Dissecção de Aorta Agudo

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Rayane Brasil 5A 
 
DISSECÇÃO DE AORTA AGUDO 
 
É uma patologia de maior mortalidade entre as 
síndromes aórticas agudas com inicio súbito de dor 
torácica, sendo 1% por hora, nas primeiras 48 horas e 
75% ao final da segunda semana. 
Menos de 10% dos pacientes não tratados sobrevivem 
por um ano. 
Sua incidência é estimada em 2,6 a 3,5 casos por 100 
mil habitantes, sendo mais prevalentes na quinta ou 
sexta década de vida, com predomínio no gênero 
masculino. 
As urgências cardiovasculares necessitam de 
diagnostico rápido e preciso para imediata intervenção, 
devido á sua alta prevalência nas unidades de 
emergência. 
 
A dissecção aguda da aorta constitui-se em 
emergência caracterizada por súbita delaminação da 
camada média do vaso, levando à infiltração de sangue 
entre a íntima e adventícia da parede aórtica, 
determinando uma falsa luz e formação de hematoma. 
Qual razão acontece, e quais fatores de risco? 
• Pode ter etiologia degenerativa, pode estar 
associada as desordens do colágeno 
geneticamente mediadas (sind. De Marfan, 
Loeys-Dietz e Ehlers-Danlos). 
• Síndrome de Mafan foi encontrada em 50% 
dos pacientes com menos de 40 anos. 
• Ou estar relacionada a insulto traumático de 
aceleração, ou de instrumentação 
iatrogênico. 
• A presença de valva aórtica bivalvulada 
confere fator de risco, parece refletir uma 
desordem genética da parede da aorta. 
• Aneurisma da aorta prévia também 
representa fator de risco, sendo de 
delaminação proporcional ao tamanho do 
maior diâmetro da aorta. 
• Cirurgia cardíaca prévia, principalmente as 
relacionadas à valva aórtica ou à aorta 
propriamente dita. 
• Hipertensão arterial- principal fator de 
predisposição. 
• História de Cateterismo cardiovascular para 
exame diagnóstico ou terapêutico. 
• História Familiar de doença da aorta. 
• Sind. De Turner e as doenças inflamatórias 
cursando com vasculite, mais comumente a 
arterite de células gigantes e a arterite de 
Takayasu. 
• A gestação e o parto são fatores de risco 
independentes par a dissecção da aorta. 
 
CLASSIFICAÇÃO ANATOMICA 
 
1)STANFORD 
Baseada no envolvimento (ou não) da aorta 
ascendente – independente do ponto de origem: 
Tipo A: (75% dos casos) 
Dissecção da aorta ascendente ( tipo I e II De Bakey). 
Tipo B: (25% dos casos): 
Dissecção da aorta descendente somente, não 
compremetendo ascendentemente (tipo III De Bakey). 
 
 
DeBakey 
Baseada no local de início da dissecção. 
Tipo I: (70% dos casos): 
Dissecão em toda aorta. 
Tipo II: (5% dos casos): 
Dissecção na aorta ascendente e restringe-se a ela, 
não ultrapassando a artéria inominada. 
Tipo III: (25% dos casos): 
Dissecção da aorta descendente (além da subclávia 
esquerda). 
Tipo IIIa: acomete apenas a aorta descendente 
torácica 
Tipo IIIb: estende-se para aorta abdominal. 
 
Rayane Brasil 5A 
 
 CLASSIFICAÇÃO TEMPO 
AGUDA: Período de início de sintomas e apresentação 
é menor do que 14 dias. 
SUBAGUDA: Período de início de sintomas e 
apresentação é entre 2 a 6 semanas. 
CRONICA: Quando o primeiro sintoma ocorreu há 
mais de 6 semanas 
A classificação acurada da dissecção da aorta é de 
extrema importância para a definição da estratégia 
de tratamento e do prognóstico. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Dor torácica de início súbito, forte intensidade, tipo 
lancinante “facada” ou “rasgando”; 
Nos pacientes com dissecção do tipo B, a dor é 
relatada com maior frequência no dorso, com 
possível irradiação para a região torácica ou 
abdominal. 
Caso esta dissecção estenda-se para o nível das 
artérias renais, pode leva à hipertensão severa 
renovascular. 
Depende da extensão da dissecção e das estruturas 
acometidas. 
Pode haver falência cardíaca decorrente de isquemia 
miocárdica ou tamponamento cardíaco. 
O déficit neurológico pode ocorrer em virtude da má 
perfusão cerebral ou medular ou da compressão 
nervosa extrínseca. 
Sincope ocorre em 5% a 10% dos pacientes e 
geralmente indica presença de envolvimento dos 
ramos supra aórticos ou tamponamento cardíaco. 
A insuficiência valvar aórtica aguda é a principal 
complicação cardíaca da dissecção tipo A (acomete 
cerca de 50 a 60%) dos pacientes. 
A presença de fluxo diminuído ou ausente nas artérias 
periféricas se manifesta clinicamente com déficit ou 
diminuição de pulso. 
Variação da pressão arterial sistêmica (maior que 
20 mmHg), quando comparado com o membro 
contralateral. 
Embora seja achado característico, está presente 
apenas 9% a 30% dos casos. 
Geralmente hipertenso, mas pode haver hipotensão 
com instabilidade hemodinâmica -> insuficiência aórtica 
aguda, tamponamento cardíaco, hemorragia, isquemia 
miocárdica ou da compressão da luz verdadeira do 
vaso. 
Sopro de insuficiência aórtica – sopro diastólico, 
audível no foco aórtico e aórtico acessório, com 
irradiação para o ictus. 
Manifestação Neurológica- Pode ocorrer um AVC 
quando há acometimento da artéria inominada ou 
carótida esquerda; ocorre paraplegia ou paraparesia 
quando compromete a artéria espinal; 
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)-Secundário a 
dissecção proximal que oclui o óstio coronário, mais 
comumente a artéria coronária direita, acarretando 
infarto da parede inferior. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Anamnese + exame físico bem realizado são 
fundamentais para guiar seu raciocínio clínico, pensou 
em dissecção = INVESTIGAÇÃO. 
Exames laborais podem ajudar nos diagnósticos 
diferenciais. 
D-DIMERO – É um indicador não especifico de 
coagulação intravascular, o mesmo pode elevar-se em 
outras condições (infarto do miocárdio, 
tromboembolismo pulmonar). 
Valor abaixo de 500ng/mL possui alto valor 
preditivo para a exclusão do diagnóstico. 
Não é exame para confirmação, D-DIMERO ALTO 
não é igual a dissecção de aorta. 
RX: 
Alargamento de mediastino e a alteração do contorno 
aórtico são as principais alterações observadas no rx 
presentes em 80% dos casos. 
Devido a sua limitada sensibilidade, especialmente 
para as dissecções do tipo B, exames de imagem 
adicionais são essenciais para a confirmação do 
diagnóstico. 
Rx normal não é exclusão de aorta. 
AngioTC: 
Estudo de escolha para paciente hemodinamicamente 
estáveis. 
O diagnostico é realizado pela demonstração de um 
flap no vaso, separando a luz verdadeira da falsa, além 
de poder exibir complicações associadas. 
Sensibilidade 83% a 95% e especificidade 87% a 
100%. 
Diagnósticos, classificação, prognostico e 
planejamento terapêutico. 
Desvantagens: radiação ionizante, a nefrotoxicidade do 
contraste e sua inabilidade em avaliar a função da valva 
aórtica, além da idisponibilidade em alguns lugares. 
Rayane Brasil 5A 
 
RNM: 
Alternativa a angiotomografia nos pacientes onde o 
diagnóstico é suspeitado mais tardiamente. 
Vantagem – sem radiação ionizante e de contraste 
iodado. Alta Acurácia. 
Desvantagem: execução demorada e na sua baix 
disponibilidade nos setores de emergência. 
ECG: 
Diagnostico rápido e pode ser facilmente realizado á 
beira leito no setor de emergência. 
Sensibilidade 78-100% para DAT tipo A, mas apenas 
31-55% para DAT tipo B. 
ETT negativo não exclui DAT. 
Capaz de avaliar a função da valva aórtica, derramen 
pericárdico e anatomia cardíaca. 
Operador dependente. 
TRATAMENTO CLINICO 
CONTROLE DA DOR, FRENQUENCIA CARDIACA E 
DA PRESSAO ARTERIAL. 
Controle do Duplo Produto 
Reduzir FC <60bpm ( Se insuficiência aórtica FC <70-
80) antes de diminuir pressão. 
Preferir EV e betabloqueadores _ tituláveis. 
Esmolol: Ataque 0,5 mg-kg EV em 1 min. Manutenção: 
50-200 mcg/kg/min. preferencia 
Metoprolol 5mg EV-5-5-min (mx 15mg) depois fazer 5-
10 mg a cada 4-6 hrs. 
Opções: Diltiazem e Verapamil 
Reduzir PA – após controle de fc (PAS 100-120 mmHg 
ou PAM 70-80mmHg). 
-Nitroprussiato de Sódio (1° linha) 
2ml + 248 ml de SG%5% (200mcg/ml). 
Inicio 0,5 mcg/kg/min com ajuste (dose max 
10mcg/kg/min). 
-Nitrogliceria(opção e em caso de SCA associada) 
10 ml + 240 ml de SG 5% (200mcg/ml). 
Inicio de 5mcg/min com ajustes (dose max 
220cmg/min). 
A vasodilatação isolada poderá provocar ativação 
reflexa do sistema nervoso simpático, resultando em 
aumento da força de contração ventricular e do stress 
na parede aórtica. 
Controle da Dor: 
-Sulfato de Morfina: 10mg/1ml + 9ml de SG 5% ou AD 
(1mg/ml). 
Adminstrar 2-4ml – dose máx. 10mg (10ml) 
Cuidados: Arritmia, Insuficiência Respiratória, 
Depressão do SNC, Grávidas, Aumento de Pressão 
Intracraniana, entre outros. 
Fentanil: 50mcg/ml – 2ml EV em Bolus. 
Manter medicações sistemáticas prevenindos dor ou 
aumento de FC e PA. 
Analgesia, antiemético, proteção gástrica. 
TRATAMENTO CIRURGICO 
É abordagem de escolha para as dissecções da aorta 
ASCENDENTE, em função da alta mortalidade (1% 
a 2% por hora nas primeiras 24 a 48hrs). 
Embora a mortalidade operatória ainda seja elevada 
(7% a 36% nos serviços de referencia), a sobrevida em 
um mês é de 10% para o tratamento clínico exclusivo e 
de 70% para submetidos à cirurgia. 
O principio básico da abordagem cirúrgica é o 
redirecionamento do sangue para a luz verdadeira, 
o que é conseguindo pela exclusão do segmento de 
aorta onde esta localizada a lesão intimal, 
substituindo-o por um enxerto vascular protético. 
As dissecções da aorta descentente (tipo B de 
Stanford) devem receber inicialmente tratamento 
medicamentoso exclusivo. 
O tratamento intervencionista imediato com 
endoprótese reservado para os que apresentem 
complicações relacionadas à dissecção (dor ou 
hipertensão refratárias, rápida expansão da aorta, 
hemorragia ou ruptura contida, isquemia de órgão 
distal). 
Em série do IRAD de 384 pacientes com dissecção do 
tipo B, manejada com tratamento clínico isolado foi 
demonstrada mortalidade intra-hospitalar de 10% para 
esse grupo de pacientes. 
INSTEDAD (INvestigation of STEnt grafts in patients 
with Aortic Dissection) – 140 pacientes – dissecção tipo 
B subaguda sem complicações comparando a 
estratégia endovascular versus a medicamentosa 
isolada. 
2 anos de seguimento, não demonstrou diferença de 
sobrevida entre os grupos (89% vs. 96%). 
Em 5 anos de seguimento (INSTEAD-XL), O 
TRATAMENTO endovascular associou a menor 
mortalidade relacionada à complicações da aorta 
compardo tratamento clínico exclusivo. 
 
 
Rayane Brasil 5A