6_ protocolos

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PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA 
De modo geral, em uma avaliação da fluência sempre faço anamnese e no caso da criança, fazemos o protocolo de risco para gagueira de desenvolvimento. 
· ANAMNESE
· AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA:
· Protocolos para avaliação de crianças: 1) Protocolo de Risco para Gagueira de Desenvolvimento (PRGD é uma anamnese dirigida). 2) Protocolo das atitudes comunicativas dos pais (POCP), 3) Protocolo das Características de temperamento (PCT). 
· Avaliação de Linguagem - ABFW, envolve fluência, vocabulário, pragmática, fonologia, ou provas de leitura / escrita. ~
· Questionário sobre a gagueira - Analisar o grau de impacto que não tem a ver com severidade – 
· AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA - Importante fazer encaminhamento para avaliação audiológica. 
· AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO - Quando possível tem-se a recomendação de fazer o processamento auditivo, não sendo obrigatório pra fechar diagnóstico. 
· AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA: 
1. Análise Sistemática das Disfluências (Zackiewicz) 
2. Perfil de fluência da fala (Andrade)
3. Stuttering Severity Instrument 3 (SSI) (Riley e Rileuy) – protocolo muito usado por americanos, mas não usamos pq não tem validação para o português. 
· AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA (OASES) – Adultos 
Importante Identificar a real necessidade de intervenção e qual será a natureza da intervenção (Tipo e momento). 
Decisões clínicas: 
Cliente/ paciente/ família procura profissional Profissional faz a coleta histórica, a observação clínica e a avaliação Decisão diagnóstica com o procedimento clínico: orientação, tratamento e tipo de intervenção
*Quando a família vem com uma queixa tenho que entender o porquê. 
PROTOCOLOS 
Avaliação do Risco para a Gagueira – PRGD 
O protocolo de risco para a gagueira é uma anamnese dirigida, que vai identificar procedimento clínico mais apropriado. 
Risco: Determinação das chances probabilistas de susceptibilidade, atribuíveis a um indivíduo ou a um grupo populacional, delimitadas em função da exposição a agentes específicos. 
Protocolo de Risco para Gagueira = Identificar procedimento clínico mais apropriado – levantar possibilidades, qual a suscetibilidade para desenvolver a gagueira. 
Apesar de determinar por si só uma conduta terapêutica eu tenho que fazer um link com outras alterações. É um protocolo muito eficiente, e em geral, existe uma coerência com a análise específica. 
Verde – intervenção indireta (só com pais) e 3 questões por meio de orientação familiar
Amarelo – intervenção indireta e algumas propostas de intervenção direta
Vermelho – proposta de intervenção com exercícios mais objetivos de fluência. 
Análise do protocolo de Risco - Pesquisa de controle metodológico com 100 casos 
· Todos indivíduos apresentaram redução no grau de severidade 
· Familia: resultado satisfatório a curto prazo e médio prazo (3 a 6 meses após programa) 
· Eficácia maior nos casos leves e moderados – estabilidade do quadro 
· Casos graves: maior dificuldade na condução, controle e manutenção das técnicas aprendidas. 
· Flexibilidade temporal do programa. Prós: concentração dirigida ao tratamento por ambas partes. Contra: não priorização dos aspectos psicossociais e a limitação na criatividade e na liberta de decisão do terapeuta. 
· Maior dificuldade: participação familiar. 
· Segunda maior dificuldade: sensibilização das crianças para continuarem usando a nova fluência – fase de generalização. 
Avaliação da eficiência dos tratamentos propostos pelo protocolo de Risco
O Programa terapêutico é um plano de trabalho sistematizado para ser aplicado, cumprido ou executado num certo tempo, envolvendo: 
· Formulação de metas 
· Plano de ação 
· Autocontrole (flexibilidade na implementação do plano de ação que permita ajustes ou até mesmo modificações no planejamento inicial) 
· Avaliação periódica objetiva
· Revisões 
O programa terapêutico também vai demandar certos cuidados preliminares básicos, como: 
· Privilegiar as necessidades e a realidade sócio-econômica-cultura do indivíduo. 
· Considerar a tipologia e a severidade da desordem atendida. 
· Considerar tempo que será despendido para as atividades terapêuticas indiretas
· Considerar influência de contexto linguísticos e culturais desfavoráveis
· Considerar ganhos quantitativos e qualitativos pessoais 
· Considerar alta como um processo que pode ter diferentes modalidades
· Reconhecer e aceitar crenças e valores pessoais. 
Avaliação da Gagueira infantil 
Na avaliação infantil preciso entender como está o desenvolvimento da criança, está adequado para a idade dela? O desenvolvimento da comunicação oral está adequado para a idade? A criança apresenta fatores de baixo, moderado o alto risco para a gagueira do desenvolvimento?
A partir disso, vamos fazer, para crianças, especificamente: 
· Anamnese específica – Protocolo de Risco para a Gagueira do Desenvolvimento 
· Avaliar a condição de comunicação da criança - aplicando o ABFW e fazer uma avaliação de performance motora da fala e indicar avaliação de áudio. 
· Conhecer alguns aspectos específicos da fluência da fala, aplicando SSI, protocolo de características da criança e atitudes comunicativas dos pais. 
Recapitulando, uma avaliação diagnóstica infantil básica deve conter: 
1. Protocolo de Risco para a Gagueira do Desenvolvimento (PRGD) – anamnese direcionada à pesquisa dos fatores e grau de risco para a gg do desenvolvimento. Forma de perguntar, espaço para família falar livre mas desde que responda objetivamente. 
2. Teste de linguagem infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática – ABFW – Crianças de 2 a 12 anos. Levantamento de: tipologia das rupturas, velocidade de fala, frequência de rupturas. Coleta em vídeo – mínimo 200 sílabas expressas (não disfluentes. 
3. Protocolo da Performance Motora da fala (PPMF) – performance da criança quanto às habilidades básicas do mecanismo motor da fala. Áreas: mecanismo estrutural e funcional: o sistema fono-respiratório, a praxia não-verbal, a dentição, a oclusão, a mastigação e a deglutição. Força e tono muscular, velocidade do movimento extensão do movimento, precisão e estabilidade do movimento, indicado a coordenação entre força, velocidade, extensão, direção e temporalização. 
4. Avaliação Audiológica Básica – audiometria tonal, logoaudiometria e medidas de imitância acústica. 
5. Avaliação específica de fluência – pelo ABFW é proposto o protocolo do Perfil da fluência de fala (quadro de tipologia, velocidade e frequência) é recomendado que a gente some outro protocolo, antigamente a proposta de somo era com o SSI, pq o perfil da fluência de fala não dá índice de severidade, como o SSI não se aplica para o português, uma proposta é substituir pela Análise sistemática de disfluência. Então para análise específica de fala, fazemos a junção de Análise de Perfil de Fluência de Fala e Análise Sistemática de Disfluência em uma única coleta, para obter perfil de da fluência de fala. 
6. Stuttering Severity Instrument – SSI (???) no BR parece não ser sensível para a normalidade para as variações normais da fluência na infância. – não aplicável para o Português - Proposta substituir o SSI por Análise Sistemática de Disfluencia. 
7. Protocolo das Características de Temperamento – PCT – 7 questões com 3 alternativas cada. Avaliar percepção familiar sobre os comportamentos da criança diante de objetos e pessoas estranhas; em relação ao afastamento dos pais, em relação ao tempo necessário à criança para interagir com estranhos. Indica tendência de temperamento, não tem objetivo diagnóstico. 
8. Protocolo das Atitudes Comunicativas dos Pais – PACP – 8 questões com 3 possibilidades cada. Avaliar as atitudes comunicativas dos pais em relação ao seu filho quanto aos aspectos de: turno comunicativo, marcadores de polidez, velocidade de fala, frequencia de interrogativas, frequencia de correções, forma discursiva e complexidade do discurso. Predisponentes ambientais importantes: família que dá mais atenção à disfluência, que oferece “pistas e truques”,que finalizam sentenças, que promovem velocidade de fala, que corrigem ou criticam ou modificam as frases, que exibem expondo a criança, etc. indica tendência de comunicação dos pais, não é diagnóstica. 
Exemplos dos protocolos 
	
	
	
	
	
PROTOCOLO ANÁLISE SISTEMÁTICA DAS DISFLUÊNCIAS 
Tópicos avaliados 
· Número de rupturas
· Tipo de ruptura 
· Comportamentos associados 
· Características qualitativas 
· Disfluências combinadas 
· Duração das rupturas 
· Número de repetições 
Essa vai avaliação vai dar o grau de severidade da disfluência. 
Características qualitativas recebem marcadores específicos 
	Tensão audível 
	· 
	Mudança no tom 
	
	Inspiração ou expiração audível 
	IA / EA
	Tensão visível 
	V
	Aumento de velocidade 
	
Lembrando, no protocolo de Análise Sistemática eu vou:
· Coletar amostra 
· Obter 200 sílabas expressas 
· Classificar as disfluências (a única diferença do perfil de fluência de fala para análise sistemática é com relação a repetição de segmentos, no perfil de fala eu tenho repetição de segmento além de repetição de fala no perfil de fala, na analise sistema de disfluencia eu não considero repetição de segmento, eu considero como repetição de frase. Tanto um como outro são tipologias comuns, significativamente não muda na hora da análise. Considera palavra incompleta pq teve intenção, grifa sílabas expressas. Tipologia comum x Tipologias Gagas. 
· Tipologia comum: Hesitação (H), Interjeição (I) , revisão (Rv), palavra incompleta (PI), repetição de palavra (Rp), repetição de frase (Rf). 
· Tipologia gaga: repetição de silaba (Rsi), repetição de som (Rs) ou RF - fonema), Prolongamentos (P), Bloqueio (B), Outros (O). 
· Anotar características qualitativas – tensão audível, mudança no tom, inspiração ou expiração audível, tensão visível, aumento de velocidade. 
· Obter grau de severidade, fazendo pontuação. 
	H, I, Rv, PI
	2 pontos 
	Normal: 0 a 57 
	Rf, Rp
	4 pontos 
	Limite: 58 a 107
	Rsi, Rs
	6 pontos 
	Leve: 108 a 174
	P, B, e O
	8 pontos 
	Moderada: 175 a 285
	Nº de repetição e duração 
	Igual ao nº de ocorrência
	Grave: 286 a 800
	Caract qualitativas
	1 ponto 
	Mto Grave > 801
	Cada + das disfluências múltiplas 
	1 ponto 
	
Registro da amostra 
	Seguimento ininteligível 
	~~~~~~~~~~~~
	Interrupção do terapeuta 
	 //
	Hesitação 
	#
	Pausa 
	_____________
	Bloqueio 
	/ antes da sílaba bloqueada
	Prolongamento 
	_ após a sílaba prolongada 
EXERCÍCIO - Fazer Perfil de fluência de fala e análise Sistemática da disfluência