Esquitossomose

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ESQUITOSSOMOSE
· Distribuição mundial 
· Cerca de 700 milhões de pessoas moram em áreas de risco
· 230 milhões de pessoas são infectados em 75 países 
· 85% dos casos são na África: mansoni e hematope 
· 2° parasitose de importância médica, fica só após a malária
· É negligenciada! tem tratamento barato, mas a população, que normalmente é pobre, não tem acesso ao tratamento 
· Somente a espécie mansoni tem importância médica e epidemiológica no Brasil
· Chegou no país por meio do tráfico negreiro e a endemia foi implantada principalmente no Norte e Nordeste
· Todos os ciclos econômicos do brasil envolviam os escravos então foi disseminada com muita facilidade 
NO BRASIL
· Não é considerada negligenciada pois existe um programa nas áreas endêmicas para controlar essa doença (ações de educação em saúde, diagnóstico precoce, tratamento...) e é mostrado a baixa endemicidade. apesar da redução da prevalência da doença houve aparecimento da doença em novos locais.
· 6 milhões de infectados, porém 25 milhões em áreas de risco.
· Agente etiológico
· Classe digenea: Schistosoma mansoni
· Macho= menor, mais largo e canada externa com tuberosidade (maior superfície de contato), e elementos de adesão na parede dos vasos: ventosa oral e acetábulo.
· Eles se acasalam no fígado e a fêmea se aloja no canal ginecófaro do macho, onde ela permanece até a morte do verme. Ela também tem essas duas estruturas de adesão.
· Glicocálix= troca proteínas do parasita mimetizando as proteínas humanas.
· O escape imunológico se dá então pelas estruturas de adesão + glicocálix
· É um parasita intravascular 
· Organismo diploide 2n
· Fêmea heterogâmica ZW e macho é homogamético ZZ (8 pares de cromossomo, 7 autossômico e 1 sexual).
· Cerca de 14 mil genes
CICLO EVOLUTIVO
· Homem infectado elimina nas fezes os ovos com espiculas laterais (característica forte!!!). 
· O ovo se rompe-se e libera o miracídio que penetra no tecido do molusco do gênero bionfalaria (caramujo).
· O ciclo assexuado dura 30 dias, se transforma em esporocisto 1,2,3... e vira a cercaria que é a larva infectante. 
· O homem então vai tomar banho num rio, a cercaria penetra nele, perde a cauda bifurcada, e vira esquistomossômulo e vai para corrente sanguínea, mas se aloja perto do sangue portal do fígado em que fica amadurecendo até se diferenciar em verme adulto (macho e fêmea).
· O casal se acasala no fígado, desce pelo sistema porta e se alojam no plexo hemorroidário inferior onde inicia a oviposição (300 ovos por dia). 
· Parte vai p luz intestinal, se mistura com as fezes e vai contaminar o ambiente; fecha o ciclo. 
· Outra parte fica “presa” na parede intestinal que é embolizada para o fígado (ou seja, vai se alojar no espaço peri portal novamente). ESSA PARTE É A QUE CAUSA OS SINTOMAS!!!
· Hospedeiro definitivo: o homem
· Grau de infecção:
· Leve (0-100)
· Moderada (101-400)
· Grave (+400)
· Esse número é referente a quantidade de ovos por grama de fezes.
· Hospedeiro intermediário - molusco pulmonado aquático da família Planorbidae, do gênero Biomphalaria.
· Temos três espécies principais:
· Globrata= maior resistência a infecção pelo miracídio. Norte/Nordeste
· Straminea
· Tenagophila= RJ
· Os outros dois normalmente morrem quando são infectados pois tem menos resistência
· A forma de infecção é pelo contato das pessoas sucessíveis com as águas naturais contaminadas (ou seja, com as fezes infectadas). 
· Esgoto não tratado: questões laborais (trabalhador não tem nenhum EPI e se expõe a isso), ecoturismo (se expõe pela primeira vez em uma área endêmica e podem desenvolver a forma aguda)
· Imagem: 1 – cercaria com cauda bifurcada; 2 – esquistossomulo; 3 – amadurecimento e diferenciação em macho e fêmea; 4 – ovo com espícula lateral.
FASE AGUDA
· Esquistossomose aguda e 90% são assintomáticas, os outros 10% são oligosintomáticos (se não for diagnosticado evolui p crônica)
FASE CRÔNICA 
· Forma hepatointestinal (normalmente ficam nessa forma aqui)
· forma hepatoesplênica, podendo ser compensada ou descompensada (ocorre por conta da fibrose peri portal “barriga d’agua”. e por isso é uma doença de notificação compulsória	Comment by ' Beαtriz ∞ .': 
FASE 1
· Desde a penetração da cercaria até a oviposição (cerca de 6 semanas) nós temos uma resposta TH1= produção de citocina inflamatórias que desencadearão as alterações da fase aguda
FASE 2 - fase crônica 
· Formação do granuloma
· Ocorre normalmente indivíduos de região não endêmica que foram para região endêmica (não precisa ser tão longe, MG mesmo tem); aí toma banho de lagoa e já era. Ou até mesmo na praia da pipa, na Bahia. 
· Toxemia= é acúmulo de toxinas no sangue 
· Broncoespamo= por conta da passagem dos parasitas no pulmão 
· Normalmente é confundido com outras doenças por conta da febre mas por conta do exame laboratorial e história é diagnosticado a esquistossomose.
· Citocina inflamatória que serão liberadas vão atuar na L arginina que deslocará a ação do macrófago para formação de óxido nítrico e necrose. 
· Após essa fase, agora na fase crônica, o macrófago forma colágeno e fibrose. 
· A enzima L-aginase, num ambiente do tipo TH1, vai levar a formação de oxido nítrico e citrulina que é necrose celular. Pode levar a lesão aguda do fígado. 
· No ambiente com citocinas L-13 e L-4 leva a outras formações, como formação de colágenos e fibroses em cima do granuloma. somente 5%-10% desenvolvem a fibrose periportal grave, pois depende do fator genético e da localização do indivíduo. 
· Tem pessoas que possuem uma mutação e diminuem a ação do IFN gama e assim, aumenta a possibilidade de o indivíduo desenvolver a forma grava da doença.
· Inflamação dentro e ao entorno dos vasos com características da foto.
· Diferente da fibrose de symmers para a hepatite viral= na primeira não temos, inicialmente, comprometimento da célula hepática por anos; já na hepatite, de início, o vírus já tem tropismo pelo hematócrito e leva rapidamente a insuficiência hepática
· Ovo com a espícula lateral dentro do nosso organismo ocorre a reação TH2 e forma o granuloma: possui eosinófilos, macrófago, linfócitos tcd4 dentre outras. O colágeno substitui o tecido do granuloma por tecido fibrótico devido ao depósito do colágeno então posteriormente faz a fibrose. No entorno de cada ovo se forma o granuloma e eles ficam na veia porta (supre cerca de 80% da nutrição hepática). Então, se tem vários ovos e granuloma lá, teremos um obstáculo/oclusa circulatória portal e por isso grande alteração observada é a hipertensão portal
· Inicialmente a pressão será compensada pela complacência da parede dos vasos portais, mas com a evolução da fibrose e aumento da hipertensão portal ocorre abertura das anastomoses naturais do sistema portal; no caso, a veia ázigo. Formam-se as varizes esofágicas e gástricas, e leva formação de hemorroidas e do “caput medusae”.
· Normalmente é adquirida na primeira infância e é uma parasitose intravascular, evolui com uma inflamação TH2 crônica, de forma menos intensa já que não tem o componente genético, mas a inflamação existe e na criança pode desencadear anemias e perda de outras vitaminas por conta da recorrência de diarreias. 
· Isso impacta no desenvolvimento infantil e compromete as condições cognitivas no ambiente escolar, exclusão social. A biopsia (não é muito usada por questões éticas e pela fibrose ao redor do ovo; essa fibrose recai na parede intestinal podendo apresentar polipose intestinal e dificultando a ovoposiçao dos casais, os casais passam então para parte mais alta do intestino, tendo falso negativo).
· Pode ser sem hipertensão porta (momento em que a complacência dos vasos portais compensa pressão do sistema porta). Ou com HP que tem abertura das colaterais e aparecimento das varizes esofagianas. 
· Na USG pode ser observado hiperecogenicidade em torno das veias portais que mostram características importantes para o diagnóstico da esquistossomose. 
· A HP pode ser compensada ou descompensada. 
· A descompensação é dada por sangramento (varizes de esôfago ou fundogástrico devido a gastropatia hipertensiva onde vemos hematêmese e/ou melena), por ascite (pressão do SP e passagem de liquido intra ou extravascular levando a barriga d’água) e por elevação no final da evolução das enzimas hepáticas (diferente das hepatites na fase aguda que já elevam as enzimas e tem icterícia).
· ERRATA!!!! era para retirar ‘’associação com HTLV-1’ mas ela esqueceu tadinha!
· Pacientes com fígado não palpável, tem aumento principalmente do lobo esquerdo e temos déficit pôndero-estatural por comprometimento dos hormônios de crescimento sexuais masculino (do metabolismo dos hormônios); os indivíduos evoluem com perda dos caracteres sexuais masculinos e femininos. Temos pancitopenia com hiperesplenismo com leucopenia, plaquetopenia e anemia. 
· Na insuficiência hepática não existe lesão inicial da célula hepática, essa insuficiência ocorre após sangramento por ruptura das varizes esofagianas ou melena; quando em associação com hepatite B ou C, o vírus vai desenvolver dentro da célula hepática levando a sinais de insuficiência hepática com icterícia e enzimas hepáticas TGO e TGP alteradas, a urina vai ficar escurecida. 
· A infecção da esquistossomose compromete o indivíduo cronicamente inflamado. Outras coinfecções podem, assim, acontecer agravando a situação. Assim, o indivíduo pode descompensar e apresentar ascite. 
DERMATITE CERCARIANA
· Micropápulas eritematrosas e puriginosas.
· Degeneração das cercárias na pele.
· Duração de 24 a 72 horas. 
· Só os indivíduos que têm anticorpos que reagem, ou seja, que manifesta a dermatite cercariana, por isso é considerada crônica. Só ocorre numa reinfecção.
· Os ovos podem embolizar para outras regiões, como o pulmão e desenvolve a forma pulmonar. Desenvolvem hipertensão pulmonar devido a formação de granuloma fibroso, granuloma celular, e depois granuloma fibroso. Leva a alteração da circulação pulmonar, essas hipertensões pulmonares podem manifestar sem ou com cianose.
· Mielite transversa (mielite esquistossomótica)= os parasitas podem se alojar no espaço perimedular e desenvolvem inflamação e comprimem o local= mielite esquistossomótica.
· Causa paraplegia, alteração de sensibilidade dos membros inferiores, impotência, alteração dos esfíncteres anais. a pressão na região hemorroidária inferior favorece a migração dos parasitas pelos vasos em torno da coluna. É uma síndrome compressiva com paraplegia.
· Forma ectópica pois os ovos estão fora da localização hepática. 
· Única forma que não depende do ovo é a forma renal, ela depende da presença de imunocomplexo que se depositam no rim e lá desenvolvem um glomérulo nefrite membrano proliferativa. Esses indivíduos têm gromerulonefrite mesângio-proliferativa ou membrano-proliferativa.
· A glomerulonefrite focal é comum nas formas hepatoesplênicas, vemos proteinúria no exame de urina que muitas vezes é assintomática. Hematúria assintomática também. Pode evoluir para síndrome nefrótica com ou sem hipertensão arterial (hipertensão arterial nos indivíduos hepatoesplênicos secundárias ao comprometimento renal da esquistossomose).
· Quando o ovo vai para outro local. Então se o ovo vai para o cérebro é a forma cerebelar e assim vai. 
· Na colpite tem a dificuldade de o paciente engravidar e favorece o quadro de câncer ginecológico, assim como a infecção por HIV. Essas outras formas não são tão comuns no brasil.
DIAGNÓSTICO
· Técnicas ou métodos parasitológicos: Kato-Katz (KK), Hoffman, Pons & Jjaner (HH).
· Técnicas imunológicas: ELISA-IgG, ELISA-IgM, Reação periovular (RPO), Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI-IgM).
· Técnicas moleculares: qPCR-fezes TagMan, qPCR-soro TagMan.
· Hoffman=feito para ovos pesados (ovo com espícula lateral), é semiquantitativa em que é analisada a lâmina e conta quantos ovos tem, depois multiplica pelo fator 24 e temos o número de ovos por grama de fezes. Depois, vê a classificação. Também tem o Kato-Katz (KK) ou Pons & Jjaner (HH).
ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE PARA AS ÁREAS DE BAIXA ENDEMICIDADE 
· A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu estratégias de controle da esquistossomose para as áreas de baixa transmissão (OMS, 2001). 
· Há prevalência subestimada nas áreas de baixa endemicidade, devido à baixa sensibilidade dos métodos parasitológicos. 
· A combinação de técnicas laboratoriais pode melhorar o diagnóstico da infecção por S.mansoni nas áreas de baixa endemicidade.
TRATAMENTO
· Houve mudança porque o tratamento específico faço quando tiver presença de ovos nas fezes da infecção ativa. 
· Praziquatel 40 a 60 mg/kg dose única (orientar alimentação antes e observação por 2h). 
· Controle de cura: exame de fezes de 45-60 dias após o tratamento. 
· A medicação atua nos vermes adultos, tem até 95% de efetividade, mas se algum casal sobreviver, teremos ainda um período de incubação para a ovoposição iniciar (de 45-60 dias). 
· Deve-se fazer o parasitológico de fezes 45-60 dias após iniciar o tratamento. 6 exames com intervalo quinzenal ou mensal para melhorar o diagnóstico – aumenta número do exame de fezes. Se todos forem negativos, depois de 1 ano avalio com mais um exame de fezes. 
· Tratamento das formas graves com hipertensão porta, deve-se focar em prevenir a hemorragia digestiva alta, os protocolos apontam para tratamento medicamentoso associado a ligaduras elásticas. 
· O tratamento cirúrgico ficou reservado para casos que não tem resposta ao uso de beta-bloqueadores não específicos, utilizamos propranolol 40 mg de 12-12h com capacidade de reduzir pressão dentro do sistema porta e espera-se queda da FC em torno de 25%, ocorre diminuição da pressão no sistema porta e previne ruptura das varizes de esôfago. Utiliza-se o omeprazol pela gastrite para pacientes que apresentarem. 
· A prednisona (1mg/kg/dose/dia por 7 dias, 0,5mg/kg/dose for 7 dias e 0,25 mg/kg/dose por 7 dias) é utilizada na forma aguda (em que o indivíduo desenvolve quadro pulmonar com broncoespasmo) ou pode utilizar na fase da mielite transversa. 
· O Praziquantel (60mg/kg/dose única oral) também pode ser utilizado, melhora a motricidade do paciente. Corticoide pode ser utilizado associado ao praziquantel. 
· Morte do parasito é multicelular e dentro do espaço medular pode causar inflamação, por isso utiliza corticoide associado. Fazer exame de fezes para controle após 6 meses. 
· Medidas endoscópicas: escleroterapia e ligadura elástica: Na endoscopia digestiva alta observa-se a presença de varizes de esôfago e fecha diagnostico de esquistossomose na fase crônica com forma hepatoesplênica com hipertensão porta. Se sangra está descompensada. Hoje fazemos ligadura elástica.
· USG, EDA, função hepática (TGO, TGP, leucopenia, plaquetas), baço aumentado, não palpa o fígado porque já está fibrótico e ovos nas fezes, utilizamos o Praziquantel para tratar o paciente. 
· Tem varizes de esôfago? Entra com propranolol, faz endoscopia digestiva e, se as varizes forem maiores que 5mm, faz ligadura, se for menor, faz escleroterapia. De 6-6 meses avalia-se a ligadura, EDA e tratamento do paciente com uso do propranolol. Diminui a mortalidade e melhora a condição do paciente. 
· As medidas cirúrgicas são utilizadas hoje somente em situação de resgate: esplenectomia com desconexão do ázigo-portal (DAPE): ligadura da veia gástrica esquerda + desvascularização proximal da peq. e gde. curvaturas+ ligadura das veias periesofágica.
PREVENÇÃO
· Delimitar as áreas endêmicas e focais 
· Identificar e monitorar áreas vulneráveis 
· Diagnosticar e tratar precocemente populações humanas parasitadas 
· Investigar e classificar casos da doença 
· Reduzir a densidade populacional de caramujos em criadouros de importância epidemiológica
· Implantar sistemas de eliminação de dejetos e abastecimento de águas 
· Promover a educação em saúde 
· Fomentar a participação da comunidade na luta contra a doença.
· Organização Mundial de Saúde x Assembleia Mundial da Saúde (OMS) em 2012: Doença e Transmissão da esquistossomose - eliminação da Esquistossomose naquelas regiões, que disponhamde condições para esse objetivo, por meio do da implementação das técnicas e ações de vigilância voltadas para o controle da transmissão.