Hemoptise: Causas e Tratamentos

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MARIANA MARQUES – T29 
INTRODUÇÃO 
CONCEITO: 
• Consiste no sangramento oriundo das vias aéreas 
(pulmões ou arvore traqueobrônquica). 
• Pode causar asfixia, devido a obstrução da via aérea. 
• Geralmente é causada pela circulação brônquica. 
• Pode indicar tuberculose ou câncer de pulmão. 
 
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS 
HEMOPTISE NÃO MACIÇA: 
• Sangramento pequeno (estrias de sangue no escarro). 
• Ocorre de forma esporádica. 
• Acompanhamento pode ser feito de forma ambulatorial. 
• Responsável por 95% dos casos. 
• Geralmente associada a infecções respiratórias ou 
bronquiectasias infectadas, podendo também estar 
relacionada a complicações iatrogênicas de 
procedimentos broncoscópicos (principalmente biópsia 
via broncoscopia). 
 
HEMOPTISE MACIÇA: 
• Sangramento abrupto (maior que 250mL por vez ou 
acima de 600mL em 24 horas). 
• Compreende apenas 5% dos casos mais a mortalidade 
pode ser superior à 80% nesses pacientes. 
• Pode evoluir com instabilidade hemodinâmica ou 
insuficiência respiratória. 
 
ATENÇÃO: HEMOPITÓICO ≠ HEMOPTISE → a expectoração 
hemoptoica refere-se à estiras de sangue no escarro, 
enquanto a hemoptise franca ocorre quando há emissão 
unicamente de sangue. 
SUPRIMENTO VASCULAR PULMONAR 
• A hemoptise geralmente é causada pela circulação 
brônquica (sistema de alta pressão composto pelas 
artérias brônquicas – 95% dos casos). 
• Apesar de a circulação brônquica representar apenas 5% 
do abastecimento sanguíneo pulmonar, alterações de 
sua circulação são uma causa frequente de hemoptise. 
 
CIRCULAÇÃO PULMONAR 
CIRCULAÇÃO BRÔNQUICA 
(SISTÊMICA) 
Baixa Pressão 
Função: troca gasosa 
 
Alta pressão 
Função: nutrição 
 
 
 
ETIOLOGIA 
• Hemoptise não maciça: geralmente originada de 
capilares traqueobrônquicos que sofrem ruptura por 
tosse vigorosa em infecções leves. 
• Hemoptise maciça: originada por rupturas das artérias 
brônquicas (maioria) ou pulmonares. 
 
DOENÇAS INFECCIOSAS: 
• Podem ser causas de hemoptise maciça: 
➔ Tuberculose: hemoptise por lesão inflamatória de 
bronquíolos, por formação de aneurisma de 
Rasmussen e por sequelas pulmonares. 
➔ Bronquiectasias: dilatação dos brônquios – 
decorrentes de infecções de repetição. 
➔ Aspergilomas (micetoma): infecção oportunista 
causada por esporos inalados do fungo Aspergillus, 
comumente presente no ambiente, que causam 
necrose hemorrágica e infarto nos vasos. 
• Podem causar principalmente hemoptise não maciça: 
➔ Bronquite crônica, pneumonia, micobacteriose, 
abcesso pulmonar, cisto hidático, leptospirose e 
fibrose cística. 
CIRURGIA TORÁCICA: 
Hemoptise 
 
 
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DOENÇAS CARDIOVASCULARES: 
• Podem causar hemoptise maciça: 
➔ Aneurisma de aorta, malformações arteriovenosa e 
fístula vasobrônquica. 
• Podem causar hemoptise não maciça: 
➔ Tromboembolismo pulmonar, ICC, estenose mitral e 
endocardite em câmaras direitas. 
NEOPLASIAS: 
• Podem causar hemoptise maciça: 
➔ Tumor carcinoide e hemangiomas/hemangiossarcomas. 
• Podem causar hemoptise não maciça: 
➔ Câncer de pulmão e adenoma brônquico. 
VASCULITES – DOENÇAS AUTOIMUNES: 
• Granulomatose de Wegener, síndrome de Goodpasture, 
lúpus eritematosos sistêmico e poliangite microscópica. 
OUTRAS CAUSAS: 
• Hemoptise maciça: 
➔ Iatrogenia, trauma de vias aéreas (intubação 
desastrosa) e coagulopatias. 
• Hemoptise não maciça: 
➔ Contusão pulmonar (trauma de múltiplas fraturas), 
uso de cocaína, criptogênica, hemossiderose 
pulmonar e catamenial (endometriose torácica). 
ATENÇÃO: no Brasil as principais causas são tuberculose ou 
sequelas da tuberculose, bronquiectasias e aspergilomas. 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA 
• É de difícil diagnostico devido a possibilidade de várias 
etiologias e o curso de sangramento é imprevisível (pode 
ser confundido com hemorragia digestiva alta – HDA). 
 
• No caso da hemoptise não maciça: deve ser realizada 
investigação ambulatorial detalhada (anamnese e 
exame físico) e tratar definitivamente a doença de base 
(raramente a internação é necessária). 
• No caso da hemoptise maciça: deve-se evitar asfixia, 
localizar o sitio do sangramento, controlar a hemorragia, 
determinar a etiologia e posteriormente, tratar de forma 
definitiva. 
▪ Internar na UTI (monitorização e acessos venosos). 
▪ Anamnese e exame físico completos. 
▪ Exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, 
função renal e hepática, coagulograma e 
gasometria arterial). 
▪ Exames de imagem (RX e TC). 
▪ Realizar a sedação da tosse. 
▪ Posicionar o doente em decúbito lateral do lado do 
sangramento. 
▪ Ofertar oxigênio ao paciente e, em caso de 
insuficiência respiratória, realizar intubação. 
▪ Fazer broncoscopia para confirmação e localização 
da origem do sangramento. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
EXAMES LABORATORIAIS: 
• Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, 
coagulograma e gasometria arterial. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: 
• Realizada em pacientes estáveis. 
• Diagnóstico da causa de hemoptise em 50% dos casos. 
• Útil em pacientes com massas pulmonares → sugere o 
que o pulmão é responsável pelo sangramento. 
 
TOMOGRAFIA DE TÓRAX: 
• Apresenta sensibilidade maior em relação a radiografia, 
realizada em caso de dúvida diagnóstica em pacientes 
estáveis. 
• Obrigatória em pacientes com fatores de risco para 
neoplasia: tabagistas, pacientes com antecedentes etc. 
 
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BRONCOSCOPIA: 
• Pode ser diagnóstica e terapêutica, podendo fazer a 
identificação da lesão e o controle do sangramento. 
• Opções no controle do sangramento: 
➔ Solução salina gelada. 
➔ Vasoconstritores tópicos (adrenalina) 
➔ Cauterização endoscópica de lesões sangrantes – 
cautério ou LASER. 
➔ Tamponamento com balonetes; sonda de Foley ou 
cateter de Fogarty. 
➔ Isolamento Pulmonar: através de intubação 
pulmonar seletiva (usada quando não tem sucesso 
no controle da hemorragia). 
• Em pacientes com hemoptise maciça ou significativa, 
não é necessário realizar exames de imagem, como a TC, 
antes da realização da broncoscopia. 
• A broncoscopia permite a realização de intervenções 
para a interrupção do sangramento, evitando grandes 
perdas sanguíneas e choque. 
 
 
ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX: 
• Utilizada para realizar embolização arterial brônquica: 
terapia eficaz no controle da hemoptise maciça, 
realizada por meio da introdução de um cateter 
seletivamente na artéria patológica via transfemoral. 
• Reservada para casos de falha na broncoscopia. 
• Possui bons resultados em mais de 85% dos casos de 
hemoptise (parada do sangramento). 
• Evita cirurgia de urgência. 
• É um método paliativo, causando recidiva acima de 70% 
em 6 meses. 
• Principais complicações: necrose da parede brônquica e 
embolização da artéria espinhal com paraplegia. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• O tratamento cirúrgico é reservado para situações nas 
quais a hemoptise se torna incontrolável e não responde 
as outras modalidades terapêuticas não cirúrgicas. 
• A mortalidade em situações de urgência é alta (20 a 50% 
- causa inundação pulmonar por sangue). 
RESSECÇÃO PULMONAR: 
• Segmentectomia: remoção de um dos dez dos segmentos 
pulmonares. 
• Lobectomia: remoção de um dos lobos pulmonares. 
• Pneumectomia: remoção de dois lobos pulmonares. 
• Indicação: falha das medidas iniciais de contenção do 
sangramento. 
➔ Deve ser realizada tão rápido quanto possível. 
➔ Doença de base e a capacidade respiratória 
preferencialmente estabelecidas. 
➔ Doença localizada e clinicamente intratável. 
• Contra-indicações (relativas): 
➔ Doença difusa (Fibrose cística, MAVs múltiplas). 
➔ Comprometimento funcional grave. 
➔ Tuberculose ativa. 
 
LIGADURA DE ARTÉRIA BRÔNQUICA: 
• Cavernostomia e Colapsoterapia (raramente usadas). 
➔ Colapsoterapia: provocar pneumotórax, injetando 
ar e fazendo o pulmão colabar para parar o 
sangramento. 
➔ Cavernostomia: drenagem cirúrgicade uma caverna 
ou de um abcesso pulmonar. 
 
CONSIDERAÇÕES SOBRE ASPERGILOMA PULMONAR 
• Também chamado de micetoma intracavitário ou 
bola fúngica, está relacionado à doença pulmonar 
pregressa, que promove a formação de cavidades 
no parênquima. 
• Os fundos do gênero Aspergillus realizam a 
colonização de cavidades pulmonares pré-
existentes (caverna tuberculosa sequelar, cisto 
aéreo, bolhas de enfisema). 
• Pode estar presente por anos sem produzir sinais ou 
sintomas, mas a maioria apresenta tosse produtiva 
com muco, secreção purulenta e sangue. 
• O intervalo entre diagnóstico de tuberculose e 
desenvolvimento de aspergilomas pode ser superior 
a 30 anos. 
• Após a formação da bola fúngica, o tratamento com 
agentes antifúngicos é ineficiente e o tratamento 
cirúrgico se faz necessário para a cura.