AULA 6 - COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS NA GESTAÇÃO (1)

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COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS NA GESTAÇÃO
ENFERMEIRA E PROF. PALOMA DIAS
SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE 
O sangramento na primeira metade da gestação é uma condição clínica relevante que afeta até 30% das gestantes, sendo uma das principais causas de consultas de emergência em serviços obstétricos.
A presença de sangramento durante esse período da gravidez pode gerar grande ansiedade e incerteza para a gestante, além de representar um desafio diagnóstico e terapêutico para os profissionais de saúde.
SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE 
Toda mulher na menacme, que sangra, independente de ter atraso menstrual ou não, deve fazer um teste de gravidez qualitativo.
TESTE NEGATIVO= sangramento de causa ginecológica.
TESTE POSITIVO = sangramento de causa obstétrica.
SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE 
Este fenômeno pode ser desencadeado por uma variedade de fatores, que vão desde causas fisiológicas benignas, até complicações graves.
As principais causas de sangramentos de primeiro trimestre na gestação são:
ABORTAMENTOS
GRAVIDEZ ECTÓPICA
MOLA HIDATIFORME
ABORTAMENTOS
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
O aborto espontâneo é definido como gestação intrauterina não viável até 20-22 semanas ou peso fetal de 500 g. É considerado precoce ou de primeiro trimestre até 12 semanas e 6 dias. 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
O aborto é a complicação mais comum da gravidez. A frequência relatada de perda gestacional em mulheres com teste urinário positivo é de 12% a 24%. A real taxa de aborto é, provavelmente, maior, pois muitas perdas ocorrem antes do diagnóstico de gravidez. 
A maioria dos abortos espontâneos ocorre nas primeiras 12 semanas, e a morte do embrião ou feto é acompanhada por hemorragia da decídua basal, seguida por necrose tecidual, que estimula as contrações uterinas e precede a expulsão. 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
O aborto espontâneo único decorre, muitas vezes, de alterações cromossômicas. Entretanto, em várias ocasiões, não é possível esclarecer a causa da perda. Os fatores fetais são representados, principalmente, pelas aneuploidias, e 75% das perdas por anormalidades cromossômicas ocorrem em até 8 semanas. 
O aborto espontâneo é tradicionalmente classificado como ameaça de aborto ou aborto evitável, inevitável, incompleto, completo e retido, com base na história e nos achados clínicos, laboratoriais e de imagem. Além disso, há o aborto terapêutico e o aborto infectado ou séptico. 
CLASSIFICAÇÕES
AMEAÇA DE ABORTO
A ameaça de aborto, ou aborto evitável, diz respeito à situação na qual a paciente apresenta sangramento vaginal, mas o orifício interno do colo uterino permanece impérvio e a vitalidade embrionária está preservada. 
CLASSIFICAÇÕES 
ABORTO INEVITÁVEL
É considerado aborto inevitável aquele em que a mulher, além de sangramento vaginal abundante e cólicas uterinas, apresenta colo pérvio e não há possibilidade de salvar a gravidez. 
CLASSIFICAÇÕES 
ABORTO COMPLETO
O aborto completo ocorre quando há eliminação completa do produto conceptual. A cavidade uterina se apresenta vazia após gestação anteriormente documentada. A ultrassonografia é o exame que demonstra ausência da gestação. 
CLASSIFICAÇÕES 
ABORTO INCOMPLETO
O aborto incompleto é definido pela presença intrauterina dos produtos da concepção, após a expulsão parcial do tecido gestacional. 
CLASSIFICAÇÕES 
ABORTO RETIDO
O aborto retido é aquele no qual há ausência de batimentos cardíacos fetais ou do embrião (gravidez anembrionada), mas não ocorre a expulsão espontânea do conteúdo intrauterino. Os produtos da concepção podem permanecer retidos por dias ou semanas, com o orifício interno do colo uterino impérvio.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
– QUADRO CLÍNICO:
Sangramento vaginal e o desaparecimento dos sintomas gestacionais são sugestivos de aborto, mas sintomas inespecíficos, como sangramento e cólicas, podem também ocorrer em gestação normal, ectópica e na doença trofoblástica, dificultando o diagnóstico diferencial.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
 – DIAGNÓSTICO:
No diagnóstico de aborto, o exame físico e os exames laboratoriais são especialmente importantes para diferenciar os casos que necessitam de atendimento de urgência. O exame especular permite a avaliação do sangramento, de sua origem e quantidade, e de sinais de infecção. O toque vaginal bimanual permite a determinação da dilatação cervical. 
Os exames laboratoriais devem incluir o tipo sanguíneo ABO e Rh, para que seja possível prevenir a aloimunização fetal e no caso de necessidade de transfusões sanguíneas e a dosagem da fração beta da gonadotrofina coriônica (beta-hCG).
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
 – DIAGNÓSTICO:
A ultrassonografia transvaginal é o exame-padrão para mulheres com complicações na gestação inicial. Quando a gravidez foi anteriormente identificada, o diagnóstico de aborto é feito pela não visualização da gravidez em exame posterior ou pela ausência de atividade cardíaca fetal. 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
– DIAGNÓSTICO:
Pode-se definir gestação não evolutiva por: 
Saco gestacional ≥25 mm, sem vesícula vitelina ou embrião. 
Ausência de embrião com batimento cardíaco embrionário 14 dias após visualização de saco gestacional sem vesícula vitelina. 
Ausência de embrião com batimento cardíaco embrionário 11 dias após visualização de saco gestacional sem vesícula vitelina.
Embrião ≥7 mm, sem batimentos cardíacos. 
Ausência de embrião com atividade cardíaca em casos previamente documentados. 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
– CONDUTAS:
Expectante - Consiste em aguardar a eliminação espontânea do produto conceptual. As mulheres são geralmente orientadas a esperar duas semanas para que o aborto se complete, mas a conduta pode ser mantida por mais tempo se não houver sinais de infecção.
Medicamentosa - Geralmente, pacientes com contraindicação cirúrgica ou que desejam evitar manipulação uterina optam pelo uso de medicamentos. A droga mais comumente utilizada é o misoprostol; o seu uso a cada seis horas mostra elevada taxa de sucesso. No Brasil, o misprostol é uma medicação de uso exclusivo hospitalar.
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
– CONDUTAS:
3. Cirúrgica - O esvaziamento uterino cirúrgico é a escolha para mulheres com sangramento excessivo, instabilidade hemodinâmica, sinais de infecção, comorbidades cardiovasculares ou hematológicas. No caso de mulheres clinicamente estáveis, a cirurgia pode ser oferecida para aquelas que preferem resolver o quadro rapidamente ou cujo tratamento conservador não foi bem-sucedido. A conduta cirúrgica inclui a aspiração manual ou elétrica, com ou sem dilatação cervical, e a curetagem uterina. 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
 – CUIDADOS PÓS-ABORTAMENTO:
Recomenda-se a prescrição da imunoglobulina anti-D, na dose de 300 mcg, independentemente da idade gestacional, nos casos de abortamento para mulheres RH –.
 Em mulheres que optam pelo esvaziamento uterino cirúrgico, o material, sempre que possível, deve ser enviado para exame histológico, para confirmar ou excluir uma gestação molar. No caso de conduta expectante ou medicamentosa, ou não havendo estudo anatomopatológico, recomenda-se pesquisa de hCG em teste de urina ou beta-hCG sérico 30 dias após a eliminação, a fim de documentar a resolução do quadro e minimizar a possibilidade de um diagnóstico de doença trofoblástica passar despercebido. 
ABORTAMENTO INFECTADO 
O abortamento infectado pode progredir e ser letal. Portanto, qualquer paciente com sinais e sintomas sugestivos, no contexto de perda de gravidez ou de gravidez recente, deve ser avaliada rapidamente. Mulheres com risco particular de infecção incluem aquelas com história de abortamento inseguro, instrumentação uterina ou sangramento vaginal prolongado. 
ABORTAMENTO INFECTADO 
– DIAGNÓSTICO
O abortamento infectado é um diagnóstico clínico feito em pacientes que apresentam sinais e sintomas de infecção uterina. 
Os sinais e sintomas mais comuns incluem: 
• Dor pélvica e/ou abdominal. 
• Sensibilidade uterina. 
• Secreção vaginal purulenta. 
• Sangramento vaginal. 
• Febre. 
• Colo uterino entreaberto.ABORTAMENTO INFECTADO 
 – CONDUTA
Os pilares do tratamento são a restauração rápida da perfusão, o início de antibióticos intravenosos e a evacuação cirúrgica do útero.
1. Administração de fluidos venosos;
2. antibióticos;
3. Esvaziamento uterino;
4. Laparotomia e histerectomia;
GESTAÇÃO ECTÓPICA
Define-se gravidez ectópica (GE) quando a implantação e o desenvolvimento do blastocisto ocorrem fora da sede normal, ou seja, da grande cavidade corporal do útero. A localização mais frequente é a gravidez tubária (90% a 95% dos casos). 
A GE é considerada a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gravidez. Após a ocorrência do primeiro quadro de gravidez ectópica, a recorrência é de aproximadamente 15%.
GESTAÇÃO ECTÓPICA
GESTAÇÃO ECTÓPICA
DIAGNÓSTICO:O quadro clínico da gravidez tubária complicada (aborto ou ruptura) é caracterizado por dor sincopal e lancinante na ruptura tubária e em caráter de cólicas no aborto. O hemoperitônio que se estabelece acentua a dor a todo o abdome, com ocorrência de náuseas e vômitos. Em alguns casos, há dor escapular. No exame físico geral, destacam-se sinais que caracterizam estado hipovolêmico: palidez cutâneo-mucosa sem perda sanguínea visível, taquicardia e hipotensão arterial. No exame físico especial, podem-se evidenciar reação peritoneal, descompressão brusca dolorosa e diminuição de ruídos hidroaéreos intestinais. 
GESTAÇÃO ECTÓPICA
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO:
Gravidez ectópica prévia. 
Doença inflamatória pélvica. 
Cirurgia tubária. 
Infertilidade. 
Endometriose. 
Usuárias de dispositivo intrauterino (DIU). 
Anticoncepção de emergência. 
Tabagismo.
GESTAÇÃO ECTÓPICA
TRATAMENTO:
1. Cirúrgico - A cirurgia é a conduta-padrão no tratamento da gravidez ectópica. A operação clássica é a salpingectomia. A laparotomia deve ser realizada nos casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica; nas demais situações, a via preferencial é a laparoscópica. 
2. Clínico- Em linhas gerais, recomenda-se a conduta expectante nas seguintes circunstâncias: – Com estabilidade hemodinâmica. – Declínio dos títulos de beta-hCG no intervalo de 24 a 48 horas. – Beta-hCG ≤2.000 mUI/mL. – Ultrassonografia transvaginal com ausência de embrião vivo, massa tubária inferior a 5 cm e desejo de gravidez futura.
3. Medicamentoso – uso do Metrotexato (MTX).
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
A doença trofoblástica gestacional é constituída pela mola hidatiforme e pela neoplasia trofoblástica gestacional (NTG); esta última se trata de tumor maligno formado por células placentárias oriundas da mola hidatiforme (na maioria das vezes) ou de qualquer outro tipo de gravidez. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
A mola hidatiforme (MH) é gravidez caracterizada pela proliferação anormal, hiperplásica, das vilosidades coriônicas, tecido constituinte da placenta. Em decorrência dessa hiperplasia, apresenta produção elevada do hormônio gonadotrofina coriônica humana. Sua classificação inclui a MH completa (MC) e a MH parcial (MP), que divergem em aspectos citogenéticos, histológicos e clínicos. 
MOLA HIDATIFORME
- DIAGNÓSTICO: Atualmente, em localidades com disponibilidade de ultrassonografia e exame de gonadotrofina coriônica, o esvaziamento molar costuma ocorrer no primeiro trimestre da gravidez, antes do aparecimento da sua sintomatologia clássica e, por vezes, até mesmo antes de sangramento genital.
A ultrassonografia pélvica evidenciará cavidade uterina preenchida por material de ecogenicidade mista, contendo múltiplas áreas arredondadas, anecoicas, de 3 mm a 8 mm, correspondendo aos vilos coriais hidrópicos (aspecto em "cacho de uva").
MOLA HIDATIFORME
- CONDUTA: Em mola hidatiforme precoce, com tamanho uterino correspondente ao atraso menstrual, os exames específicos a serem solicitados antes do esvaziamento uterino são: hCG quantitativo, hemograma completo e tipagem sanguínea.
A reserva de duas unidades de hemácias é recomendada em casos de úteros acima de 16 cm, devido ao risco de hemorragia intraoperatória. 
Esvaziamento uterino: A aspiração a vácuo é o método de escolha para esvaziamento uterino de mola hidatiforme. 
MOLA HIDATIFORME
- CONDUTA:
Esvaziamento uterino: A aspiração a vácuo é o método de escolha para esvaziamento uterino de mola hidatiforme. 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PÓS-MOLAR
Aproximadamente 15% a 40% das pacientes desenvolvem NTG pós-molar, que é diagnosticada pela curva de regressão anormal de hCG, cujos critérios diagnósticos são apresentados a seguir: 
a) quatro valores ou mais de hCG em platô* em um período superior a três semanas, ou seja, nos dias 1, 7, 14 e 21; ou 
b) aumento** nos níveis de hCG por três medidas consecutivas ou mais, ao menos por duas semanas, ou seja, nos dias 1, 7, e 14; ou 
c) diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PÓS-MOLAR
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL PÓS-MOLAR
- TRATAMENTO: A cura da NTG de baixo risco é de quase 100%, e mesmo casos avançados são altamente curáveis. O tratamento conservador, com manutenção do útero, é a primeira escolha em mulheres desejosas de nova gravidez. O tratamento da NTG deve ser feito idealmente em centros de referência (CR) especializados na doença.
A contracepção deve ser mantida rigorosamente durante o tratamento e seguimento posterior. Alta com liberação para nova gravidez ocorre depois de 12 meses de acompanhamento com hCG normal.
COMPLICAÇÕES HEMRRÁGICAS DE SEGUNDO TRIMESTRE
PLACENTA PRÉVIA - PP
PLACENTA PRÉVIA
Placenta prévia é definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, a partir da 22ª semana de gestação. A prevalência geral de placenta prévia é de 5,2 por 1.000 gestações (IC 95%: 4,5 a 5,9) e tem aumentado com a maior realização de operações cesarianas. Apresenta risco elevado de morbidade, particularmente quando associada ao acretismo placentário, sendo responsável por índices elevados de prematuridade e mortalidade materna.
PLACENTA PRÉVIA
PLACENTA PRÉVIA
QUADRO CLÍNICO:
Geralmente pautado pela presença de sangramento vermelho vivo, de início e cessar súbitos, indolor, imotivado, reincidente e progressivo. O sangramento ocorre, mais frequentemente, na segunda metade da gestação, na ausência de contrações uterinas. 
Ao exame obstétrico, via de regra, apura-se útero de consistência normal e indolor, apresentando tônus normal e batimentos cardíacos fetais preservados. As condições fetais não se deterioram, a não ser que a hemorragia seja grave e ocorra o choque hipovolêmico. É frequente haver apresentações anômalas. O exame especular revela sangramento variável proveniente do orifício do colo uterino ou acumulado na vagina. 
PLACENTA PRÉVIA
CLASSIFICAÇÃO:
	CLASSIFICAÇÃO	DESCRIÇÃO DA PLACENTA
	Centro-total ou completa	Recobre totalmente o orifício interno
	Centro-parcial ou parcial 	Recobre parcialmente o orifício interno 
	Marginal	A borda placentária atinge a borda do orifício interno
	Lateral ou baixa	Implantação no segmento inferior, sem atingir o orifício interno
Fonte: NOMURA, 2021.
PLACENTA PRÉVIA
PLACENTA PRÉVIA
CONDUTA:
A conduta clínica no manejo da paciente com placenta prévia depende da intensidade do sangramento. Na vigência de sangramento ativo, recomenda-se obter dois acessos venosos calibrosos que permitam a reposição de volume para manter a estabilidade hemodinâmica e débito urinário acima de 30 mL/h; a vigilância dos sinais vitais a cada hora, ou a intervalos menores, a depender da intensidade do sangramento; e providenciar a reserva de sangue para reposição, se necessário. Exames laboratoriais complementares incluem: tipagem sanguínea, hemograma completo, avaliação de função renal pela ureia e creatinina, e coagulograma.
PLACENTA PRÉVIA
CONDUTA:A conduta obstétrica no manejo da gestante com placenta prévia depende dos elementos de conduta: gravidade da hemorragia, estimativa da maturidade fetal, condição fetal e presença ou não de trabalho departo.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
O descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPP-NI) representa uma das principais emergências obstétricas hemorrágicas, sendo mundialmente reconhecida como uma situação ameaçadora à vida e com capacidade de evolução rápida para situações de near miss, assim como para óbitos materno e fetal. 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
DEFINIÇÃO: É definido pelo descolamento parcial ou completo da placenta, normalmente inserida de forma inopinada, intempestiva e prematura no corpo do útero, após a 20ª semana de gestação, e pode complicar até 1% das gestações. Sua etiologia ainda resta pouco esclarecida, e sua ocorrência é praticamente restrita à segunda metade da gravidez.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
FATORES DE RISCO:
FATORES DE RISCO SOCIODEMOGRÁFICOS
Idade materna ≥ 35 anos e