Constipação Intestinal

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PROBLEMA 09 
SOBRE SER (OU ESTAR) “ENFEZADO” / O “ENFEZAMENTO” DAS MARIAS 
 1º Caso: Maria Clemência, 45 anos, professora de ensino fundamental, compareceu à consulta 
ambulatorial de clínica médica com queixa de desconforto abdominal. Ela relata que há mais de 15 anos 
apresenta sensação de “peso” no abdômen, que “está sempre inchado”. Evolui com períodos de melhora e 
de piora, eventualmente com surgimento de cólicas na fossa ilíaca esquerda e hiporexia. O quadro 
permanece estável nesse período, e ela nega diarreia, emagrecimento ou presença de sague visível nas 
fezes. Entretanto, decide procurar ajuda médica, pois no último ano está mais sintomática e ocasionalmente 
com perda involuntária de fezes. Ainda se diz muito ansiosa, devido à sobrecarga em seu trabalho. 
 Ela evacua diariamente, mas as fezes estão sempre endurecidas, é necessário bastante esforço, e ela 
tem a sensação de evacuação incompleta. O exame físico revelou sinal de Gersuny. Há 1 ano, está em 
tratamento de HAS (indapamida 1,5 mg/dia), transtorno do humor (nortriptilina 100 mg à noite) e 
osteopenia (carbonato de cálcio 500 mg 3x/dia). Não faz atividade física regular, costuma almoçar no local 
de trabalho e, geralmente, de manhã, sai de casa correndo, atrasada, para o primeiro horário. Ingere pouco 
líquido e não costuma comer frutas. Muitas vezes, tem vontade de evacuar depois do almoço, mas sempre 
“deixa para quando chegar em casa”. Sua história familiar é negativa para câncer ou doença inflamatória 
do intestino. Uma amiga “receitou” uma geleia natural (Tamarine), e a vizinha recomendou chá de sene, 
mas ela ouviu dizer que mesmo as substâncias naturais podem trazer prejuízos à saúde e está disposta a 
seguir um tratamento correto. Afinal, quer se livrar do apelido de “enfezada” que recebeu da sua família. 
 2º Caso: Maria das Dores, 41 anos, casada, quatro filhos, nascida e criada em Itacambira. Sua queixa 
é “intestino preso”. “- É um enfezamento que não acaba mais!” - relata, referindo-se ao seu nervosismo. 
Além disso, come mal e há vários anos só evacua depois de tomar um remédio chamado “Almeida Prado 
46”. Quando era mais nova: “- Não tinha desses problemas, quando dava vontade; era só procurar uma 
latrina, ou uma moita, e as necessidades e o alívio vinham rapidinho!”. 
 No entanto, sente que o problema está piorando. Procurou recentemente auxílio médico, queixando-
se de dor abdominal difusa, mais intensa na região infra-umbilical, associada a um aumento do volume 
abdominal e hálito fecaloide. Há 12 dias não evacua; fato que está lhe trazendo muito desconforto e 
preocupação: “- Doutor, até o 46, não funcionou. Tomei um ‘Lacto-purga’ e a dor fez foi piorar e nada do 
intestino funcionar. Meu marido disse que eu não devia ficar fazendo muita força no banheiro, porque aqui 
pelas roças, onde tem daquele ‘chupança’ adoidado, é comum as pessoas morrerem no banheiro, de 
repente, ao fazer força durante as necessidades”. 
 
 
1º caso: apresenta os critérios do ROMA IV para CF. Entretanto, tem fatores 
secundários que exacerbam a constipação primária, como os medicamentos [anti-
hipertensivos, nortriptilina e carbonato de cálcio]. Esses remédios devem ser 
trocados, mas só isso não resolve 100%. A paciente estava fazendo uso de 
laxantes estimulantes, sendo um tratamento inadequado. O manejo envolve 
medidas não farmacológicas. 
2º caso: constipação secundária [possível megacólon chagásico], que faz uso de 
laxantes estimulantes, que pode evoluir para um colón catártico, piorando o 
megacólon. Possivelmente, está evoluindo com fecaloma [hálito fecaloide e aum. 
do vol. abdominal] = íleo funcional. Ter cuidado, pois pode gerar um quadro 
obstrutivo, levando a um abdômen agudo. Inicialmente, deve realizar um clister 
glicerinado, e depois entrar com laxante osmótico (PEG). 
Para confirmar o megacólon chagásico pode realizar enema de bário [raio-X 
contrastado]. 
GIULIA PACHECO SOUZA 
 
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OBJETIVOS 
REFERÊNCIAS 
GIULIA PACHECO SOUZA 
→ O reflexo da defecação é parassimpático. 
→ O cólon realiza 2 tipos de contrações que provocam a evacuação: contrações 
repetitivas e não propulsivas [maior absorção de nutrientes e mistura de 
elementos] e HIAPC [conduz as fezes do colón ascendente para o descendente e 
sigmoide]. 
→ O trânsito colônico demora de 20 a 72 hrs, iniciando a defecação, quando as 
fezes chegam no reto e ocorre a absorção de líquidos e a transformação em massa 
pastosa e sólida, e propulsiva pelo peristaltismo. 
→ O enchimento do reto provoca a contração das paredes do sigmoide e do reto e 
o relaxamento do esfíncter anal interno. O controle do esfíncter anal externo é 
voluntário. Caso a defecação seja postergada, o reflexo é inibido até o próximo 
movimento em massa. 
Fisiologia da Defecação 
incontinência fecal é provocada pela perda da 
contração da musculatura, assincronia da contração ou perda do tonismo dos músculos, que resulta na 
perda do controle do esfíncter com perda involuntária de pequena quantidade das fezes. A constipação 
crônica, em que o paciente força a evacuação e lesa a musculatura [sinergia], pode ter escapes levando 
a incontinência fecal, sendo comum em idosos. Assim, esses dois fenômenos podem coexistir. 
crianças: incontinência fecal = encoprese. 
 
 
GIULIA PACHECO SOUZA 
→ CI é um sintoma, caracterizado por fezes endurecidas, evacuações infrequentes 
[até 3x/semana é normal], excesso de esforço ao defecar, necessidade de 
esforço excessivo para evacuar, sensação de evacuação incompleta, tempo 
excessivo ou insucesso para evacuar. 
→ É dividida em primária / funcional e secundária. A primária ou funcional 
apresenta causa idiopática, enquanto a secundária é aquela que apresenta causa 
definida [intestinal: alterações estruturais decorrente de doença de Chagas, 
tumores e SII; extraintestinal: doenças endócrinas e metabólicas]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ É uma condição multifatorial, sendo resultado, geralmente, da ingesta 
inadequada de fibras e água, provocando movimentos desordenados das fezes 
no cólon ou anorreto. 
→ O diagnóstico deve diferenciar a constipação funcional e secundária. Assim, tem 
que atentar a presença dos sinais de alarme, como emagrecimento, hemorragia, 
febre, anorexia e anemia, que sugerem alteração estrutural. 
→ Aumenta a suspeita de causa secundária, também, as constipações que ocorrem 
de forma aguda ou insidiosa. Nesses casos, recomenda realizar alguns exames, 
como manometria anorretal, tempo de trânsito colônico com marcadores 
radiopacos ou cintilografia, videodefecografia, balão de expulsão e 
defecoressônancia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Constipação Intestinal 
Endocrinopatias ou disfunções metabólicas - compromete motricidade enterocolônica: neuropatia 
diabética, hipotireoidismo e hipocalcemia. 
Afecções neurológicas, musculares, digestivas ou sistêmicas - disfunção do esvaziamento colorretal: 
megacólon chagásico, Parkinson, esclerose múltipla e trauma medular. 
Medicamentos - AINEs, anticolinérgicos, hipotensores, diuréticos, antidepressivos tricíclicos, 
betabloqueadores, sais de ferro e bloqueadores de canais de cálcio. 
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o normal é inferior a 72 hrs. Inicialmente, pede o paciente para 
deglutir uma cápsula gelatinosa contendo os marcadores radiopacos, após 120 horas dessa deglutição, 
realiza um raio-X de abdômen. Caso a retenção dos marcadores seja > 20%, o trânsito é prolongado, 
se ainda, for de forma predominante, no cólon esquerdo e reto, sugere um distúrbio defecatório. 
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GIULIA PACHECO SOUZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Além disso, nos pacientes > 50 anos com quadro recente de constipação deve 
realizar pesquisa de sangue oculto nas fezes e dosagem de eletrólitos [Ca, K, 
Mg], glicemia em jejum, função renal, TSH, sorologia para Chagas (região 
endêmica) e hemograma completo. Caso apresentem anemiaou sangue oculto 
nas fezes é indicado a colonoscopia para rastreio do CA colorretal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mede as pressões do músculo do esfíncter anal, sensação do reto 
e reflexos neurais. Quando o paciente força a evacuação, os músculos do esfíncter são relaxados, o 
que diminui a pressão, facilitando a eliminação das fezes. Assim, se os músculos não tiverem movimentos 
coordenados ou adequados propicia a constipação. É indicado nos casos de constipação crônica 
refratária ao tratamento médico. Auxilia no diagnóstico de megacólon chagásico. 
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insere no reto do paciente um balão de látex com 50 ml de água ou ar 
que deve ser expelido/defecado. É registrado o tempo que ele leva para expulsar, se o tempo for 
prolongado sugere uma disfunção anorretal. 
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indicado nos pacientes com constipação de trânsito lento e distúrbios de defecação. 
Avalia o completo preenchimento do reto, ângulo anorretal, deiscência perineal e anormalidades 
estruturais. 
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sugestivo de fecaloma - comprime uma massa abdominal de forma profunda e demorada, 
ao reduzir a pressão da mão, percebe-se que a parede intestinal "desprega-se" subitamente do bolo fecal, produzindo 
uma crepitação, resultante da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal. 
 
 
 
anamnese [hábitos alimentares e culturais, uso de medicações - tenta 
diferenciar CF de constipação secundária] + exame físico [nem sempre faz toque retal, apenas se tiver queixas que 
sugerem alteração anorretal] → avalia sinais de alarme [perda de peso, anemia de causa desconhecida, sangramento]: 
ausente + < 45 anos - trata como constipação funcional [classifica ele conforme o trânsito intestinal; não necessita 
solicitar outros exames, mas se quiser pode pedir, hemograma completo, TSH, T4, glicemia, dosagem de eletrólitos, 
creatinina e sorologia para doença de Chagas]. presente ou ausente + > 45 anos: solicita colonoscopia para 
rastreamento de câncer colorretal. 
Caso desconfie de uma causa secundária pode direcionar os exames, por exemplo, suspeita de sinergia anorretal 
[comprometimento do assoalho pélvico] solicita manometria anorretal, suspeita de comprometimento do 
funcionamento ou do trânsito da evacuação pode solicitar a defecografia ou tempo de trânsito colônico. 
 
 
GIULIA PACHECO SOUZA 
 
 
→ Os fatores relacionados à constipação funcional incluem: dieta pobre em fibras 
vegetais e líquidos, sedentarismo, ansiedade, depressão, hábito de adiar a ida 
ao banheiro, gravidez [↑ progesterona = relaxamento da musculatura lisa, 
dificultando o transporte das fezes + uso de substâncias constipativas, como 
ferro e cálcio] e efeitos adversos de algumas medicações. 
→ É classificada em 3 tipos: trânsito colônico normal, trânsito colônico lento e 
distúrbio defecatório anorretal [obstrução de saída ou dissinergia do assoalho 
pélvico]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ O diagnóstico segue os critérios do ROMA IV, em que os sintomas devem estar 
presentes por, pelo menos, 3 meses, com início nos últimos 6 meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Constipação Funcional 
 
 - 2 ou mais sintomas, em > 25% das defecações: 
❖ Esforço durante as defecações. 
❖ Fezes duras ou grumosas [escala de Bristol 1 ou 2: fezes em cílabos]. 
❖ Sensação de evacuação incompleta. 
❖ Sensação de obstrução / bloqueio anorretal. 
❖ Manobras manuais [evacuação digital e pressão sobre o assoalho pélvico] para facilitar a 
defecação. 
 
 - < 3 evacuações espontâneas/semana 
 - fezes moles raramente estão presentes sem o uso de laxantes. 
 - critérios para SII do tipo constipação são insuficientes [SII necessita de dor abdominal com alteração 
da consistência e da frequência]. 
Trânsito colônico normal - o tempo de passagem pelo cólon e a frequência são normais, mas o paciente 
ainda se refere constipado devido à dificuldade de evacuar e/ou fezes endurecidas. Está associado com 
distúrbios psicossociais, desconforto abdominal e flatulências. 
Trânsito colônico lento - evacuação até 1x/semana, com desconforto abdominal e flatulência. Quando o 
trânsito lento associado à dificuldade motora após ingestão de carnes ou substâncias, caracteriza a inércia 
colônica [doença de Hirchsprung]. 
Distúrbios da defecação - disfunção do assoalho pélvico ou do esfíncter anal., em que o bolo fecal se 
acumula na região retossigmoide. Pode estar associado com o medo ao evacuar, fissura anal, hemorroidas, 
abuso físico ou sexual, e distúrbios alimentares. 
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paciente com fezes escala Bristol 1 e 2, com sensação de evacuação incompleta, mas 
evacua todos os dias = constipação, visto que atende 2 critérios do ROMA IV, mesmo evacuando todos os 
dias. 
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GIULIA PACHECO SOUZA 
→ O tratamento inicial é dietético, no qual implementa uma dieta rica em fibras e 
hidratação adequada [3l/dia], visto que a ingestão de fibras aumenta o volume 
fecal, diminui a consistências das fezes, estimulando fisiologicamente a 
evacuação. Além do estabelecimento de um horário para defecar, não pode 
inibir os reflexos de evacuação, adotar uma posição adequada ao evacuar. 
→ Caso não ocorra melhora com a alteração da dieta, inicia o tratamento 
farmacológico com fibras dietéticas e laxantes formadores de massa, como 
psyllium ou metilcelulose. 
→ A próxima medida caso o quadro não melhore é o laxante osmótico, por 
exemplo, o PEG (polietilenoglicol). Outras opções seriam o laxante amaciador 
das fezes, o docusato de sódio, e o laxante estimulante, como o bisacodil e chá 
de sene. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Agentes hidrofílicos ou aumentadores de volume - psyllium e metilcelulose: promove aumento do peso [acelera a expulsão 
das fezes], volume [favorece a motricidade] e fluidez das fezes [facilita a eliminação], além de estimular o incremento da 
microbiota durante a passagem das fezes no cólon. São os que mais se aproximam dos mecanismos fisiológicos da 
evacuação normal. 
Osmóticos - PEG, lactulose e hidróxido de magnésio: retém água no lúmen intestinal. 
Amaciantes ou emolientes - docusato de sódio e óleos minerais [função lubrificante]: atuam como surfactantes, facilitando 
a ligação entre os componentes hidrofílicos e hidrofóbicos da massa fecal. 
Estimulantes ou irritantes ou catárticos - difenilmetano [fenolftaleína e bisacodil (lacto purga)] e antraquinona [sene], almeida 
prado 46: o difenilmetano inibe a absorção de glicose e sódio, aumentando o teor de água no cólon, estimulando a 
motilidade. A antraquinona estimula uma maior secreção de água e eletrólitos pelo íleo distal e ceco, além de provocar 
irritação nas terminações nervosas do cólon [plexo de Auerbach], aumentando, desse modo, a motilidade. Deve ter cuidado 
com o uso crônico, pois pode gerar colón catártico, em que perde as haustrações, o cólon fica liso e piora as constipações 
[efeito paradoxal]. 
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