Telemedicina- Medicina de Emergência

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A telemedicina e a medicina 
de emergência
Clara Carvalho
Danilo Dias De Francesco
Julio Flávio Meirelles Marchini
 PONTOS IMPORTANTES
	� A telemedicina no departamento de emergência inclui a consulta entre mé-
dicos a distância, a avaliação de imagens e até a consulta de pacientes 
com seus médicos a distância.
	� As evidências de segurança e efetividade são pequenas.
	� As potenciais vantagens econômicas envolvidas trazem o assunto à tona.
 INTRODUÇÃO
Os avanços da informática e das telecomunicações 
têm impactado de maneira cada vez mais signifi-
cativa a área da saúde. Nesse contexto, surge a 
telemedicina, termo para descrever o uso de tec-
nologia a fim de promover o cuidado à saúde a 
distância. Trata-se de comunicação bidirecional 
de informações ou dados de áudio e vídeo entre 
dois ou mais pontos usando tecnologia eletrônica 
para fins de assistência médica.
Por um lado, a telemedicina reduz custos, am-
plia o acesso à saúde e traz comodidade ao pacien-
te; por outro lado, não permite acesso direto ao 
paciente e existem dúvidas quanto à sua segurança.
Ferramentas tecnológicas vêm sendo desenvol-
vidas com o intuito de ultrapassar a barreira do 
contato presencial com o médico. Essas ferramen-
tas podem até permitir um exame físico indireto 
mesmo a distância. No entanto, não substitui o 
exame físico realizado pelo médico. A teleconsulta 
pode entrar como parte do atendimento e em algum 
momento a consulta presencial é recomendada. 
 LEGISLAÇÃO
A primeira definição da telemedicina veio em 2002 
na curta Resolução n. 1.643 do Conselho Federal 
de Medicina (CFM). Esta foi atualizada em 2019 
com a controversa Resolução n. 2.227, que autori-
zava e regulava a prática. Uma discussão intensa no 
meio médico levou à sua simples revogação no mês 
seguinte – Resolução n. 2.228. O que não se espe-
rava era a situação criada pelo coronavírus. No dia 
11 de março de 2020, a OMS declarou situação de 
pandemia em virtude da COVID-19. A Lei n. 13.989 
de 2020 autorizou a telemedicina durante a pande-
mia. O Ministério da Saúde publicou a Portaria n. 
467 esclarecendo a prática, autorizando a emissão 
de receitas e atestados médicos a distância median-
te assinatura eletrônica ou meio equivalente.
 CONCEITOS
Teleconsulta
Atendimento médico ao paciente a distância ba-
seado principalmente na história, mas podendo ser 
complementado por exame físico realizado pelo 
próprio paciente por meio de dispositivos.
Teleinterconsulta
É a troca de informações e opiniões entre médicos, 
com ou sem a presença do paciente, para auxílio 
diagnóstico ou terapêutico, clínico ou cirúrgico. A 
2 MEDICINA DE EMERGÊNCIA: ABORDAGEM PRÁTICA
responsabilidade profissional do atendimento cabe 
ao médico assistente do paciente. Os demais médi-
cos envolvidos responderão solidariamente na pro-
porção em que contribuírem para eventual dano.
Teletriagem
A teletriagem médica é o ato realizado por um mé-
dico com avaliação dos sintomas, a distância, para 
definição e direcionamento do paciente ao tipo 
adequado de assistência que necessita ou a um es-
pecialista. Não se trata de um diagnóstico médico. 
Na teletriagem o estabelecimento de saúde deve 
oferecer e garantir todo o sistema de regulação para 
encaminhamento dos pacientes, mas também triar 
pacientes de baixa complexidade que podem ser 
tratados a distância sem necessidade de sair de casa, 
expondo-se aos riscos da pandemia. Nos casos mais 
simples, toda a interação com o médico pode ser 
realizada na teletriagem.
Telerradiologia
A telerradiologia é o exercício da Medicina a dis-
tância que utiliza as tecnologias de informação e de 
comunicação para a recepção e o envio de dados e 
imagens radiológicas com o propósito de emissão 
de relatório, como suporte às atividades desenvol-
vidas localmente.
Telemonitoramento
O telemonitoramento é o ato realizado sob orien-
tação e supervisão médica para monitoramento ou 
vigilância a distância de parâmetros de saúde e/ou 
doença, por meio de aquisição direta de imagens, 
sinais e dados de equipamentos e/ou dispositivos 
agregados ou implantáveis nos pacientes em regime 
de internação clínica ou domiciliar, em comunida-
de terapêutica, em instituição de longa permanên-
cia de idosos ou no translado de paciente até sua 
chegada ao estabelecimento de saúde. 
O dispositivo Kardia – AliveCor® (dispositivo 
acoplado ao celular para monitoramento cardíaco 
em pacientes com fibrilação atrial, já aprovado 
pelo Food and Drug Administration [FDA], que 
envia em tempo real para seu cardiologista uma 
derivação DII longo caso o paciente apresente 
sintomas como palpitações, evidenciando, por 
exemplo, a presença de fibrilação atrial [FA] de 
alta resposta); biossensores para monitorização 
cardíaca e oximetria desenvolvidos pela Univer-
sidade de Illinois mostram o quão perto estamos 
dessa realidade. 
Outro dispositivo mais presente é o Apple 
Watch®. O dispositivo ainda não tem habilitada a 
função eletrocardiograma (ECG) no Brasil, mas 
nos Estados Unidos o dispositivo reuniu 419.297 
voluntários. Em 8 meses de monitoramento foram 
detectados 2.161 eventos de pulso irregular. Dos 
450 pacientes que enviaram dados analisáveis, o 
valor preditivo positivo foi de 84% (IC 95% de 0,75 
a 0,92) para FA.
Outras aplicações da telemedicina como ferra-
menta de isolamento respiratório e distanciamen-
to social. É uma política que pode ser usada para 
profissionais em idade de risco ou com comorbi-
dades.
	� Supervisão de residentes: discussão de casos e 
manejo de pacientes. Supervisão de procedi-
mentos de baixo risco.
	� Área de isolamento respiratório: avaliação ini-
cial do paciente, acometimentos leves, acome-
timento em profissional de saúde, reavaliação 
de pacientes e orientação de alta.
 APLICAÇÕES E EVIDÊNCIAS NO 
DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA
Existem três aplicações na emergência:
1. Teleconsultas: entre médico e paciente.
2. Teleinterconsultas: entre médicos.
3. Telerradiologia: diagnóstico de exames a dis-
tância.
Porém, cabe ressaltar que todos os serviços 
prestados por meio da telemedicina devem obede-
cer às normas técnicas do CFM pertinentes a guar-
da, manuseio, transmissão de dados, confidencia-
lidade, privacidade e garantia do sigilo profissional. 
Teleconsultas
O uso da telemedicina está aumentando rapida-
mente nos departamentos de emergência (DE) nos 
Estados Unidos. Em 2019, estima-se que tenham 
ocorrido 1,4 bilhão de visitas em DE nos Estados 
Unidos. Essa demanda gera como consequência 
aglomeração e tempos de espera cada vez maiores, 
podendo resultar em efeitos adversos associados 
 A TELEMEDICINA E A MEDICINA DE EMERGÊNCIA 3
aos desfechos dos pacientes. Dentro desse contex-
to, um dos benefícios da teleconsulta poderia ser 
uma alternativa à ida ao DE, desafogando os servi-
ços ou até mesmo otimizando o atendimento em 
relação ao tempo e desfecho para o paciente. Nesse 
contexto, ferramentas como telemonitoramento e 
teletriagem são métodos de interação médico-pa-
ciente que são usados para esse fim e cada vez mais 
estudados na atualidade.
Uma revisão da Cochrane em 2000 e atualizada 
em 2015 analisou 93 estudos. Alguns deles ofereceram 
teleconsultas e telemonitoramento como comple-
mentação (30 dos estudos), como uma alternativa 
(53) ou substituíram parcialmente (10) os cuidados 
presenciais. É importante ressaltar que 55 dos estudos 
abordavam o uso de telemonitoramento e 38 deles 
tinham a teleconsulta como objeto de estudo. Essa 
revisão mostrou que o uso da telemedicina (majori-
tariamente realizada por telefone) no tratamento da 
insuficiência cardíaca parece levar a resultados se-
melhantes aos da assistência presencial, sem diferen-
ça em mortalidade geral em 6 meses (16 estudos; N 
= 5.239; RR 0,89, IC 95% 0,76-1,03, P = 0,12), bem 
como possível redução em admissões hospitalares e 
melhora na qualidade de vida. Todos os desfechos 
citados foram caracterizados como nível de evidên-
cia alta ou moderada pelo estudo. Há também evi-
dências de que videoconferência e telemonitoramen-to podem melhorar o controle de glicemia em 
pacientes com diabetes (16 estudos; N = 2.768, RR 
0,31, IC 95% 0,37-0,24; P < 0,00001). Além disso, 
sete estudos dentre todos os elegíveis pela revisão 
recrutaram participantes com diferentes problemas 
de saúde mental e em tratamento devido a abuso de 
substâncias. Não foram evidenciadas diferenças no 
efeito da terapia por videoconferência, em compa-
ração com o atendimento presencial. O impacto 
econômico e a dificuldade de implementação dessa 
tecnologia nos serviços de saúde não foram passíveis 
de análise, devido à heterogeneidade dos estudos.
A teleconsulta, também como benefício teóri-
co, promove comodidade ao atendimento do pa-
ciente, que não precisa se deslocar. Pela prevalência 
das queixas no DE, a grande maioria poderia ser 
resolvida apenas com orientações e, novamente, na 
constatação de suspeita de afecção grave, seria in-
dicada a procura do setor de emergência mais pró-
ximo. O questionamento principal é se a telemedi-
cina pode se valer da tecnologia para permitir um 
exame físico eficaz, mesmo que rudimentar. Pode-
mos citar o dispositivo Tyto®, que permite guiar a 
realização do exame físico por um leigo (p. ex., um 
acompanhante do paciente, ou em alguns casos, o 
próprio paciente). O dispositivo permite ausculta 
cardíaca e pulmonar, temperatura e visualizar oro-
faringe e membrana timpânica. No entanto, esse 
dispositivo ou outros similares não foram estudados.
Teleinterconsulta
A teleinterconsulta já é bastante realizada em di-
versos locais do mundo, como na Europa, no Reino 
Unido e na América do Norte. Por meio dessa tec-
nologia, o emergencista tem acesso às outras espe-
cialidades mesmo em locais remotos ou com pou-
co movimento. 
A medicina de teleinterconsulta é uma interação 
entre um DE central e um DE remoto/rural para 
comunicação síncrona em tempo real, tipicamente 
envolvendo videoconferência. Um estudo multi-
cêntrico publicado em 2015 analisou 21 hospitais 
por meio de uma base de dados integrada (Avera 
Health) e evidenciou que apenas 3,5% das consul-
tas (1.512 de 43.200 atendimentos) usaram os ser-
viços de teleinterconsulta na emergência para au-
xílio. O serviço foi usado, mais comumente, para 
manejo de acidente vascular cerebral (AVC) (17%) 
e infarto agudo do miocárdio (IAM) (22%) no DE, 
bem como enfermidades psiquiátricas (6,3%), res-
piratórias (4,2%) e controle sintomático (26,5%). 
Foi evidenciado que a utilização de teleinterconsul-
ta se concentrou principalmente nos casos que 
resultaram em necessidade de transferência (54,2% 
× 1,1%, p < 0,0001) ou de admissão hospitalar (24% 
× 16,6%, p < 0,0001) no DE. Quanto aos atendi-
mentos que resultaram em alta hospitalar, esse 
serviço foi pouco utilizado (18,4% × 81%, p < 
0,0001). Mesmo não demonstrado objetivamente 
nesse estudo, é razoável avaliar o benefício em aten-
dimentos mais complexos para o paciente, bem 
como uma possível economia em taxas de interna-
ção que a teleinterconsulta pode proporcionar.
Outro benefício documentado da teleintercon-
sulta em zonas rurais é a economia quando compa-
ramos os custos da implementação dessa tecnologia 
nos serviços versus capacidade de economia gerada 
por essa ferramenta. Um estudo retrospectivo rea-
lizado por Natafgi em 2014 analisou 9.000 teleinter-
consultas em 85 hospitais de zonas rurais. As tele-
interconsultas foram responsáveis por evitar 1.175 
4 MEDICINA DE EMERGÊNCIA: ABORDAGEM PRÁTICA
transferências a outros serviços, demonstrando uma 
economia aproximada de US$ 1.739 para cada cus-
to de transporte evitado. Quando incluídos os custos 
relacionados direta ou indiretamente aos pacientes 
(diária de internação estimada, equipamentos utili-
zados de acordo com a enfermidade etc.) e subtraí-
do o custo de implementação dos equipamentos de 
telemedicina nos serviços, a projeção foi de uma 
economia de US$ 3.823 por transporte evitado.
Um estudo prospectivo unicêntrico publicado 
por Chen KC em 2016 randomizou 272 pacientes 
com IAM com supradesnivelamento de ST 
(IAMCSST) submetidos ao cateterismo cardíaco, 102 
pacientes triados por tele-ECG e 170 pacientes de 
triagem convencional. No grupo de triagem de tele-
-ECG em que hemodinamicistas de plantão recebiam 
ECG realizados no DE e interpretavam-nos imedia-
tamente, foi evidenciada uma porcentagem maior 
de pacientes atingindo a meta de tempo porta-balão 
(< 90 minutos) (78% vs. 55%; p < 0,001). A taxa de 
MACCE (eventos cardíacos e cerebrovasculares ad-
versos graves a longo prazo) foi significativamente 
menor no grupo de tele-ECG vs. o grupo-controle 
(23,5% vs. 38,2%, p = 0,012). O grupo de tele-ECG 
apresentou uma taxa de mortalidade mais baixa, 
porém não significativa (2% vs. 5,9%, p = 0,102).
Apesar de novas evidências demonstrando seu 
benefício, sua utilização nos parece desafiadora em 
nossa realidade nacional, em especial a aceitação 
da classe médica em usufruir dessa ferramenta. 
Mais recentemente podemos ver uma menor resis-
tência de sua aceitação em países que já estão mais 
familiarizados com essa tecnologia. Peltan, em 2019, 
analisou, por meio de um questionário on-line, a 
aceitabilidade e utilidade do uso de telemedicina 
no auxílio remoto em atendimento de paradas car-
diorrespiratórias (PCR) intra-hospitalares. Dos 764 
questionários analisados (24,9% médicos), a maio-
ria foi mais propensa a receber auxílio remoto de 
um médico durante PCR ocorrido em enfermarias 
(83%, IC 95%: 77-88%) ou unidades de terapia in-
tensiva (66%, IC 95%: 48-81%) do que PCR em DE 
(53%, IC 95%: 44-62%), uma vez que grande parte 
deles relatou que em DE a presença de equipe qua-
lificada e a possibilidade de distração ou confusão 
durante a PCR poderiam ser um fator que atrapa-
lharia o atendimento. Vale ressaltar que a maioria 
dos médicos que participaram (59% de 190 parti-
cipantes) foi favorável à assistência de um colega 
durante a parada cardíaca e apenas 18% foram 
desfavoráveis à participação do médico remoto 
como assistente/auxiliador.
Esse estudo mostrou que aproximadamente um 
terço (34%) dos profissionais de saúde, incluindo 
enfermeiros e médicos que atuam em equipes de 
atendimento à parada cardíaca, opôs-se a um au-
xílio médico remoto em DE, mostrando que pouco 
a pouco os profissionais estão aceitando essa ideia. 
Possivelmente, em locais onde uma equipe capaci-
tada no atendimento de parada cardíaca (um dos 
principais fatores de recusa à adesão dessa medida) 
não é uma realidade tão presente (zonas rurais, 
longe de grandes centros), a utilização desse servi-
ço seria maior. 
Telerradiologia
A telerradiologia consiste na análise de exame de 
imagem por um especialista a distância. Essa fer-
ramenta vem apresentando relevância no contexto 
de emergência por conta de sua eficácia em redução 
de custos e rapidez na resolução das enfermidades 
diagnosticadas no DE desde 1970, com a publicação 
por Bird et al. comparando a visualização direta de 
radiografias de tórax com imagens transmitidas a 
uma distância de duas milhas por transmissão por 
micro-ondas. A grande limitação da análise a dis-
tância era a limitação de largura de banda para 
transmissão de imagens de alta qualidade. No en-
tanto, essa limitação é cada vez mais ultrapassada 
hoje em dia.
Um estudo de 1992 em Dublin descreveu a 
análise de tomografia computadorizada (TC) de 
crânio por neurocirurgiões a distância. Das tomo-
grafias de crânio analisadas remotamente por neu-
rocirurgiões (147 pacientes), 51 (34,7%) pacientes 
foram transferidos como emergência, 14 (9,5%) 
foram transferidos no dia seguinte e 11 (7,5%) foram 
transferidos eletivamente. Setenta e um não foram 
transferidos devido a diagnóstico de: lesão axonal 
difusa (40%), AVC isquêmico (AVCI) (15%) e exa-
mes normais (6%). Por outro lado, todos os 52 
pacientes que foram encaminhados sem análise 
prévia das imagens foram transferidos como emer-
gência para a unidade neurocirúrgica. Destes, 12 
(23,1%) necessitaram de cirurgia de emergência, 
17 (32,7%) retornaram ao hospitalde referência em 
24 horas, 17 (32,7%) foram eletivamente operados 
e seis (11,5%) morreram. A diferença entre os dois 
grupos foi altamente significativa (p < 0,001). 
 A TELEMEDICINA E A MEDICINA DE EMERGÊNCIA 5
Um publicação de 1997 em Hong Kong (estu-
do unicêntrico, longitudinal de 116 pacientes, dos 
quais 66 receberam análise remota de tomografias 
de crânio por neurocirurgiões) mostrou redução 
em encaminhamentos desnecessários (14 pacientes, 
equivalente a 21%), mais medidas terapêuticas 
antes da transferência foram implementadas (27% 
vs. 20%, p = 0,41), eventos adversos durante a trans-
ferência foram significativamente reduzidos (8% 
vs. 32%, p = 0,002) e tempo de transferência foi 
reduzido (72 min vs. 80 min, p = 0,38), além de 
redução de custo no atendimento do paciente. Ou-
tro estudo prospectivo, unicêntrico, na Áustria em 
1997 com 116 pacientes mostrou desfechos simi-
lares e de redução de custo no atendimento do 
paciente. Nesse estudo, mostrou-se um custo de 
implementação de telerradiologia (aparelho de raio 
X) no local de aproximadamente US$ 490/ano, ao 
passo que cada paciente que necessitasse de trans-
porte para um centro com profissional habilitado 
para laudar o exame custava aproximadamente 
US$ 370 se transportado em ambulância ou US$ 
3.300 por helicóptero. Uma economia estimada em 
mais de 100x.
Evidências atuais demonstram o benefício de 
um auxílio remoto em relação ao laudo em tempo 
real de exames de imagem, mais especificamente a 
TC de crânio. O estudo PHANTOM-S realizado 
em 2015 comparou o tratamento de pacientes com 
AVC em tempo hábil para trombólise entre ambu-
lâncias convencionais e ambulâncias modificadas 
(STEMO – STroke Emergency MObile unit) equi-
padas com TC, laboratórios point-of-care e neuro-
logistas a bordo. Após a realização da TC, as imagens 
eram enviadas a um neurorradiologista que lauda-
va imediatamente a imagem a distância. Esse estu-
do mostrou um aumento das taxas de administra-
ção de tPA EV (p < 0,001-29,0% × 21,1%) e reduziu 
o tempo em 25 min para administração EV de tPA 
em comparação ao transporte por uma ambulância 
convencional ao DE (IC 95%: 20-29; p < 0,001), 
além de uma redução estimada em US$ 50.000-
100.000/ano no gasto com DE.
Tem-se estudado também a efetividade de ou-
tra ferramenta radiológica na telemedicina: o ul-
trassom. A telessonografia consiste no apoio de 
especialista, de maneira remota, para diagnósticos 
ultrassonográficos por meio de telecomunicações, 
visando ampliar o acesso ao ultrassom e melhorar 
diagnósticos principalmente em ambientes remotos.
Em 2018, uma revisão sistemática publicada 
por Feiley et al. avaliou artigos publicados de 1946 
a 2017, relacionando telessonografia na medicina 
de emergência, focando em evidências de viabili-
dade, precisão diagnóstica e utilidade clínica. Foram 
identificados 4.388 artigos, e apenas 28 foram in-
cluídos nessa revisão. Dentre esses estudos elegíveis, 
a grande maioria se caracterizava por estudos pilo-
tos, questionários e séries de casos. Esse trabalho 
demonstrou que não houve uniformidade em re-
lação a alguns requisitos essenciais para o método, 
como: qualidade da imagem, cobertura de internet 
e sistema operacional do aparelho, além de erros 
em sua metodologia. Dessa forma, os autores con-
cluíram que, apesar dos diversos benefícios poten-
ciais, a telessonografia é viável na medicina de 
emergência, mas ainda não há evidência suficiente 
para embasar sua implementação prática. São ne-
cessários novos estudos antes que a telessonografia 
possa ser recomendada rotineiramente na medici-
na de emergência.
 SITUAÇÃO ATUAL
Está válida atualmente a Lei n. 13.989/2020 que 
autoriza a telemedicina apenas durante a crise oca-
sionada pelo coronavírus. A Portaria n. 467 escla-
rece a que a telemedicina contempla o atendimen-
to pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, 
monitoramento e diagnóstico. O atendimento é 
feito diretamente entre médicos e pacientes, garan-
tindo sigilo das informações. O atendimento deve 
ser registrado em prontuário médico. O artigo 5 
autoriza emissão de atestado e receitas médicas em 
meio eletrônico mediante uso de assinatura eletrô-
nica por meio de certificados e chaves emitidos pela 
infraestrutura de chaves públicas brasileiras (ICP-
-Brasil). Existe um projeto de lei na câmara dos 
deputados (916/2020) que regulamentará a teleme-
dicina de forma definitiva.
O município de São Paulo em 28/10/2021 au-
torizou a telemedicina de forma permanente com 
a Lei n. 17.718/2021. A lei de São Paulo enfatiza 
que a telemedicina deve ocorrer dentro da Lei Ge-
ral de Proteção de Dados (LGPD). Esta lei contem-
pla a prestação de serviços médicos utilizando 
tecnologias digitais, troca de informações e opiniões 
entre médicos (interconsulta), ato médico a distân-
cia, triagem com avaliação dos sintomas e monito-
ramento para vigilância a distância.
6 MEDICINA DE EMERGÊNCIA: ABORDAGEM PRÁTICA
 CONCLUSÃO
A telemedicina chega como grande promessa para 
ampliar o acesso, chegar a locais remotos e reduzir 
custos, mas carece de evidências robustas de segu-
rança. As dúvidas sobre a consulta sem exame físi-
co direto e seu impacto na relação médico-pacien-
te e na corresponsabilidade quanto às tomadas de 
conduta baseadas em orientações remotas são 
pontos importantes para discussão. 
O artigo 5º do Capítulo III do Código de Ética 
Médica impossibilita o médico de assumir respon-
sabilidade por ato que não praticou ou participou. 
Existe alguma evidência de efetividade para o 
uso de telemedicina como uma ponte entre médicos 
de diferentes localidades, seja em uma interconsulta 
ou na telerradiologia.
O uso da telemedicina na pandemia de CO-
VID-19 avançou em muito a sua aceitação tanto por 
parte da população quanto dos médicos, e esse efei-
to não se encerrará quando acabar a pandemia. Não 
é difícil imaginar que o seu uso será regulamentado 
fora da pandemia, como já está acontecendo com 
iniciativas locais como a da prefeitura de São Paulo.
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 Z FIGURA 1 Demonstração do uso da teleintercon-
sulta e dos seus possíveis benefícios.
AVC: acidente vascular cerebral.
Outros, a 
critério do 
serviço
Centro de saúde pequeno e/ou remoto
Emergências protocoladas
Discussão com especialista
 Implementação de condutas adequadas
 Tempo até a implementação
 Custos
InfartoAVC Sepse