Resumo - Anemia Falciforme

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Anemia Falciforme 
I N TRO DU ÇÃ O 
Doença Falciforme 
A DF é uma anemia hemolítica hereditária autossômica 
recessiva e compreende uma alteração genética, 
caracterizada pela presença de uma hemoglobina 
anormal: a Hemoglobina S. 
O termo Doença Falciforme define as 
hemoglobinopatias, nas quais pelo menos uma das 
cadeias globínicas anormais é a do tipo S. 
E T IO P AT OGE NIA 
► Há uma alteração genética corresponde à 
substituição do ácido glutâmico pela valina na 6ª 
posição da cadeia  
 
► Há uma mutação pontual CAG → GTG (6-Glu → Val) 
criando o gene 𝛽𝑆 
▪ Todo ser humano possui duas cópias (alelos) do 
gene -globina 
▪ Somente os homozigotos para o gene 𝛽𝑆 
desenvolvem a anemia falciforme 
▪ Indivíduos heterozigotos para gene 𝛽𝑆 → 
chamada “variante falcêmica” – traço falcêmico 
F I S IO PA TO LO GIA 
► Hemoglobina S 
▪ Provoca mudança na forma dos eritrócitos, 
tornando-os rígidos e fazendo-os tomar a forma 
de “foice” ou “meia-lua” 
− HbS tem uma característica química especial 
que, na ausência ou diminuição da tensão de 
oxigênio, leva à sua polimerização → altera 
drasticamente a morfologia do eritrócito → 
adquire forma de foice 
− Eritrócitos falciformes dificultam a circulação 
sanguínea → provoca vaso-oclusão + infarto 
na área afetada 
✓ Consequência: isquemia, dor, necrose, 
disfunções ou até danos permanentes aos 
tecidos 
► A Deoxigenação da molécula de HB altera o 
equilíbrio entre o “estado oxi” e “estado deoxi”, 
favorecendo esse último 
▪ Forma deoxi-HbS tem tendência à agregação e 
se polimeriza reversivelmente quando 
desoxigenada, formando uma rede gelatinosa de 
polímeros fibrosos que: 
− Enrijecem a membrana fibrosa 
− Aumentam a viscosidade 
 
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− Causam desidratação devido ao 
extravasamento de potássio e ao influxo de 
cálcio 
− OBS: todas essas modificações também 
produzem o aspecto em foice 
► Consequências: 
▪ Essas células perdem a flexibilidade requerida 
para atravessar os pequenos capilares, leva a: 
− Episódios de oclusão microvascular (componente 
que predomina na evolução da doença) 
− Destruição das hemácias prematuras (hemólise) 
✓ Eritrócitos falcêmicos (drepanócitos) 
apresentam ↑ da fragilidade mecânica 
 
Etapas da Fisiopatologia 
 
1. Ocorre uma transcrição de adenina (A) para 
timidina (T) no códon 6 (A6T) no gene da 
hemoglobina  no cromossomo 11 (HBB) 
▪ Defeito molecular ocorre na posição 6, 
cromossomo 11, substituindo o Ácido Glutâmico 
pela Valina dando origem à HbS 
2. Essa transcrição leva a uma substituição de um 
resíduo de ácido glutâmico por um de valina 
3. Valina 6 dá à molécula de HbS a propriedade de 
se polimerizar quando desoxigenada 
4. Polímero de HbS lesa o eritrócito e leva a uma 
população heterogênea de células falciformes com 
citoesqueleto membrânico danificado + conteúdo 
de água e cátions ↓ + distribuição alterada de 
lipídios na membrana 
5. Essas células falciformes irão interagir com o 
endotélio e outras células do sangue → causa vaso-
oclusão 
6. Alguns eritrócitos danificados hemolisam 
intravascularmente → libera heme no plasma → 
depleta o Óxido Nítrico → reduz transformação da 
Hb em meteglobina e nitrato 
7. NO + guanilato ciclase solúvel = conversão de 
guanosina trifosfato cíclico (cGTP) para guanosina 
monofosfato (GIMP) → relaxa musculatura lisa 
vascular e causa a vasodilatação (seria o normal 
porém vai estar ↓ – favorece vasoconstrição): 
8. ↓ de NO endotelial impede as funções 
homeostáticas vasculares da molécula como: 
Inibição da agregação plaquetária + agregação e 
a repressão transcricional de genes que codificam 
as moléculas de adesão 
9. A Hemoglobina, o heme e o ferro do heme catalisam 
a produção de radicais de oxigênio e a nitração de 
proteínas → limita ainda mais a disponibilidade do 
NO e a ativação do endotélio 
10. Eritrócitos lisados também liberam arginase (destrói 
L-arginina – substrato para a produção de NO) 
causando mais deficiência 
11. Gera vasoconstrição 
E P I DE MI OL OG IA 
► Estima-se que 4% da população brasileira tenha o 
traço falciforme (heterozigose simples) e que 
25.000 a 50.000 pessoas tenham a doença em 
estado homozigótico (SS – anemia falciforme) 
 
 
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P RO TEÇ ÃO C ONT RA A M A LÁR IA 
► Protege os indivíduos contra as formas graves de 
malária 
a) Quando o Plasmodium invade a hemácia 
portadora de traço falcêmico, a HbS se desnatura 
de forma muito rápida 
b) É acompanhado de uma modificação antigênica 
na membrana plasmática: agregação da proteína 
banda 3 
▪ Autoanticorpos anti-banda 3, fisiologicamente 
presentes na circulação, opsonizam a superfície 
externa das hemácias parasitadas, aumentando a 
taxa de eritrofagocitose (remoção de hemácias 
pelo baço). 
− O rápido clearance dessas células impede o 
surgimento de altos níveis de parasitemia, 
dando tempo ao sistema imune para se adaptar 
e atingir o controle espontâneo da infecção 
► Pacientes com anemia falciforme têm maior chance 
de morrer quando infectados pelo Plasmodium pela 
presença de asplenia (perda da função do baço) já 
que essa inviabiliza o aumento do clearence → 
auemntam taxa básica de hemólise 
▪ Malária é a principal causa de óbito em crianças 
falcêmicas nas áreas endêmicas 
Q U ADR O C L ÍN ICO 
► Manifestações extremamente variáveis 
► Derivadas principalmente da oclusão vascular e, em 
menor grau, da anemia 
► Recém-nascidos portadores de doenças falciformes 
possuem níveis elevados de HbF → não apresentam 
manifestações significativas 
▪ Só aparecem quando há declínio desses níveis, 
normalmente após 6 meses de vida 
− Manifestação mais comum nesse período: 
Síndrome Mão-pé 
Crises de falcização 
► Pacientes com doença falciforme podem apresentar 
períodos estáveis os quais podem ser interrompidos 
por essas crises 
▪ Crises de falcização – manifestações agudas → 
Classificadas em: crises vaso-clusivas (dolorosas) + 
aplásticas + hemolíticas + Síndrome de sequestro 
► Fatores precipitadores: infecções, variações 
térmicas, estresse endógeno e desidratação 
Crises vaso-oclusivas 
► Episódios dolorosos e agudos 
► Manifestações mais comuns 
► Causas variam, mais comuns: 
▪ Infecção 
▪ Desidratação 
▪ Tensão emocional 
► Mais frequentes na 3ª e 4ª década de vida 
► Mortalidade > em adultos com ↑ frequência das 
crises 
► Fator inicial do episódio doloroso: 
▪ Oclusão microvascular, principalmente na medula 
óssea 
− É secundária à falcização das hemácias 
− Causa isquemia dos tecidos → provoca resposta 
inflamatória aguda 
► Crises dolorosas típicas atingem + ossos longos, 
articulações e região lombar 
▪ Outros: couro cabeludo, face, tórax e pélvis 
► Síndrome de mão-pé 
▪ Episódios agudos de dor e inchaço de mãos e pés 
▪ Frequente em crianças entre 6 meses e 2 anos 
− Raros após os 7 anos 
► Evolução 
▪ Autolimitada, desaparecendo após 1 semana 
▪ Podem ocorrer ataques recorrentes 
► Tratamento é sintomático 
▪ Afastar osteomielite caso persista 
► Crise dolorosa grave 
▪ Aquela que exige tratamento hospitalar com 
analgésico parenteral por > 4 horas 
▪ > 3 episódios graves em um ano → doença 
falciforme com evolução clínica grave 
Crises Aplásticas 
► Quedas acentuadas dos níveis de hemoglobina + 
níveis de reticulócitos extremamente reduzidos 
▪ Insuficiência transitória da eritropoese 
► Causa: maioria pelo parvovírus B-19 
▪ Quadro mais visto em crianças – maioria dos 
adultos já é naturalmente imunizados 
▪ Insuficiência medular também pode resultar da 
deficiência de ácido fólico 
− Especialmente na gravidez (crise 
megaloblástica) 
► Complicação autolimitada, em 5-10 dias 
eritropoese volta ao normal 
 
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Crises hemolíticas 
► Derivadas de um ↑ bruto da taxa de hemólise 
▪ Raro 
▪ Associado a infecções por Mycloplasma, 
deficiência de G6PD ou esferocitose hereditária 
► Manifestações clínicas 
▪ Agravamento da anemia▪ Aumento da icterícia 
► Afastar diagnóstico diferenciais que causam 
elevação dos níveis de bilirrubinas, como: 
▪ Obstrução por cálculo biliar 
▪ Hepatite 
▪ Falcização intra-hepática 
Crise de sequestro esplênico 
► Episódio dramático 
► Acúmulo rápido de sangue no baço 
► Definição: queda dos níveis basais de hemoglobina 
< 2g/sL + hiperplasia compensatória + aumento 
rápido do baço 
► Incidência 
▪ Em geral: após o sexto mês de vida 
▪ Menos frequente após os 2 anos de idade 
▪ Pode ocorrer em adultos portadores de 
esplenomegalia 
− Especialmente portadores de S/-talassemia ou 
hemoglobinopatia SC 
► Indicação formal de esplenectomia 
Síndrome Torácica Aguda (STA) 
► Presença de infiltrado novo pulmonar, associado a 
pelo menos um dos sintomas: 
1. Dor torácica aguda e intensa 
2. Febre 
3. Taquipneia, sibilância, tosse ou aumento do 
trabalho respiratório (retrações costais) 
4. Hipoxemia (comparar médias basais) 
► Solicitar os seguintes exames: 
▪ Radiografia de tórax 
▪ Hemograma com contagem de reticulócitos 
▪ Hemocultura 
▪ Gasometria arterial em ar ambiente ou 
monitoração da oximetria de pulso 
▪ Sorologia para Mycoplasma pneumoniae (titulação 
aguda e evolutiva, se possível). Todos os pacientes 
com evidência de patologia pulmonar aguda 
devem ser internados 
Infecções 
► Infecção bacteriana é a maior causa de morte na 
anemia falciforme – particularmente na infância – 
principal causa de hospitalização 
► Risco de gravidade é maior em crianças com menos 
de 4 anos de idade 
▪ Destaca-se: meningite bacteriana, causada por 
pneumococos em 78% dos casos 
▪ Outros: pneumonia, osteomielite, septicemia e 
infecção urinária 
► Bactérias envolvidas: Streptococcus pneumonniae, 
Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis, 
Escheria coli, Enterobacter sp, Klebsiella sp e 
Staphylococcus aureus, além de Mycoplasma sp 
► Causas de > susceptibilidade à infecção são 
complexas e ainda não conhecidas, aparentemente: 
▪ Múltiplas lesões orgânicas e a asplenia (orgânica 
ou funcional) tem papel preponderante 
− Consequentes aos episódios de oclusões 
vasculares 
▪ São descritas: 
− Deficiências de opsoninas séricas, como tuftsina 
− Defeito na via alternativa do complemento 
− Falta de tuftsina 
− Alteração da via hexosemonofosfato dos 
leucócitos 
− Defeitos na imunidade 
▪ Repercussões de hipofunção esplênica 
− Grau de comprometimento esplênico mais 
acentuado 
Sepse fulminante 
► Agentes mais comuns: Pneumococcus e Haemophilus 
► Curso rápido e letal → morte em < 24h 
▪ Taxa de mortalidade é de 50% 
− Necessidade do diagnóstico precoce e 
tratamento vigoroso 
► Febre como primeiro e mais importante sintoma 
▪ Em crianças pode ser o único 
► Maioria dos episódios ocorrem em crianças, em 
geral menores de dois anos de idade 
► Sinais de infecção bacteriana grave: 
▪ Aumento da temperatura 
▪ Aumento da velocidade de hemossedimentação 
▪ Aumento do número de leucócitos 
▪ Aumento da proporção de bastonetes 
► Tratamento: 
1. Altas doses de penicilina cristalina endovenosa 
 
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2. Corticosteroides quando há sinais de choque 
3. Tratamento da coagulação intravascular 
disseminada, quando presente 
Meningite Pneumocócica 
► Acomete 6-8% dos pacientes com anemia 
falciforme 
► Em 70% dos casos são causados por Pneumococcus 
► Principais sequelas: retardo mental, surdez, 
cegueira, paralisia e hemiparesia 
► Tratamento inclui penicilina cristalina endovenosa 
Pneumonia 
► Associação de febre com leucocitose e infiltrado 
pulmonar → Síndrome Torácica Aguda 
► Agentes mais comuns: Pneumococcus, Haemophilus e 
Mycoplasma 
► Tratamento inclui antibióticos 
Osteomielite 
► Mais comum em pacientes com doenças falciformes 
do que na população normal 
► Agente mais comum: Salmonella 
 
 
 
A NE MI A E G ESTA ÇÃ O 
► Com os cuidados, a morte materna é complicação 
rara na doença falciforme 
► Principais complicações durante e gravidez e 
puerpério: 
▪ Abortos espontâneos 
− Etiologia desconhecida 
✓ Lesões microvasculares 
− Maior freq. em SS do que em SC 
▪ Crescimento intrauterino retardado 
− Frequência elevada 
− Hipoxia e desnutrição 
− Placenta é anormal em tamanho, localização, 
inserção na parede uterina e histologia 
 
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− Anemia materna promove diminuição do fluxo 
sanguíneo na região placentária 
− Já considerar níveis de hemoglobina < 6g/dL 
▪ Anemia 
− Durante o 3º trimestre há redução dos níveis de 
Hb (normais e em doenças falciformes) 
− Fatores que acentuam: 
✓ Deficiência de folato 
✓ Quadros infeccioso ou inflamatórios 
✓ Crises aplásticas 
✓ Acentuação da hemólise 
▪ Infecções 
▪ Alterações neurológicas 
▪ Insuficiência cardíaca congestiva 
▪ Fenômenos tromboembólicos 
▪ Toxemia gravídica 
D I AG NÓS T I CO LA BOR A TOR IA L 
► Depende da comprovação da existência da 
hemoglobina S pela eletroforese de hemoglobina 
→ utiliza conjuntos complementares de suportes e 
tampões que distinguem as Hbs normais 
▪ As técnicas mais utilizadas incluem a eletroforese 
de hemoglobina em acetato de celulose com pH 
8,4, em gel de agar com pH 6,2 e teste de 
solubilidade da hemoglobina em tampão fosfato 
concentrado. 
► Detecção de HbS também pode ser feita por: 
▪ Cromatografia Líquida de Alta Perfomance 
▪ Eletroforese com focalização isoelétrica 
► Alteração molecular identificada por: 
▪ Reação de cadeia de polimerase (PCR) seguida 
de sequenciamento do DNA ou 
▪ Digestão com uma enzima de restrição 
apropriada 
− Utilizado o diagnóstico pré-natal das DFs 
► Fazer os estudos de todos os familiares possíveis 
► Todos recém-nascidos, em lugares de alta 
prevalência para a mutação, devem ser submetidos 
à triagem pré-natal 
Diagnóstico em RNs 
► Procedimentos deem separar com segurança a HbF 
das outras hemoglobinas 
► Teste realizado em sangue de cordão umbilical ou 
em amostras de sangue venoso coletado em filtro 
de papel → pode ser utilizada a mesma estratégia 
de coleta de amostras para outros testes neonatais, 
como de fenilcitonúria e de hipotireoidismo 
congênito (“teste do pezinho”) 
▪ Técnicas: focalização isoelétrica, cromatografia 
líquida de alta pressão 
Valores Hematológicos 
► Hemoglobina entre 6 e 10 g/dL 
► Anemia, no geral, normocrômica e normocítica 
▪ Valor reduzido de VCM → indica S/-talassemia 
ou associação com alfatalassemia 
► Reticulócitos elevados (5 – 20%) 
► Leucocitose, às vezes com desvio à esquerda 
▪ Observada tanto no processo infeccioso quanto na 
fase estável 
► Plaquetose → pode atingir até 1.000.000/mm³ 
► Ocasionalmente é observado eritroblastos 
circulantes (5 – 20%) 
► As vezes pode aparecer deficiência de ferro → 
pode levar à hipocromia e microcitose 
► Hemácias em forma de foice 
▪ Outras formas também podem ser observadas 
▪ Em RNs poucas células falcizadas podem ser 
observadas → elevada % de HbF (Hemoglobina 
Fetal) 
− Células ↑ após 1º ano de vida 
 
► Na ↓ da função esplênica pode-se observar: corpos 
de Howel Jolly, anéis de Cabot e corpúsculos de 
Heinz 
► Provas de coagulação 
▪ Normais durante a fase estável 
▪ Apresenta hipercoagulabilidade durante 
episódios de vaso-oclusão 
T RA T AME NT O 
► Objetivo: tratamento das complicações específicas 
+ cuidados gerais da saúde 
► Tratamento a longo prazo apoia-se em: 
1. Suplementação com ácido fólico (5mg/dia) 
 
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2. Uso de medicamentos que promovem o aumento 
hemoglobina fetal (como a hidroxiureia) em 
pacientes selecionados 
− HbF é inversamente proporcional à 
gravidade da anemia falciforme 
 
3. Profilaxia de infecções 
4. Tratamento das crises dolorosas vaso-oclusivas 
5. Tratamento das demais crises agudas 
(aplásticas, sequestro esplênico, neurológicas, 
síndrome torácica aguda) 
6. Tratamento das infecções 
TT. Crise vaso-oclusiva 
► Regras básicas: 
1. Procurar e tratar agressivamente o fator 
desencadeante principalmente infecções2. Hidratação adequada por via oral ou endovenosa 
− Correção da deficiência hídrica e de eletrólitos 
− Manutenção da concentração sérica de 
eletrólitos 
− Volume = 1,5x > necessidade diária 
− Escolha da hidratação depende do estado e 
valores do paciente 
3. Utilização adequada de analgésico para aliviar 
a dor
 
 
 
 
 
 
 
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Conduta na STA 
► Passos: 
1. Iniciar hidratação e analgesia 
2. Monitorar os sinais vitais e a saturação de 
oxigênio 
3. Se possível, realizar exercício com espirômetros a 
cada 2 horas 
4. Se houver sibilos VEF → prescrever 
broncodilatadores inalatórios de quatro em 
quatro horas ou de seis em seis horas 
5. Realizar cobertura antibiótica para os seguintes 
agentes (em ordem decrescente de incidência): 
a) Chlamydia pneumoniae 
b) Mycoplasma pneumoniae 
c) Streptococcus pneumoniae 
d) Haemophilus influenzae 
e) Legionella pneumophila 
f) Escherichia coli e outros bacilos Gram negativos 
6. Suporte ventilatório conforme deterioração 
7. Transfusão, no caso de hipoxemia 
► Pode apresentar complicações como falência d 
múltiplos órgãos e neurológicas 
Conduta no AVC 
► Prevalência em 5% em pacientes com DF, 
acometendo todas as faixas etárias 
► AVCs hemorrágicos → risco de 0,44/100 pacientes 
HbSS/ano 
► Diagnóstico inicial pela tomografia 
computadorizada de crânio 
► Fatores de risco AVC + DF: 
▪ Acidente isquêmico transitório prévio 
▪ Hemoglobina baixa 
▪ Leucocitose 
▪ Período de duas semanas após um episódio de 
STA 
► Tratamento 
1. Estabilizar sinais vitais 
2. Hidratação 
3. Transfusão ou eritrocitaférese 
4. Manutenção da Hb em valores acima de 8 g/dL 
com valores de HbS menores que 30% (para se 
evitar a recorrência precoce do AVC) 
5. No AVC isquêmico, prescrição de ácido 
acetilsalicílico (300 mg via oral uma vez ao dia) 
6. Os AVC hemorrágicos devem ser tratados 
cirurgicamente quando indicados. Os valores de 
HbS devem ser reajustados para níveis menores 
do que 50%. 
 
I M UN I ZAÇ ÕE S 
► Programa Nacional de Imunização (PNI) quanto às 
vacinas BCG, anti-hepatite B, tríplice (DPT), Sabin, 
anti-Hib e triplice virai; 
► Vacina contra o Streptococcus pneumoniae: 
► Heptavalente: 3 doses aos 2, 4 e 6 meses de idade 
e um reforço aos 15 meses; 
► Polissacarídios: 1 dose aos 2 anos de idade e 
reforço 3 anos após a primeira dose; 
► Antigripal: uma dose anual; 
► Vacina antimeningocóccica. 
OBS: O uso sistemático desse programa vacinai, 
associado ao uso de penicilina profilática, tem 
demonstrado uma redução drástica na incidência e na 
mortalidade por infecções causadas por germes 
encapsulados. Nos raros casos de alergia à penicilina, 
pode-se usar eritromicina. 
 
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