Anemias Hereditárias

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➤ Podem ser hemolíticas ou não-hemolíticas 
Anemia Sideroblástica (não-
hemolítica) 
➤ Podem ser herdadas ligadas ao X, 
predominando em homens, embora possa haver 
mulheres afetadas; 
➤ Pacientes podem apresentar palidez e 
esplenomegalia modera; 
➤ Microcitose acentuada, assim como a 
anisocitose e a poiquilocitose; 
➤ Sobrecarga de ferro é a principal complicação, 
ocorrendo inclusive nos casos com pouca ou 
nenhuma anemia; 
➤ Caracterizada por sideroblasto em anel, devido 
a disposição perinuclear das mitocôndrias; 
 
 
 
Anemias hemolíticas 
hereditárias 
➤ Gravidade variável; 
➤ Icterícia: 
→ Geralmente notada no período 
neonatal, requerendo fototerapia com frequência 
e, eventualmente, exsanguineotransfusão. 
➤ Crise aplástica: 
→ Resulta da insuficiência transitória 
de produção de células eritróides pela medula 
óssea, em decorrência da infecção pelo parvovírus 
humano B19. 
→ Concentração de hemoglobina cai 
acentuadamente, por vezes a níveis que ameaçam 
a vida; 
→ Reticulócitos também caem 
abrupdamente a níveis abaixo de 1%; 
→ Contagem de reticulócitos e 
plaquetas inalterada, na maioria dos casos; 
→ Medula óssea celular, com 
acentuada hipoplasia eritróide, com redução dos 
precursores eritróides mais maduros, que tendem 
a desaparecer; 
→ Autolimitada e se resolve em 10 a 
12 dias nos indivíduos imunocompetentes; 
Anemias hereditárias 
 
Hematologia 
 
 
 
 
➤ Esplenomegalia: 
 → Achado muito frequente. 
 → Exceção na anemia falciforme, na qual 
está presente apenas nos primeiros anos de vida; 
➤ Úlceras de perna: 
 → Particularmente características dos 
pacientes com anemia falciforme, mas também 
pode ocorrer em outras doenças hemolíticas; 
 → Geralmente bilaterais, predominando na 
região maleolar; 
➤ Anormalidades esqueléticas: 
 → Hipertrofia da medula óssea com 
deformidades esqueléticas típicas: crânio em torre, 
maxilares proeminentes, defeitos na implantação 
dos dentes; 
 → Típicas dos casos graves de talassemia, 
sendo designadas como fácies talassêmica; 
Doenças da Membrana Eritrocitária 
➤ Membrana eritrocitária: contenção da 
hemoglobina no interior da célula e manutenção 
de importantes características físicas da hemácia 
(deformabilidade e elasticidade), além de realizar 
trocas de substâncias entre os meios internos e 
externos. Composta por proporções semelhantes 
de lípides e proteínas; 
➤ Proteínas: podem ser parte integrante da 
membrana, transfixando-a e servindo de pontes de 
troca entre os meios interno e externo (proteínas 
integrais; ex. banda 3), ou formar uma trama que 
reveste a face interna da dupla camada lipídica, 
constituindo o citoesqueleto da membrana 
(proteínas periféricas; ex. espectrina, anquirina, 
actina); 
➤ Defeitos qualitativos ou quantitativos dos 
constituintes da membrana podem promover a 
sua instabilidade, levando a uma ocasional 
diminuição da vida média eritrocitária e, portanto, a 
um estado hemolítico; 
➤ Esferocitose hereditária: 
 → Doença hemolítica familiar, caracterizada 
por anemia, icterícia intermitentes, esplenomegalia 
e resposta favorável à esplenectomia; podem 
surgir úlceras de perna. 
 → Forma de herança: autossômica 
dominante; 
 → Anormalidades nas interações verticais 
entre as proteínas de membrana eritrocitária 
(incluem as ligações da espectrina, anquirina e 
proteína 4.2 com a banda 3); 
 → Consequente perda de lípides com 
formação de esferócitos; 
 → Agravamento agudo da anemia pode 
ocorrer nas chamadas crises aplástica e 
megaloblástica; 
 → Laboratorialmente, anemia pode estar 
presente ou não, mas reticulocitose ocorre 
sempre, refletindo hemólise e tentativa de 
compensação medular. Hiperbilirrubinemia indireta 
e aumento de DHL também ocorrem. 
 → No período neonatal, casos com hemólise 
grave e hiperbilirrubinemia acentuada, com risco 
de kernicterus, podem necessitar de 
exsanguineotransfusão; 
 
 
 → Necessidades de folatos aumentadas, 
sendo indicada a suplementação com ácido fólico (1 
a 5mg/dia VO); 
 → Transfusões de sangue podem ser 
necessárias durante exacerbação de hemólise e 
nos episódios de crises aplásticas e 
megaloblásticas; 
 → Esplenectomia considerada curativa, 
indicada nos casos mais graves (HB <8g/dL e 
reticulóctios>10%), presença de comprometimento 
físico e intelectual devido à anemia, eritropoese 
extramedular e cálculos biliares que sugerem 
grande atividade hemolítica; 
➤ Eliptocitose hereditária: 
 → Grupo de doenças caracterizadas pela 
presença de hemácias elípticas no sangue 
periférico. 
 → Maioria dos casos não tem repercussão 
clínica. Ocasionalmente, cursa com anemia 
hemolítica de graus variáveis, necessitando de 
transfusões de sangue e esplenectomia; 
 → Causa por defeitos nas interações 
horizontais entre as proteínas da membrana 
eritrocitária; 
 → Fragmentação celular e microcitose 
estão presentes nos quadros mais graves, em 
geral, associados a anemia e reticulocitose; 
 → Na maioria dos casos, em geral, não há 
necessidade de tratamento; para pacientes que 
cursam com hemólise crônica e anemia, podem se 
beneficiar da esplenectomia (parcial, 
preferencialmente); 
 → Uso de ácido fólico está indicado; 
➤ Estomatocitose hereditária: 
 → Anormalidades nos mecanismos de 
regulação do volume celular, levando a defeitos na 
permeabilidade da membrana aos cátions 
monovalentes Na e K; 
 → Dependendo do tipo de 
defeito, células tornam-se hiper-hidratadas 
(hidrocitose hereditária) ou desidratadas (xerocitose 
hereditária) ou com fenótipos intermediários; 
 → Anemia hemolítica leve a moderada com 
níveis de Hb ao redor de 10g/dL, reticulocitose (5 a 
10%) e macrocitose (VCM entre 100 e 115 fls); 
CHCM está elevada na xerocitose e diminuída na 
hidrocitose; 
 → Além dos sinais laboratoriais de hemólise, 
os pacientes com estomacitose cursam com 
sobrecarga de ferro, apresentando aumento da 
saturação de transferrina e hiperferritinemia, 
independentemente da necessidade de transfusão 
de sangue. Esplenomegalia e cálculos biliares são 
achados comuns. 
 → A retirada do baço, além de não 
melhorar a anemia, está contraindicada em vista 
das frequentes complicações trombóticas que 
seguem a esplenectomia; 
Eritroenzimopatias 
➤ Hemácia necessita de mecanismos que gerem 
energia e que a protejam de danos oxidativos, 
logo conta com enzimas que geram energia a 
partir da glicólise e que têm ação antioxidante; 
➤ Deficiências nas enzimas integrantes desses 
ciclos podem levar ao encurtamento da vida média 
eritrocitária; 
➤ Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase 
(G6PD): 
 → G6PD é uma enzima integrante do 
chamado shunt das pentoses ou via da hexose 
monofostato, importante na manutenção dos 
níveis de glutaniona reduzida, que protege a 
hemácia de danos oxidativos; 
 → Na deficiência de G6PD a hemoglobina 
pode se tornar oxidada, se desnaturar e formar 
corpúsculos de Heinz; estes lesam a membrana 
eritrocitária levando à retirada das hemácias da 
circulação pelo baço; 
 
 
 → Doença herdada ligada ao cromossomo 
X; 
 → Enzimas mutantes apresentam diferentes 
graus de atividade, e o quadro clínico depende 
disso; 
 → Anemia hemolítica ocasional, episódica, 
aguda, relacionada a fatores precipitantes como 
infecções ou ingestão de substâncias oxidantes; 
 → Quadro clínico de início súbito, com 
palidez, icterícia e urina escura. Pode ser 
acompanhado por dor abdominal ou lombar. O 
hemograma revela anemia (queda de Hb de 3 a 
4g/dL), reticulocitose, células fragmentadas, 
microesferócitos e células mordidas (bite cells); 
 → Quadro hemolítico, em geral, autolimitado, 
melhorando sem tratamento em alguns dias; 
➤ Deficiência de piruvatoquinase (PK): 
 → PK é a enzima necessária para a 
passagem de fosfoenolpiruvato para piruvato na 
via de Embden-Meyerhof, responsável pela 
geração de energia para a hemácia, sob a forma 
deATP; na sua deficiência, menor energia é 
formada e a hemácia tem vida média encurtada, 
com consequente anemia hemolítica; 
 → Quadro clínico-laboratorial variável, desde 
hemólise grave neonatal até quadros hemolíticos 
bem compensados. 
 → Graus variáveis de anemia, icterícia e 
esplenomegalia. 
 → O tratamento inclui transfusões de 
sangue nos primeiros anos de vida, necessária 
para crescimento adequado. Nesses casos, 
quelação de ferro deve ser instituída para evitar 
hemossiderose. 
 → Esplenectomia pode ser útil quando a 
hemólise é constante e grave; 
 → Suplementação com ácido fólico 
também está indicada; 
 
Hemoglobinopatias 
➤ Estruturais (hemoglobinopatias) ou defeitos na 
síntese de uma ou mais cadeias globínicas da 
molécula da hemoglobina (talassemias); 
➤ Talassemias: 
 → Grupo heterogêneo de doenças 
hereditárias, caracterizadas por diminuição ou 
ausência de síntese de uma ou mais cadeias 
globínicas da molécula de hemoglobina; 
 → Pacientes com beta-talassemia têm 
diminuição de produção de cadeias beta com 
relação à produção de cadeias alfa, acontecendo o 
inverso nos casos de alfa-talassemia; 
 → No Brasil, a doença predomina entre 
descendentes de italianos, gregos e africanos; 
 → Classificação clínica: maior (formas 
graves, dependentes de transfusões que devem 
ser tratadas em centros especializados); menor 
(assintomáticas, representam o chamado traço 
talassêmico e são as mais frequentes na prática 
clínica); intermediárias (grau maior de anemia que 
o traço talassêmico, mas não são graves como as 
“maiores”); existem, ainda, alguns portadores do 
gene talassêmico que são clínica e 
hematologicamente normais, sendo designados 
como portadores silenciosos; 
 → Classificação genética: leva em conta a 
cadeia globínica cuja síntese está deficiente ou 
ausente; 
 
 → Classificação molecular: extensa, 
complexa e baseia-se nas diferentes mutações ou 
deleções que causam as talassemias; 
 
 
 → Fisiopatologia: desequilíbrio de produção 
entre as cadeias alfa e não-alfa e síntese diminuída 
de hemoglobina. As cadeias produzidas em 
excesso levam a alterações na produção e na vida 
média dos eritrócitos. A diminuição na produção da 
hemoglobina contribui para a anemia e causa a 
hipocromia característica das talassemias. A 
gravidade da anemia é determinada pelo grau de 
desequilíbrio da síntese de cadeias globínicas. O 
baço aumenta progressivamente na tentativa de 
fagocitar as células anormais, exacerbando ainda 
mais a anemia pela hemodiluição. A anemia grave 
resultante desse processo estimula a produção de 
eritropoetina, causando enorme expansão da 
medula óssea e hematopoese extramedular. Essa 
expansão leva a anormalidades esqueléticas e 
alterações metabólicas diversas. 
 → Alfa-talassemias: 
 • Hidropsia fetal com Hb Bart’s: 
resultante da ausência dos 4 genes alfa, é a mais 
devastadora de todas as talassemias. Como o feto 
não produz cadeias alfa, sua hemoglobina consiste 
quase completamente de Hb Barts (gama4). 
Quadro clínico é bebê prematuro, pálido e 
edemaciado que, se não for natimorto, geralmente 
morre logo após o nascimento. Diagnóstico pré-
natal pode ser feito utilizando técnicas de análise 
do DNA em células do líquido amniótico a partir da 
14ª semana e pela biópsia de vilosidade coriônica a 
partir da 10ª semana. Não há, até o momento, 
tratamento efetivo para esta doença. 
 • Doença da HbH: caracterizada por 
anemia e esplenomegalia. Quadro clínico de 
talassemia intermedia, com grande variação na 
gravidade da doença. A anemia é hipocrômica e 
microcítica, com níveis de Hb em geral entre 7 e 
10g/dL. Os pacientes, em geral, não necessitam de 
tratamento, mas suplementação com ácido fólico 
pode ser feita. Transfusões de sangue esporádicas 
podem ser necessárias. Esplenectomia pode ser 
indicada na presença de hiperesplenismo, mas 
deve ser considerado o risco de complicações 
trombóticas. 
 • Traço alfa-talassêmico: condição 
benigna e ocorre predominantemente em 
descendentes asiáticos, mediterrâneos ou 
africanos. Assintomática, os níveis de Hb são 
normais ou discretamente reduzidos. Glóbulos 
vermelhos são hipocrômicos e microcíticos. 
Diagnóstico difícil e frequentemente circunstancial. 
O diagnóstico de certeza baseia-se em estudos do 
DNA, para evidenciar a alteração gênica. 
 → Beta-talassemias: 
 • Beta-talassemia maior: retardo de 
crescimento, anemia e esplenomegalia, com 
eventual hiperesplenismo, osteoporose e outras 
alterações esqueléticas associadas à expansão da 
medula óssea e à sobrecarga de ferro decorrente 
da combinação de aumento da absorção intestinal 
e transfusões de sangue. O curso clínico 
subsequente e as características físicas dependem 
do tratamento transfusional adequado associado ao 
tratamento da sobrecarga de ferro. O quadro 
clínico típico só ocorre, atualmente, na criança 
tratada de forma inadequada. O hemograma inicial 
mostra anemia microcítica e intensamente 
hipocrômica, com numerosos eritroblastos 
circulantes. O tratamento baseia-se em esquema 
transfusional e tratamento agressivo da sobrecarga 
de ferro. O único tratamento curativo disponível é 
o transplante de medula óssea. 
 • Beta-talassemia intermedia: anemia 
hemolítica de gravidade variável, que não requer 
transfusões crônicas. Anormalidades esqueléticas 
associadas à expansão medular podem ocorrer, 
assim como esplenomegalia e hiperesplenismo. 
Eritropoese extramedular é frequente, 
apresentando-se como massas em geral de 
localização paravertebral ou mediastinal. 
Concentração de hemoglobina varia geralmente 
de 6 a 9g/dL, com as características morfológicas 
típicas das talassemias. Não requer tratamento 
transfusional, exceto em circunstâncias especiais. O 
tratamento com hidroxiureia pode aumentar a HbF 
e ser benéfico em alguns casos. 
 
 
 • Beta-talassemia menor: condição 
assintomática, associada a alterações proeminentes 
na morfologia dos eritrócitos, com pequena ou 
nenhuma anemia. Descoberta por acaso em 
exames pré-natais, pré-operatórios e checagem 
de rotina ou em estudos familiares motivados por 
anemia em algum membro da família. Incluem 
aniso ou poiquilocitose acentuadas, microcitose, 
hipocromia e hemácias em alvo. Importante 
ressaltar que a deficiência de ferro diminui os 
níveis de HbA2, podendo mascarar a presença de 
beta-talassemia menor. 
➤ Doenças Falciformes: 
 → Grupo de anemias hereditárias que 
cursam com anemia hemolítica crônica, 
vasculopatia, fenômenos vaso oclusivos e lesão 
orgânica e crônica generalizada; 
 → Caracterizam-se pela presença de 
homozigose ou dupla heterozigose da 
hemoglobina S (HbS), que resulta de uma mutação 
no sexto códon do gene da betaglobina 
(cromossomo 11) com substituição da adenina pela 
timina (GAG>GtG), codificando valina em vez de 
ácido glutâmico na 6ª posição da cadeia beta da 
hemoglobina. 
 → Essa substituição do ácido glutâmico pela 
valina diminui a solubilidade da HbS no estado 
desoxigenado, fazendo as moléculas de desoxiHbS 
se polimerizarem. Essa polimerização distorce a 
célula, a qual assume o formato de foice ou 
crescente. Com a reoxigenação, os polímeros se 
desfazem e a célula reassume seu formato original. 
Os diversos ciclos de falcização e desfalcização 
levam a alterações permanentes da membrana 
eritrocitária, tornando a célula irreversivelmente 
falcizada, independentemente da tensão de 
oxigênio. 
 → Indivíduos com maiores quantidades de 
eritrócitos irreversivelmente falcizados e de células 
densas têm mais hemólise e mais anemia, mas não 
têm, necessariamente, maior incidência de eventos 
vaso-oclusivos. 
 → Hemólise: é principalmente extravascular, 
decorrente da fagocitose, pelas células 
reticuloendoteliais, dos eritrócitos danificados. 
Quando intravascular, há liberação excessiva de 
hemoglobina na circulação, superando a 
capacidadede ligação da haptoglobina. A 
hemoglobina livre no plasma inativa o óxido nítrico, 
promovendo vasoconstrição e inflamação, 
deflagrando as complicações vaso-oclusivas. 
 → Eventos vaso-oclusivos: acredita-se que 
células menos densas, mais deformáveis e mais 
aderentes, como os reticulócitos, iniciem a vaso-
oclusão. Os reticulócitos liberados prematuramente 
pela medula estimulada possuem ligantes adesivos 
que favorecem a interação do eritrócito com o 
endotélio. A lesão e ativação das células endoteliais 
podem ser provocadas pela aderência dos 
eritrócitos ao endotélio, com liberação de radicais 
oxidantes, aumento de endotelina (vasoconstritor) 
e distúrbios no balanço de NO (vasodilatador). A 
associação entre células endoteliais e células 
falciformes por uma variedade de moléculas de 
adesão lentifica o fluxo, favorecendo a 
polimerização da HbS, a falcização e a vaso-
oclusão. 
 
 → Aspectos clínicos gerais: anemia 
hemolítica crônica de graus variados e por 
fenômenos vaso-oclusivos e suas consequências; 
 → Diagnóstico laboratorial: anemia 
moderada, normocítica ou microcítica, dependendo 
do genótipo, com níveis de hemoglobina entre 7 e 
9g/dL. Leucocitose frequente. Plaquetas em 
número normal ou elevado, e os reticulócitos 
aumentados em número relativo e absoluto. No 
 
 
esfregaço de sangue periférico há eritrócitos 
falcizados sugerindo o diagnóstico de doença 
falciforme. A hemólise pode ser evidenciada pelo 
aumento de bilirrubina indireta, redução da 
haptoglobina sérica e aumento de DHL. 
 → Único tratamento curativo é o 
transplante de medula óssea. O tratamento geral é 
baseado em suporte clínico e cuidados específicos. 
 → Devido à hemólise, existe necessidade 
aumentada de folatos, sendo recomendada a 
reposição com 1mg/dia de ácido fólico. 
 → Hidroxiuréia pode ser utilizada na 
prevenção de crises dolorosas, controle da dor e 
possível redução de mortalidade associada ao uso 
prolongado. 
 → Transfusão de sangue: propósito de 
melhorar a anemia sintomática e reduzir ou 
prevenir complicações por meio da redução da 
proporção da HbS. Pacientes com níveis de 
Hb>10g/dL, nos quais o procedimento visa à 
diluição da hemoglobina S, devem ser submetidos 
a exsanguineotransfusão parcial. Em pacientes com 
8 a 10g/dL é desejável adotar o mesmo 
procedimento. Transfusões repetidas causam 
sobrecarga de ferro, devendo ser associado 
tratamento com quelantes de ferro nos pacientes 
que estão em programa transfusional. 
 → Aspectos clínicos e tratamento das 
principais complicações: 
 • Infecções: favorecidas pela 
disfunção esplênica, e os episódios de sequestro 
esplênico. A grande mortalidade diminui 
acentuadamente pela implementação de medidas 
simples, como vacinação e tratamento profilático 
com penicilina, associadas à educação dos pais e 
responsáveis para reconhecer rapidamente 
complicações agudas. 
 • Crises dolorosas: causa mais 
comum de admissão hospitalar e acomete 
pacientes de todas as idades. Dor pode ser 
lancinante e costuma ser imprevisível. Frequência 
é inversamente relacionada aos níveis de 
hemoglobina fetal. Dor leve e moderada podem 
ser tratadas no domicílio. Já o tratamento em 
unidades de emergência baseia-se em hidratação 
com soluções hipotônicas e analgesia com 
opioides, utilizando doses e intervalos apropriados, 
visando à eliminação da dor. A utilização de 
antiinflamatórios não-hormonais deve ser evitada 
em pacientes com diminuição da função renal, 
úlcera péptica, gastrite e coagulopatias. Na suspeita 
de envolvimento pulmonar, deve ser evitada a 
sedação excessiva, que pode levar à depressão 
respiratória. Antibióticos, transfusões de sangue e 
O2 não estão indicados de rotina. 
 • Acidente Vascular Cerebral: 
causado por estenose e oclusão de grandes vasos 
cerebrais. AVC hemorrágico também pode 
ocorrer, sendo mais comum em adultos e, 
frequentemente, causado por ruptura de 
aneurismas. Crianças com AVC isquêmico devem 
ser submetidas a exsanguineotransfusão parcial 
para reduzir rapidamente os níveis de HbS para 
inferiores a 30%, seguida por regime de 
transfusão crônica por tempo indeterminada, para 
prevenção de recidiva. Como medida para 
prevenir o primeiro AVC, atualmente recomenda-
se medir o fluxo da artéria cerebral média em 
crianças entre 2 e 16 anos, realizando Doppler 
transcraniano e, nas que apresentarem alta 
velocidade e fluxo confirmada, iniciar programa 
transfusional profilático. 
 • Síndrome torácica aguda: se 
caracteriza por febre, sintomas respiratórios, como 
tosse, dispneia e dor torácica, hipóxia e um novo 
infiltrado pulmonar na radiografia de tórax. Causas 
incluem infecções bacterianas ou virais, embolia 
gordurosa secundária a necrose de medula óssea, 
hipoventilação secundária a dor torácica ou à 
sedação excessiva e hiper-hidratação. O 
tratamento visa combater a hipóxia, administrar 
precocemente concentrado de hemácias 
(considerar os níveis de Hb), cobrir os agentes 
infecciosos mais frequentes, realizar fisioterapia 
respiratória ativa, evitar a sedação excessiva e a 
hiper-hidratação. 
 
 
 • Anemia aguda: causada por 
sequestro esplênico ou hepático, crise aplástica 
decorrente de infecção por parvovírus B19 e por 
eventos vaso-oclusivos muitos graves com 
insuficiência de múltiplos órgãos. O tratamento é 
feito por transfusões de sangue para aliviar os 
sintomas associado ao tratamento dos fatores 
desencadeantes. 
 • Priapismo: ereção peniana dolorosa, 
sustentada e não desejada. Decorrente de vaso-
oclusão com obstrução da drenagem venosa, 
afetando o corpo cavernoso. O episódio 
prolongado com duração maior que 3 horas é 
uma emergência que requer atendimento 
urológico especializado. 
 
 • Hipertensão pulmonar: achado de 
velocidade de fluxo retrógrado pela tricúspide > 
2,5m/s no ecodopplercardiograma. Causas incluem 
diminuição da disponibilidade do NO decorrente da 
hemólise intravascular, hipóxia crônica, episódios 
recorrentes de STA, trombose in situ e asplenia. 
 • Complicações cardiovasculares: o 
coração geralmente está aumentado, e a 
presença de sopros sistólicos é comum. Infarto do 
miocárdio é raro. Morte súbita, inesperada e 
inexplicada, pode ocorrer em adultos 
provavelmente por arritmias. 
 • Nefropatia: hipostenúria está 
presente em quase todos os pacientes com 
anemia falciforme. Isostenúria, acidose tubular distal 
e diminuição da excreção de potássio são sinais 
de disfunção medular.