AULA 11 Intercorrências durante o ciclo gravídico-puerperal

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Principais Intercorrências Clínicas durante o ciclo gravídico-puerperal
Facilitadora: Ana Paula de Souza Tenório Custódio
Apresentação 
(NEME, 2006; AMORIM et al. 2006; AMORIM et al. 2008).
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistência ao abortamento em condições inseguras, para mulheres e adolescentes
– qualificar e humanizar a atenção em casos de abortamento
Hemorragias obstétricas: 2ª causa de MM
Classificação das Hemorragias
Hemorragias do 1º trimestre: 
ABORTO
Hemorragias do 3º trimestre:
Descolamento prematuro da placenta
Placenta prévia
Rotura uterina
Hemorragias do puerpério
ABORTO: DEFINIÇÃO
É um critério baseado na viabilidade fetal extra-uterina.
EMBRIONÁRIO- até a 10ª semana de gravidez.
FETAL- entre a 10ª e a 22ª semana.
Abortamento é a expulsão de feto com menos de 500g, o que corresponderia a uma gestação entre 20 a 22 semanas de amenorréia (COSTA, 2006). 
ABORTO LEGAL
Aborto Legal
No Brasil – crime contra a vida
Art. 128 - Não se pune o aborto praticado por médico:
Aborto necessário.
	 I - se não há outro meio de salvar a vida da gestante;
Código Penal, 1940
Aborto Legal
No Brasil – crime contra a vida
Aborto no caso de gravidez resultante de estupro. (aborto sentimental)
	 II - se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.
Código Penal, 1940
Aborto Legal
No Brasil – crime contra a vida
Não é qualificado como crime quando praticado por médico capacitado 
III- se o feto for anencefálico (desde decisão do STF pela ADPF 54, votada em 2012, que descreve a prática como "parto antecipado" para fim terapêutico).
Aborto Legal
Instituições de Referência 
	Devem assegurar à mulher os seus direitos garantido por Lei, disponibilizando uma equipe médica que realize o procedimento tão logo ela chegue ao serviço. 
Brasil, 2010
Aborto Legal
Interrupção da Gestação
Gestações > 20 semanas
	Não se recomenda a interrupção, devendo ser oferecido à mulher acompanhamento pré-natal e psicológico, procurando-se facilitar os mecanismos de adoção, se a mulher assim o desejar.
Aborto Legal
Em todo caso de abortamento, a atenção à saúde da mulher deve ser garantida prioritariamente, respeitando a mulher na sua liberdade, dignidade, autonomia e autoridade moral e ética para decidir, afastando-se preconceitos, estereótipos e discriminações de qualquer natureza, que possam negar e desumanizar esse atendimento.
 
Brasil, 2010
Direitos do Enfermeiro na realização do Aborto
SEÇÃO I - DAS RELAÇÕES COM A PESSOA, FAMÍLIA E COLETIVIDADE; DIREITOS.
PROIBIÇÕES
 
 
Art. 28 – Provocar aborto, ou cooperar em prática destinada a interromper a gestação.
Parágrafo único – Nos casos previstos em lei, o profissional deverá decidir, de acordo com a sua consciência, sobre a sua participação ou não no ato abortivo.
Fonte:  Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
ABORTO: EPIDEMIOLOGIA
Problema de saúde publica 
importante causa de morte materna
Gestações difíceis de serem quantificadas 
não planejadas culminam em abortamento
 Aborto Ilegal
Interrupção da gravidez quando os motivos apresentados não se encontram enquadrados na legislação em vigor.
Ou quando é feito em locais que não estão oficialmente reconhecidos para o efeito.
ABORTO: CLASSIFICAÇÃO
ESPONTÂNEO
PROVOCADO
TERAPÊUTICO
HABITUAL
Abortamentos espontâneos
Os abortamentos espontâneos são aqueles que acontecem sem ação deliberada de qualquer espécie, sendo precoce quando ocorrem antes da 12ª semana de amenorreia, e tardios, quando ocorrem após essa data (COSTA, 2006).
Gravidez interrompida sem que seja por vontade da mulher.
Acontece por fatores biológicos, psicológicos e sociais que contribuem para que esta situação se verifique.
Aborto Espontâneo
Abortamentos provocado e/ou terapêutico
Os abortamentos provocados ou induzidos são aqueles em que alguém decidiu pela interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal. Existe o conceito de aborto terapêutico, que é uma das formas de abortamento provocado, praticado para preservar a vida materna (COSTA, 2006). 
Aborto Induzido legalmente
Procedimento legal usado para interromper uma gravidez.
Acontece quando existem malformações congênitas, gravidez resultada de crime sexual ou coloca em perigo a vida e saúde física e/ou psíquica da mulher.
Abortamento habitual
Denomina-se abortamento habitual ou de repetição, quando esse evento ocorre três vezes consecutivas sem qualquer feto viável intercalado, ocorrendo em cerca de 1% das mulheres em idade reprodutiva (COSTA, 2006; MONTENEGRO & REZENDE FILHO, 2008).
ABORTO: FATORES DE RISCO
Nulíparas 5%
Idade materna
(20% em mulheres com 35 anos, 40% em 40 anos e 85% em 45 anos)
Paridade
Tabagismo
(especificamente mais de dez cigarros por dia)
antecedente de um aborto = 20%, dois = 28%, três ou mais = 43%) 
Consumo de álcool
(principalmente no primeiro trimestre)
Trauma
Exposição materna a agentes teratogênicos (drogas, agentes infecciosos, estresse físico).
ABORTO: ETIOLOGIA
Anomalias do produto da concepção
Ovo anembrionado (não há embrião dentro do saco gestacional).
Alterações cromossômicas 
ABORTO: ETIOLOGIA
Causas maternas locais (uterinas)
Malformações (o defeito mais importante é o útero septado, sendo a deficiente vascularização do septo o fator responsável pela interrupção da gravidez). 
ABORTO: ETIOLOGIA
Causas maternas locais (uterinas)
Incompetência istmo-cervical
Miomatose (o risco de aborto depende do tamanho e localização do mioma).
Circlagem
ABORTO: ETIOLOGIA
Causas maternas sistêmicas
Doenças crônicas
Infecções (rubéola, clamídia e infecções bacterianas graves).
Causa imunológica (síndrome do anticorpo antifosfolípide).
Insuficiência luteínica.
Traumas
ABORTO: FORMAS CLÍNICAS
ABORTO
INEVITÁVEL
INCOMPLETO
RETIDO
INFECTADO
EVITÁVEL
COMPLETO
Formas Clínicas
- Quanto a evolução clínica: Ameaça de aborto ou abortamento evitável; Abortamento em curso; Abortamento inevitável
- Quanto ao conteúdo eliminado: abortamento completo, abortamento incompleto
Ameaça de aborto ou abortamento evitável
Quando o curso normal da gestação é interrompido sem que ocorra modificação cervical
Sintomas: sangramento discreto, dor tipo cólica, peso na região hipogástrica, ao toque vaginal: colo fechado
Cuidados: repouso, diminuir a ansiedade, relaxamento, reduzir estímulos uterinos
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Abortamento em curso e inevitável
Ocorre hemorragia vaginal moderada, acompanhada de cólicas fortes, dores em baixo ventre, náuseas e vômitos
Clinicamente: anemia, taquicardia, hipotensão, até sinais de choque hipovolêmico. Colo uterino dilatado.
Tratamento: se a IG < 12 semanas – curetagem ou aspiração vácuo-aspiração; se a IG > 12 semanas – estimular a atividade uterina.
Abortamento completo: eliminação ovular completa, o sangramento, as cólicas vão diminuindo progressivamente e o colo se fecha.
Abortamento incompleto: eliminação incompleta das estruturas ovulares. 
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Abortamento retido: quando após a morte do embrião, não ocorre sua expulsão e reduzem-se os sintomas peculiares a gestação.
Abortamento séptico: quando em processo de abortamento, a gestante apresenta sinais e sintomas de infecção. Apresenta calafrios, febre, secreção purulenta cervical, taquicardia. Quase sempre a interrupção é criminosa. 
Diagnóstico
 Anamnese; Exame ginecológico;
 Ultrassonografia;
 Pesquisa de infecção; 
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	Forma Clínica	Hemorragia	Dores	Febre	Colo
	Evitável	Pequena, sangue cor viva ou escura	Cólicas pouco intensas	Não	Fechado
	Inevitável	Média, sangue rutilante	Cólicas médias e ritmadas	Não	Entreaberto
	Completo	Não ou diminuída	Não ou discretas	Não	Entreaberto após a expulsão, fechadoa seguir
	Incompleto	Abundante, mesclada a fragmentos do ovo	Cólicas médias ou intensas	Não	Entreaberto
	Retido	Não ou escassa	Não 	Não	Fechado 
	Infectado	Pequena, mesclada a fragmentos do ovo e corrimento sanioso	Intensas e contínuas	Sim	Entreaberto
ABORTO: CONDUTAS
A conduta depende da idade da gravidez:
No tratamento das gestações com menos de 12 semanas, indica-se Aspiração Manual Intrauterina (AMIU), aspiração a vácuo ou curetagem.
Após 12 semanas a expulsão é acelerada pela administração de ocitocina ou de misoprostol.
Somente no útero, após eliminação da maior parte do ovo, faz-se a aspiração a vácuo ou a curetagem.
ABORTO: CONDUTAS
ABORTO INFECTADO
Planejamento reprodutivo correto e efetivo. 
Administrar antibiótico 
Equilibrar o estado geral da paciente com a administração de solutos ou hemoderivados.
Laparotomia, seguida de histerectomia total 
Assistência de Enfermagem
 Avaliar SSVV, sangramento vaginal em mulheres submetidas a procedimentos invasivos por 30min após o término;
 Proporcionar repouso, ambiente calmo
 Mulheres Rh negativo devem receber imunoglobulina;
 Drogas uterotônicas são efetivas para diminuir o sangramento pós-aborto;
 Encaminhar produto eliminado para avaliação
Orientar:
 Abstinência sexual por 2 semanas;
 Não usar absorvente interno;
 Aguardar, em torno de 3 meses para uma nova gestação;
 Estimular a realização do planejamento reprodutivo.
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Assistência de Enfermagem à mulher com Doença Trofoblástica Gestacional
 
As doenças trofoblásticas gestacionais compreendem lesões caracterizadas pelo desenvolvimento anormal do trofoblasto e incluem mola hidatiforme (parcial e completa), mola invasora e coriocarcinoma, todas produtoras de gonadotrofina coriônica humana fração (β– hCG).
DEFINIÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)
Mola hidatiforme parcial
Mola hidatiforme completa
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico do sítio placentário
Lesões trofoblásticas não classificadas 
COMPLETA
PARCIAL
Mola hidatiforme
Forma benigna e não-invasiva. 
Degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas, ou seja, acúmulo de água no meio intracelular.
COMPLETA
PARCIAL
DIAGNÓSTICO
 História clínica + Exame físico detalhado: vesículas. 
 Níveis elevados de HCG (mola completa > mola parcial). 
Ausência de batimentos cardíacos fetais. 
 Geralmente é diagnosticada no primeiro trimestre da gestação em raras vezes chegará ao segundo ou terceiro trimestres. 
QUADRO CLÍNICO
Quando a DTG ocorre, o tecido gestacional existe, mas a gestação não é viável. 
Amenorreia, fadiga, sensibilidade nas mamas.
Sangramento vaginal marrom.
Eliminação de vesículas.
Anemia. 
Hiperêmese gravídica.
Edema 
Disparidade entre o tamanho uterino e a idade gestacional, “útero em sanfona”.
Níveis elevados de hCG. 
Ausência de sons cardíacos fetais.
Padrão molar característico na ultrassonografia.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
Avaliar o entendimento da cliente sobre a patologia e suas implicações e dessa forma fornecer informações à gestante sobre seu problema e tratamento;
Observar capacidade de enfrentamento da gestante quanto ao tratamento;
Promover conforto e segurança.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Monitorar: volume sanguíneo perdido 
Avaliar a perda sanguínea
Mensurar e registrar volume urinário
Instalar acesso venoso em veia calibrosa S/N
Nível de dor e contratilidade uterina
Resultados de exames laboratoriais
Verificar FC, FR E PA
Observar alterações na coloração da pele 
Estimular dieta balanceada e nutritiva.
PRENHEZ ECTÓPICA
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PRENHEZ ECTÓPICA
Quando o ovo se implanta fora do útero, sua incidência é de 1,5 a 2% das gestações
(9% dos óbitos maternos):
*tubária (+ 95% das ectópicas) - Abortamento ou rotura tubária 
*ovariana - É muito rara
*abdominal - risco de morte materna 
**A sobrevida fetal na gravidez abdominal é exceção e não a regra e o feto que nasce vivo é frequentemente malformado
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PRENHEZ ECTÓPICA
**FATORES RESPONSÁVEIS
**Doença inflamatória pélvica
*Operações anteriores >plásticas, ligaduras tubárias e abortamentos provocados.
*MALFORMAÇÕES TUBÁRIAS
ENDOMETRIOSE (trompa, ovário e peritônio);
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PRENHEZ ECTÓPICA
QUADRO CLÍNICO
**Tríade sintomática:
Amenorréia;
Sangramento;
Dor abdominal.
ATENÇÃO: A evolução depende principalmente de sua localização.
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Hemorragias do 3º trimestre
Placenta prévia
Descolamento prematuro da placenta
Rotura uterina
Placenta Prévia
	A placenta prévia (PP) é quando a placenta está inserida totalmente ou parcialmente no segmento inferior do útero, localizando-se próxima ou sobre o orifício interno do colo, pode estar à frente da apresentação fetal ou não e ocorre durante o terceiro trimestre da gestação
CONCEITO
Incidência
 0,5 a 1% das gestações e sua frequência está associada à paridade e à idade.
(NEME, 2009; REZENDE, 2008) 
Placenta Prévia
Lateral ou implantação baixa da placenta – borda inferior há 7 cm do orifício interno do colo.
Marginal – borda inferior rente ao orifício interno do colo, porém não o ultrapassa.
Parcial – obstrui parcialmente o orifício 
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Placenta Prévia
FATORES DE RISCO
 (REZENDE, 2008) 
Placenta Prévia
Paridade
Idade avançada
Cesarianas
Curetagem
Operações ginecológicas anteriores
Gestação ectópica
Placenta Prévia
Inicia-se em torno da 34ª semana de gestação. Pode surgir no trabalho de parto. 
 Hemorragia relacionado ao da Dilatação uterina
Na placenta prévia marginal o sangramento detém-se até ocorrer a amniotomia.
O ovo implantado na zona corporal original se evade em busca de elementos nutritivos, expandindo-se superficialmente e alcançando a região ístmica.
 (REZENDE, 2008) 
Placenta Prévia
DIAGNÓSTICO
USG
Identifica as implantações baixas entre 18-20 semanas, incidência 10x> frequência clínica;
Achados de placenta dentro de 2 cm do orifício interno é indicação de parto cesáreo;
Transvaginal - melhor exame para diagnosticar.
 (COSTA, 2006; REZENDE, 2008) 
Placenta Prévia
TRATAMENTO
PROGNÓSTICO
HTA
(COSTA, 2006)
Conduta
 PP
Cesárea
gestação a termo e desequilíbrio hemodinâmico 
Transvaginal
sem sangramento vaginal 
Conservadora
Pouco sangramento, 
s/ desequilíbrio hemodinâmico,
prematuridade. 
Intervencionista
Hemorragias do 3º trimestre
Placenta prévia
Descolamento prematuro da placenta
Rotura uterina
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
CONCEITO
Descolamento da placenta de forma repentina e de maneira inapropriada após a 22ª semana de gestação.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Incidência: 0,65 a 1% dos partos ocorridos.
(COSTA, 2006)
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
ETIOLOGIA
(COSTA, 2006)
Traumáticas ou mecânicas
Fatores internos
- Cordão umbilical curto
- Esvaziamento rápido de polidrâmnio
- Retração uterina após expulsão de 1º gemelar
Fatores externos
- Hipersistolia e hipertonia (drogas ocitócicas)
- Raras 
- Traumas diretos ao ABD gravídico 
Não-traumáticas
Fatores predisponentes
- HA e DM
- Condição socioeconômica
- Passado obstétrico (-)
- Multiparidade
- Idade materna avançada
- DPP anterior
- Corioamnionite
- Gemelaridade
- CRIU
- Tempo prolongado das membranas rotas
- Etilismo, tabagismo, cocaína
Formação do hematoma retroplacentário
Sangue coagulado - descola as membranas e elimina-se através da cérvice uterina, (hemorragia externa) 
80% dos casos
(COSTA, 2006)
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
CLASSIFICAÇÃO
O DPP não regride, antes, se agrava à medida que as horas passam. 
3 graus de evolução
Leve (assintomático)
Moderado (sinais clínicos da doença com feto vivo);
Grave (sintomatologia clínica, óbito fetal e instalação ou não de coagulopatia)
(COSTA, 2006)
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
(COSTA, 2006)
Sangramento retroplacentário (20%) e externo (80%)Dor abdominal alta
Hipertonia
Ausculta fetal (-)
Sofrimento fetal
Equimose no local das punções (coagulopatia)
Morte fetal elevada
hemoâmnio
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
DIAGNÓSTICO
Sintomatologia
Clínico, 
obstétrico, 
exames complementares (USG) 
exames laboratoriais
(COSTA, 2006)
	Placenta Prévia	Descolamento de Placenta
	Anormalmente inserida	Normalmente inserida
	Sangramento vaginal	Sangramento pode ser oculto
	Indolor	Doloroso
	Abdome depressivo, exceto em contrações	Abdome em tábua e doloroso
	Possível a palpação dos contornos fetais	Impossível palpação dos contornos
	Provas de coagulação normais	Provas de coagulação alteradas - hipofibrinogenopatia
Confronto dos sinais e sintomas da PP e do DPP
Fonte: Ziegel, 1985.
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DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
TRATAMENTO
(COSTA, 2006)
Monitorização materna e fetal;
Parturição rápida;
Se feto vivo – cesárea
Se feto morto – executar amniotomia, aguardar entre 2 a 4 h, senão cesárea
Transfusão sanguínea adequada;
Histerectomia é indicada frente a atonia
Avaliar no pré-natal: anamnese - condição sócio-econômica, idade, história obstétrica, multiparidade;
Oferecer orientação higiênico-dietética;
Ofertar exames labotaroriais; 
Avaliar nível de consciência;
Reduzir a ansiedade;
Avaliar e controlar contratilidade uterina;
Não realizar toque vaginal;
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
Assistência de Enfermagem
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Vigiar estados anêmicos;
Alertar para os sinais de choque;
Controlar sangramento, lóquios;
Realizar curativo em incisão da cesareana, atenção aos sinais de inflamação;
Controlar diurese;
SSVV;
Proporcionar repouso no leito confortável;
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
Assistência de Enfermagem
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Hemorragias do 3º trimestre
Placenta prévia
Descolamento prematuro da placenta
Rotura uterina
 
  
RUPTURA UTERINA
CONCEITO 
(COSTA, 2006)
A ruptura do útero é um dos acidentes mais graves da obstetrícia que denuncia uma má assistência obstétrica, principalmente no trabalho de parto. 
 
  
RUPTURA UTERINA
(COSTA, 2006)
ETIOLOGIA
(oblíqua, transversa e fronte)
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Fatores predisponentes
Cicatriz de cesárea anterior
Fatores causais
Ocitócicos
Endometriose 
Multiparidade
Desproporção céfalo-pélvica
Apresentações anômalas
Tumores prévios
Gemelaridade
Curetagem uterina pós-parto
Fórceps
 Manobra de Kristeller 
 
  
RUPTURA UTERINA
CLASSIFICAÇÃO
Etiologia 
Espontânea ou provocadas
Extensão
Completa ou incompleta
Localização 
corporal ou segmentar
Complicações 
lesão da bexiga, do ureter, da vagina e/ou do reto
Direção 
(COSTA, 2006)
 
  
RUPTURA UTERINA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor intensa
Hipersistolia
Hipertonia
Distensão segmentar com formação do anel de Bandl e do sinal de Frommel
Parada do trabalho logo após a consumação da ruptura
Ausculta fetal (-)
Irregularidade abdominal à palpação
Hemorragia interna e externa
Sinais de choque hipovolêmico 
(COSTA, 2006)
O diagnóstico é clínico! 
 
  
RUPTURA UTERINA
(COSTA, 2006)
TRATAMENTO
Cirúrgico, com o uso de inibidores da contratilidade uterina nos casos de distensão segmentar
Ruptura consumada: laparotomia, cateterizar as veias calibrosas
Nulípara: CD conservadora histerorrafia
Multípara: laqueadura tubária
Rupturas complicadas: histerectomia subtotal
 
  
RUPTURA UTERINA
PROFILAXIA
Paciente com desproporção céfalo-pélvica
Cicatrizes prévias no útero - maior monitoramento no TP 
Evitar manobra de Manobra de Kristeller e uso de fórcipe 
(COSTA, 2006)
Não entrar em TP
Evitar o uso de ocitocina
Prognóstico materno é reservado e o fetal é péssimo quando há a ruptura uterina consumada. 
HEMORRAGIAS DO PUERPÉRIO
DEFINIÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) é a perda sanguínea acima de 500ml após o nascimento.
É considerada severa, quando a perda é maior que 1000ml.
HEMORRAGIAS DO PUERPÉRIO precoces
Incidem nas primeiras 24 horas
Atonia uterina: anestesia geral, parto prolongado, útero sobredistendido, infecção uterina anteparto e choque hipovolêmico.
Lacerações do trajeto: vulva, vagina, colo, incisão de episiotomia ou rotura perineal subsecutiva ao parto.
HEMORRAGIAS DO PUERPÉRIO tardias
Incidem após as primeiras 24 horas do parto, ou decorridos alguns dias, podem-se observar perdas sanguíneas que, por vezes, se tornam graves.
Restos ovulares
Infecção puerperal
Sobredistensão uterina
Subinvolução uterina
Hemorragias disfuncionais
Hematoma puerperal
	Sinais e sintomas típicos 	Sinais e sintomas ocasionais	Provável diagnóstico etiológico
	HPP imediata
Útero não contraído	Choque	Atonia uterina
	HPP imediata
	Placenta completa
Útero contraído	Lacerações cervical, vaginal, perineal
	Placenta não delivrada 30 minutos após o parto	HPP imediata
Útero não contraído	Retenção placentária
	Perda parcial da parte materna da placenta	HPP imediata
Útero contraído
	Retenção de fragmentos placentários
	Útero não palpável em fundo uterino
Leve ou intensa dor	Útero invertido aparecendo na vulva
HPP imediata
	Inversão uterina
	Sangramento ocorrendo 24h após o parto
Útero amolecido e maior que o esperado para o tempo após delivramento	Sangramento, variável	HPP tardia (Retenção de restos placentários ou hematoma puerperal)
	HPP imediata
(sangramento intra-abdominal e/ou vaginal)
Dor abdominal severa (que diminui após ruptura)	Choque, abdome tenso, taquisfigmia, palpação uterina irregular	Ruptura uterina
HEMORRAGIAS DO PUERPÉRIO precoces
TRATAMENTO
Atonia uterina
Esvaziamento da bexiga
Infusão de ocitocina (40UI em 500ml de SF 0,9%)
Metilergonovina, 0,2mg em bolus IV
PERSISTINDO
10UI de ocitocina em bolus IV
Compressão bimanual do útero (método de Hamilton)
Misoprostol 800 a 1.000 μg por via retal
Compressão bimanual do útero
HEMORRAGIAS DO PUERPÉRIO precoces
TRATAMENTO
Atonia uterina
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS:
Ligadura da artéria uterina, útero-ovárica, ilíaca interna (hipogástrica)
Histerectomia
HEMORRAGIAS DO PUERPÉRIO precoces
TRATAMENTO
Lacerações do trajeto
Tamponamento vaginal com gaze.
Ambiente e material cirúrgico adequado, suturadas com categute.
INFECÇÃO PUERPERAL
 Grande problema pela sua prevalência, morbidade e letalidade.
 Índice do Brasil: 1 a 7,2%.
 Conceito: febre maior ou igual a 38ºC que ocorre após as primeiras 24h do parto, em pelo menos dois dos primeiros dias após o parto.
 Fatores de risco: 
DESNUTRUIÇÃO – CESARIANAS – CONDIÇÕES RUINS DE ASSEPSIA
(BRASIL, 2001; GUIMARÃES et al, 2007)
 Manifestações clínicas: elevação da temperatura, presença de taquicardia consistente e súbita, drenagem uterina purulenta e dor abdominal acompanhada de hipersensibilidade do útero.
 Tratamento: identificação da infecção + abertura da ferida conduta asséptica da ferida + com luvas estéreis e trocas frequentes de curativo + boa lavagem das mãos + hidratação + deambulação.
Importante: antibióticos por via parenteral e analgésicos. 
(GUIMARÃES et al, 2007; SILVA et al, 2007)
INFECÇÃO PUERPERAL
INFECÇÃO PUERPERAL
 Cicatrização
		Fechamento primário retardado 
		Fechamento por terceira intenção
Ferida suturada e a cicatrização ocorre
 por meio de reepitelização.
(GUIMARÃES et al, 2007; SILVA et al, 2007)
FIBRINA
ASSISTÊNCIA INTEGRADA À GESTANTE COM HIV E A PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO
TRANSMISSÃO VERTICAL
(BRASIL, 2010)
CONCEITO: sabe-se que esta ocorre através da passagem do vírus da mãe para o bebê durante a gestação, o trabalho de parto, o parto propriamente dito (contato com as secreções cérvico-vaginais e sangue materno) ou a amamentação.
TRANSMISSÃO VERTICAL
(FERNANDES et al, 2005)
Fatores de Risco
A carga viral materna.
 O estado clínico das gestantes.
A presença de outras doenças sexualmente transmissíveis e co-infecções.
O uso de drogas injetáveis.
 A ruptura prematura de membranas e a via de parto.
Amamentação.
Trabalho de parto e parto
(BRASIL, 2007)
Transmissão verticaldo HIV
65 % trabalho de parto ou no parto propriamente dito;
35% ocorrem intra-útero, especialmente nas últimas semanas de gestação.
A paciente e seus familiares devem ser informados sobre os riscos e benefícios da via de parto escolhida. 
Trabalho de parto e parto
(BRASIL, 2007)
Via de parto
Avaliação do obstetra e do clínico/infectologista 
Situações obstétricas
Carga viral
Esquema posológico da zidovudina na parturiente (AZT injetável – frasco ampola de 200mg com 20ml – 10mg/ml):
• Dose de ataque de 2 mg/kg na 1ª hora, diluído em soro glicosado a 5%, infundido em acesso venoso exclusivo;
• Dose de manutenção de 1 mg/kg/hora, em infusão contínua até o clampeamento do cordão umbilical.
A quimioprofilaxia anti-retroviral, com zidovudina (AZT) por via intravenosa (IV), está indicada para todas as parturientes com diagnóstico anterior de HIV ou cujo teste rápido tenha sido reagente no momento do parto.
Trabalho de parto e parto
(BRASIL, 2007)
Parto vaginal:
 carga viral < 1.000 cópias/ml ou indetectável;
Cirurgia cesária eletiva: 
 carga viral for ≥ 1.000 cópias/ml, desconhecida ou 
aferida antes da 34ª semana de gestação;
em trabalho de parto, 
com dilatação cervical menor que 4cm, 
membranas aminióticas íntegras.
Trabalho de parto e parto
(BRASIL, 2007)
AZT IV desde o início do TP e mantido até o clampeamento do cordão umbilical. 
AZT IV mínimo 3h antes do procedimento e mantido até a ligadura do cordão umbilical . 
Recomendações:
Evitar toques repetidos (usar o partograma);
Conduzir o parto com ocitócitos, respeitando-se, as contra-indicações para seu uso e o correto manuseio, evitando que a parturiente permaneça por mais de 4h com bolsa rota ou em trabalho de parto prolongado;
Contra-indicados procedimentos invasivos durante o trabalho de parto e parto: amniotomia, uso de fórceps, vácuo-extrator e manobras desnecessárias na retirada do concepto;
Parto vaginal
(BRASIL, 2007)
Recomendações:
Evitar a episiotomia sempre que possível;
Manter as membranas amnióticas íntegras até o período expulsivo, sempre que possível;
Proceder à ligadura do cordão umbilical, sem ordenha, imediatamente após a expulsão do recém-nascido.
Parto vaginal
(BRASIL, 2007)
Recomendações:
 Realizar a cirurgia com o menor sangramento possível;
 Manter as membranas amnióticas íntegras, sempre que possível, até a retirada da criança (parto empelicado);
 Proceder à ligadura do cordão umbilical, sem ordenha, imediatamente após a retirada do recém-nascido.
Parto Cesária
(BRASIL, 2007)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
(AMARAL, 2007; AMORIM, 2008; CECATTI et al., 2008).
Existe uma cadeia de eventos, a qual pode ser quebrada em vários pontos por meio da adoção de medidas preventivas em diversos níveis, como oferta de um bom pré-natal, realização de exames, rápido diagnóstico e o manejo correto, restituindo a saúde e garantindo a vida da mulher. 
A obtenção de informações acerca desse grupo é importante para a ampliação dos conhecimentos sobre fatores de risco na gestação, como é também é fundamental para o monitoramento da rede, do processo de atenção no atendimento obstétrico e para melhorar a qualidade da atenção obstétrica, reduzir a mortalidade e prestar uma assistência visando à saúde materna.