Megacólon chagásico

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MEGACÓLON CHAGÁSICO 
Megacólon é definido como uma dilatação do cólon que não 
é causada por uma obstrução mecânica 
 
A doença de Chagas apresenta uma fase aguda que dura cerca 
de 30 a 60 dias e é seguida por uma longa fase crônica que 
pode determinar grave comprometimento do coração e/ou de 
órgãos do tubo digestivo, principalmente do esôfago e do 
cólon, como disfagia, megaesôfago, constipação intestinal e 
megacólon chagásico. 
EPIDEMIOLOGIA: Ao longo do século XX, foram identificados 
milhares de casos de megaesôfago e megacólon, 
particularmente nas zonas rurais das regiões centrais do Brasil 
(embora em todo o território nacional tenha sido encontrado 
registros da doença). Nas últimas décadas, vem se analisando 
uma mudança no perfil etário dos chagásicos com 
predominância em etapas tardias da vida 
Atualmente vem se observando também que pacientes na fase 
crônica da doença de Chagas que venham apresentar 
imunodepressão por infecção (aids) ou pela ação de drogas 
imunossupressoras (em doenças hematológicas, transplante 
de órgãos), podem desenvolver uma reativação da infecção 
pelo T. cruzi, que pode ser grave causando meningoencefalite 
e/ou miocardite agudas 
CONTAMINAÇÃO 
A principal forma de transmissão se dá através do intermédio 
do inseto hematófago popularmente conhecido como 
“barbeiro”. 
O Trypanosoma cruzi, protozoário responsável pela doença, 
encontra-se nas fezes do inseto transmissor, as quais são 
eliminadas sobre a pele do hospedeiro no ato da hematofagia. 
Encontrando solução de continuidade na pele ou através da 
conjuntiva, o parasito invade o organismo. 
Além da forma de transmissão vetorial da doença, são 
conhecidas as contaminações acidentais em laboratório, por 
transfusão de sangue e derivados, pelo leite materno, por 
transplantes de órgãos e através da placenta. Recentemente, 
registrou-se a ocorrência de microepidemias da forma aguda 
da doença devidas à ingestão oral de sucos frescos de frutas 
(açaí, bacaba) ou de caldo de cana contendo fezes recentes do 
inseto transmissor ou ele próprio triturado. 
Desde meados do século XX foram desenvolvidos efetivos 
programas de erradicação do inseto transmissor por meio de 
inseticidas, o que, ao lado de melhoria nas condições da vida 
rural em muitas áreas do país, da migração de populações 
rurais para as cidades e do controle dos doadores nos bancos 
de sangue conseguiu-se reduzir efetivamente a ocorrência da 
doença → em 2006, a OPAS certificou a eliminação da 
transmissão da doença pelo Triatoma infestans (barbeiro) no 
Brasil. 
Reconhece-se, entretanto, que novos casos da doença não 
deixaram de existir no país, e, por isso, naquelas áreas onde a 
doença era endêmica, as atenções agora dirigem-se ao 
ressurgimento de transmissores vetoriais e ao tratamento dos 
portadores crônicos 
Em 2005, a transmissão vertical passa a ser o principal 
mecanismo de transmissão do T. cruzi no Brasil, ou seja, a 
transmissão congênita. 
PATOGÊNESE E QUADRO CLINICO 
Os eventos que levam à formação dos “megas” digestivos 
chagásicos são: 
 
Embora todo o intestino grosso sofra o processo de 
desnervação de maneira mais ou menos homogênea, a 
dilatação acontece, na grande maioria dos casos, no reto e no 
sigmoide. 
Pode ocorrer que, além de dilatados, tanto o esôfago quanto 
os cólons se alonguem, constituindo o dolicome - gaesôfago e 
o dolicomegacólon, respectivamente. 
O megacólon pode ser definido quando o retossigmoide 
mostra diâmetro maior do que 6 cm em radiografia padrão 
anteroposterior, mas comumente é a simples avaliação da 
imagem do órgão feita por radiologista experiente que dá o 
diagnóstico. 
 
O sintoma principal é a constipação intestinal crônica. 
Estabelecida lentamente, ela pode chegar a um ponto em que 
o número de dias em que o paciente fica sem evacuar 
permanece mais ou menos estacionário. Entretanto, em 
outros casos, a constipação intestinal, ao longo dos anos, vai 
se tornando progressivamente mais persistente e mais rebelde 
às medidas evacuatórias. 
A constipação pode vir acompanhada de meteorismo 
(acumulo de gases no intestino). Além disso, no exame físico 
pode observar, abdome assimétrico em consequência de 
abaulamento provocado pelo cólon dilatado e desenhado em 
alto relevo na parede abdominal, muitas vezes com lento 
movimento visível. 
A comprovação radiográfica da ectasia de alças cólicas, mais 
frequentemente do sigmoide e/ou do reto, e a positividade de 
exames sorológicos para a doença de Chagas concluem o 
diagnóstico → O diagnostico etiológico dessa doença pode ser 
feita pela demonstração do parasito no sangue ou em outros 
tecidos orgânicos, ou por meio de um dos seguintes testes 
sorológicos: 
a. Imunofluorescência indireta 
b. Hemglutinação indireta 
c. Imunoenzimático – ELISA 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
1. Hipotireoidismo 
2. Diabete melito 
3. Hiperparatireoidismo 
4. Doença de Parkinson 
5. Esclerose múltipla 
6. Lesões de medula espinal. 
TRATAMENTO 
CLÍNICO 
Está indicado enquanto o paciente responde favoravelmente 
às medidas adotadas, além de pacientes com alto risco para 
procedimentos cirúrgicos ou anestésicos e também deve ser 
dado aos pacientes já operados → A orientação é para que, 
inicialmente, seja feito o tratamento clinico, devendo-se seguir 
o paciente periodicamente, por tempo indeterminado. 
O objetivo do tratamento clinico é manter frequente a emissão 
de fezes para evitar a formação de bolo fecal endurecido no 
intestino terminal → laxantes ou lavagens intestinais + 
medidas higienodietéticas e comportamentais 
1. Laxantes 
Antes de prescrever o laxante devera se der em mente de que 
o intestino de um paciente com megacólon chagásico está com 
uma acentuada desnervação, que seu uso será prolongado ou 
repetitivo e que frequentemente a concomitância de doença 
esofágica 
Laxativos formadores de bolo fecal (fibras): retém água e, 
pelo aumento do volume do conteúdo dos cólons, estimulam 
a peristalse e a evacuação e, se não forem acompanhados pelo 
aumento da ingestão hídrica, esses laxativos podem causar 
fecaloma. Portanto, não há indicação para o uso no megacólon 
chagásico 
Laxativos estimulantes: basicamente agem aumentando a 
secreção de água e eletrólitos pela mucosa e estimulando a 
motilidade intestinal com a interveniência do SNE. Além das 
suspeitas de que seu uso crônico cause lesões neuronais, a 
dependência da via nervosa para sua ação completa, fazem 
com que esses laxativos não tenham indicação para o 
megacólon chagásico 
Laxantes osmóticos: agem produzindo acúmulo de água no 
intestino delgado por efeito osmótico, determinando a 
chegada de quantidades aumentadas de líquido no intestino 
grosso. Incluem-se nessa categoria: 
a. Salinos → sulfato ou hidróxido de magnésio e fosfato 
de sódio. São de uso eventual ou de curta duração, 
uma vez que podem provocar, respectivamente, 
hipermagnesemia e hiperfosfatemia em pacientes 
com insuficiência renal 
b. Açucares não absorvíveis → lactulose (é fermentada 
no intestino grosso formando gases em doses 
grandes) 
c. Polietilenoglicol (PEG) 
Lactulose na dose correta e o PEG são opções interessantes na 
constipação do megacólon chagásico 
Agentes lubrificantes ou emolientes: atuam diretamente no 
bolo fecal, promovendo seu amolecimento. O lubrificante mais 
utilizado é uma colher de sopa de óleo mineral, VO, o qual 
altera as características das fezes pela sua emulsificação no 
interior da massa fecal. Além disso, forma uma camada oleosa 
na mucosa do reto, provendo lubrificação para a passagem do 
bolo fecal. Essa dose poderá ser aumentada 
Ao prescrever óleo mineral ao paciente com disfagia, deve-se 
atentar para o fato de que a aspiração do medicamento pode 
causar pneumonia lipoídica; ele deverá ser instruído a ingerir 
o remédio em pequenos goles e a não tomar o medicamento 
antes de se deitar, a fim de evitara longa permanência do óleo 
mineral no interior do megaesôfago, reduzindo a 
probabilidade de regurgitação clinostática e aspiração. 
O melhor a fazer é ingerir a dose recomendada durante o 
período em que o paciente se mantém em pé, distante pelo 
menos duas horas da ingestão de alimentos e da hora de 
dormir. 
O tratamento prolongado pode acarretar prejuízos à absorção 
intestinal de lipídios e vitaminas lipossolúveis, razão pela qual 
deve ser utilizado na menor dose e no menor número possível 
de dias por semana. 
Óleo mineral, em forma de enema de retenção (glicerina 100 
mL + água fervida 900 mL) ou de supositórios (supositórios de 
glicerina) pode ser um recurso adicional para o tratamento da 
constipação produzida pelo megacólon chagásico, 
principalmente o primeiro, aplicado de forma eventual ou com 
certa frequência 
2. Medidas higienodietéticas e comportamentais 
Abundante hidratação + fazer idas regulares e diárias ao vaso 
sanitário, onde fará concentração mental e esforço necessário 
para a tentativa de evacuação. 
É importante que o paciente seja instruído a não utilizar 
qualquer tipo de instrumento para promover o esvaziamento 
do reto. 
Alguns alimentos que têm efeito obstipante são 
desaconselhados, como goiaba, jabuticaba, banana e maçã, 
além de outros que o paciente possa ter percebido por 
experiência própria. 
Algumas drogas têm a constipação como efeito colateral e, por 
isso, devem ser evitadas, tanto quanto possível, no paciente 
com a colopatia chagásica. Dentre elas, mencionam-se: 
opioides, diuréticos, antidepressivos, anti-histamínicos, 
antiespasmódicos, anticonvulsivantes e antiácidos à base de 
alumínio. 
TRATAMENTO CIRURGICO 
As indicações cirúrgicas para o tratamento de megacólon 
chagásico são controversas, sendo impositivo a cirúrgica em 
casos de: 
1. Obstrução e perfuração 
2. Paciente absolutamente refratário ao tratamento 
conservador 
3. Reincidência de volvos 
Até hoje, não se encontrou uma técnica ideal, isenta de 
complicações e que impeça a recidiva do sintoma para 
solucionar a constipação intestinal do paciente chagásico 
As complicações do tratamento cirúrgico são: deiscência das 
anastomoses, necrose do cólon abaixado, infecção pélvica e 
estenose da anastomose, sendo a primeira delas a mais 
temida. 
COMPLICAÇÕES 
1. Fecaloma 
É caracterizado pela constipação crônica, com evidências 
clínicas de obstrução. Pode ser detectada massa abdominal 
palpável com o sinal de Gersuny. A massa fecal compactada 
pode ou não ser perceptível pelo toque retal, dependendo da 
altura em que se forma. A radiografia simples do abdome pode 
mostrar aspecto mosqueado característico 
Tratamento: Quando o fecaloma é acessível ao toque retal, 
pode-se tentar seu desmanche por meio de repetidas lavagens 
intestinais com água fervida e glicerina (na proporção de 9:1), 
com o cuidado de não infundir grandes volumes (máximo de 3 
L/dia), a fim de evitar intoxicação hídrica. 
Outra opção é o gotejamento lento e contínuo de água fervida 
morna ou soro fisiológico através de sonda retal posicionada 
junto ao fecaloma. 
Quando este é muito duro, o que acontece na maioria dos 
casos, o tratamento é o esvaziamento digital, com bloqueio 
anestésico peridural ou raquianestesia. 
Se o fecaloma não é acessível ao toque retal, indica-se 
gotejamento (30 a 40 gotas/min) com água fervida morna ou 
solução fisiológica (máximo de 3 L/dia), através de sonda 
localizada o mais próximo possível do fecaloma. Após cada 
evacuação, a sonda deve ser reinstalada, e o procedimento, 
continuado por vários dias. 
2. Volvo do sigmoide 
Definição: Se refere a torção da alça sigmoide. 
Quadro clínico: quadro de obstrução intestinal, parada de 
eliminação de gases, dor em cólica, distensão abdominal 
localizada e o aspecto típico de alça sigmoide distendida e 
fechada em suas extremidades, em forma de chouriço, 
observada em chapas radiográficas. 
Tratamento: emprego de um retossigmoidoscópio que 
auxiliara na introdução de uma sonda do tipo Levine ou de 
Nelaton na alça torcida afim de descomprimi-la. O paciente 
deverá permanecer com a sonda na luz da alça durante 12 a 
24 horas, pois, por vezes, embora se consiga seu 
esvaziamento, não há reversão da torção. Segue-se a 
preparação para o procedimento cirúrgico. Se o objetivo não 
for alcançado, o paciente deverá ser submetido à laparotomia 
de urgência para a distorção da alça volvida 
Se houver necrose, a dor em cólica transforma-se em contínua, 
surgem sinais de peritonismo, a distensão passa a ser simétrica 
e deteriora-se o estado geral do paciente. Nesses casos, indica-
se laparotomia. 
3. Colite isquêmica 
Manifesta-se por evacuações diarreicas, habitualmente 
sanguinolentas, dor abdominal, queda do estado geral e 
hipoproteinemia. 
Tratamento: Se as manifestações forem de pouca intensidade, 
indica-se o tratamento clínico → repouso alimentar, 
hidratação parenteral, antibióticos e acompanhamento 
atento. 
Para os pacientes com grau mais significativo de isquemia ou 
com o comprometimento de um longo segmento cólico, 
indicam-se, na fase aguda, derivação do trânsito intestinal e, 
posteriormente, ressecção do segmento afetado 
4. Perfuração 
A perfuração ocorre em úlcera de estase fecal ou por ruptura 
de alça torcida. O quadro é de peritonite fecal generalizada e 
toxemia grave. 
Trata-se de uma situação de extrema gravidade, que exige 
intervenção cirúrgica imediata, lavagem exaustiva da cavidade 
peritoneal, colostomia, eventualmente com a operação de 
Hartmann, e potente antibioticoterapia