TUTORIA MÓDULO NASCIMENTO PROBLEMA 03 - A HORA DE OURO DO RN

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PROBLEMA 03 - A HORA DE OURO DO RECÉM-NASCIDO
Os primeiros 60 minutos de vida do recém-nascido são tão importantes que o Ministério da Saúde divulgou uma série de cuidados que devem ser tomados durante a rotina da sala de parto e quais procedimentos que podem ser adiados e realizados no alojamento conjunto com a mãe. Segue o link com o vídeo que cita algumas dessas recomendações atualizadas para a primeira hora para a vida.
https://www.youtube.com/watch?v=E-PYHNRBn58
O que pouca gente sabe é que um em cada dez recém-nascidos precisa de ajuda para aprender a respirar, e a avaliação da vitalidade do RN nesta hora de ouro pode evitar inúmeras sequelas. No Brasil, cerca de 300 mil recém-nascidos à termo por ano necessita ser auxiliados, para que o pulmão se encha de ar e para que o coração e toda a circulação sanguínea, inclusive a que se dirige ao cérebro, se adaptem a funcionar bem sem a placenta, fazendo a transição do útero para o mundo com qualidade.  
Objetivos:
1. Definir a hora de ouro e discutir a sua importância (contato pele a pele, impactos psicológicos, fisiológicos)
O Contato Pele a Pele (CPP) executado na primeira hora de vida promove a redução da incidência de hipotermia nas primeiras 48 horas de vida causada pela troca brusca de temperatura do útero quentinho para o ambiente fora dele e auxilia também na estabilidade cardiorrespiratória.
Com os neonatos atermos, além de favorecer o controle de temperatura corporal, se estabelece o equilíbrio hemodinâmico, redução do choro e promove a exclusividade e maior lactação, (MOORE et al, 2012). Esta prática é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde 1996 e pelas Diretrizes Nacionais do Parto Normal, publicado pelo Ministério da Saúde em 2017.
A criança ao nascer está mais ativa, por isso a primeira tentativa de aleitamento deve ocorrer nesse momento, já que depois a criança entra em um período de sonolência onde será mais difícil realizar as mamadas ao seio.
Após o nascimento, caso não tenha nenhuma intercorrência com a parturiente ou o neonato, a criança deve ser colocada no abdômen ou mais próximo do peito da mãe e pode ser realizado inclusive em partos cesariana. A criança então terá o primeiro estimulo de sucção ao seio, mesmo que não realize a mamada (não deve ser forçado a mamada caso não ocorra naturalmente nesse momento) só a aproximação e a tentativa de sugar estimula os receptores do seio e desencadeia a liberação de prolactina, o hormônio responsável pela produção de leite materno.
O início imediato do aleitamento materno oferece a criança o recebimento do colostro, o leite rico em proteína e rico em nutrientes, com baixo teor de gordura. Possui um importante fator imunológico, agentes antimicrobianos e anti-inflamatórios.
Um importante benefício para a mãe é que durante a aleitação, os receptores do seio, estimulam a produção de ocitocina, o hormônio responsável pela contração intrauterina e assim possibilitando uma melhor recuperação para ela e além disso esse hormônio reduz o estresse materno. (SANARMED)
O leite humano é considerado alimento ideal para crianças pequenas (TRINDADE, 1999) visto que em sua composição há elementos que favorecem a maturidade da mucosa intestinal, compensam a frágil competência para a resposta adaptativa do sistema digestivo e a imaturidade de outros sistemas corporais, contribuindo decisivamente na defesa do organismo humano nos primeiros dois anos de vida (MICROBIRTH, 2014; NEWBURG, 2005). Os fatores de proteção imunológica, como IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, promovem proteção contra doenças infecto contagiosas da primeira infância e contra alergias. Os anticorpos IgA são efeitos dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe e atuam contra microrganismos presentes nas superfícies mucosas. O efeito protetor do AM na primeira hora de vida se dá pela colonização intestinal pelas “boas” bactérias, diminuindo a colonização por germes Gram negativos (BOCCOLINI et al. 2013). Substâncias como a lactoferrina, a lizosima, o fator bífido, também presentes no leite humano, interferem na flora gastrointestinal colonizando e controlando a ação de microrganismos, além de estimular a proliferação celular e ação anti-inflamatória (QUEIROZ; ASSIS; RIBEIRO JUNIOR, 2013).
Nessa primeira e fundamental hora de vida, é imprescindível garantir o contato pele a pele para o bem-estar da díade mãe-bebê, para incentivar o vínculo, promovendo-se o encontro da nova família, a fim de que ela se reconheça e aumente a adesão ao aleitamento materno (Portaria número 371 de 7 de maio de 2014). - REZENDE
A única medida recomendada é fornecer calor, colocando o recém-nascido em contato pele a pele com a mãe e cobrindo-o com pano seco. O contato pele a pele é a melhor maneira de fornecer calor ao neonato, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde (Portaria número 371, de 7 de maio de 2014) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (2016) para recepção de recém-nascidos saudáveis - REZENDE
1. Apresentar os procedimentos que devem ser realizados na sala de parto e os que podem ser adiados.
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas:
• Gestação a termo?
• Ausência de mecônio?
• Respirando ou chorando?
• Tônus muscular bom?
Se a resposta é sim a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação. A determinação da necessidade de reanimação e a avaliação de sua eficácia dependem da avaliação simultânea de dois sinais:
•	Respiração e Frequência cardíaca (FC).
A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular e suficiente para manter a FC acima de 100bpm. A FC é avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio, podendo eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical. Tanto a ausculta precordial quanto a palpação do cordão podem subestimar a FC. 
Cuidados de rotina após a estabilização clínica do RN na sala de parto: Antropometria; Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé; Laqueadura do cordão umbilical; Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K; Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal; Identificação do RN e Sorologia para Sífilis e HIV. (ATENÇÃO À SAÚDE DO RECÉM-NASCIDO GUIA PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE - 2012)
Procedimentos de rotina como exame físico, pesagem e outras medidas antropométricas, profilaxia de oftalmia neonatal e vacinação não são de urgência e devem ser postergados para depois da primeira hora de vida – REZENDE
1. Definir a avaliação da vitalidade do RN (APGAR) e qual a importância da realização da mesma dentro da sala de parto (sequelas).
Para determinar a vitalidade do bebê, utilizou-se o índice de Apgar, que varia de zero a dez e avalia frequência cardíaca, respiração, reflexos, tônus muscular e aparência da pele. Crianças que, no quinto minuto de vida, apresentam índice de Apgar inferior a sete são consideradas de baixa vitalidade. (FIOCRUZ)
O índice de Apgar, como salientado, é um importante indicador de risco para a morbimortalidade perinatal. Estudo realizado para o Município de São Paulo em 1998 considerou que o baixo índice de Apgar é um bom indicador de morbidade e está associado à mortalidade neonatal 15; outro estudo, desenvolvido para comparar condições socioeconômicas e características neonatais no Rio de Janeiro em 1994, também concluiu que o índice de Apgar é um importante indicador de risco (Kilsztajn, Samuel et al. Vitalidade do recém-nascido por tipo de parto no Estado de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública [online]. 2007) 
O resultado do primeiro minuto geralmente está relacionado com o pH do cordão umbilical e traduz asfixia intraparto. Já o Apgar do quinto minuto se relaciona com eventuais sequelas neurológicas. Além disso, escore menor que 7 é indicativo de asfixiaperinatal.
O escore deixou de ser usado com o objetivo de determinar a reanimação neonatal e passou a ser usado para avaliar a resposta do RN às manobras realizadas. (SANARMED)
1. Descrever as adaptações do sistema circulatório e respiratório que ocorrem no neonato (mecanismo e estímulo)
Ao nascer, o recém-nascido perde a capacidade de trocas gasosas via placenta e passa a desempenhar essa função vital pelos pulmões. Além disso, ocorrem ajustes no sistema circulatório de outros órgãos, como do trato gastrintestinal, fígado e rins, que assumem seu papel fisiológico da vida adulta. Uma vez ocluídas as artérias umbilicais, 55% do fluxo da aorta descendente, que fluía para a placenta, agora passará para a circulação sistêmica, elevando consideravelmente a pressão arterial diastólica do recém-nascido devido ao aumento da resistência vascular periférica. O término do fluxo placentário junto com a primeira respiração disparará todos os ajustes no aparelho circulatório, modificando o padrão fetal para o padrão adulto de circulação: as circulações pulmonar e sistêmica mudam de interconectadas e em paralelo no feto para independentes e em série no adulto
A capacidade funcional do pulmão depende de vários fatores: 1) superfície de área disponível para as trocas gasosas, 2) capacidade do surfactante (produzido pelos pneumócitos do tipo II) de aumentar a complacência pulmonar, 3) mecanismos neurais que controlam a respiração e 4) mudanças no aparelho circulatório. Com o nascimento, os estados temporários de hipoxia e hipercapnia (queda da p02 e elevação da pC02 sanguíneas, respectivamente) resultantes da oclusão do cordão umbilical, associados à estimulação tátil e à queda da temperatura corporal, promovem a primeira respiração. Esta corresponde à mais difícil inspiração de toda a vida do indivíduo. Ela reduz bruscamente a resistência vascular pulmonar e está associada a um aumento de 8 a 10 vezes no fluxo sanguíneo pulmonar. No recém-nascido, a pressão arterial pulmonar média diminui para menos da metade dos valores encontrados na pressão arterial sistêmica ao redor de 24 h após o nascimento. Depois dessa queda brusca inicial, ocorrerá uma lenta e progressiva queda nos valores de pressão arterial pulmonar média, que, após 2 a 6 semanas do nascimento, alcançarão os níveis encontrados na vida adulta. As alterações de pressão e resistência estão associadas a remodelamentos do sistema vascular, ajustes na função vascular e a mudanças reológicas do sangue.
No feto, como descrito anteriormente, o fluxo de sangue oxigenado proveniente do ducto venoso ao chegar no átrio direito segue preferencialmente para o átrio esquerdo, via forame oval. Com o nascimento, ocorre a queda da resistência vascular pulmonar, que causa um aumento do fluxo por meio dos pulmões e um aumento do retorno venoso para o átrio esquerdo e, consequentemente, dos valores de pressão atrial esquerda. Há diminuição do fluxo pelo ducto venoso devido à oclusão da veia umbilical; em consequência, as pressões na veia cava inferior e no átrio direito também diminuem. Aparece um gradiente de pressão reverso ao observado durante a vida intrauterina; ou seja, os valores de pressão do átrio esquerdo superam os valores observados no átrio direito. Existem válvulas ao redor do forame oval, do lado esquerdo do septo interatrial, que se mantêm abertas durante a vida intrauterina, pois o fluxo sanguíneo se dirige da direita para a esquerda. No entanto, a mudança das pressões nas câmaras cardíacas, como justificado anteriormente, faria com que o fluxo sanguíneo mudasse de sentido, indo da esquerda para a direita. A presença de tais válvulas impede o retorno do sangue, pois o fluxo invertido fecha-as. Gradualmente na vida adulta, em um processo que dura de meses a anos, ocorre oclusão ou selamento permanente do septo interatrial.
Apesar de o fluxo sanguíneo proveniente da placenta, via veia umbilical, cessar completamente logo após o nascimento, uma grande fração do sangue que circula via veia porta continua sendo desviada para o dueto venoso. Somente cerca de três horas após o nascimento é que ocorrerá a constrição da musculatura lisa presente no dueto venoso. Porém, sua obliteração completa ocorre após 1 a 3 semanas do nascimento em recém-nascidos a termo, demorando um pouco mais em prematuros
Imediatamente após o nascimento, o dueto arterial permanece aberto, porém o fluxo sanguíneo inverte-se; ou seja, agora o fluxo segue da aorta torácica para a artéria pulmonar, que causa um sopro cardíaco audível em todo recém-nascido. Esse fluxo invertido ocorre devido ao aumento da pressão na aorta (uma vez que a resistência vascular periférica se eleva) e à queda da pressão na artéria pulmonar (pela redução da resistência vascular pulmonar). Nas primeiras 10 a 15 h de vida, o ducto arterial começa a sofrer intensa vasoconstrição, e após 72 h de vida, em 90% dos recém-nascidos, ocorre seu fechamento funcional (FISIOLOGIA - AIRES)
Quando o bebê nasce, as paredes dos alvéolos, primeiramente, estão colapsadas devido à tensão superficial do líquido viscoso em seu interior. Normalmente, é preciso mais de 25 mmHg de pressão inspiratória negativa nos pulmões para se opor aos efeitos dessa tensão superficial e abrir os alvéolos pela primeira vez. Mas, quando os alvéolos se abrem, a respiração pode ser realizada com movimentos respiratórios relativamente fracos. Felizmente, as primeiras inspirações do recém-nascido normalmente são muito potentes, geralmente capazes de criar até 60 mmHg de pressão negativa no espaço intrapleural. (FISIOLOGIA – GUYTON)
1. Relacionar a morfofisiologia do cordão com o tempo de corte
O retardo na ligadura do cordão até 60 a 180 s após o nascimento, além de não estar associado com prognóstico adverso para o recém-nascido, é benéfico para aumentar as reservas de ferro do bebê até 6 meses de idade ou mais, como demonstrado na revisão sistemática da Cochrane que incluiu cinco ensaios clínicos e 3.911 mães e filhos (McDonald et al., 2014). A ligadura tardia do cordão umbilical está associada a aumento dos níveis de hemoglobina (1,5 g) e de ferritina do recém-nascido. Verifica-se ainda discreto aumento do peso do recém-nascido (média de 101 g). Pode aumentar a necessidade de fototerapia, porém, contanto esteja disponível fototerapia, esse efeito pode ser contrabalançado pelas enormes vantagens da ligadura tardia. Não ocorre aumento da admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou unidade de cuidados especiais. Por outro lado, bebês de ligadura precoce do cordão têm risco quase três vezes maior de anemia aos 6 meses de vida. Os pesquisadores concluíram que é desejável uma política mais liberal de ligadura tardia do cordão umbilical. A ligadura tardia é recomendada pelo Ministério da Saúde para recepção de recém-nascidos saudáveis (Portaria número 371 de 7 de maio de 2014), pela OMS em uma diretriz específica sobre ligadura tardia do cordão (2014) e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (2016). Apesar de ser universal o consenso de que uma política liberal de ligadura tardia em recém-nascidos saudáveis é benéfica, um ponto que ainda precisa ser elucidado é o tempo ideal a se esperar até efetuá-la. Devese esperar, pelo menos, 60 s (OMS, 2014), porém não foram adequadamente estudados tempos diferentes de ligadura após o tempo inicial ou mesmo a não ligadura e espera da dequitação. O Ministério da Saúde recomenda, em sua Portaria de 2014, que em recém-nascidos saudáveis deve-se esperar que o cordão pare de pulsar para realizar o clampeamento. O NICE (2014) sugere ligar o cordão antes de 5 min para se efetuar a tração controlada do cordão como parte do manejo ativo do parto, porém recomenda que se a mulher solicita que o cordão seja ligado depois de 5 min, ela deve ser apoiada em sua escolha. – REZENDE
Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas. (MS)
Mesmo que o recém-nascido esteja unido fisicamente à placenta durante seus primeiros momentosde vida, é essencial que ele comece a respirar por si só. A vasoconstrição das artérias umbilicais tem duas origens: 1) o estiramento mecânico da artéria umbilical durante o manuseio do parto e 2) o rápido aumento da p02 após o nascimento, o qual estimula a vasoconstrição da artéria umbilical. É interessante salientar que a veia umbilical não sofre essa vasoconstrição. Por causa disso, o sistema venoso umbilical pode provocar uma autotransfusão de sangue proveniente da placenta para o recém-nascido após o nascimento; isto ocorre em duas situações: 1) caso o recém-nascido esteja abaixo do nível da placenta (havendo mudanças de fluxo devido à diferença de pressão) ou 2) caso o cordão umbilical não tenha sido clampeado no ato do nascimento. Essa autotransfusão pode aumentar em 75 a 100 ml o volume circulante do recém-nascido, o que é um aumento significativo, uma vez que o volume total sanguíneo de um recém-nascido é de aproximadamente 300 ml