Diabetes gestacional

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Diabetes gestacional
DEFINIÇÃO
Para melhor compreendermos as repercussões da hiperglicemia ao longo da gestação, é importante partirmos da definição de conceitos importantes e que dentro do próprio estudo da Clínica Médica acabamos por nos apropriar.
De modo simplificado, o Diabetes Mellitus (DM) é um conjunto de alterações metabólicas que acarretam em hiperglicemia decorrente de uma deficiência insulínica, a qual pode ser fruto de: redução na produção pancreática, inadequada liberação e/ou resistência periférica à insulina. Com isso, temos diversas classificações etiológicas que configuram diversas apresentações do DM, dentre elas está o DM tipo 1, DM tipo 2 e DM Gestacional (DMG).
Tal distinção é de extrema importância, pois considerando o período da gestação, algumas mulheres já serão previamente diagnosticadas com alguns dos tipos etiológicos de DM, outras que possivelmente já tinham DM no entanto só chegam a receber tal diagnóstico durante a gestação, enquanto outras terão esta apresentação exclusivamente no ciclo gravídico-puerperal o qual chamamos DMG.
Com isso, há uma diferença entre DM diagnosticado na gestação (ou Overt Diabetes, como vimos na aula de Dr. Vinicius Carruego) ou DMG.
Diante disso, é preponderante frisar fatores de risco associados à hiperglicemia na gravidez, os quais não devem ser entendidos como necessários para iniciar o rastreio para DMG, uma vez que segundo os protocolos mais recentes o diagnóstico para DMG é universal.
Dentre os fatores de risco apresentados abaixo, vale ressaltar que, o principal risco para o desenvolvimento de DM tipo 2 em mulheres é o antecedente obstétrico de DMG. O que faz da hiperglicemia no ciclo gravídico-puerperal um relevante problema de saúde.
Além disso, a hiperglicemia na gestação representa riscos para que o bebê tenha, no futuro, maior predisposição a desenvolver obesidade, síndrome metabólica e diabetes.
EPIDEMIOLOGIA
O DM e suas complicações estão entre as principais causas de morte na maioria dos países, de modo que, 1 a cada 12 mortes no mundo pode ser atribuída ao DM. O Brasil é o quarto país com maiores taxas de DM na população adulta com um total de 14,3 milhões de pessoas entre 20-79 anos.
E, apesar da prevalência de DMG variar a depender dos critérios diagnósticos e da população estudada, muitos estudos mostram um aumento nas últimas décadas de mulheres com diagnóstico de diabetes na idade fértil e durante o ciclo gravídico puerperal. A prevalência média mundial de DMG é de 16,2% estimando-se que, na atualidade, 1 em cada 6 nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, sendo 84% dos casos decorrentes de DMG.
FISIOPATOLOGIA
A compreensão das alterações fisiológicas que ocorrem no organismo feminino decorrente das demandas metabólicas do feto nos auxiliarão no entendimento da fisiopatologia da DMG. O organismo materno passa a ser responsável pelo crescimento e desenvolvimento do feto e, para isto, é desencadeado um estado de hipoglicemia de jejum, um catabolismo exagerado de lipídeos e progressiva resistência à insulina.
A partir do 2o trimestre da gestação desenvolve-se uma resistência à insulina comandada pelos hormônios contra insulínicos (lactogênio placentário, estrogênio, cortisol, progesterona, prolactina) que reduzem a atuação da insulina em seus respectivos receptores como forma de direcionar os produtos do metabolismo da glicose para o feto, deixando a gestante com os produtos do metabolismo dos lipídeos. Cerca de 80% do gasto energético fetal é realizado pelo metabolismo da glicose.
Com isso, há um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis, pois aquelas que já estavam com sua produção de insulina “no limite”, não conseguem elevar sua produção de insulina, o que leva ao estado hiperglicêmico, podendo desenvolver diabetes durante a gestação.
Aquela resistência à insulina que se inicia no 2o trimestre progride por toda a gestação, elevando as necessidades de insulina no organismo materno até próximo ao termo. Já no puerpério, por não haver mais atuação de hormônios contra insulínicos há uma queda brusca da necessidade de insulina.
DIAGNÓSTICO
Neste ponto, além do que trataremos a seguir acerca dos passos para o diagnóstico, é importante ressaltar que a depender da disponibilidade técnica do local e viabilidade financeira da paciente será disponibilizado o melhor recurso para investigação diagnóstica. O teste atualmente com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) com 75g. Porém, ressalta-se que todas as gestantes devem dosar a glicemia em jejum até as 20 semanas de gestação.
Naqueles locais em que é viável oferecer à gestante o teste de TOTG, o mesmo deve ser realizado entre 24- 28 semanas para gestantes com resultado de glicemia em jejum < 92mg/ dL. E, para aquelas que realizaram o início do pré-natal tardiamente (após 20 semanas) deve ser realizado o TOTG o mais breve possível.
Em situações onde a gestante tem reduzida viabilidade financeira e/ou não há disponibilidade técnica no local para realização do TOTG, todo rastreio para DM prévio e DMG deve ser feito com base no exame de glicemia em jejum independentemente da idade gestacional que seja iniciado o pré-natal. Com isso, valores de glicemia em jejum entre 92 e 125mg/ dL diagnosticam DMG, enquanto que valores ≥ 126mg/dL representam que a gestante possui DM prévio. Valores < 92mg/dL representam normalidade na glicemia.
Devido ao risco aumentado de desenvolver DM tipo 2 em mulheres que tiveram DMG, recomenda-se repetir TOTG 6 semanas após o parto naqueles locais em que este teste é disponível, sendo este o padrão ouro para diagnóstico de DM após a gestação devendo ser realizado também a dosagem da glicemia em jejum concomitantemente. Na ausência deste teste, realiza-se a dosagem da glicemia em jejum apenas. Vale ressaltar que não há validação para uso de hemoglobina glicada no puerpério, devendo todo seguimento da gestante ser realizado com glicemia em jejum e TOTG (75g).
COMPLICAÇÕES
Diversas são as complicações decorrentes do DM durante a gestação, sendo ele prévio ou gestacional. A figura abaixo sintetiza as principais complicações tanto materna, quanto neonatais, fetais e a longo prazo tanto para mãe como para o filho associadas ao DMG.
No que tange o DM prévio à gestação, este é mais associado ao risco de malformações fetais (cerca 6-10%), assim como está mais associado a abortamento, oligodramânia e anomalias congênitas (cardíaca é a mais comum). Importante que aquelas mulheres que possuem DM previamente a gestação realizem controle glicêmico periconcepcional buscando reduzir os riscos de complicações como abortamento.
Apesar da macrossomia e do Diabetes serem fatores de risco para distócia de ombro, estes não são bom preditores para a ocorrência da mesma, uma vez que quase 50% dos bebês com esta complicação pesam menos de 4kg. No entanto, como vimos na aula de Dr. Vinicius é importante estar atento para a ocorrência das distócias de ombro e saber como manejá-las. Um sinal importante que revela esta distócia é a saída e posterior retração da cabeça do bebê.
A principal manobra a ser realizada como tratamento é a de McRoberts e pressão suprapúbica:
TRATAMENTO
O reconhecimento precoce e tratamento do DMG é fundamental não só para gestante, mas também para o feto. Com isso, a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) em Consenso acerca do tratamento da DMG no Brasil, publicado em 2019, delimita os objetivos primordiais do tratamento da gestante com DMG são a diminuição da morbimortalidade perinatal e da morbidade materna a curto e longo prazo.
Logo, o controle eficaz da glicemia materna aumenta a probabilidade do nascimento de um recém-nascido vivo, com parto a termo, com crescimento adequado e sem distúrbios respiratórios e/ou metabólicos após o nascimento.
· Terapia Nutricional: 
Orientações nutricionais devem ser dadas à gestante logo após o diagnóstico como forma de atingir as metas glicêmicas, ganho de peso adequadoe para prevenir desfechos desfavoráveis.
Com isso, a orientação dietética tanto pode ser baseada na distribuição energética dos macronutrientes nas refeições ou pela contagem de carboidratos, cabendo à gestante a decisão do melhor método. É fundamental para adesão da gestante a esta terapêutica um acompanhamento com nutricionista (quando possível).
Independentemente do método para orientação nutricional empregado, o cálculo do valor energético total (VET) deve ser individualizado, devendo a distribuição dos macronutrientes ocorrer com base neste VET: 40-55% carboidratos (restrição de açúcar e sacarose), 15- 20% proteínas e 30-40% lipídios.
· Exercício Físico: 
A prática regular de exercício físico deve ser encorajada sendo ressaltado que sua execução é um dos pilares do tratamento do DMG. É fundamental que os profissionais de saúde avaliem as comorbidades clínicas e obstétricas antes de recomendar exercícios durante a gravidez.
Alguns exemplos de atividades físicas seguras são: natação, caminhada, aeróbica de baixo impacto, yoga e pilates (ambos devendo evitar posturas que dificultem o retorno venoso), treinamento de força e exercícios ergométricos.
A monitorização glicêmica deve ser realizada desde o diagnóstico e até o pós-parto, buscando adequada avaliação da eficácia e adesão terapêutica, bem como obtenção de controle glicêmico adequado. O método mais indicado para realizar a monitorização é automonitorização da glicemia capilar com glicosímetro. Com isso, as gestantes devem anotar os valores de glicemia capilar e mostrar os resultados que devem ser analisados em cada consulta médica.
Abaixo, as metas para controle glicêmico independentemente da idade gestacional:
A frequência da monitorização glicêmica em pacientes que não fazem uso de medidas farmacológicas deve acontecer 4 vezes por dia (jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar) e, para aquelas que fazem uso de insulina a medida deve ser 6 vezes ao dia (jejum, pós-café, antes do almoço, pós- almoço, antes do jantar, pós-jantar).
Para aquelas pacientes diagnosticadas com DMG, é possível tentar o controle glicêmico dentro dos limites adequados adotando mudanças de estilo de vida (terapia nutricional e exercício físico). Caso os primeiros 15 dias não sejam suficientes para realizar este controle, indica-se a insulinoterapia.
· Insulinoterapia: 
Esta abordagem medicamentosa, com base em evidências científicas, continuam sendo a 1a escolha no tratamento medicamentoso da hiperglicemia na gestação. As insulinas mais utilizadas e disponíveis são: a NPH, de ação intermediária, utilizada para o controle da glicemia de jejum e pré-prandiais; e, a Regular, de ação rápida, indicada para o controle das glicemias pós-prandiais.
A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda a dose inicial entre 0,3 e 0,5 UI/kg/dia via subcutânea, devendo ser realizados ajustes a cada 15 dias até a 30a semana e semanalmente após a 30a semana baseado nos resultados da monitorização glicêmica. Dependendo da dose diária calculada, a mesma pode ser dividida em múltiplas aplicações diárias, com maior concentração pela manhã, antes do café da manhã.
Importante: Para aquelas gestantes que usam insulina à noite, deve-se reforçar a necessidade de realizar uma ceia contendo 25g de carboidratos, proteínas e lipídios para prevenir a ocorrência de hipoglicemia.
· Antidiabéticos Orais: 
Em Consenso sobre Tratamento do DMG no Brasil realizado entre a OPAS, Ministério da Saúde e FEBRASGO, no ano de 2019, recomenda-se que a 1a escolha para o tratamento do DMG e de hiperglicemias na gestação é a insulina, porém o uso de antidiabéticos orais (como a Metformina) pode ser considera apenas nas seguintes situações:
◊ Não acessibilidade à insulina;
◊ Dificuldade na administração da insulina;
◊ Estresse exacerbado decorrente do uso da insulina seguido de restrição alimentar mesmo após orientação adequada;
◊ Necessidade de altas doses de insulina (> 100UI) sem resposta adequada no controle glicêmico e ganho de peso excessivo em uso de insulina.
SEGUIMENTO
No seguimento desta gestação é importante que as consultas sejam realizadas quinzenalmente até a 30a semana e semanalmente após a 30a semana, assim como deve-se proceder com a realização trimestral de: função renal e proteinúria, urocultura, fundo de olho. O Ministério da Saúde, em seu Manual Técnico para Gestação de Alto Risco publicado em 2012, determina as seguintes condutas de avaliação fetal:
· Interrupção da gestação: 
A idade gestacional ideal para programação do parto depende do controle metabólico materno e alterações no crescimento fetal.
As gestações em que há bom controle metabólico, adequado crescimento fetal e/ou líquido amniótico a gestação não deve passar 40 semanas e 6 dias. Porém, aquelas em que houve difícil controle glicêmico, alterações no crescimento fetal e no líquido amniótico não se deve passar de 39 semanas e 6 dias, devendo individualizar cada caso. Gestantes em uso de insulina devem ter o parto realizado até 38 semanas.
Quanto à via do parto, a vaginal é a preferencial, devendo a cesárea ser indicada em situações em que não há boa progressão do trabalho de parto.
IMPORTANTE! DMG não é indicação de parto cirúrgico. O mesmo deve ser indicado pelo obstetra de acordo com as individualidades de cada caso.