possuem condições cirúrgicas
- Opções:
• MVAC: 
• Metotrexato (MTX) + vinblastina + doxorubicina + cisplatina 
• Resposta de até 70% 
• Quimioterápicos mais modernos:
• Paclitaxel (taxol)
• Gemcitabine
• Protocolo TIP: taxol + ifosfamida + cisplatina