CÂNCER DE BEXIGA

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Tanto o trato urinário superior como o inferior são revestidos 
pelo urotélio que possui uma espessura variável de 3 a 6 camas 
celulares. O câncer de bexiga é a 5ª neoplasia maligna em 
adultos mais comum nos EUA. É mais comum em homens, 
principalmente > 70 anos. Os tumores uroteliais consistem em 
90% dos casos de CA de bexiga. 
Esse grupo de tumores apresenta alta taxa de recorrência após 
ressecção completa do tumor, podendo chegar a 90% caso não 
seja realizado tratamento complementar intravesical. 
Os principais fatores de risco são: 
1. Tabagismo 
2. Arsênico 
3. Infecções crônicas 
4. Condições inflamatórias (esquistossomose) 
5. Exposição em ambiente de trabalho (arilaminas e 
hidrocarbonetos aromáticos). 
 
PATOLOGIA 
O tipo histológico mais comum é o carcinoma urotelial e não 
adenocarcinoma. 
Algumas alterações genéticas envolvidas são: mutações de 
ganho de função em FGFR3 e mutações de perda de função nos 
genes supressores de tumores TP53 e RB. 
Disseminam-se por contiguidade, invadindo a parede pélvica, a 
próstata ou a vagina; por via linfática, com acometimento 
progressivo dos glanglios ilíacos e periaórticos ou por via 
hematogênica, atingindo fígado, pulmões e ossos. 
 
CLÍNICA 
A mais comum é a hematúria, principalmente a macroscópica e 
indolor. Pode conter coágulos. Outros sintomas são: disúria, 
frequência e urgência miccional (normalmente associados a 
invasão do detrusor). 
 
DIAGNÓSTICO 
Os pacientes com suspeita de câncer de bexiga devem ser 
submetidos a uma avaliação minuciosa que inclui história clínica, 
exame físico, testes laboratoriais de rotina, exames de imagem 
do trato superior (preferencialmente de cortes transversais e 
com contraste) e cistoscopia em nível ambulatorial. 
A confirmação diagnóstica é feita com a cistoscopia e biópsia da 
lesão, recomendadas em todos os pacientes com alterações nos 
exames de imagem, ou com sintomatologia clássica com 
hematúria e > 40 anos, mesmo com imagem normal. Na 
cistoscopia na presença de câncer de bexiga, irão surgir massas 
caracteristicamente planas, papilares ou de aspecto grotesco e 
agressivo na superfície urotelial da bexiga. 
Deve fazer ainda o exame citológico da urina. A presença de 
células neoplásicas pode ser um achado. 
ESTADIAMENTO 
É realizado com: 
T (extensão) = TC de abdome e tórax ou pela RM 
 
 
 
 
 
 
N (linfonodos) = TC de abdome e tórax ou pela RM, RAIO-X DE 
TÓRAX 
M (metástase) = TC de abdome e tórax ou pela RM e cintilografia 
óssea quando o paciente apresentar dores ósseas ou alteração 
na fosfatase alcalina. 
 
No caso de carcinoma invasivo, o seu estadiamento, deve ser 
realizado exame de imagem de corte transversal do abdome e 
da pelve, mas deve-se considerar a TC de tórax ao invés da 
simples radiografia. 
 
 
 
Pode ser invasivo, quando possui extensão a partir de T2 
(invasão na muscular própria, envolvendo o músculo detrusor) 
ou não invasivo, quando tem extensão em T1 ou menos (invade 
até o tecido conjuntivo subepitelial). 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA 
 
 
CA DE BEXIGA NÃO INVASIVO 
Não invadiram o músculo detrusor. Corresponde a 70% dos 
casos. Apresentam menor propensão à progressão com invasão 
muscular. O seu principal tipo histólogico é o de crescimento 
papilar. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Primário: CIS isolado, sem tumores papilares prévios ou 
concomitantes e sem CIS prévio; 
 
Secundário: CIS diagnosticado durante o seguimento de 
pacientes com tumores prévios não-CIS; 
 
Concomitante: CIS na presença de outros tumores uroteliais da 
bexiga. 
 
DIAGNÓSTICO 
O exame físico não revela o CBNMI. Obtenha a história clínica, 
com foco nos sintomas do trato urinário e na presença de 
hematúria. 
A Ultrassonografia (US) e outros métodos de imagem não 
conseguem identifica-lo por causa de seu aspecto plano. Nesse 
caso, os melhores exames para diagnóstico e acompanhamento 
são cistoscopia, citologia urinária e biópsia vesical. 
Na cistoscopia é visto como lesões planas (carcinoma in situ) ou 
papilares (Ta ou T1). No caso de achados ambíguos, deve-se 
realizar uma citologia urinária, que será da urina ou lavado 
vesical no momento da cistoscopia. 
Utilize citologia urinária como um adjunto à cistoscopia para 
detectar tumores de alto grau. A coleta da primeira urina matinal 
não é recomendada, devido à presença frequente de citólise. 
Use o sistema de Paris para descrever a citologia. 
Nos pacientes com citologia positiva e cistoscopia normal, exclua 
tumores uroteliais do trato superior, CIS da bexiga (com biópsias 
randômicas ou guiadas por DFD) e a presença de tumor na uretra 
prostática (biópsia de uretra prostática). 
TRATAMENTO 
O tumor deve ser completamente ressecado a partir de uma 
ressecção transuretral, para realização de uma análise 
patológica, estadiamento do tumor e identificação da invasão 
muscular e tratamento da doença não invasiva de baixo grau. A 
RTU-V é realizada através de endoscópio cirúrgico, denominado 
ressectoscópio, e utiliza energia monopolar ou bipolar para 
raspar o tumor da parede da bexiga. 
 
Todos os pacientes submetidos a RTU-V devem receber 
imediatamente quimioterapia intravesical (mitomicina C) até 6 
horas após a cirurgia. Após 6 semanas, os pacientes de alto risco 
de recidiva ou de progressão do câncer devem receber terapia 
intravesical com agentes de imunoterapia ou quimioterapia. 
Deve realizar uma 2ª RTUV em caso de: 
- 1ª RTUV incompleta 
- Caso não haja músculo para biopsia 
- Tumores T1 
Dos imunoterápicos, bacilo Calmette-Gúerin (BCG) é o agente de 
maior eficácia e preço mais acessível, no entanto, vários relatos 
ressaltam seus efeitos colaterais. são superiores à quimioterapia 
22 Câncer de Bexiga Não Músculo Invasivo (TaT1, CIS) 
intravesical na redução das recorrências e no retardo da 
progressão para o câncer de bexiga músculo-invasivo. 
Entretanto, a BCG intravesical é mais tóxica. 
BCG é preparado a partir do Micobacterium bovis atenuado e 
reduz de forma significativa as taxas de recidiva tumoral, sendo 
terapia intravesical de escolha em pacientes com tumores 
superficiais de alto risco. Aplicação intravesical de BCG deve ser 
iniciada 30 dias após RTU. São contraindicações absolutas ao 
uso do BCG: tuberculose ativa, leucemias, linfoma de Hodgkin, 
infecção urinária, gravidez, pacientes transplantados e lactação. 
A cistectomia radical é o tratamento mais eficiente no invasivo, 
mas 
SEGUIMENTO 
Durante o seguimento dos pacientes com citologia positiva e 
ausência de tumores visíveis na bexiga, recomenda-se a 
realização de biópsias randomizadas ou guiadas por diagnóstico 
fotodinâmico (DFD) se disponível, além da investigação de 
possíveis sítios extravesicais (uro-TC, biópsia de uretra 
prostática). 
 
Pacientes com tumores de alto risco devem realizar cistoscopia 
e citologia urinária aos três meses. Caso negativos, uma nova 
cistoscopia e citologia urinárias devem ser repetidas a cada três 
meses por dois anos e a cada seis meses subsequentemente até 
completar cinco anos de seguimento, e após anualmente. 
 
Deve-se realizar a endoscopia sob anestesia com biópsias de 
bexiga quando a cistoscopia ambulatorial mostrar achados 
suspeitos ou quando houver uma citologia urinária positiva. 
 
CA DE BEXIGA INVASIVO 
Inclui o câncer de bexiga T2 ou mais. O principal é o carcinoma 
de células uroteliais, mas também há o carcinoma de células 
escamosas (2º mais frequente), o adenocarcinoma e o carcinoma 
de pequenas células. Os 2 últimos apresentam pior prognóstico. 
 
Existem 2 lesões precursoras distintas do carcinoma urotelial 
invasivo: tumores papilares não invasivos e carcinoma urotelial 
não invasivo plano. 
Tendem a ser únicos e possuem comportamento agressivo, com 
riscos elevados de progressão sistêmica. 
DIAGNÓSTICO 
Urografia excretora tem baixo poder de detecção de tumores 
invasivo de bexiga, mas pode ser útil em serviços com poucos 
recursos, especialmente quando existe obstrução da junção 
ureterovesical pelo tumor. 
Cistoscopia deve descrever todascaracterísticas macroscópicas 
do tumor (local, tamanho,número e aparência) e anormalidades 
da mucosa e realizar a biópsia da lesão. 
A Biópsia da uretra prostática é recomendada para casos de 
tumor de colo vesica ou quando existir sintomas prostáticos. 
PET-CT não é indicado para estadiamento local, pois seu traçador 
18FDG- (fluorodeoxiglicose) tem excreção renal, dificultando a 
visualização do tumor vesical. 
TRATAMENTO 
O padrão é a cistoprostatectomia radical. No paciente 
masculino, a cistectomia radical envolve a remoção em bloco de 
toda a bexiga, com a gordura perivesical, próstata, vesículas 
seminais e linfonodos pélvicos. No paciente feminino, a 
cistectomia radical envolve normalmente a remoção em bloco 
das vísceras pélvicas, embora por vezes se possa considerar a 
recuperação dessas estruturas. 
A dissecção dos linfonodos deve incluir remoção dos linfonodos 
ilíacos externos e internos, dos linfonodos ilíacos comuns até a 
bifurcação aórtica, e linfonodos pré-sacrais. 
As taxas de complicações perioperatórias são elevadas, e mais 
de 60% dos pacientes apresentam pelo menos uma complicação 
nos 90 dias seguintes à cirurgia. Em relação as complicações a 
longo prazo temos: distúrbios eletrolíticos, desmineralização 
óssea, produção de muco, formação de cálculos, infecção 
crônica, diarreia, insuficiência de vitamina B12 e risco 
aumentado de câncer. 
Muitos pacientes são tratados com quimioterapia 
neoadjuvante. Os regimes típicos de quimioterapia 
neoadjuvante incluem MVAC (metotrexato, vimblastina, 
doxorrubicina [Adriamicina] e cisplatina) e GC (gencitabina e 
cisplatina). 
Tipos de derivação urinária: 
1. Conduto ileal, 
2. Substituição da bexiga ortotópica com anastomose 
para a uretra natural 
3. Formas mais complexas de reservatórios cateterizáveis 
via cutânea com mecanismos de continência 
(urostomia)