Transtornos de Ansiedade

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TRANSTORNOS DE 
ANSIEDADE 
TEORIAS BIOLÓGICAS DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
(PRINCIPAIS NEUROTRANSMISSORES ENVOLVIDOS): 
A ansiedade representa um fenômeno fundamental em torno do qual 
diversas teorias psiquiátricas foram organizadas. Portanto, o termo 
“ansiedade” tem desempenhado um papel central na teoria 
psicodinâmica, bem como na pesquisa focada na neurociência e em 
várias escolas de pensamento fortemente influenciadas pelos princípios 
cognitivo-comportamentais. Os transtornos de ansiedade estão associados 
com morbidade significativa e com frequência são crônicos e resistentes a 
tratamento. Eles podem ser vistos como uma família de transtornos mentais 
relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de pânico, (2) 
agorafobia, (3) fobia específica, (4) transtorno de ansiedade social ou fobia 
e (5) transtorno de ansiedade generalizada. Cada um desses transtornos é 
discutido em detalhe nas seções que seguem. 
Um aspecto fascinante dos transtornos de ansiedade é a extraordinária 
interação entre fatores genéticos e experiência. Existe pouca dúvida de 
que genes anormais predispõem a estados de ansiedade patológica; 
entretanto, as evidências indicam com clareza que acontecimentos de 
vida traumáticos e estresse também são etiologicamente importantes. 
Assim, o estudo desses transtornos apresenta uma oportunidade única de 
entender a relação entre natureza e criação na etiologia dos transtornos 
mentais. 
CONTRIBUIÇÕES DAS CIÊNCIAS BIOLÓGICAS: 
A estimulação do sistema nervoso autônomo causa certos sintomas – 
cardiovasculares (p. ex., taquicardia), musculares (p. ex., cefaleia), 
gastrintestinais (p. ex., diarreia) e respiratórios (p. ex., taquipneia). Os 
sistemas nervosos autônomos de alguns pacientes com transtorno de 
ansiedade, sobretudo aqueles com transtorno de pânico, exibem tônus 
simpático aumentado, se adaptam lentamente a estímulos repetidos e 
respondem de maneira excessiva a estímulos moderados. 
Os três principais neurotransmissores associados a ansiedade, com base em 
estudos com animais e em respostas a tratamento medicamentoso, são a 
norepinefrina (NE), a serotonina e o ácido -aminobutírico (GABA). 
NOREPRINEFRINA (NE): 
Os sintomas crônicos vivenciados por pacientes com transtorno de 
ansiedade, como ataques de pânico, insônia, sobressalto e hiperexcitação 
autonômica, são característicos de aumento da função noradrenérgica. A 
teoria geral sobre seu papel nos transtornos de ansiedade é a de que os 
pacientes afetados podem ter um sistema noradrenérgico com problemas 
de regulação, com surtos ocasionais de atividade. Os corpos celulares 
desse sistema estão localizados principalmente no locus ceruleus na ponte 
rostral e projetam seus axônios para o córtex cerebral, o sistema límbico, o 
tronco cerebral e a medula espinal. Experimentos em primatas 
demonstraram que a estimulação do locus ceruleus produz uma resposta 
de medo e que a ablação dessa mesma área inibe ou bloqueia 
completamente a capacidade dos animais de formar uma resposta de 
medo. 
Estudos com humanos verificaram que, em pacientes com transtorno de 
pânico, os agonistas dos receptores β-adrenérgicos (p. ex., o isoproterenol) 
e os antagonistas dos receptores α2-adrenérgicos (p. ex., a ioimbina) podem 
provocar ataques de pânico frequentes e graves. De forma inversa, a 
clonidina, um agonista dos receptores α2, reduz os sintomas de ansiedade 
em algumas situações experimentais e terapêuticas. Um achado menos 
consistente é o de que pacientes com transtornos de ansiedade, 
particularmente transtorno de pânico, apresentam níveis elevados do 
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metabólito noradrenérgico 3-metóxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) no líquido 
cerebrospinal (LCS) e na urina. 
EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-SUPRARRENAL: 
Evidências consistentes indicam que muitas formas de estresse psicológico 
aumentam a síntese e a liberação de cortisol. O cortisol serve para mobilizar 
e reabastecer os estoques de energia e contribui para aumentar o alerta, a 
vigilância, a atenção focada e a formação de memória; inibe o 
crescimento e o sistema reprodutivo; e contém a resposta imune. A 
secreção excessiva e contínua dessa substância pode ter efeitos adversos 
graves, entre eles hipertensão, osteoporose, imunossupressão, resistência à 
insulina, dislipidemia, distúrbios de coagulação e, por fim, aterosclerose e 
doença cardiovascular. Alterações na função do eixo HHS foram 
demonstradas no TEPT. Em pacientes com transtorno de pânico, respostas 
de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) embotadas ao fator liberador de 
corticotrofina (CRF) foram relatadas em alguns estudos e não em outros. 
HORMÔNIO LIBERADOR DE CORTICOTROFINA (CRH): 
Um dos mais importantes mediadores da resposta de estresse, o CRH 
coordena as mudanças comportamentais e fisiológicas adaptativas que 
ocorrem durante esse estado. Os níveis hipotalâmicos de CRH são 
aumentados pelo estresse, resultando em ativação do eixo HHS e aumento 
da liberação de cortisol e desidroepiandrosterona (DHEA). O CRH também 
inibe uma variedade de funções neurovegetativas, como ingestão de 
alimento, atividade sexual, e programas endócrinos para crescimento e 
reprodução. 
SEROTONINA: 
A identificação de muitos tipos de receptores estimulou a pesquisa sobre o 
papel da serotonina na patogênese dos transtornos de ansiedade. 
Diferentes tipos de estresse agudo resultam do aumento no turnover de 5 
hidroxitriptamina (5-HT) no córtex pré-frontal, no nucleus accumbens, na 
amígdala e no hipotálamo lateral. O interesse nessa relação foi motivado, 
inicialmente, pela observação de que os antidepressivos serotonérgicos têm 
efeitos terapêuticos em alguns transtornos de ansiedade – por exemplo, 
clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). A eficiciência da 
buspirona, um agonista dos receptores 5-HT1A para a serotonina, no 
tratamento dos transtornos de ansiedade também sugere a possibilidade 
de uma associação entre serotonina e ansiedade. Os corpos celulares da 
maioria dos neurônios serotonérgicos estão localizados nos núcleos da rafe 
do tronco cerebral rostral e se projetam para o córtex cerebral, o sistema 
límbico (em especial para a amígdala e o hipocampo) e o hipotálamo. 
Vários relatos indicam que a meta-clorofenilpiperazina (mCPP), uma droga 
com efeitos serotonérgicos e noradrenérgicos múltiplos, e a fenfluramina, 
que causa a liberação de serotonina, provocam aumento da ansiedade 
em pacientes com transtornos de ansiedade; e muitos relatos empíricos 
indicam que alucinógenos e estimulantes serotonérgicos – por exemplo, a 
dietilamida do ácido lisérgico (LSD) e a 3,4-metilenodioximetanfetamina 
(MDMA) – estão associados com o desenvolvimento tanto de ansiedade 
aguda, quanto crônica em indivíduos que utilizam essas drogas. Estudos 
clínicos da função de 5-HT nos transtornos de ansiedade tiveram resultados 
mistos. Um estudo verificou que pacientes com transtorno de pânico tinham 
níveis mais baixos de 5-HT circulante comparados com participantes de 
controle. Portanto, até o momento nenhum padrão claro de anormalidade 
na função de 5-HT no transtorno de pânico surgiu da análise de elementos 
do sangue periférico. 
GABA: 
O papel do GABA nos transtornos de ansiedade é apoiado com mais força 
pela eficácia incontestável dos benzodiazepínicos, que aumentam sua 
atividade no receptor tipo A de GABA, no tratamento de alguns tipos de 
transtornos de ansiedade. Embora os benzodiazepínicos de baixa potência 
sejam mais eficazes para os sintomas de transtorno de ansiedade 
generalizada, os de alta potência, como alprazolam e clonazepam, são 
eficazes no tratamento do transtorno de pânico. Estudos com primatas 
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verificaram que os sintomas no sistema nervoso autônomo dos transtornos 
de ansiedade são induzidos quando se administra um agonista inverso dos 
benzodiazepínicos, o ácido β-carbolino-3-carboxílico(BCCE). Este também 
causa ansiedade em voluntários sadios. Um antagonista dos 
benzodiazepínicos, o flumazenil, causa ataques de pânico frequentes e 
graves em pacientes com o transtorno. Esses dados levaram pesquisadores 
a cogitar a hipótese de que alguns pacientes com transtornos de ansiedade 
apresentam funcionamento anormal de seus receptores GABAA, embora 
essa conexão não tenha sido demonstrada diretamente. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DOS TRANSTORNOS ANSIOSOS: FOBIA SOCIAL, FOBIAS 
ESPECÍFICAS, AGORAFOBIA, TRANSTORNO DO PÂNICO E 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA: 
TRANSTORNO DE PÂNICO: 
Alguns levantamentos da comunidade indicaram que ataques de pânico 
são comuns, e uma questão importante no desenvolvimento dos critérios 
diagnósticos para esse transtorno foi determinar um número ou uma 
frequência limiar de ataques de pânico requeridos para satisfazer o 
diagnóstico. Estabelecer um limiar muito baixo resulta no diagnóstico de 
transtorno de pânico em pacientes que não têm um comprometimento por 
um ataque de pânico ocasional; estabelecer um limiar muito alto resulta em 
uma situação na qual pacientes que estão comprometidos por seus 
ataques de pânico não satisfazem os critérios diagnósticos. 
O diagnóstico diferencial para um paciente com transtorno de pânico inclui 
vários distúrbios médicos, bem como muitos outros transtornos mentais. 
 
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FOBIA ESPECÍFICA: 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem tipos distintos de fobia 
específica: tipo animal, tipo ambiente natural (p. ex., tempestades), tipo 
sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas), tipo situacional (p. ex., carros, 
elevadores, aviões) e outro tipo (para fobias específicas que não se 
enquadram nos quatro tipos anteriores). O aspecto fundamental de cada 
tipo de fobia é que os sintomas de medo ocorrem apenas na presença de 
um objeto específico. O tipo sangue-injeção-ferimentos é diferenciado dos 
outros, porque bradicardia e hipotensão com frequência seguem a 
taquicardia inicial, que é comum a todas as fobias. O tipo sangue-injeção-
ferimento de fobia específica tende a afetar, em especial, muitos membros 
e gerações de uma família. Um tipo relatado recentemente é a fobia de 
espaço, na qual as pessoas temem cair quando não há apoio próximo, 
como uma parede ou uma cadeira. Alguns dados indicam que elas podem 
ter disfunção do hemisfério direito, o que resulta em possível 
comprometimento visuoespacial. Os transtornos do equilíbrio devem ser 
excluídos nesses pacientes. 
As fobias têm sido classificadas tradicionalmente de acordo com o medo 
específico por meio de prefixos gregos ou latinos. Outras fobias que estão 
relacionadas com mudanças na sociedade são o medo de campos 
eletromagnéticos, de micro-ondas e da sociedade como um todo 
(amoxofobia). 
No diagnóstico diferencial de fobia específica, os médicos devem 
considerar transtorno de pânico, agorafobia e transtorno da personalidade 
esquiva. A diferenciação entre transtorno de pânico, agorafobia, fobia 
social e fobia específica pode ser difícil em casos individuais. Em geral, 
porém, pacientes com fobia específica tendem a experimentar ansiedade 
assim que se defrontam com o estímulo fóbico. Além disso, a ansiedade ou 
o pânico são limitados à situação identificada; os pacientes não são 
ansiosos a esse nível quando não estão diante do estímulo fóbico ou 
quando não o antecipam. 
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FOBIA SOCIAL: 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno de ansiedade social são 
listados na tabela a seguir. O médico deve reconhecer que pelo menos 
algum grau de ansiedade social ou de constrangimento é comum na 
população em geral. Estudos da comunidade sugerem que cerca de um 
terço de todas as pessoas se considera muito mais ansiosa do que outras 
em situações sociais. Além disso, essas preocupações podem parecer 
particularmente aumentadas durante certos estágios do desenvolvimento, 
como na adolescência, ou após transições de vida, como casamento ou 
mudanças de emprego, associadas com novas demandas por interação 
social. Essa ansiedade apenas se torna transtorno de ansiedade social 
quando ela impede um indivíduo de participar de atividades desejadas ou 
causa sofrimento acentuado durante elas. O DSM-5 também inclui um 
especificador diagnóstico de somente desempenho, para pessoas que têm 
fobia social extrema especificamente em relação a falar ou se apresentar 
em público. 
As considerações diagnósticas diferenciais para esse transtorno são 
agorafobia, transtorno de pânico, transtorno da personalidade esquiva, 
transtorno depressivo maior e transtorno da personalidade esquizoide. 
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AGORAFOBIA: 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para agorafobia estipulam um medo ou 
uma ansiedade acentuados em relação a pelo menos uma situação de 
dois ou mais de cinco grupos de situações: (1) utilizar transporte público (p. 
ex., ônibus, trem, carros, aviões), (2) estar em um espaço aberto (p. ex., 
parque, shopping center, estacionamento), (3) estar em um espaço 
fechado (p. ex., lojas, elevadores, cinemas), (4) estar no meio de uma 
multidão ou ficar em pé em uma fila, ou (5) ficar sozinho fora de casa. O 
medo ou a ansiedade devem ser persistentes e durar pelo menos seis meses. 
Indivíduos com agorafobia evitam de forma rígida situações nas quais seria 
difícil obter ajuda. Eles preferem estar acompanhados por um amigo ou 
familiar em ruas movimentadas, lojas superlotadas, espaços fechados (p. 
ex., túneis, elevadores) e veículos fechados (p. ex., metrô, ônibus, aviões). 
Podem insistir em ser acompanhados toda vez que saem de casa. O 
comportamento pode resultar em conflito conjugal, que pode ser mal 
diagnosticado como o problema principal. Pessoas gravemente afetadas 
podem se recusar a sair de casa. Em especial antes de um diagnóstico 
correto ser feito, elas podem ficar aterrorizadas por achar que estão ficando 
loucas. 
O diagnóstico diferencial para agorafobia inclui todos os transtornos clínicos 
que possam causar ansiedade ou depressão. O diagnóstico diferencial 
psiquiátrico inclui transtorno depressivo maior, esquizofrenia, transtorno da 
personalidade paranoide, transtorno da personalidade esquiva e transtorno 
da personalidade dependente. 
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TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA: 
O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por um padrão de 
preocupação e ansiedade frequentes, persistentes, desproporcional ao 
impacto do acontecimento ou da circunstância que é o foco da 
preocupação. A distinção entre transtorno de ansiedade generalizada e 
ansiedade normal é enfatizada pela utilização da palavra “excessiva” nos 
critérios e pela especificação de que os sintomas causam prejuízo ou 
sofrimento significativos. Os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno 
de ansiedade generalizada são listados na tabela a seguir. 
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Assim como os outros transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade 
generalizada deve ser diferenciado de transtornos clínicos e de transtornos 
psiquiátricos. Transtornos neurológicos, endocrinológicos, metabólicos e 
relacionados a medicamentos, semelhantes àqueles considerados no 
diagnóstico diferencial de transtorno de pânico, devem ser considerados 
no diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada. Transtornos de 
ansiedade de coocorrência comum também devem ser considerados, 
incluindo transtorno de pânico, fobias, TOC e TEPT. Para satisfazer os critérios 
para transtorno de ansiedade generalizada, os pacientes devem exibir a 
síndrome completa, e seus sintomas também não podem ser explicados 
pela presença de um transtorno de ansiedade comórbido. Para 
diagnosticar esse transtorno no contexto de outros transtornos de 
ansiedade, é muito importante documentar a ansiedade ou a 
preocupação relativa às circunstâncias ouaos tópicos que ou não estão 
relacionados, ou estão minimamente relacionados, a outros transtornos. O 
diagnóstico apropriado envolve estabelecer em definitivo a presença de 
transtorno de ansiedade generalizada e diagnosticar de maneira 
adequada outros transtornos de ansiedade. Pacientes com transtorno de 
ansiedade generalizada com frequência desenvolvem transtorno 
depressivo maior. Como resultado, essa condição também deve ser 
reconhecida e diferenciada. O segredo para um diagnóstico correto é 
documentar a ansiedade ou a preocupação que não estejam 
relacionadas ao transtorno depressivo. 
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE, COM 
ÊNFASE NOS ANTIDEPRESSIVOS E BENZODIAZEP ÍNICOS 
(ENFOQUE NO PERFIL DE DEPENDÊNCIA), RECONHECENDO 
SEUS MECANISMOS DE AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS: 
Com tratamento, a maioria dos pacientes exibe uma melhora importante 
nos sintomas de transtorno de pânico e agorafobia. Os dois tratamentos 
mais eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental. 
As terapias familiar e de grupo podem ajudar os indivíduos afetados e suas 
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famílias a ajustarem-se ao transtorno e às dificuldades psicossociais que ele 
possa ter precipitado. 
FARMACOTERAPIA: 
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: 
Todos os ISRSs são eficientes para o transtorno de pânico. A paroxetina e a 
paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de 
imediato, o que leva a maior adesão e a menos interrupções, mas isso deve 
ser contrabalançado com seu potencial de ganho de peso. O citalopram, 
o escitalopram, a fluvoxamina e a sertralina são as seguintes mais bem 
toleradas. Relatos empíricos sugerem que indivíduos com transtorno de 
pânico são particularmente sensíveis aos efeitos ativadores dos ISRSs, em 
especial da fluoxetina, portanto eles devem ser administrados em pequenas 
doses iniciais, elevadas pouco a pouco. Na dose terapêutica – por exemplo, 
20 mg por dia de paroxetina –, alguns pacientes podem experimentar 
aumento da sedação. Uma abordagem para pacientes com transtorno de 
pânico é administrar 5 a 10 mg/dia de paroxetina ou 12,5 a 25 mg de 
paroxetina CR por 1 a 2 semanas e, então, aumentar a dose em 10 mg/dia 
de paroxetina ou 12,5 mg de paroxetina CR a cada 1 a 2 semanas, até o 
máximo de 60 mg de paroxetina ou 62,5 mg de paroxetina CR. Caso a 
sedação se torne intolerável, reduzir a dose para 10 mg/dia de paroxetina 
ou 12,5 mg de paroxetina CR e mudar para 10 mg/dia de fluoxetina e elevá-
la lentamente. Outras estratégias podem ser utilizadas com base na 
experiência do clínico. 
BENZODIAZEPÍNICOS: 
Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o pânico, por vezes 
na primeira semana, e podem ser utilizados por períodos longos sem o 
desenvolvimento de tolerância aos efeitos antipânico. O alprazolam tem 
sido o mais utilizado para o transtorno de pânico, mas estudos controlados 
demonstraram eficácia igual para o lorazepam, e relatos de caso também 
indicaram que o clonazepam pode ser eficaz. Alguns pacientes utilizam 
benzodiazepínicos quando se defrontam com um estímulo fóbico. Eles 
podem ser razoavelmente empregados como primeiro agente para o 
tratamento do transtorno de pânico enquanto a dose de um medicamento 
serotonérgico estiver sendo titulada lentamente para uma dose 
terapêutica. Após 4 a 12 semanas, o uso dos benzodiazepínicos pode ser 
reduzido pouco a pouco (ao longo de 4 a 10 semanas), enquanto o 
medicamento serotonérgico é continuado. A maior reserva entre os 
médicos relativa ao uso dos benzodiazepínicos para o transtorno de pânico 
é o potencial para dependência, comprometimento cognitivo e abuso, em 
especial após a utilização a longo prazo. Os pacientes devem ser instruídos 
a não dirigir ou operar equipamentos perigosos enquanto estiverem 
utilizando esses agentes. Embora eles provoquem uma sensação de bem 
estar, sua interrupção gera uma síndrome de abstinência bem 
documentada e desagradável. Relatos empíricos e pequenas séries de 
casos indicaram que a adição de alprazolam é uma das mais difíceis de 
superar, podendo requerer um programa abrangente de desintoxicação. A 
dose do benzodiazepínico deve ser reduzida lenta e gradativamente, e os 
efeitos esperados da retirada devem ser explicados em detalhes ao 
paciente. 
MEDICAMENTOS TRICÍCLICOS E TETRACÍCLICOS: 
Atualmente, os ISRSs são considerados os agentes de primeira linha para o 
tratamento de transtorno do pânico. Entretanto, dados mostram que entre 
os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina são os mais 
eficazes no tratamento desse transtorno. A experiência clínica indica que as 
doses devem ser aumentadas aos poucos, para evitar a estimulação 
excessiva, e que o benefício clínico completo necessita de dosagens totais, 
que podem não ser atingidas por 8 a 12 semanas. Alguns dados apoiam a 
eficácia da desipramina, e menos evidências sugerem um papel para a 
maprotilina, a trazodona, a nortriptilina, a amitriptilina e a doxepina. Os 
medicamentos tricíclicos não são tão utilizados quanto os ISRSs, porque, em 
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geral, têm efeitos adversos mais graves nas doses mais altas necessárias 
para o tratamento eficaz do transtorno. 
TERAPIAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAL: 
As terapias cognitiva e comportamental são tratamentos eficazes para o 
transtorno de pânico. Vários relatos concluíram que elas são superiores a 
apenas farmacoterapia; outros concluíram o oposto. Muitos estudos e 
relatos verificaram que a combinação de terapia cognitiva ou terapia 
comportamental com farmacoterapia é mais eficaz do que cada 
abordagem isolada. Diversos estudos que incluíram acompanhamento a 
longo prazo de pacientes que receberam terapia cognitiva ou 
comportamental indicam que as terapias são eficazes para produzir a 
remissão duradoura dos sintomas. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1) Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria 
clínica. 11ª.ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 
2) Compêndio de Clínica Psiquiátrica. 1ª.ed. Barueri: Manole, 2012. Capítulo 
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