Enema

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Enema
Elaborado por: Giovanna Nery Sanches
Enema é a instilação (ato de introduzir um líquido) de uma solução no reto e no cólon sigmoide. A principal razão para um enema é promover a defecação pelo estímulo da peristalse. A quantidade varia entre 50mL e 100mL, até 500mL. 
O volume de líquido instilado rompe a massa fecal, estende a parede retal e inicia o reflexo de defecação. O enema também é um veículo para medicamentos que exerçam um efeito local na mucosa retal. São usados mais comumente para alívio imediato de constipação, esvaziamento intestinal antes de testes de diagnósticos de imagem ou cirurgia, e ao iniciar um programa de treinamento intestinal. 
Enteroclisma: instilação de 500mL até >= 1 litro.
Clister ou enema: instilação entre 50mL até 500mL. 
 
Fosfato de Sódio Monobásico e Fosfato de Sódio Dibásico
FORMA FARMACÊUTICA
Solução retal.
COMPOSIÇÃO
160 mg/mL de fosfato de sódio monobásico e 60 mg/mL de fosfato de sódio dibásico.
AÇÃO TERAPÊUTICA
O tempo médio estimado para o início da ação terapêutica do medicamento é em torno de 2 a 5 minutos após sua administração.
INDICAÇÕES E MECANISMO DE AÇÃO
É um medicamento pronto para uso destinado como laxativo no alívio da prisão de ventre, obstipação/constipação intestinal, intestino preso. Os fosfatos atuam como laxativos salinos quando administrados por via oral ou retal na forma de enemas ou supositórios. O mecanismo de ação se baseia no fato dos fosfatos serem fracos e lentamente absorvidos, e devido às suas propriedades osmóticas aumentarem o volume de água na luz intestinal.
CONTRAINDICAÇÕES
É um medicamento que não deve ser utilizado em pacientes que estejam apresentando vômitos, náuseas ou dor abdominal, sendo contraindicado em crianças menores de 2 anos de idade. 
Apesar da absorção pela via retal ser pequena, é contraindicado para uso por pacientes que apresentam hipersensibilidade aos componentes da formulação, também é contraindicado em pacientes com desidratação e em todos os casos nos quais a capacidade de absorção está aumentada ou a eliminação diminuída.
É contraindicado em pacientes que estejam com suspeita de oclusão intestinal, sintomas de apendicite ou perfuração dos intestinos. Este medicamento também não deve ser utilizado por pacientes que estejam apresentando hemorragia retal sem diagnostico claro.
POSOLOGIA
Deve ser oferecido ao paciente de forma segura. A embalagem especialmente desenvolvida, com ponta anatômica, lubrificada, com capa protetora e válvula de segurança para controlar o fluxo e evitar um possível refluxo. 
Antes de usar, retire a capa protetora da cânula retal. Com o frasco para cima, segure com os dedos a tampa sulcada. Com a outra mão, segure a capa protetora, retirando-a suavemente. 
Glicerina 12%
FORMA FARMACÊUTICA
Solução retal.
CONCENTRAÇÃO
120 mg de clicerol
INDICAÇÕES E MECANISMO DE AÇÃO
Este medicamento é utilizado como auxiliar de lavagens intestinais, pré-operatório e em preparações para exames radiológicos. 
Quando administrada por via retal a glicerina atua como lubrificante e emoliente das fezes impactadas, em colaboração com a água, promovendo peristaltismo. Assim, por sua propriedade desidratante promove estímulos nos nervos da mucosa, produzindo efeito evacuante. Ou seja, a glicerina age provocando evacuação para completa limpeza intestinal.
A diluição de glicerina em água para injeção produz uma solução muito eficiente na lavagem intestinal, atuando, portanto, como enema. Quando necessário o esvaziamento do cólon intestinal, o enema a base de glicerina é indicada, considerando que este produto não provoca cólicas ou irritações sensíveis. O mesmo não ocorre com laxantes e supositórios, que causam incômodos e mal-estar nos pacientes que os absorvem.
CONTRAINDICAÇÕES
Este medicamento é contraindicado para pacientes portadores de obstrução intestinal. 
Pacientes portadores de apendicite, hemorragia retal não diagnosticada e lesões intestinais não devem fazer uso desse medicamento.
A glicerina deve ser utilizada com precaução por pacientes com risco de hipervolemia (aumento do fluido do sangue), insuficiência cardíaca ou distúrbio renal. Pessoas desidratadas devem utilizar o medicamento com precaução, uma vez que há o risco de agravar a situação. Os enemas só devem ser usados quando há clara indicação para isso e não se dispõe de substituto adequado.
Paciente idoso: a administração em pacientes idosos deve ser realizada com cautela e sob prescrição médica, pois estes normalmente apresentam variações fisiológicas que podem alterar o efeito do medicamento.
Gravidez: categoria C de risco de gravidez.
POSOLOGIA
O modo correto de aplicação e administração do medicamento é pela via retal. O volume aplicado da solução varia de acordo com o critério médico e as necessidades individuais do paciente.
Para soluções a 12%, a dose mínima recomendada é de 250 mL/dia e a dose máxima de 1000mL/dia. Em caso de constipação crônica, com irritação da mucosa intestinal, convém utilizar a solução em menor concentração, intermitentemente, até que o efeito seja alcançado, pois será menos irritante. Duração do tratamento a critério médico.
Fatores que Influenciam a Eliminação Intestinal
Muitos fatores influenciam o processo de eliminação intestinal. O conhecimento desses fatores auxilia na antecipação de medidas necessárias para manter um padrão normal de eliminação
IDADE
As crianças apresentam uma capacidade estomacal menor, secretam menos enzimas digestivas e possuem uma peristalse intestinal mais rápida. A capacidade para controlar a defecação não ocorre até os 2 a 3 anos de idade. Os adolescentes apresentam um crescimento rápido e um aumento da taxa metabólica. Há também um crescimento rápido do intestino grosso e um aumento da secreção de ácidos gástricos para digerir as fibras alimentares e agir como um bactericida contra os organismos deglutidos. Os idosos podem apresentar uma redução na capacidade mastigatória. Os alimentos parcialmente mastigados não são digeridos tão facilmente. A peristalse apresenta uma redução, e o esvaziamento esofágico é lento. Esse processo prejudica a absorção pela mucosa intestinal. O tônus muscular no assoalho pélvico (ou perineal) e no esfíncter anal enfraquece, o que algumas vezes causa dificuldade no controle da defecação. 
DIETA
A ingestão regular de alimentos diariamente mantém um padrão regular de peristalse no cólon. As fibras na dieta fornecem o volume de material fecal. Os alimentos formadores de volume como os cereais integrais, frutas frescas e vegetais ajudam a remover as gorduras e produtos residuais do corpo com maior eficiência. Alguns desses alimentos tais como o repolho, brócolis ou feijões podem produzir também gases que distendem as paredes intestinais e aumentam a motilidade colônica. Com esse processo de estiramento das paredes intestinais ocorre a peristalse e o início do reflexo de defecação.
INGESTÃO DE LÍQUIDOS
Embora as necessidades individuais de líquidos variem entre as pessoas, uma ingestão de líquidos de três litros por dia para os homens e 2,2 litros por dia para as mulheres é recomendada. Algumas necessidades de líquidos são atendidas pela ingestão deles, no entanto há líquido também nos alimentos que são ingeridos tais como as frutas. Uma ingestão inadequada de líquidos ou distúrbios que resultem na perda de líquidos (como vômitos) afetam a característica das fezes. O líquido liquefaz o conteúdo intestinal pela absorção nas fibras da dieta e pela produção de uma massa de fezes mais ampla e macia. Esse processo aumenta a peristalse e promove o movimento das fezes através do cólon. A redução na ingestão de líquidos e fibras diminui a passagem de alimentos através do intestino e resulta no endurecimento do conteúdo de fezes, causando constipação.
ATIVIDADE FÍSICA
A atividade física promove a peristalse, enquanto a imobilização deprime esse processo. Incentivar a deambulação precoce quando a doença começa a ser resolvida ou tão logo quanto possível após a cirurgia ajuda a promover a manutenção da peristalse e a eliminação normal. A manutençãodo tônus dos músculos esqueléticos usados durante a defecação é importante. O enfraquecimento dos músculos abdominais e do assoalho pélvico prejudica a capacidade para aumentar a pressão intra-abdominal e controlar o esfíncter externo. O tônus muscular algumas vezes é enfraquecido ou perdido em decorrência de uma doença de longa duração, lesão da medula espinhal ou doenças neurológicas que prejudicam a transmissão dos nervos. Como consequência dessas alterações nos músculos abdominais e do assoalho pélvico ocorre um aumento de risco para a constipação.
FATORES PSICOLÓGICOS
O estresse emocional prolongado prejudica o funcionamento de quase todos os sistemas do corpo. Durante o estresse emocional o processo digestivo é acelerado, e a peristalse apresenta um aumento. Os efeitos colaterais da peristalse aumentada incluem a diarreia e a distensão gasosa. Inúmeras doenças do trato gastrointestinal são exacerbadas pelo estresse, incluindo a colite ulcerativa, a síndrome do intestino irritável, certas úlceras gástricas e duodenais e a doença de Crohn. Se uma pessoa se torna deprimida, o sistema nervoso autonômico pode desacelerar os impulsos que diminuem a peristalse, resultando na constipação.
HÁBITOS PESSOAIS
Os hábitos pessoais de eliminação influenciam a função intestinal. A maioria das pessoas se beneficia da capacidade de usar suas próprias instalações sanitárias no momento que for mais eficaz e conveniente para elas. Uma agenda de trabalho sobrecarregada algumas vezes impede o indivíduo de atender adequadamente a vontade de defecar, rompendo dessa forma os hábitos regulares e causando possíveis alterações como a constipação. Os indivíduos precisam reconhecer o melhor período para a eliminação intestinal.
POSIÇÃO DURANTE A DEFECAÇÃO
O agachamento é a posição normal durante a defecação. Os banheiros modernos facilitam essa postura, permitindo que uma pessoa se incline para frente, exerça pressão intra-abdominal e contraia os músculos glúteos. Para um paciente imobilizado no leito geralmente a defecação é difícil. Em uma posição supina existe a dificuldade para contrair efetivamente os músculos usados durante a defecação. Quando a condição do paciente permite, o levantamento da cabeceira do leito para auxiliar na posição sentada mais normal em uma comadre melhora a capacidade para defecar. 
DOR
Normalmente o ato da defecação é indolor. No entanto, inúmeras condições tais como hemorroidas; cirurgia retal; fissuras anais, que são rupturas lineares dolorosas na área perianal; e cirurgia abdominal resultam em desconforto. Nesses casos, o paciente com frequência reprime a vontade de defecar para evitar a dor, contribuindo para o desenvolvimento de constipação.
GRAVIDEZ
Com o avanço da gravidez o tamanho do feto aumenta e a pressão é exercida no reto. Uma obstrução temporária produzida pelo feto prejudica a passagem das fezes. A desaceleração da peristalse durante o terceiro trimestre muitas vezes leva à constipação. Um esforço frequente da mulher grávida durante a defecação ou parto pode resultar na formação de hemorroidas.
CIRURGIA E ANESTESIA
Os agentes anestésicos gerais usados durante a cirurgia causam a cessação temporária da peristalse. Os agentes anestésicos inalados bloqueiam os impulsos parassimpáticos para a musculatura intestinal. A ação do anestésico desacelera ou interrompe as ondas peristálticas. Um paciente que recebe um anestésico local ou regional apresenta menor probabilidade de riscos para alterações na eliminação, considerando que esse tipo de anestesia geralmente afeta minimamente a atividade intestinal ou não influencia de modo algum. Qualquer cirurgia que envolva a manipulação direta do intestino interrompe temporariamente a peristalse. Essa condição denominada de íleo, dura geralmente cerca de 24 a 48 horas. Se um paciente permanece inativo ou instável para comer após a cirurgia, o retorno da eliminação intestinal é postergado ainda mais.
MEDICAMENTOS
Muitos medicamentos prescritos para condições agudas e crônicas apresentam efeitos secundários nos padrões de eliminação intestinal de um paciente. Por exemplo, os analgésicos opioides desaceleram a peristalse e contrações resultando com frequência na constipação; e os antibióticos diminuem a flora bacteriana intestinal, causando muitas vezes a diarreia. É importante para a enfermeira e o paciente estarem cientes desses possíveis efeitos colaterais e o uso de medidas adequadas para promover a eliminação intestinal saudável. Alguns medicamentos são usados principalmente por suas ações no intestino e deverão promover a defecação, tais como os laxantes ou catárticos ou o controle da diarreia. Quando os laxantes são necessários para regular a evacuação do reto, um laxante com fibras é o primeiro tipo usado. Se esse procedimento não for suficiente para aliviar a constipação, o próximo medicamento a ser administrado deve ser um laxante osmótico. Os pacientes devem evitar o uso regular de laxantes estimulantes, pois o intestino muitas vezes torna-se dependente desses medicamentos.
TESTES DIAGNÓSTICOS
Os exames diagnósticos envolvendo a visualização das estruturas gastrointestinais muitas vezes exigem uma preparação intestinal prescrita (p. ex., laxantes e/ou enemas) para garantir que o intestino esteja vazio. Geralmente os pacientes não podem comer ou beber várias horas antes dos exames tais como uma endoscopia, colonoscopia, ou outros testes que exijam a visualização do trato gastrointestinal. Após o procedimento diagnóstico, as alterações na eliminação como o aumento de gases ou fezes moles ocorrem com frequência até o paciente reiniciar um padrão normal de alimentação.
Problemas Comuns de Eliminação Intestinal
A enfermeira deverá cuidar com frequência de pacientes que apresentam problemas de eliminação intestinal ou estão propensos a ter esses problemas, devido às alterações fisiológicas no trato gastrointestinal, tais como cirurgia abdominal, doenças inflamatórias, medicamentos, estresse emocional, fatores ambientais ou distúrbios que prejudicam a defecação.
CONSTIPAÇÃO
Constipação é um sintoma, não uma doença, e existem muitas causas possíveis. Dieta inadequada, ingestão reduzida de líquidos, ausência de exercícios e certos medicamentos podem causar constipação. Por exemplo, pacientes recebendo opiáceos para dor após cirurgia muitas vezes necessitam de um amolecedor de fezes ou laxante para prevenir a constipação. Uma revisão integrativa recente da literatura revelou que o sexo feminino e os idosos apresentam fatores de risco mais elevados para a constipação Os sinais de constipação incluem as evacuações intestinais irregulares (defecações inferiores a três por semana) e fezes endurecidas, secas com evacuação difícil. Quando a motilidade intestinal desacelera, a massa fecal torna-se exposta às paredes intestinais ao longo do tempo, e a maior parte do conteúdo de água fecal é absorvido. Desse modo, pouca água é liberada para amolecer e lubrificar as fezes. A passagem de fezes endurecidas e secas causa com frequência dor retal. Constipação é uma fonte significativa de desconforto. Avaliar a necessidade para uma intervenção antes de um paciente defecar torna-se doloroso ou na ausência desse procedimento as fezes são impactadas.
IMPACTAÇÃO
A impactação fecal ocorre quando um paciente apresenta uma constipação não aliviada e é incapaz de expelir as fezes endurecidas retidas no reto. Nos casos de impactação grave a massa se estende para o cólon sigmoide. Se esse processo não for resolvido ou removido, a impactação grave resulta na obstrução intestinal. Pacientes que estão debilitados, confusos ou inconscientes apresentam maior risco para a impactação. Esses pacientes estão desidratados ou muito fracos, não cientes da necessidade para defecar, e desse modo as fezes se tornam muito endurecidas e secas para a evacuação. Um sinal evidente de impactação é a incapacidade de evacuar as fezes durante vários dias, apesar da vontade repetida para defecar. A suspeita de uma impactação é evidenciada quando ocorre uma liberação contínua de fezes líquidas.A parte líquida das fezes localizada na região mais elevada do cólon escoa ao redor da massa impactada. Perda de apetite (anorexia), náuseas e/ou vômitos, distensão abdominal e cólicas e dor retal podem acompanhar esse processo. Se houver suspeita de uma impactação é importante realizar um exame de toque retal e palpação para detectar a massa impactada. 
DIARREIA
A diarreia é um aumento no número de evacuações e a passagem de líquido de fezes não formadas. Esse processo está associado com distúrbios que afetam a digestão, absorção e secreções no trato gastrointestinal. O conteúdo intestinal passa através do intestino grosso e delgado muito rapidamente para permitir a absorção normal de líquidos e nutrientes. A irritação no cólon resulta no aumento da secreção de muco. Como consequência, as fezes tornam-se aquosas e o paciente muitas vezes apresenta dificuldade para controlar a defecação. A perda excessiva de líquidos colônicos resulta na desidratação com o desequilíbrio de líquidos e eletrólitos ou de ácido-base se os líquidos não forem repostos. Crianças e idosos são especialmente susceptíveis a complicações associadas. Considerando que a passagem repetida de fezes diarreicas expõe a pele do períneo e nádegas ao conteúdo intestinal irritante, o cuidado criterioso da pele e a contenção da drenagem fecal são necessários para evitar a solução de continuidade na pele.
Posição do Paciente
DECÚBITO LATERAL ESQUERDO
Para realização do enema, o paciente, quando possível, deverá ser posicionado em decúbito lateral esquerdo, com os joelhos em flexão e os braços relaxados.
Para realizar a mudança de decúbito, o enfermeiro deverá segurar a cintura axial e cintura pélvica direita do paciente e puxar em direção ao lado esquerdo, flexionando o joelho e relaxando os braços. 
Preferencialmente o decúbito deve ser lateral esquerdo devido a posição anatômica do cólon. Anatomicamente, o cólon sigmoide, localizado após o reto, fica posicionado do lado esquerdo do nosso corpo. Por isso, lateralizando o paciente para o lado esquerdo, no momento da instilação do medicamento, ele já segue o fluxo com mais naturalidade. 
JOELHO-TÓRAX
O paciente deve ajoelhar-se e, em seguida, baixar a cabeça e o tórax para frente, até que o lado esquerdo da face repouse sobre a superfície, deixando os braços em posição confortável.
AUTO-ADMINISTRAÇÃO
O paciente deve deitar-se sobre uma toalha. Com pressão firme, inserir suavemente a cânula no reto, comprimindo o frasco até ser expelido quase todo o líquido. Retire a cânula do reto. Não é necessário esvaziar completamente o frasco, porque ele contém quantidade de líquido superior à necessária para uso eficaz. Após a compressão, uma pequena quantidade ficará no frasco. O paciente deve manter a posição, até sentir forte vontade de evacuar. Geralmente 2 a 5 minutos. 
Materiais
BANDEJA DE INOX
Necessário para depositar todos os materiais que serão utilizados. A bandeja deve ser desinfectada com solução antisséptica antes de ser utilizada. 
PAR DE LUVAS DE PROCEDIMENTO
A luva deve ser utilizada para evitar contato com as fezes do paciente. Calce-as imediatamente antes do contato com o paciente e após a lavagem das mãos. Retire-as logo após o uso, higienizando as mãos em seguida. Não é necessário utilizar luva estéril. 
GAZE
Para realizar higienização quando necessária, aplicar a xilocaína e secagem do ânus após a retirada da cânula. Não é necessária ser estéril. 
COMADRE OU FRALDA
Posicionar a comadre abaixo do paciente ou colocar a fralda após a realização do procedimento para que haja a evacuação. 
SONDA RETAL AVULSA
Produzidas em material PVC (cloreto de polivinila) transparente, flexível e atóxico, em forma de cilindro reto e inteiriço, com extremidade proximal arredondada, aberta, isenta de rebarbas, possuindo um orifício. Esse orifício é dimensionado de acordo com o calibre de cada sonda, apresentando diâmetro perfeitamente acabado, delimitado e regular em toda a superfície. A extremidade distal apresenta, devidamente acabado e fixado, dispositivo conector. 
SOLUÇÃO PRESCRITA
Separar a solução prescrita para o paciente. 
Antes da instilação, é importante deixar a solução em banho-maria com água morna, com temperatura próxima ao do corpo. A glicerina 12% se for instilada na temperatura ambiente pode gerar desconforto ao paciente por ser mais gelada que o corpo e por ser uma substância oleosa, acaba ficando mais fluída. 
SUPORTE DE SORO
Em caso de prescrição médica que irá percorrer por um longo período, é necessário o suporte de soro para a solução. 
EQUIPO DE GOTAS
No caso de soluções que percorrerão um longo período e ficarão suspensas no suporte de soro, é necessário o equipo para realizar a conexão da solução com a sonda. 
LUBRIFICANTE
Lubrificar bem a sonda com lubrificante ou anestésico tópico prescrito para evitar atrito. 
A pomada Xilocaína é um medicamento de aplicação tópica que age ao bloquear o impulso nervoso da dor no cérebro. Tendo como princípio ativo a Lidocaína, a pomada anestésica é muito utilizada para o alívio temporário de dores na pele e mucosas.
MICROPORE
Necessário para fixar o tubo flexível do equipo na região lombar do paciente. 
IMPERMEÁVEL E TOALHA
Necessário pois contribui para impedir a contaminação por sangue, partículas, líquidos, fluídos corporais, fezes e microrganismos causadores de infecção no leito do paciente e para facilitar a troca da roupa de cama se necessário. 
Cuidados de Enfermagem e Execução do Procedimento
PRÉ-EXECUÇÃO
- Checar a prescrição médica;
- Checar a prescrição de enfermagem;
- Avaliar o paciente, verificar a frequência cardíaca e pressão arterial;
- Reunir o material;
- Aquecer a solução prescrita a 37ºC. 
ORIENTAÇÃO AO PACIENTE
- Orientar o paciente e a família sobre o procedimento a ser realizado e esclarecer todas as dúvidas.
EXECUÇÃO
- Encaminhar o paciente a sala de procedimento ou colocar o biombo;
- Colocar máscara e higienização as mãos;
- Calçar as luvas de procedimentos;
- Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo com o MIE estendido e o MID fletido;
- Conectar o equipo (se necessário;
- Conectar a solução à sonda retal;
- Lubrificar a sonda com a pomada prescrita;
- Introduzir a sonda lentamente no ânus, cerca de 5 a 7cm em crianças e 10 a 15cm em adultos.
No caso em que a instilação não é a jato e se faz necessária a utilização de um equipo gravitacional para a instilação em gota em gota, denominamos que é uma infusão Protóclise ou Murphy.
 INFUSÃO DA SOLUÇÃO
- Infundir lentamente a solução aquecida de acordo com a prescrição;
- Retirar a sonda retal e comprimir as nádegas;
- Oferecer a comadre, colocar a fralda ou encaminhar o paciente ao vaso sanitário, conforme condições clínicas;
- Anotar a quantidade e características da eliminação intestinal.
PÓS-EXECUÇÃO
- Organizar o material, ambiente e conforto do paciente;
- Checar e anotar o procedimento;
- Desprezar o material no lixo infectante.Nunca forçar a introdução da sonda, em caso de resistência comunicar o enfermeiro e/ou médico. Na decorrência de desconforto abdominal, suspender a infusão imediatamente. Observar lesões na pele e na mucosa antes e após o procedimento.