RESUMO SOBRE DIAGNÓSTICO E MANEJO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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RESUMO SOBRE DIAGNÓSTICO E MANEJO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
O diabetes mellitus (DM) constitui um grupo de distúrbios do metabolismo de carboidratos que apresentam como resultado comum a hiperglicemia, seja esta secundária a defeitos na produção e secreção da insulina, seja na ação desse hormônio ou em ambos. Pode ser classificado em três principais subtipos: DM tipo 1/juvenil (causado pela destruição das células beta pancreáticas), DM tipo 2 (ocorre aumento da resistência à insulina e defeito progressivo na sua secreção), DM gestacional (hiperglicemia diagnosticada pela primeira vez na gestação).
DIAGNÓSTICO DE HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO – DOIS SUBTIPOS:
DM diagnosticado na gestação: é o caso de mulheres sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gestação, seguindo os critérios para DM em não gestantes (glicemia de jejum (GJ) > 126 mg/dL ou glicemia ocasional > 200mg/dL)
DM gestacional (DMG): hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM (92 a 125 mg/dL).
A GJ deve ser realizada idealmente até a 20ª semana de gestação. Quando < 92mg/dL, deve-se realizar o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) entre a 24 e 28 semanas de IG. Nos casos em que se iniciam o pré-natal entre 20-28 semanas, fazer o TOTG entre 24 e 28 semanas, quando iniciou após as 28 semanas, deve-se fazer o TOTG imediatamente. 
Interpretação do TOTG (dosagens de jejum, 1ª e 2ª hora) entre 24 e 28 semanas:
DMG se ao menos um valor estiver alterado: GJ entre 92 e 125mg/dL
 					 	 1ª hora > 180mg/dL
 						 2ª hora entre 153 a 199mg/dL
DM prévio: GJ > 126mg/Dl
 2ª hora > 200mg/dL
SEGUIMENTO DO PRÉ-NATAL DA GESTANTE DIABÉTICA
Os pilares do seguimento/tratamento são dieta, acompanhamento com nutricionista, exercício físico, monitoramento da glicemia capilar com hemoglicoteste, quando não se alcança a meta de tratamento, inicia-se o uso de medicamentos.
Quanto a dieta, deve-se fracionar em 6 refeições/dia (3 principais e lanches saudáveis nos intervalos). Quanto à composição: 50% de carboidratos, preferencialmente os integrais que possuem absorção mais lenta, 30% a 35% de lipídios e 15% a 20% de proteínas. Já os exercícios físicos aumentam a sensibilidade periférica à insulina e o consumo de glicose, colaborando para o controle glicêmico, quando não há contraindicação obstétrica, caminhada, natação, ciclismo (em bicicleta estacionária), exercícios aeróbicos, yoga, pilates e corrida são alguns dos exercícios considerados seguros na gravidez (idealmente assistido por profissional habilitado). 
Monitoramento glicêmico deve ser feito por pelo menos 4x/dia (jejum e pós café, almoço e jantar). As metas glicêmicas são: jejum < 95 mg/dL e pós-prandial (1 h após) até 140 mg/dL. As gestantes em uso de insulina devem manter a GJ > 70 mg/dL e pós-prandiais não inferiores a 100 mg/dL. O controle é considerado adequado quando pelo menos 70% dos valores estão de acordo com a meta estabelecida para automonitorização. Pacientes com bom controle glicêmico ou com DMG poderão verificar a glicemia quatro vezes ao dia (jejum e pós-prandiais), em dias alternados. Após 1 a 2 semanas, caso o controle glicêmico não esteja adequado, deve ser iniciada a terapêutica medicamentosa. 
CONTROLE INADEQUADO: iniciar insulina na dose de 0,5 UI/Kg de peso atual, com ajustes de 15/15 dias até a 30ª semana de gestação e semanalmente após, com base no perfil glicêmico da paciente. A insulina é preferível, pois não atravessa a barreira hematoplacentária e não causa malformações fetais. Quanto ao tipo de insulina, as de ação intermediária e longa são indicadas para controle das GJ e pré-prandiais, já as insulinas de ação rápida e ultrarrápida são indicadas para controle das glicemias pós-prandiais. Muitas vezes, quando a normoglicemia não é atingida, controle rigoroso da ingesta de carboidratos se faz necessário, ou até mesmo períodos de hospitalização para rápida adequação insulínica e controle glicêmico.
Após o cálculo da dose, fracionar em 3 aplicações/dia, sendo: ½ antes do café da manhã, ¼ antes do almoço e ¼ as 22 horas. Após o início do tratamento com insulina, a paciente deverá realizar medidas de glicemia capilar 6x/dia: pré-prandiais (em jejum, antes do almoço e antes do jantar) e 1 hora pós-prandial (depois do café da manhã, almoço e jantar). Em intervalos de 1 a 2 semanas, deve-se avaliar o controle glicêmico e verificar a necessidade de ajuste da dose de insulina NPH. Se a paciente apresenta valores pré-prandiais adequados e é notada hiperglicemia nas medidas pós-prandiais, deve-se prescrever insulina de ação rápida (insulina regular) apenas para o horário em que o controle está insatisfatório. A insulina regular tem início de ação em 30 minutos e efeito máximo entre 2 e 4 h após a aplicação. Sempre que as medidas da GJ estiverem anormais, deverá ser incluída a aferição dos valores glicêmicos às 3 horas da madrugada.
A METFORMINA pode ser considerada em monoterapia para pacientes cujo acesso ou adesão à insulina sejam inviáveis, ou como adjuvante nas hiperglicemias graves de difícil controle. Contudo a metformina atravessa a placenta e ainda não há estudos suficientes sobre os efeitos metabólicos na prole em longo prazo. Sua dose inicial é de 500 mg à noite, aumentando para 500 mg duas vezes ao dia após uma semana, não podendo exceder 2.500 mg ao dia.
Monitorização fetal: pacientes com DM prévio, DMG mal controlado ou em uso de medicamentos antidiabéticos, sem outras comorbidades e/ou fatores de risco deve-se iniciar na 32ª semana o perfil biofísico fetal (PBF) ou a cardiotocografia (CTG) anteparto isolada (semanalmente ou 2x/semana). Já as pacientes com fatores de risco e/ou comorbidades inicia-se desde a 28ª semana. Pacientes com vasculopatia ou HAS, pode ser associada a dopplerfluxometria da circulação fetal. 
No caso de DMG bem controlado, sem a necessidade de tratamento medicamentoso, não parece haver indicação de avaliação da vitalidade fetal por meio de PBF ou CTG antes das 40 semanas de IG, por não haver comprovação de aumento do risco de mortalidade fetal nessas gestações.
Pelo maior risco de macrossomia fetal e polidrâmnio nas gestações complicadas com diabetes, recomenda-se o uso da USG para avaliação de líquido amniótico (LA) e peso fetal estimado (PFE) no terceiro trimestre. Pode-se utilizar a USG seriada, iniciando com 28 semanas com controle mensal, ou ainda utilizar uma USG única, entre 34 e 38 semanas e 6 dias de gestação para a avaliação de LA e PFE mais próximo ao momento do parto.
No intraparto a monitorização fetal deve ser feita via CTG sempre que disponível, caso contrário, fazer ausculta de BCF 15/15 min no período ativo e 5/5min no expulsivo.
Via e momento do parto: 
- DMG controlado, sem uso de medicamentos e sem alteração do crescimento fetal: pode-se aguardar ate 40s + 6d.
- DMG com bom controle medicamentoso: parto na 39ª semana de gestação.
- Mau controle glicêmico, crescimento fetal excessivo: parto após a 37ª semana.
- Nos casos de DM1 e DM2: o parto fica indicado entre a 38ª e 39ª semana.
OBS: em ambos os casos deve-se evitar prematuridade, ficando o parto prematuro eletivo reservado para casos graves.
Fetos com macrossomia ( > 4.000g), indica-se a interrupção da gestação independente da IG, devido a maior risco de mortalidade perinatal. A cesariana fica indicada nos casos em que o peso é maior que 4.000g devido ao risco de distócia de ombro na via vaginal. Entretanto, o parto vaginal pode ser tentado com relativa segurança até um peso fetal de 4.500 g.
Pós-parto: pacientes com DMG passam de dieta restrita para dieta livre e não há necessidade de controle glicêmico. 
Pacientes com DM prévio a gestação: se em uso de insulina – retornar ao uso prévio a gestação ou reduzir em 50% a dose do final da gestação.
Quanto ao rastreio de DM: nas pacientes com DMG: faz-se TOTG 75 g entre a 6ª e a 12ª semanas pós-parto. 
Interpretação do resultado: 
- Se GJ entre < 100 e 2ª hora <140mg/dL Normal
-Se GJ entre 100 a 125 mg/dL e 2ª hora <140mg/dL GJ alterada 
- Se GJ for < 126, mas a glicemia de 2ª hora for de 140 a 199mg/dL, faz-se o diagnóstico de intolerância a glicose.
- Se GJ for >/= 1262 mg/dL e/ou 2ª hora >/= 200mg/dL Diagnóstico de diabetes mellitus
Amamentação deve ser estimulada independentemente do tipo de diabetes. 
Métodos contraceptivos: via oral (desogestrel), via IM (medroxiprogesterona) ou DIU, além da opção definitiva (laqui).
OBS: A importância do diagnóstico e do tratamento correto do diabetes na gestação está em reduzir as complicações perinatais, como polidrâmnio, macrossomia fetal e atraso da maturação pulmonar fetal. Essas intercorrências podem ser prevenidas por meio do bom controle glicêmico durante a gestação, o que justifica o diagnóstico precoce e correto e o acompanhamento adequado do binômio mãe-feto.
Referências:
SILVA, Carlos Henrique M.; OANAN, Gabriel C.; BONOMI, Inessa Beraldo de A. Manual SOGIMIG - Gravidez e puerpério de alto risco . MedBook Editora, 2018.
LIAO, Adolfo. Ginecologia e obstetrícia Febrasgo para o médico residente 2a ed. . Editora Manole, 2020.