03-Hemorragia digestiva baixa e diagnósticos diferenciais

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Daniel Rodrigues-M33 
 
1- Diferenciar hematoquezia e enterorragia 
a) Hematoquezia: A hematoquezia é hemorragia por via retal de cor avermelhada ou de cor 
marrom, ou seja, é a presença de sangue nas fezes. Se a hematoquezia é originária de uma fonte 
do trato gastrintestinal superior, ela indica um trânsito rápido pelo trato gastrintestinal superior, 
que pode ser acompanhado por hematêmese e instabilidade hemodinâmica. A ocorrência 
de hematoquezia é mais provável quando a hemorragia tem origem no intestino grosso, embora 
também possa ser decorrente de uma hemorragia muito rápida originada nas regiões superiores 
do trato digestivo. 
b) Enterorragia: A enterorragia consiste no sangramento digestivo volumoso, não digerido, 
líquido, misturado ou não com coágulos. Essa manifestação pode ou não estar associada a 
hemorragia digestiva baixa, uma vez que hemorragias digestivas altas volumosas ou associadas 
à rapidez no trânsito intestinal também podem se apresentar dessa forma. 
2- Descrever a epidemiologia do câncer colorretal (CCR) como causa de HDB 
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de cólon e reto em homens é o 
segundo mais incidente nas Regiões Sudeste e Centro-Oeste. Na Região Sul, é terceiro tumor 
mais frequente. Enquanto nas Regiões Nordeste e Norte, ocupa a quarta posição. Para as 
mulheres, é o segundo mais frequente nas Regiões Sudeste e Sul. Nas Regiões Centro-Oeste, 
Nordeste e Norte é o terceiro mais incidente. 
Os principais fatores relacionados ao maior risco de desenvolver câncer do intestino são: idade 
igual ou acima de 50 anos, excesso de peso corporal e alimentação não saudável (ou seja, pobre 
em frutas, vegetais e outros alimentos que contenham fibras) e tabagismo também é fator de 
risco para o desenvolvimento de câncer de intestino. 
O consumo de carnes processadas e o de carne vermelha em excesso está fortemente associado 
ao aumento do risco de desenvolvimento de câncer colorretal. Além de que, fortes evidências 
associam o consumo de bebidas alcoólicas ao aumento do risco para câncer de intestino quando 
a quantidade ingerida é superior a 30 gramas de etanol por dia (cerca de duas doses de bebida 
alcoólica). 
Por outro lado, os alimentos característicos de uma alimentação saudável (os in natura e 
minimamente processados de origem vegetal) têm efeito protetor nas diferentes fases da 
carcinogênese, desde a iniciação até a progressão do tumor. Evidências apontam que consumir 
alimentos contendo fibra e cereais integrais (grãos) minimamente processados (arroz, milho, 
aveia) reduz o risco desse câncer. E a atividade física configura-se como um importante fator de 
proteção para o câncer de cólon, não demonstrando o mesmo efeito para o câncer de reto. 
• A estimativa da relação do quadro clínico de hemorragia digestiva alta com o diagnóstico de 
câncer colorretal, é de 4-14%. 
3- Quadro clínico, diagnóstico e fatores de risco de HDB 
a) Conceito: A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como sangramento intraluminal 
distal ao ligamento de Treitz (ponto onde termina o duodeno e se inicia o jejuno). O 
sangramento pode ser agudo (duração < 3 dias) ou crônico. De acordo com a intensidade, pode 
ser maciço, moderado ou oculto, quando evolui respectivamente com e sem instabilidade 
hemodinâmica e com anemia decorrente da perda crônica. 
b) Quadro clínico 
Manifesta-se como sangramento oculto, melena, hematoquezia ou enterorragia, o que pode 
provocar instabilidade hemodinâmica e necessidade de hemotransfusão. A HDB corresponde a 
https://www.inca.gov.br/tabagismo
https://www.inca.gov.br/alimentacao/carnes-processadas
https://www.inca.gov.br/alimentacao/carnes-vermelhas
https://www.inca.gov.br/causas-e-prevencao/prevencao-e-fatores-de-risco/bebidas-alcoolicas
https://www.inca.gov.br/causas-e-prevencao/prevencao-e-fatores-de-risco/atividade-fisica
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20% dos casos de hemorragia gastrointestinal e é mais frequente em idosos. Na maioria dos 
casos, o sangramento é autolimitado (de 80 a 90%) e apresenta taxa de mortalidade de 2 a 4% 
• Sangramento oculto: paciente não apresenta sangramento clínico, mas pode apresentar 
evidência de sangramento digestivo, como anemia ou pesquisa de sangue oculto nas 
fezes positivo. 
• Melena: sinal de sangramento gastrointestinal superior, caracterizado pela passagem 
de fezes escuras, cor de piche, pastosas, odor fétido, contendo sangue digerido 
• Hematoquezia: fezes com presença de sangue vermelho vivo rutilante ou fezes com 
coloração vermelhoamarronzada. 
Os pacientes podem apresentar sinais de hipovolemia. A presença de taquicardia indica 
hipovolemia leve a moderada, enquanto hipotensão ortostática indica perda de pelo menos 15% 
da volemia e hipotensão arterial ou choque indicam perda de até 40%. Os pacientes podem 
apresentar pele úmida, má perfusão periférica e aumento no tempo de enchimento capilar. 
Essas alterações costumam ser mais precoces do que as alterações de sinais vitais. 
A etiologia da HDB varia conforme a faixa etária. Os pacientes acima de 60 anos apresentam 
mais frequentemente sangramento por doença diverticular, angiodisplasia e neoplasia 
colorretal; em pacientes mais jovens, a doença hemorroidária e a doença inflamatória intestinal 
são mais comuns. 
c) Diagnóstico e fatores de risco para HDB 
Na anamnese deve-se investigar: idade; uso de AINH (aspirina, ibuprofeno), antiagregantes 
plaquetários (clopidogrel) e anticoagulantes (heparina, varfarina); história de radioterapia 
pélvica; história de doença inflamatória intestinal; doença vascular; realização de colonoscopia 
com polipectomia/biópsias; HIV; cirrose hepática; coagulopatia; e história sugestiva de 
neoplasia (alteração do hábito intestinal, perda ponderal, história familiar); além de duração e 
frequência do sangramento, e aspecto das fezes. 
O exame físico inclui: avaliação dos sinais vitais e estado hemodinâmico (PA, frequência 
cardíaca), exame abdominal e anuscopia associada ao toque retal para excluir doenças orificiais 
e confirmar o aspecto do sangramento. Alguns fatores clínicos de risco independentes podem 
ser utilizados para se prever a gravidade na hemorragia digestiva baixa aguda: 
• Frequência cardíaca ≥ 100 bpm (taquicardia) 
• Pressão sistólica < 90 mmhg; 
• Síncope; 
• Ausência de dor abdominal; 
• Sangramento retal nas primeiras 4 horas da avaliação; 
• Uso de ácido acetilsalicílico ou uso de drogas anti-inflamatórias não esteroides 
• Dispneia; 
• Taquipneia; 
• Presença de ≥ 2 comorbidades clínicas (insuficiência cardíaca; doença arterial 
coronariana; insuficiência renal crônica, diabetes mellitus). 
• Hematócrito inicial < 35% 
Utilizando esses fatores clínicos, os pacientes podem ser estratificados em 3 grupos de risco para 
sangramento grave: baixo (nenhum fator), moderado (1-3 fatores de risco) e alto (> 3 fatores de 
risco). As variáveis associadas a maior mortalidade são: idade (idade > 70 anos versus idade < 50 
anos), gênero masculino, isquemia intestinal, ≥ 2 comorbidades clínicas, sangramento durante 
internação por outra condição clínica, coagulopatia ou uso de anticoagulante, hipovolemia e 
necessidade de hemotransfusão. 
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Em muitas situações, torna-se difícil determinar se as lesões encontradas durante a avaliação 
são realmente fonte do sangramento ou apenas fontes potenciais, como nos casos com achado 
de divertículos e angiodisplasias, associados a quadros de hematoquezia. Os critérios utilizados 
para auxiliar na definição diagnóstica e, consequentemente, na conduta terapêutica são 
apresentados na tabela 
 
Os exames laboratoriais necessários incluem hemograma completo, coagulograma e tipagem 
sanguínea. Os estudos de coagulação incluem tempo de protrombina, tempo de tromboplastina 
parcial e contagem de plaquetas. Esses exames são particularmente apropriados em pacientes 
que utilizam anticoagulantes ou naqueles com doença hepática subjacente. Além disso, sugere-
se a coleta de creatininae ureia. O sangramento de uma fonte superior do trato gastrointestinal 
pode elevar os níveis de ureia no sangue pela digestão e absorção da hemoglobina. Um aumento 
da relação ureia/creatinina com valores > 40 em pacientes sem injúria renal tem sensibilidade 
de 90% para predição de hemorragia digestiva, embora a especificidade seja de apenas 27%. 
Também são indicadas a coleta de sódio e potássio, glicose e função hepática. No sangramento 
agudo e rápido, o nível inicial de hematócrito pode não refletir a quantidade real de perda de 
sangue, pois os pacientes apresentam perda de sangue total. Os níveis de hemoglobina e 
hematócrito costumam se alterar e refletir os valores reais apenas após 24 horas. Leucocitose é 
frequentemente presente devido ao aumento dos hormônios de estresse. O lactato sérico pode 
ser elevado em pacientes com choque. Além destes, pode se ainda usar: 
• A colonoscopia precoce: quando realizada em 12-24 horas da apresentação, tem maior 
acurácia diagnóstica, ou seja, maior chance de localizar o sítio do sangramento, com 
redução do tempo de hospitalização. A acurácia diagnóstica na hemorragia digestiva 
baixa aguda é de 72-86%. Apesar do efeito catártico do sangue na luz intestinal, deve-
se tentar realizar a limpeza do cólon com soluções administradas por VO ou SNG e, em 
pacientes muito graves, podem ser utilizados enemas evacuadores. 
• Retossigmoidoscopia: está indicada em pacientes com quadros estáveis e idade < 40 
anos. Caso não seja encontrada a origem do sangramento (sangramento ativo, vaso 
visível ou coágulo aderido), deve-se complementar a investigação. 
• TC: associada ao uso de contraste EV e sem contraste VO pode ser usada para detectar 
o sítio da hemorragia digestiva baixa aguda, cujo diagnóstico é dado quando é detectada 
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a presença de contraste na luz intestinal. Tem acurácia de 54-79% na identificação de 
sangramentos colônicos. 
• Cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio-99 m: permite a detecção de 
sangramentos arteriais ou venosos, ativos, de menor intensidade (0,1-0,5 mL/min). É 
indicada com 2 objetivos: como guia para cirurgia ou como exame útil para identificar 
pacientes que se beneficiariam com a angiografia. Deve ser realizada em pacientes com 
sangramentos graves, porém com estabilidade hemodinâmica. A maior desvantagem é 
a localização imprecisa do sangramento. 
• Arteriografia: é indicada em pacientes com sangramento maciço, recorrente ou 
contínuo, mesmo após exame endoscópico, ou quando este não pode ser realizado ou 
não consegue localizar a fonte da hemorragia, e em pacientes com elevado risco 
cirúrgico. A localização do sangramento é mais precisa, mas nem sempre possível, pois 
geralmente o sangramento é autolimitado e é necessário um fluxo de perda ≥ 0,5 
mL/min para identificação do foco. 
• Enteroscopia e cápsula endoscópica: o intestino delgado deve ser investigado nos casos 
em que a endoscopia e a colonoscopia forem negativas. 
Possíveis diagnósticos de HDB 
 
4- Saber reconhecer os principais diagnósticos diferenciais de hemorragia digestiva baixa 
(HDB) 
a) Doença diverticular dos cólons 
A diverticulose é caracterizada pela presença de protrusões ou herniação através da mucosa e 
submucosa do cólon, em forma de saculações, em áreas de menor resistência (como na 
emergência dos vasos retos), com formação de pseudodiverticulos. A maioria dos pacientes com 
diverticulose é assintomática, entretanto, 25% podem apresentar sintomas, como dor e 
desconforto abdominal, e até 5% evoluem para diverticulite. 
É importante compreender alguns conceitos envolvendo essa entidade: 
• Diverticulose: anormalidade estrutural do cólon assintomática. 
• Doença diverticular dos cólons (DDC): diverticulose com sintomas. 
• Diverticulite aguda: condição inflamatória dos divertículos, geralmente acompanhada 
de micro ou macroperfurações; causa mais comum de dor no quadrante inferior 
esquerdo em adultos 
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• Diverticulite complicada: abscesso, macroperfurações, estones, fistulas, sangramentos, 
obstruções, entre outras. 
Quando a ocorrência de divertículos nos cólons não gera sintomas (maioria das vezes), ela é 
chamada de diverticulose. A partir do momento que a presença de divertículos gera sintomas, 
onde, majoritariamente são sintomas inespecíficos, chamamos de doença diverticular. 
A prevalência da doença diverticular aumenta com a idade, chegando a 40 a 60% aos 60 anos, e 
menos do que 20% na faixa etária dos 40 anos, sem predileção por sexo. É uma afecção típica 
dos países ocidentais, parecendo estar diretamente relacionada a dieta pobre em fibras, rica em 
carboidratos e obstipante. Trata-se de uma doença de alta prevalência, não sendo, portanto, 
surpreendente que 70 a 80% dos pacientes portadores de divertículos permaneçam 
assintomáticos. A minoria desenvolverá DDC, podendo então apresentar desconforto 
abdominal intermitente ou constante, flatulência, distensão abdominal e alteração do hábito 
intestinal. 
Diversos fatores parecem estar relacionados com o surgimento de divertículos colônicos, entre 
eles, o próprio envelhecimento, que leva a perda da elasticidade da musculatura intestinal, 
fatores ambientais, fatores alimentares, como dieta pobre em fibras e baixa ingesta de líquidos, 
aumento da pressão no interior do cólon e a própria predisposição genética. Podemos citar 
também a obesidade e a maior longevidade da população, que têm aumentado a incidência da 
afecção. 
Os pacientes com diverticulite aguda desenvolvem dor abdominal em caráter agudo ou 
subagudo, em geral em flanco ou fossa ilíaca esquerda (FIE), acompanhada de hiporexia e 
vômitos, alteração do hábito intestinal (em geral obstipação), podendo haver massa palpável ou 
plastrão, por vezes com sinais de irritação peritoneal. 
Nos estágios mais avançados, pode haver sinais de peritonite generalizada, distensão abdominal 
por íleo paralítico, febre alta, com possível evolução para choque séptico e morbidade e 
mortalidade bastante elevadas. 
Em se tratando de diverticulite, história, achados clínicos, laboratoriais e de imagem são 
necessários para a posterior classificação em diverticulite complicada ou não complicada. Na 
história, dor abdominal em fossa ilíaca esquerda, náuseas, vómitos, febre e até disúria (pela 
proximidade com a bexiga) podem estar presentes, embora o quadro clínico tenha baixa 
sensibilidade para o diagnóstico, especialmente em mulheres idosas. No exame físico, observa-
se dor à palpação localizada na fossa ilíaca esquerda, com defesa e descompressão brusca 
presente, caso haja sinais de irritação peritoneal. Pode haver dor à palpação também em 
quadrante inferior direito, já que alguns pacientes têm sigmoide redundante e divertículos em 
cólon direito. A solicitação dos seguintes exames laboratoriais se faz necessária diante de um 
paciente com diverticulite aguda para estadiamento e diagnóstico diferencial: hemograma, 
provas de atividade inflamatória, amilase/lipase, urina 1, beta-HCG, ureia e creatinina (uso de 
contraste na TC de abdome), protoparasitológico de fezes. Pode-se encontrar leucocitose (por 
vezes com desvio e formas jovens) e aumento de provas inflamatórias, como PCR. VHS e alfa-1 
glicoproteína ácida. A investigação radiológica inicia-se com radiografia de abdome deitado e 
em ortostase para avaliação de possíveis complicações, como macroperfuração, o que 
classificaria esse paciente como cirúrgico. A TC de abdome com duplo contraste (intravenoso e 
retal) tem sensibilidade e especificidade de até 100%, com os seguintes achados: borramento 
da gordura mesentérica, espessamento da parede do cólon e presença de abscessos 
abdominais. Tais achados confirmam o diagnóstico de diverticulite e avaliam a gravidade da 
apresentação. 
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A colonoscopia é indicada quando há dúvida sobre câncer colorretal (CCR), queixas de dor 
recorrente em fossa ilíaca esquerda, diante da suspeita de estenose ou perda de sangue nas 
fezes.Essa doença ainda pode ser classificada de três formas. Na forma hipertônica, ao qual, ocorre 
em indivíduos jovens (abaixo dos 50 anos de idade), que apresentam constipação intestinal, em 
decorrência da baixa ingesta hídrica e de fibras na dieta. Nesses pacientes, o cólon é “forçado” 
a realizar contrações hipertônicas para o deslocamento das fezes e o sigmoide é o segmento 
mais afetado. O quadro clínico desses pacientes geralmente é composto cólicas, desconforto 
abdominal e dificuldade de defecar. A complicação mais frequentes nesses pacientes é de 
ordem infecciosa, decorrente da perfuração de um divertículo, gerando um quadro de 
diverticulite aguda. Na forma hipotônica, geralmente acomete indivíduos idosos, como 
pacientes acima de 60 anos, e ocorre por causa de fraquezas na parede intestinal, causadas em 
grande parte das vezes pela deficiência na produção de colágeno, o que facilita a herniação das 
camadas, mesmo com pressão intraluminal próxima do normal. Neste caso, a base dos 
divertículos é larga, favorecendo o sangramento como principal complicação, ao contrário da 
forma hipertônica, que tem a inflamação como principal complicação. Quanto maior a 
hemorragia, maiores as chances de ocasionar instabilidade hemodinâmica e da necessidade de 
transfusões sanguíneas. Em aproximadamente 70 a 75% das vezes o sangramento cessa 
espontaneamente. Por fim, se tem pacientes com a forma mista da doença diverticular do 
intestino, geralmente são maiores do que 60 anos de idade e apresentam características das 
duas outras formas. Em relação ao tratamento, orienta-se dieta leve, com poucos resíduos, 
associada a medicações guiadas pelo sintoma (analgésicos simples e antieméticos). Na pratica 
clínica, a antibioticoterapia com cobertura para Gram-negativos entéricos e anaeróbios é 
bastante utilizada. A combinação de ciprofloxacina e metronidazol é a mais aplicada na 
diverticulite não complicada. 
b) Divertículo de Meckel 
O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do trato gastrintestinal. Trata-se 
de um divertículo verdadeiro que se origina da borda antimesentérica do íleo médio/distal e 
representa um remanescente persistente do ducto onfalomesentérico. 
Quando o divertículo de Meckel é sintomático, nas crianças é mais comum haver sangramento 
e, nos adultos, obstruções (diverticulites, bridas inflamatórias, hérnias internas, torção axial do 
pedículo diverticular, neoplasias, intussuscepção e volvo – embora as 2 últimas sejam mais 
comuns em crianças). O sangramento pode ser crônico e insidioso ou agudo e maciço. Nos 
pacientes hemodinamicamente estáveis, o diagnóstico pode ser feito por cintilografia do 
divertículo de Meckel. Já naqueles que requerem transfusão, com sangramento mais 
significativo, o melhor exame para o diagnóstico é a arteriografia mesentérica. Nos casos 
obstrutivos, o diagnóstico pode ser fornecido por tomografia. 
Naqueles com sangramento, está indicada terapia antissecretória com inibidor da bomba de 
prótons. Nos sintomáticos, o divertículo deve ser ressecado por meio de diverticulectomia 
simples ou ressecção segmentar de delgado com anastomose primária (indicado em caso de 
risco de estreitamento da luz do delgado, massa palpável no divertículo ou divertículo de base 
larga – com mais de 2 cm). 
c) Colite isquêmica 
A colite isquêmica resulta de uma interrupção do fluxo sanguíneo nas artérias que irrigam o 
intestino grosso. Muitas vezes, o médico não consegue encontrar uma causa para o fluxo 
sanguíneo reduzido, mas ele é mais comum entre pessoas com doenças cardíacas e dos vasos 
sanguíneos, pessoas que foram submetidas a cirurgias na aorta ou pessoas que têm problemas 
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de coagulação sanguínea aumentada. A colite isquêmica afeta principalmente pessoas com 60 
anos ou mais. 
A apresentação da CI tipicamente ocorre com início agudo de dor abdominal em cólica leve no 
quadrante inferior esquerdo, com distensão abdominal e sangue nas fezes (sangue retal). A dor, 
normalmente, é associada com vontade urgente de defecar. Quando o envolvimento é apenas 
de colo direito, é menos frequente a presença de fezes sanguinolentas. O paciente típico 
apresenta história de uma cirurgia recente ou apresenta doença médica significativa. 
Náuseas e vômitos podem ocorrer com obstrução secundária a um estreitamento ou íleo. 
Hipersensibilidade sobre o colo afetado pode estar presente, mas, muitas vezes, não é drástica. 
Achados peritoneais, febre e contagem elevada de leucócitos sugerem necrose intestinal e 
perfuração. O megacólon tóxico é uma complicação reconhecida. Sem intervenção cirúrgica, a 
colite isquêmica com necrose fulminante pode levar à perfuração, à falência de múltiplos órgãos 
e à morte. 
A colite isquêmica pode ter uma fase posterior com melhora parcial do quadro doloroso, seguido 
por distensão abdominal, e, posteriormente, em quadros não tratados, evolui com necrose 
intestinal, perda de líquido e choque com acidose metabólica. Felizmente, apenas 10 a 20% dos 
casos evoluem com essa fase de choque. 
Acomete mais pacientes idosos com arterioesclerose ou doenças cardíacas. Ocorre em 
decorrência de episódio de baixo fluxo mesentérico secundário a baixo débito cardíaco ou 
vasoespasmo. Os locais mais acometidos são o ângulo esplênico e a junção retossigmoideana. O 
evento precipitante na maioria das vezes não é encontrado. Dor abdominal, diarreia 
sanguinolenta e hematoquezia são os principais sintomas. 
Não existem marcadores bioquímicos sensíveis ou específicos para o diagnóstico de CI, embora 
anormalidades como níveis elevados de lactato sérico, creatinoquinase, amilase e fosfatase 
alcalina possam estar presentes, uma vez que danos irreversíveis tenham ocorrido. Um 
hemograma completo para excluir e procurar uma leucocitose sugestiva de perfuração é 
recomendado; caso o hemograma demonstre níveis baixos de hemoglobina, pode ter ocorrido 
perda sanguínea. A presença de acidose metabólica e níveis de albumina <2,8g/dL são 
associados a pior prognóstico. 
Os níveis de eletrólitos séricos devem ser verificados se a diarreia ou o vômito forem 
significativos ou prolongados. Sangue e leucócitos nas fezes são achados comuns em várias das 
entidades que se apresentam de forma semelhante ao CI, incluindo intestino irritável e colite 
infecciosa. Infelizmente, o diagnóstico definitivo de CI raramente é feito no departamento de 
emergência (DE). 
A radiografia simples de abdome pode ter um intestino distendido não específico e, 
eventualmente, pneumatose intestinal; esses achados costumam ser tardios na evolução. 
Achados específicos para CI ocorrem em, aproximadamente, 20% dos pacientes. Os achados 
clássicos incluem: 
• Proeminências intraluminais, conhecidas como impressões digitais, que representam 
hemorragia submucosa e edema. 
• Espessamento da parede e segmentos haustrais. O ar no sistema venoso portal ou na 
parede do intestino sugere infarto intestinal iminente. 
Quando há suspeita de colite isquêmica, uma colonoscopia deve ser realizada para determinar 
a integridade da mucosa do intestino grosso. A visualização da região retossigmóidea pode 
demonstrar perda da integridade da mucosa associada mais comumente à isquemia 
mesentérica não obstrutiva ou, ocasionalmente, à doença obstrutiva resultante da perda aguda 
da irrigação da artéria mesentérica inferior após cirurgia aórtica. A isquemia da mucosa do cólon 
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é classificada como leve quando há eritema mínimo da mucosa, ou moderada quando há úlceras 
da mucosa e indícios de aprofundamento da isquemia até à camada muscular da parede 
intestinal. A colite isquêmica grave evidencia-se por úlceras graves, que conferem à mucosa uma 
coloração enegrecida ou esverdeada e são compatíveis com necrose de todas as camadas da 
parede intestinal. O tratamento, na maioria dos casos, deve ser clínico, no sentido de corrigir os 
fatores “desencadeantes”, como choque, uso de digital, correção do diabetes, hidratação 
venosa, antibioticoterapia.A cirurgia (colectomia) é raramente necessária, a menos que a colite 
isquêmica seja uma complicação de um procedimento vascular ou que haja necrose de 
espessura total. 
d) Ectasias vasculares 
Ectasias vasculares (angiodisplasias, malformações arteriovenosas) são vasos dilatados e 
tortuosos que tipicamente se desenvolvem no ceco e cólon ascendente. Ocorrem 
principalmente em indivíduos com > 60 anos de idade e são a causa mais comum 
de sangramento gastrintestinal nesse grupo etário. São tidas como lesões degenerativas e não 
ocorrem em associação com outras anormalidades. Muitos pacientes apresentam 2 ou 3 lesões, 
geralmente com 0,5 a 1,0 cm, de cor vermelho-viva, planas ou discretamente elevadas e 
recobertas por epitélio bastante delgado. O cólon é o principal sítio de ocorrência das 
angiectasias, acometendo principalmente idosos, a partir da sexta década, não havendo 
diferença entre os gêneros 
Geralmente, ocorrem no cólon direito e são múltiplas, com aumento do número das lesões com 
a idade. Costumam ser encontradas durante a colonoscopia, não necessitando de tratamento. 
O uso de AINH, ácido acetilsalicílico e anticoagulantes tem papel significativo na incidência de 
sangramento. A lesão encontrada deve ser considerada como causa da hemorragia quando 
houver estigmas como vaso visível, coágulo aderido e hemorragia submucosa. 
As lesões vasculares são indolores. Os pacientes geralmente têm sangue oculto nas fezes ou 
pequenas quantidades de sangue vivo eliminado pelo reto. O sangramento geralmente é 
intermitente, algumas vezes com longos períodos entre os episódios. As lesões do trato 
digestório alto podem se apresentar como melena. Os sangramentos grandes não são comuns. 
As angiectasias podem ser clinicamente silenciosas, mas em 85 a 90% dos casos manifestam-se 
como sangramento subagudo ou crônico. Em cerca 50% dos pacientes o sangramento cessa 
após um quadro agudo, mas em 25% deles o sangramento é recorrente, apesar do tratamento 
endoscópico eficaz. Entre 16 e 64% dos pacientes apresentarão sangramento obscuro com 
anemia ferropriva ou necessidade de transfusão sanguínea no acompanhamento entre 1 e 3 
anos, sendo que o paciente que recebeu transfusão sanguínea antes do tratamento endoscópico 
será o que terá maior chance de ressangrar. As apresentações clinicas dependem da distribuição 
das lesões no tubo digestivo. No estômago e duodeno têm sido incriminadas como causa de 
perda sanguínea em torno de 4 a 7% dos pacientes. As angiectasias são encontradas 
acidentalmente em 50% dos casos, sendo a maior parte delas mais do que uma lesão vascular 
(40 a 60%). A maioria está no intestino grosso, principalmente no cólon direito (válvula ileocecal, 
ceco, cólon ascendente e ângulo hepático), sendo responsáveis por 20 a 30% das causas de 
hemorragia digestiva baixa. Vale lembrar que em cerca de 20% dos casos existirão lesões 
concomitantes em diferentes partes do TGI. As principais manifestações clinicas são melena e o 
sangramento oculto com anemia ferropriva, mas pode ocorrer também hematêmese e 
enterorragia. Podem ser encontradas no intestino delgado e devem ser lembradas quando o 
paciente apresenta endoscopia e colonoscopia sem alteração. Há ainda as condições clínicas 
associadas a angiectasias, tais como, doença renal crônica, doença de Von Willebrand e 
estenose aórtica. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sangramento-gastrintestinal/vis%C3%A3o-geral-do-sangramento-gastrintestinal#v889814_pt
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O diagnóstico das angiectasias é realizado por exames complementares durante investigação de 
hemorragia digestiva, anemia ferropriva ou sangue oculto positivo nas fezes. Em grande parte 
dos casos, ela é um achado durante a realização de endoscopia digestiva por outros motivos. 
O tratamento das angiectasias encontradas acidentalmente durante o exame endoscópico não 
está indicado, mantendo-se a conduta conservadora. Já indivíduos com lesão apresentando 
sangramento ativo ou com história clínica de sangramento obscuro do TGI devem ser tratados. 
As opções de tratamento são endoscópicas, medicamentoso, radiointervencionista e cirúrgico. 
a) Agentes químicos: o vasoconstritor mais utilizado é a solução de adrenalina com glicose a 50% 
ou água destilada, aplicada através de um cateter injetor em toda circunferência da lesão 
vascular, em múltiplos pontos. Obtém hemostasia pela compressão (efeito mecânico) e pela 
ação vasoconstritora (efeito químico). b) Agente térmico: termocautério (heat probe) é seguro 
e eficaz, obtendo uma hemostasia primária em cerca de 97% dos casos. c) Agente mecânico: 
aplicação de hemoclipes e da ligadura elástica são os principais métodos de hemostasia 
mecânica. 
e) Câncer colorretal 
O Câncer de Cólon e Reto (CCR) é uma das maiores causas de morte em países ocidentais. Pode 
ser epitelial ou não epitelial e secundário ou primário. Quase a totalidade dos casos (95%) é de 
adenocarcinomas primários de cólon e reto, apesar de haver outros tipos histológicos, como os 
linfomas, o tumor estromal gastrintestinal (GIST - gastrointestinal stromal tumor) e os tumores 
carcinoides; assim, o enfoque estará nos adenocarcinomas colorretais. Trata-se da segunda 
causa de morte por câncer nos países industrializados, como os Estados Unidos, perdendo 
apenas para o câncer de pulmão. No Brasil, ainda fica atrás dos cânceres de próstata, no homem, 
e de mama, na mulher. 
Nas fases precoces, o Ca colorretal é totalmente assintomático. As principais manifestações do 
câncer de cólon são: sangramento (oculto ou exteriorizado), dor abdominal, alteração do hábito 
intestinal (constipação ou diarreia) e a presença de massa abdominal palpável. Mais raramente, 
o adenocarcinoma abre seu quadro com emagrecimento, obstrução mecânica, perfuração 
intestinal com sinais de peritonite, fístulas, ascite carcinomatosa ou sinais de metástase 
hepática. 
• Ca do cólon esquerdo (descendente, sigmoide): predomina a alteração do hábito intestinal 
(constipação progressiva, ou constipação alternada com hiperdefecação ou diarreia). Estes 
sintomas ainda são os mais frequentes em indivíduos com Ca colorretal, ocorrendo devido 
ao fato do cólon esquerdo ser de menor calibre e conter fezes semissólidas, ao invés de 
líquidas. 
• Ca do cólon direito (ascendente, ceco): predomina sangue oculto nas fezes e a anemia 
ferropriva. Muitos doentes apresentam perda ponderal e alguns, febre de origem 
indeterminada. Estes tumores são altamente sangrantes, mas raramente causam obstrução 
do fluxo fecal, devido ao maior calibre do cólon e por conter fezes líquidas. Geralmente, as 
lesões são maiores e mais invasivas ao diagnóstico. 
• Ca retal – predomina hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente. 
Constipação, tenesmo, eliminação de muco e sintomas relacionados à invasão dos órgãos 
adjacentes (uropatia obstrutiva, hematúria, fístulas vaginais) podem dominar o curso da 
doença. 
A anamnese cuidadosa (incluindo a história familiar) é fundamental. deve-se suspeitar de 
carcinoma colorretal em todo paciente (especialmente se for idoso) que desenvolva 
sangramento retal, dor abdominal, modificação dos hábitos intestinais, emagrecimento e 
anemia ferropriva. 
Daniel Rodrigues-M33 
 
O toque retal permite o diagnóstico do câncer de reto distal e pode ser o primeiro indício da 
doença. O laboratório pode confirmar anemia ferropriva ou revelar alterações das enzimas 
hepáticas, sugerindo doença metastática. Os exames confirmatórios são: 
1. retossigmoidoscopia flexível; 
2. clister opaco (enema baritado), com duplo contraste; 
3. colonoscopia – o melhor e mais completo. 
5- Conhecer o tratamento das principais causas (doenças orificiais e neoplasia) de HDB 
a) Doença hemorroidária 
Hemorroidas são coxins vasculares presentes nas extremidades interna e externa no canal anal, 
compostos por vênulas e arteríolas, entremeados por tecido conectivo conjuntivo e elástico. A 
doença hemorroidária representa uma dilataçãodas veias desses plexos hemorroidários. 
Sempre que há sintomas decorrentes de alterações nas hemorroidas, como sangramento, 
dilatação, prolapso e trombose, tem-se a chamada doença hemorroidária. 
Em relação ao tratamento, varia de acordo com o grau do prolapso hemorroidário e as 
complicações existentes, podendo ser conservador ou cirúrgico. 
I. Conservador: Também está indicado para gestantes de terceiro trimestre, cirróticos Child C, 
cardiopatas e pneumopatas graves, coagulopatas e portadores de doenças inflamatórias 
intestinais. Baseia-se na correção da constipação intestinal, na prevenção de fatores 
precipitantes das crises, em medidas higiênicas e em medicações sintomáticas. A dieta deve ser 
rica em fibras, de 20 a 25 g/d, e líquidos, de 1,5 a 2 L/d, e associada à diminuição do álcool e de 
outros irritativos da mucosa. Deve-se substituir a higiene mecânica por duchas ou banhos de 
assento. Caso as alterações dietéticas associadas à prática de exercícios físicos não surtam efeito 
na correção da constipação, devem ser indicados os laxativos, preferencialmente os formadores 
de bolo fecal – psyllium e metilcelulose –, seguidos pelos osmóticos – lactulose –, até a correção 
da constipação. Pomadas e supositórios paliativos podem ser usados, tendo como principal ação 
a anestesia local, além da pouca ação anti-inflamatória. Hemorroidas graus 1 e 2 que não 
respondam às medidas comportamentais, devem ser tratadas com terapia ambulatorial, como 
ligadura elástica, escleroterapia ou fotocoagulação. Como complicações, esses procedimentos 
podem causar dor, sangramento e retenção urinária. Nos casos de trombose hemorroidária, 
devem-se associar banhos de assento com água morna, analgesia por via oral, anti-inflamatórios 
sistêmicos e pomadas anestésicas. Regredidos todo o edema e a dor, o paciente deve ser 
reavaliado, então é escolhida a melhor terapia definitiva. 
II. Cirúrgico: O mais utilizado é a hemorroidectomia, que é a ressecção do tecido hemorroidário 
doente. 
Atualmente, há opções às técnicas de ressecção, como a anopexia mecânica, ou Procedimento 
para Prolapso de Hemorroidas (PPH), em que não há ressecção dos mamilos hemorroidários, 
mas o reposicionamento dos coxins hemorroidários com o uso de grampeadores especiais e a 
desarterialização anal associada a hemorroidopexia, desarterialização hemorroidária transanal 
guiada por Doppler (THD). São técnicas mais bem indicadas para as hemorroidas com pouco 
componente externo, mas podem ser realizadas juntamente à ressecção de plicomas residuais. 
As principais complicações decorrentes do tratamento cirúrgico são dor, sangramento, retenção 
urinária, infecção, estenose anal, incontinência fecal, fissura anal, impactação fecal e formação 
de plicomas residuais. 
Daniel Rodrigues-M33 
 
b) Fissura anal 
A fissura anal consiste em uma lesão ulcerada mucocutânea no anoderma que pode estender-
se até a linha pectínea, geralmente na linha média posterior – 90%. Pode ser aguda ou crônica 
e ocorrer em qualquer idade, sendo causa comum de sangramento retal em crianças. Acomete 
os sexos masculino e feminino em igual proporção. 
Em relação ao tratamento, depende do tipo da fissura. Nos casos agudos, utilizam-se 
analgésicos, cuidados locais, banhos de assento e dieta laxativa, com cicatrização em até 80% 
dos casos. Nos casos de fissura crônica, o tratamento inicia-se com dieta laxativa, banhos de 
assento com água morna – melhora o fluxo sanguíneo local e relaxa o esfíncter interno do ânus 
– e uso de cremes miorrelaxantes, como o diltiazem a 2%, que diminui o tônus muscular com 
menos efeitos colaterais, ou o dinitrato de isossorbida a 0,2%, com a mesma ação, mas que 
causa cefaleia e tem uso restrito entre cardiopatas. A eficácia desse tratamento é de mais de 
60%. 
Antes do tratamento cirúrgico, pode-se tentar ainda a aplicação de toxina botulínica, que inibe 
a liberação de acetilcolina e leva à paresia da musculatura do EIA por vários meses, com cerca 
de 60 a 90% de cicatrização. O tratamento cirúrgico é indicado para fissura anal crônica após 
falha do tratamento clínico. A cirurgia com melhores resultados é a esfincterotomia lateral 
interna parcial, com sucesso em 90 a 95%; entretanto, causa incontinência em até 10% e recidiva 
de 5 a 10%. A dilatação anal leva a alto índice de incontinência e está proscrita nos dias de hoje. 
A esfincterotomia posterior no leito da fissura pode levar a deformidade anal “em buraco de 
fechadura” e não é mais realizada. Uma opção, principalmente para pacientes sem hipertonia, 
com incontinência anal ou fissuras recidivadas, é a realização de retalhos mucosos ou cutâneos. 
c) Fístula anal 
É o trajeto formado entre um orifício interno que, geralmente, tem origem em uma cripta anal 
e um orifício externo na pele ou na mucosa do canal anal ou reto. O trajeto pode apresentar 
mais de um orifício externo, e orifícios internos múltiplos são raros. A oclusão da cripta pode 
acontecer por resíduos alimentares ou fecais ou edema pós-trauma – teoria criptoglandular –, 
levando a deficiência de drenagem da glândula relacionada a essa cripta e infecção local. Podem 
estar relacionados com doença inflamatória intestinal, hidradenite supurativa, tuberculose, 
neoplasias e doença actínica. Também podem ocorrer após hemorroidectomia ou 
esfincterotomia. 
O tratamento é cirúrgico e visa a eliminar a fistula, prevenir a recorrência e preservar a 
continência fecal. Podem ser realizas: 
1. Fistulotomia: procedimento simples, seguro e eficaz. Utilizada em fístulas baixas 
(interesfincteriana e transesfincteriana). Deve-se ter cuidado com as fístulas que 
atravessam grande porção do esfíncter, pelo risco de incontinência. 
2. Ressecção com formação de canal para drenagem associada à esfincterotomia. 
3. Drenagem por sutura. 
4. Fistuloplastia (para fistulas altas). 
5. Uso de setons: fita elástica que envolve a musculatura anal, que, periodicamente, vai 
sendo comprimida até a secção total do músculo. Costuma ser utilizada nas fístulas 
complicadas da doença de Crohn, para manter drenagem prolongada do trajeto 
fistuloso, impedindo o agravamento do processo. 
Daniel Rodrigues-M33 
 
6. Cola de fibrina: atua como selante no trajeto fistuloso favorecendo sua cicatrização. É 
indicada para tratar fistulas mais complexas, preservando a integridade da musculatura 
anal. 
e) Câncer colorretal 
Embora o câncer colorretal seja, principalmente, uma doença de idosos (idade média de 
diagnóstico ao redor dos 73 anos), cerca de 10% dos casos ocorrem em pessoas de 50 anos de 
idade ou menos. 
O tratamento do câncer colorretal depende do tamanho, localização, extensão do tumor e saúde 
geral do paciente. 
A cirurgia pode ser indicada para cura ou como medida paliativa. A cirurgia consiste na retirada 
do tumor juntamente com a parte do cólon ou reto e os linfonodos adjacentes. A maioria dos 
casos consegue-se interligar novamente as porções sadias do cólon ou reto. Outro 
procedimento cirúrgico importante é a colostomia, um procedimento de exteriorização na 
parede abdominal, criando um novo trajeto para saída do material fecal. Após a realização, o 
paciente utiliza uma bolsa especial para coleta do material fecal, a qual pode ser temporária, 
apenas para permitir a cicatrização da anastomose após a cirurgia, ou permanente, o que ocorre 
em 10 a 20% dos casos. A cirurgia é tida como medida paliativa quando tem por finalidade aliviar 
e reduzir os sintomas em pacientes que não tenham condições de cura por ressecção 
(metástases irressecáveis à distância ou localmente disseminadas e invasão de estruturas vitais). 
A quimioterapia é um tratamento adjuvante com pequeno efeito na sobrevida, mas reduz as 
chances de recidiva do tumor. O tratamento é a base a de 5-fluororacil e ácido folínico durante 
6 meses, sendo administrado por cinco dias consecutivos com intervalo de 21 dias, totalizando 
seis ciclos de tratamento. Os efeitos adversos consistem em alteraçõesgastrointestinais e 
hematológicas. 
A radioterapia envolve o uso de raios-x de alta energia para destruir as células cancerosas. Tanto 
a radioterapia como a quimioterapia podem ser utilizadas antes da cirurgia para redução da 
massa tumoral ou após a cirurgia, para destruir células cancerosas que tenham permanecido na 
área tratada. 
Prevenção dietética: Os estudos epidemiológicos relataram correlações entre o câncer 
colorretal e a obesidade, hábito tabagístico, sedentarismo, uso excessivo de álcool e as dietas 
ricas em gordura e pobres em frutas, vegetais e fibras. Essas observações sugerem que as 
modificações no estilo de vida podem diminuir o risco de câncer colorretal. Infelizmente, três 
testes aleatórios intervencionistas de pequenas alterações na dieta (10% a menos de gordura, 
25% a 75% a mais de fibras, 50% a mais de frutas e vegetais) não encontraram reduções 
significativas nos adenomas ou câncer colorretal em 3 a 8 anos de acompanhamento. 
6- Algoritmo do tratamento de hemorragia digestiva baixa 
Do mesmo modo que no sangramento digestivo alto, devem-se instituir medidas com o 
propósito de realizar a reposição volêmica e corrigir os distúrbios associados. A transfusão de 
concentrado de hemácias é necessária para manter a hemoglobina entre 8 e 9 g/dL. A 
coagulopatia (INR > 1,5, fibrinogênio < 100 mg/dl ou plaquetas< 50.000) pode requerer 
tratamento com plasma fresco ou concentrado protrombínico, crioprecipitado ou ainda a 
transfusão de plaquetas. A anticoagulação de agentes orais pode ser revertida com plasma 
fresco e vitamina K. 
Nota: O objetivo diagnóstico primário é descobrir onde está o sítio sangrante. Uma vez 
descoberto o sítio, a terapêutica depende do tipo de lesão, ou seja, da sua etiologia (divertículo, 
Daniel Rodrigues-M33 
 
angiodisplasia etc.). Não adianta o exame mostrar a presença de divertículos, pólipos ou 
angiodisplasia sem provar que uma dessas lesões está sangrando ou sangrou recentemente 
 
Avaliação inicial: Sangramentos volumosos se traduzem clinicamente por instabilidade 
hemodinâmica manifestada por palidez, taquicardia (frequência cardíaca > 100 bpm), dispneia, 
taquipneia, hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) ou síncope. Na avaliação, 
devem-se questionar os seguintes aspectos: duração dos sintomas, recorrência, quantidade da 
perda sanguina, mudança do hábito intestinal, antecedente de radioterapia, medicações 
associadas a maior risco de sangramento, como ácido acetilsalicílico e anticoagulantes orais, e 
antecedente de doenças gastrointestinais. Em geral, os pacientes com HDB não apresentam dor, 
entretanto uma história de dor abdominal, perda de peso, febre, diarreia ou suboclusão 
intestinal são informações importantes no diagnóstico diferencial de doença inflamatória, 
infecciosa ou neoplásica intestinal, como causa da hemorragia. Entre os exames laboratoriais, 
se pede o hemograma, plaquetas, tipagem sanguínea, coagulograma, ureia, creatinina e provas 
de função hepática 
O exame físico deve incluir exame retal minucioso com inspeção da região perianal e toque para 
a caracterização da perda sanguínea e para o diagnóstico de patologias orificiais. Neoplasias 
malignas são acessíveis ao toque retal em até 40% dos casos. Cerca de 10% dos pacientes com 
enterorragia volumosa e hipotensão apresentam o foco do sangramento no trato digestivo alto, 
por isso, a passagem de sonda nasogástrica (SNG) pode ser útil na localização do sitio de 
sangramento, apesar de não ser uma prática recorrente. A aspiração de liquido bilioso pela SNG 
praticamente afasta o diagnóstico de hemorragia digestiva alta. Entretanto, a ausência de bile 
ou sangue não exclui a origem no trato digestivo alto, embora a torne menos provável. 
 
 
Daniel Rodrigues-M33 
 
Exames complementares 
Nota: Devemos lembrar que todo o paciente com hemorragia digestiva baixa deve ser 
submetido a exame proctológico (anoscopia) com o intuito de afastar vasos hemorroidários 
como sítio atual de sangramento. 
 
I) Colonoscopia: A colonoscopia é o procedimento de escolha. Além de segura, é eficaz na 
avaliação e no controle: da HDB, pois permite localizar o sitio de sangramento em cerca de 80% 
dos casos, avaliar a presença de estigmas de sangramento, como hemorragia ativa, coágulos 
aderidos e vasos visíveis, e realizar hemostasia. O exame deve ser realizado preferencialmente 
após a limpeza do cólon, que pode ser feita por via oral ou por sonda nasoenteral ou ainda com 
uso de enemas. As soluções mais empregadas são polietileno glicol (PEG) ou manitol. Em 
pacientes em que não for possível realizar a colonoscopia inicialmente ou em quem a 
colonoscopia não foi capaz de identificar a fonte de sangramento, outros exames diagnósticos 
podem ser realizados, como a angiografia, a cintilografia ou a angiotomografia, dependendo da 
disponibilidade de recursos do serviço. 
II) Angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC): O aumento da disponibilidade da 
tomografia computadorizada de alta resolução associada à rápida infusão de contrastes iodados 
favoreceu a sua utilização mais ampla no manejo da HDB, para avaliação de alterações 
anatômica, tumores e divertículos. Estudos iniciais demonstram acurácia de 54 a 79% na 
localização do sangramento, 96% de especificidade, valor preditivo positivo de 95% e valor 
preditivo negativo de 100% na HDB aguda, com sangramento superior a 0,3 mL/minuto. 
III) Cintilografia: A cintilografia é uma técnica de medicina nuclear em que são usadas hemácias 
marcadas com tecnécio, sendo um método diagnóstico por imagem. É mais sensível que a 
arteriografia na detecção de pequenos sangramentos, com sensibilidade em torno de 78%. Em 
geral, é utilizada antes da arteriografia por tratar-se de procedimento não invasivo e com baixa 
incidência de complicações. Entretanto, não pode ser usada como tratamento. Achados 
anormais devem ser confirmados e tratados por endoscopia, arteriografia ou cirurgia. 
IV) Arteriografia: Na vigência de hemorragia volumosa, a eficácia da colonoscopia é menor. 
Nesses casos, a arteriografia pode identificar o ponto de sangramento em 90% dos casos e 
permitir a embolização do vaso correspondente, reduzindo a necessidade de tratamentos 
cirúrgicos. Caracteristicamente, o sangramento detectável por arteriografia deve apresentar 
fluxo superior a 0,5 mL/minuto (30 mL/hora). 
V) Enteroscopia: A enteroscopia está indicada naqueles pacientes cujo local de sangramento não 
foi identificado por endoscopia digestiva alta ou colonoscopia. O exame pode ser realizado 
retrogradamente pelo cólon até o íleo, o que permite avaliar toda a extensão do intestino 
delgado em tempo real. A principal desvantagem é o tempo necessário para o exame completo 
do intestino delgado, que pode ultrapassar 3 horas, requerendo anestesia geral. A enteroscopia 
pode ser realizada no período pré- ou intraoperatório. 
Daniel Rodrigues-M33 
 
VI) Cápsula endoscópica: A indicação fundamental da cápsula é o exame do intestino delgado, 
particularmente nos casos de sangramento gastrintestinal obscuro. Identifica lesões em 55 a 
65% dos casos. A cápsula é composta por câmera e fonte de luz e percorre o intestino delgado 
em cerca de quatro horas. As imagens geradas são transferidas para sensores abdominais por 
meio de radiofrequência. 
Tratamento 
O foco inicial do tratamento é a ressuscitação hemodinâmica dos pacientes, com obtenção de 
acessos venosos calibrosos em duas veias periféricas e o objetivo de manter a pressão arterial 
sistólica acima de 80 mmHg. Monitorização contínua deve ser realizada, e oxigênio suplementar 
deve ser ofertado pelo menos até a realização da oximetria. Os pacientes que necessitam de 
reposição volêmica devem iniciá-la com cristaloides. Em nosso serviço a solução de escolha é o 
Ringer lactato, mas a salina fisiológica é igualmente aceitável. Uma opção é iniciar com 500 mL 
de volume em 30 minutos com reavaliação posterior. Coagulopatias devem ser corrigidas, em 
pacientes comINR > 1,5 e plaquetas devem ser transfundidas se < 50.000 mm³. 
A transfusão de concentrado de hemácias é indicada em pacientes com Hb < 7 g/dL (considerar 
meta de Hb 9 g/dL se síndrome coronariana aguda). Deve-se lembrar que nos sangramentos 
agudos os valores de hematócrito podem não representar o status verdadeiro do volume 
sanguíneo, porque pode demorar várias horas para haver redução do hematócrito (fase da 
hemodiluição). Pacientes com sangramento ativo contínuo e falha na melhora da perfusão e dos 
sinais vitais após a infusão de 2 L de cristaloides devem receber transfusão. O limiar para 
transfusão sanguínea deve ser individualizado e usualmente é menor nos pacientes idosos. O 
sangramento é frequentemente associado à coagulopatia de consumo, e alguns autores 
recomendam, se necessário, a realização de transfusões sanguíneas em uma proporção de 
unidades de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias respectivamente de 1:1:1 ou 1:1:2. 
Tratamento especifico 
A hemostasia durante a arteriografia pode ser feita pela infusão intra-arterial de vasopressina 
ou por embolização arterial. A infusão de vasopressina deve ser iniciada assim que o ponto de 
sangramento seja identificado. Após a infusão, ocorre vasoconstrição arterial e contração 
intestinal, diminuindo o fluxo sanguíneo para a região acometida. Durante a infusão, o paciente 
deve ser mantido em unidade de terapia intensiva e devidamente monitorado, pois há risco de 
isquemia endocárdica, isquemia periférica, hipertensão e arritmia associadas ao uso desse 
vasoconstritor. Apresenta eficácia hemostática em torno de 80%, porém ocorre ressangramento 
em cerca de 50% dos casos e por isso é pouco utilizada. 
A embolização arterial é realizada pela infusão de substâncias ou materiais não absorvíveis no 
vaso acometido, provocando sua oclusão e posterior reação inflamatória local. A embolização 
superseletiva, além de diminuir a mortalidade, está associada à menor incidência de isquemia e 
infarto mesentérico. Cerca de 10% dos casos de HDB necessitam de tratamento cirúrgico. A 
indicação clássica é na vigência de sangramento com instabilidade hemodinâmica, necessitando 
de transfusão de mais de seis unidades de concentrado de hemácias cm 24 horas ou no 
sangramento persistente ou recorrente. 
A localização do sangramento por arteriografia no pré-operatório permite realizar ressecções 
intestinais segmentares. Todavia, a recorrência do sangramento pode chegar a 14% após 
colectomia segmentar orientada por arteriografia. Se o local de sangramento não for localizado 
por arteriografia, a colectomia total parece ser a melhor opção, apresentando recorrência do 
sangramento cm menos de 1% dos casos. 
As técnicas hemostáticas utilizadas em colonoscopia variam conforme a etiologia do 
sangramento e estão descritas no quadro 
Daniel Rodrigues-M33 
 
 
Referências 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7444/sangramento_gastrointestin
al_baixo.htm (Sangramento Gastrointestinal Baixo) 
GASTROENTEROLOGIA, volume 2: intestinos parte 1. [São Paulo]: (Medgrupo - Ciclo 
I : Medcurso 2019). 
GASTROENTEROLOGIA, volume 3: intestinos parte 2. [São Paulo]:(Medgrupo - Ciclo I 
: Medcurso 2019). 
Martins M de A, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA de, Cerri GG. Clínica Médica: 
Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. 2016 
Martins, M. de A., Favarato, M. H. S., & Saad, R. (2017). Manual do residente de clínica 
médica. Barueri, SP: Manole. 
SIC Gastroenterologia: [principais temas para provas de residência médica]. São Paulo: 
Medcel, 2020. 2 v., il., 28 cm. (Principais temas para residência médica. SIC extensivo). 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7444/sangramento_gastrointestinal_baixo.htm
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7444/sangramento_gastrointestinal_baixo.htm