UC1-SP1 Aflição natural

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1-CARACTERIZAR O PRÈ NATAL E SUA IMPORTÂNCIA
Programa de Humanização no pré natal e nascimento
-PHPN: estruturado nos seguintes princípios:
- toda gestante tem direito ao acesso a atendimento
digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e
puerpério;
- toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o
acesso à maternidade em que será atendida no
momento do parto;
- toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao
puerpério e que esta seja realizada de forma
humanizada e segura, de acordo com os princípios
gerais e condições estabelecidas na prática médica;
- todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal
de forma humanizada e segura.
Em relação ao adequado acompanhamento
pré-natal e assistência à gestante e a puérpera deverão
ser realizadas as seguintes atividades:
1. Primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de
gestação;
2. Garantir a realização de, no mínimo, seis consultas de
acompanhamento pré-natal, sendo, preferencialmente,
uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e
três no terceiro trimestre da gestação. Realização de
uma consulta no puerpério, até quarenta e dois dias
após o nascimento. Realização dos seguintes exames
laboratoriais:
- ABO-Rh, na primeira consulta;
- VDRL, um exame na primeira consulta e outro na
trigésima semana da gestação;
- Urina, um exame na primeira consulta e outro na
trigésima semana da gestação;
- Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e
outro na trigésima semana da gestação;
- HB/Ht, na primeira consulta.
D) Oferta de Testagem anti-HIV, com um exame na
primeira consulta.
E) Aplicação de vacina antitetânica dose imunizante,
segunda, do esquema recomendado ou dose de
reforço em mulheres já imunizadas.
F) Realização de atividades educativas.
G) Classificação de risco gestacional a ser realizada na
primeira consulta e nas consultas subsequentes.
H) Garantir às gestantes classificadas como de risco,
atendimento ou acesso à unidade de referência para
atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação
de alto risco.
Gravidez de alto risco: Na maioria dos casos a
presença de um ou mais desses fatores não significa a
necessidade imediata de recursos propedêuticos com
tecnologia mais avançada do que os comumente
oferecidos na assistência pré-natal de baixo risco,
embora indiquem uma maior atenção da equipe de
saúde a essas gestantes. Pode significar apenas uma
frequência maior de consultas e visitas domiciliares,
sendo o intervalo definido de acordo com o fator de
risco identificado e a condição da gestante no
momento.
Além disso, atenta-se para uma necessidade
maior de ações educativas dirigidas aos problemas
específicos detectados nas gestantes. Em muitos
casos, intervenções junto à família e à comunidade
podem gerar impactos positivos.
Os marcadores e fatores de risco gestacionais
presentes anteriormente à gestação se dividem em:
1. Características individuais e condições
sociodemográficas desfavoráveis
- idade >35 anos
- idade <15 anos ou menarca há menos de 2 anos
- ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de
- horário, exposição a agentes físicos, químicos e
biológicos, estresse
- situação conjugal insegura
- conflitos familiares
- anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos
- baixa escolaridade
- condições ambientais desfavoráveis
- altura <145 cm
- peso <45 kg e >75 kg (IMC<19 ou IMC>30)
- dependência de drogas lícitas ou ilícitas
2. História reprodutiva anterior
- morte perinatal explicada e inexplicada
- RN com crescimento restrito, pré-termo ou
malformado
- abortamento habitual
- esterilidade/infertilidade
- intervalo interpartal <2 ou >5 anos
- nuliparidade ou multiparidade
- síndrome hemorrágica ou hipertensiva
- cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais
cesáreas)
3. Condições clínicas preexistentes
- cardiopatias
- pneumopatias
- nefropatias
- endocrinopatias
- hemopatias
- HAS
- epilepsia
- doenças infecciosas
- doenças autoimunes
- ginecopatias
- neoplasias
Os outros grupos de fatores de risco referem-se
a condições ou complicações que podem surgir no
decorrer da gestação transformando-a em uma
gestação de alto risco:
1. Exposição indevida ou acidental a fatores
teratogênicos
2. Doença obstétrica na gravidez atual
- desvio quanto ao crescimento uterino, número de
fetos e volume de líquido amniótico
- trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada
- ganho ponderal inadequado
- pré-eclâmpsia e eclâmpsia
- diabetes gestacional
- amniorrexe prematura
- hemorragias da gestação
- insuficiência istmo-cervical
- aloimunização
- óbito fetal
3. Intercorrências clínicas
- doenças infectocontagiosas vividas durante a
presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório,
rubéola, toxoplasmose etc.)
- doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez
nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias)
Uma vez encaminhada para acompanhamento
em um serviço especializado em pré-natal de alto risco
é importante que a gestante seja orientada a não
perder o vínculo com a equipe de atenção básica ou
Saúde da Família que iniciou o acompanhamento. Por
sua vez, esta equipe deve ser mantida informada a
respeito da evolução da gravidez e tratamentos
administrados à gestante por meio de contrarreferência
e de busca ativa das gestantes em seu território de
atuação, por meio da visita domiciliar.
2-DEFINIR O APGAR E INTERPRETAR SEUS CRITÈRIOS
A escala de APGAR, também conhecida como
índice ou escore APGAR, é um teste feito no
recém-nascido logo após o nascimento que avalia seu
estado geral e vitalidade, ajudando a identificar se é
necessário qualquer tipo de tratamento ou cuidado
médico extra após o nascimento.
Esta avaliação é feita no primeiro minuto de
nascimento e é repetida novamente 5 minutos após o
parto, tendo em consideração características do bebê
como atividade, batimento cardíaco, cor, respiração e
reflexos naturais.
Método de avaliação de Apgar – no primeiro minuto e
aos 5 minutos de vida. Proceder à avaliação pelo
método de Apgar, verificando batimentos cardíacos,
respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor
da pele, pontuando cada item de 0 a 2. O alcance de
mais de 7 pontos tem um significado favorável, mas,
idealmente, devem ser 9 ou 10. Não se deve esquecer
de anotar o resultado observado na Caderneta de
Saúde da Criança . O método deve ser aplicado em
recém-nascido de baixo risco ou naquele que já foi
reanimado, avaliando a condição do momento.
1. Atividade (tônus muscular):
0 = Músculos flácidos;
1 = Dobra os dedos e movimenta os braços ou pernas;
2 = Movimenta-se ativamente.
2. Batimento cardíaco
0 = Sem batimento cardíaco;
1 = Inferior a 100 batimentos por minuto;
2 = Superior a 100 batimentos por minuto.
3. Reflexos
0 = Não responde a estímulos;
1 = Faz caretas quando estimulado;
2 = Chora vigorosamente, tosse ou espirra.
4. Cor
0 = O corpo tem coloração pálida ou azul-acinzentada;
1 = Coloração rosada no corpo, mas azulada nos pés ou
mãos;
2= Coloração rosada em todo o corpo.
5. Respiração
0 = Não respira;
1 = Choro fraco com respiração irregular;
2 = Choro forte com respiração regular.
Para cada grupo é dado o valor correspondente à
resposta que melhor representa o estado do bebê no
momento. No final, essa pontuação é somada para
obter um valor único, que varia entre 0 e 10.
A interpretação do valor que surge após somar a
pontuação de todas as dimensões deve ser sempre
feita por um médico, no entanto, o normal é que um
bebê saudável nasça, no mínimo, com uma pontuação
de 7 ao primeiro minuto.
Este tipo de pontuação inferior a 10 no primeiro
minuto de vida é bastante comum e acontece porque a
maioria dos bebês precisa ser aspirado para retirar todo
o líquido amniótico dos pulmões antes de conseguir
respirar normalmente. No entanto, por volta dos 5
minutos é comum que o valor aumente para os 10.
O surgimento de uma pontuação inferior que 7,
ao 1º minuto, é mais comum em bebês que nasceram:
Após uma gravidez de risco Por cesárea; Após uma
complicação no parto; Antes das 37 semanas.
Nestes casos, a pontuação inferior não é motivo
de preocupação, no entanto,deve aumentar após 5
minutos.
O valor baixo de APGAR não prediz qualquer
tipo de resultado sobre inteligência, personalidade,
saúde ou comportamento da criança no futuro.
Significa, apenas, que precisou de mais ajuda na
adaptação à vida fora do conforto do útero. É
importante que o pediatra que acompanhará o bebê
saiba dessas notas para que entenda o histórico do
nascimento.
Uma nota de 8 a 10, presente em cerca de 90%
dos recém-nascidos, significa que o bebê nasceu em
ótimas condições. Uma nota 7 significa que o bebê teve
uma dificuldade leve. De 4 a 6, traduz uma dificuldade
de grau moderado, e de 0 a 3 uma dificuldade de
ordem grave. Nesses casos, é preciso tratamento
rápido para evitar a anóxia, que é a falta de oxigenação.
É normal que, na avaliação do primeiro minuto, a
nota seja um ou dois pontos mais baixa do que a
registrada no quinto minuto. Se no quinto minuto de
vida se obter um Apgar menor do que sete, os médicos
vão continuar calculando o índice de 5 em 5 minutos,
até os 20 minutos. (SBP)
3-CARACTERIZAR O RN A TERMO QUANTO AO PESO,
COMPRIMENTO E IDADE GESTACIONAL (PIG E GIG)
Classificação do Recém-nascido
A classificação permite definir grupos de riscos de
morbimortalidade peri e neonatal para ações
preventivas e terapêuticas. Os critérios utilizados são:
peso ao nascer (PN), idade gestacional (IG), relação
peso/idade gestacional e estado nutricional.
Quanto ao peso ao nascer (PN)
1. RN de baixo peso (RNBP): PN inferior a 2.500g,
independentemente da IG. O CID-10 (1995) classifica
dois subgrupos:
- RN de peso extremamente baixo ao nascer
(PN < 1.000 g);
- outros RN de baixo peso ao nascer (PN entre
1.000 g e 2.499 g).
2. RN de tamanho excessivamente grande: RN de PN
igual ou superior a 4.500 g
Quanto à idade gestacional (IG)
1. RN pré-termo ou prematuro: é o que tem IG inferior a
37 semanas.
A prematuridade é fator de risco para síndromes
asfixias, imaturidade pulmonar, hemorragia
intraventricular, encefalopatia bilirrubínica, infecções,
distúrbios metabólicos e nutricionais, retinopatia, atraso
do desenvolvimento neuropsicomotor e outros. O
CID-10 classifica dois subgrupos:
- imaturidade extrema: IG inferior a 28 semanas
de gestação;
- outros RN pré-termo: RN de 28 a 36 semanas
de gestação.
2. RN a termo: IG entre 37 e 41 semanas.
3. RN pós-termo: IG igual ou superior a 42 semanas.
Os eventos indesejáveis associados ao
nascimento pós-termo decorrem da possibilidade da
ocorrência de insuficiência placentária, principalmente
síndromes asfíxicas.
- RN pós-termo, não grande para a idade gestacional.
A avaliação de IG pelo pediatra pode ser feita
pelo método New Ballard e complementa a avaliação
da IG estimada pelo obstetra por meio de
ultrassonografia precoce ou data confiável da última
menstruação. A estimativa da IG pelo método de New
Ballard é mais precisa quando avaliada entre 12 e 20
horas de idade. A idade gestacional aproximada é
estimada somando-se os índices de maturidade física e
neuromuscular.
Quanto à relação peso/idade gestacional Para cada
período da gestação, existe uma variação de peso
considerada normal, entre os percentis 10 e 90, para
uma dada população.
O RN pode ser classificado em:
1. grande para a idade gestacional (GIG), se acima do
percentil 90;
2. apropriado para a idade gestacional (AIG), se entre o
percentil 10 e 90;
3. pequeno para a idade gestacional (PIG), se abaixo do
percentil 10.
O grupo de RN PIG, conforme denominação do CID-10,
compreende dois subgrupos:
(RN PIG): com PN abaixo do percentil 10, porém com
estatura acima do percentil 10 para a IG;
(RN PIG): peso e estatura ao nascer abaixo do percentil
10.
O CID-10 subdivide o grupo GIG em:
outros RN GIG (exclui RN > 4.500 g);
RN de mães com diabete gestacional;
RN de mães diabéticas.
4-DESCREVER AS ALTERAÇÕES
FISIOLÓGICAS-ADAPTATIVAS DOS SISTEMAS
CARDIOVASCULAR E RESPIRATÒRIO QUE OCORREM
NO PERÌODO NEO NATAL
Ajustes do Bebê à Vida Extrauterina
O Início da Respiração- O efeito mais óbvio do
nascimento no bebê é a perda da conexão placentária
com a mãe e, portanto, a perda de seu meio de suporte
metabólico. Um dos ajustes imediatos mais importantes
necessários ao bebê é começar a respirar.
A Causa da Respiração ao Nascimento: Depois do parto
normal (mãe não deprimida por anestésicos), a criança
começa a respirar dentro de segundos e atinge ritmo
respiratório normal em menos de 1 minuto após o
nascimento. A prontidão com que o feto começa a
respirar indica que a respiração é iniciada pela
repentina exposição ao mundo exterior, provavelmente
resultante de estado levemente asfixiado, incidente ao
processo do nascimento de impulsos sensoriais que se
originam na pele subitamente resfriada. Em bebê que
não respira imediatamente, o corpo fica
progressivamente mais hipóxico e hipercápnico, o que
representa estímulo adicional ao centro respiratório e,
geralmente, provoca a respiração dentro de mais 1
minuto depois do nascimento.
Retardo em Respirar ou Respiração Anormal ao Nascer
— Risco de Hipóxia. Se a mãe tiver sido deprimida por
anestésico geral durante o parto, o que parcialmente
anestesia também o feto, o surgimento da respiração
pode demorar alguns minutos, demonstrando, assim, a
importância de usar o mínimo de anestesia possível.
Além disso, muitos bebês que tiveram trauma cefálico
durante a expulsão ou que foram submetidos a
trabalho de parto muito prolongado custam a respirar e
às vezes até não respiram por causar grande depressão
do centro respiratório.
A hipóxia, com frequência, ocorre durante o
parto devido a: (1) compressão do cordão umbilical; (2)
separação prematura da placenta; (3) contração
excessiva do útero, que pode cortar o fluxo de sangue
da mãe para a placenta; ou (4) anestesia excessiva da
mãe, o que deprime a oxigenação de seu próprio
sangue.
Grau de Hipoxia que o Bebê Pode Tolerar. O adulto que
não consegue respirar por apenas 4 minutos em geral
falece, mas um recém-nascido, muitas vezes, sobrevive
por até 10 minutos sem respirar depois de nascer. O
comprometimento cerebral permanente é grave, em
geral, ocorre se a respiração demorar mais de 8 a 10
minutos. Na verdade, lesões reais se desenvolvem
principalmente no tálamo e em outras áreas do tronco
encefálico, afetando, permanentemente, muitas das
funções motoras corporais.
Expansão dos pulmões ao nascimento: Quando o bebê
nasce, as paredes dos alvéolos, primeiramente, estão
colapsadas devido à tensão superficial do líquido
viscoso em seu interior. Normalmente, é preciso mais
de 25 mmHg de pressão inspiratória negativa nos
pulmões para se opor aos efeitos dessa tensão
superficial e abrir os alvéolos pela primeira vez. Mas,
quando os alvéolos se abrem, a respiração pode ser
realizada com movimentos respiratórios relativamente
fracos. Felizmente, as primeiras inspirações do
recém-nascido normal são muito potentes, geralmente
capazes de criar até 60 mmHg de pressão negativa no
espaço intrapleural.
A Figura mostra as pressões intrapleurais muito
negativas, necessárias para abrir os pulmões no início
da respiração. Na primeira imagem, é exibida a curva
de pressão-volume (curva de “complacência”) da
primeira respiração após o nascimento. Observe,
primeiramente, a parte inferior da curva, começando no
ponto de pressão zero e movendo-se para a direita. A
curva mostra que o volume de ar nos pulmões
permanece quase exatamente zero, até ser atingida a
pressão negativa de −40 centímetros de água (−30
mmHg). Em seguida, à medida que a pressão negativa
aumenta para −60 centímetros de água, cerca de 40
mililitros de ar entram nos pulmões. Para desinflar os
pulmões, é preciso que ocorra pressão positiva
considerável, cerca de +40 centímetros de água, devido
à resistência viscosa, oferecida pelo líquido nos
bronquíolos.
Observe que a segunda respiração é bem mais
fácil, com demanda bem menor de pressões negativas
e positivas. A respiração não se normaliza totalmente
até cerca de 40 minutos após o nascimento, como
mostrado pela terceira curva de complacência, cujo
formato é comparável à curva de um adulto normal.
ReajustesCirculatórios ao Nascimento: Os ajustes
circulatórios imediatos permitem o fluxo sanguíneo
adequado aos pulmões. Além disso, ajustes
circulatórios durante as primeiras horas de vida fazem
com que cada vez mais sangue flua pelo fígado do
bebê, que até esse ponto tinha pouco fluxo sanguíneo.
Para descrever esses ajustes, devemos, primeiro,
considerar a estrutura anatômica da circulação fetal.
Estrutura Anatômica Específica da Circulação Fetal:
Uma vez que os pulmões são basicamente não
funcionantes, durante a vida fetal, e o fígado é apenas
parcialmente funcional, não é preciso que o coração do
feto bombeie muito sangue pelos pulmões ou fígado.
Entretanto, o coração do feto precisa bombear grande
quantidade de sangue pela placenta. Portanto,
disposições anatômicas especiais fazem com que o
sistema circulatório fetal opere de modo bem diferente
do de um recém-nascido.
Circulação fetal: o sangue oxigenado chega da
placenta através da veia umbilical. Ao se aproximar do
fígado o sangue passa diretamente para o ducto
venoso, um vaso fetal que comunica a veia umbilical
com a veia cava inferior. Percorrendo a veia cava
inferior, o sangue chega no átrio direito e é direcionado
através do forame oval para o átrio esquerdo. Assim,
neste compartimento o sangue com alto teor de
oxigênio vindo da veia cava se mistura com o sangue
pouco oxigenado vindo das veias pulmonares, já que os
pulmões extraem oxigênio e não o fornece. O ducto
arterial, ao desviar o sangue da artéria pulmonar para a
artéria aorta, protege os pulmões da sobrecarga e
permite que o ventrículo direito se fortaleça para a sua
total capacidade funcional ao nascimento.
Mudanças na Circulação Fetal ao
Nascimento/Circulação neonatal de transição: após o
nascimento o ducto arterial, o ducto venoso, o forame
oval e os vasos umbilicais não são mais necessários.
Dessa forma, ocorre o fechamento do forame oval e o
ducto venoso e arterial se contraem. O fechamento do
forame oval ocorre pelo aumento de pressão no átrio
esquerdo que pressiona a sua válvula contra o septum
secundum (divide incompletamente o átrio e a parte
distal do septum primum funciona como uma válvula
do forame oval). O fechamento do ducto arterial parece
ser mediado pela bradicinina, uma substância liberada
pelos pulmões durante a sua distensão inicial. Essa
substância tem potentes efeitos contráteis na
musculatura lisa, atuando na dependência do alto teor
de oxigênio do sangue aórtico. Assim, quando a
pressão de oxigênio for maior que 50 mmhg no sangue
que passa através do ducto arterial promove a sua
contração. O fechamento do ducto venoso ocorre pela
contração do seu esfíncter, possibilitando que o sangue
que entra no fígado percorra os sinusóides hepáticos.
Porém, vale ressaltar que a mudança do padrão
circulatório fetal para o padrão adulto não ocorre
repentinamente. Algumas alterações ocorrem com a
primeira respiração e outras após horas e dias
Fechamento do Forame Oval. A baixa pressão atrial
direita e a alta pressão atrial esquerda, que ocorrem
secundariamente às mudanças das resistências
pulmonar ao nascimento, fazem com que o sangue
tente fluir de volta através do forame oval; ou seja, do
átrio esquerdo para o átrio direito, em vez de na direção
contrária, como ocorria durante a vida fetal.
Consequentemente, a pequena válvula que repousa
sobre o forame oval, no lado esquerdo do septo atrial,
se fecha sobre essa abertura, evitando assim o fluxo de
sangue através do forame oval.
Em dois terços de todas as pessoas, a válvula
adere-se ao forame oval, dentro de alguns meses a
anos, produzindo um fechamento permanente. Mas,
mesmo se não ocorrer o fechamento permanente, um
estado patológico denominado forame oval patente, a
pressão atrial esquerda durante toda a vida
permanecerá, normalmente, entre 2 e 4 mmHg maior
que a pressão atrial direita, e a pressão retrógrada
manterá a válvula fechada.
Fechamento do Ducto Arterioso: Em primeiro lugar, a
resistência sistêmica elevada aumenta a pressão
aórtica, enquanto a menor resistência pulmonar diminui
a pressão arterial pulmonar. Consequentemente,
depois do nascimento, o sangue começa a fluir de volta
da aorta para a artéria pulmonar, através do ducto
arterioso, em vez de na outra direção, como era na vida
fetal. Entretanto, depois de algumas horas, a parede
muscular do ducto arterioso se contrai de modo
acentuado e, em 1 a 8 dias, a constrição é normalmente
suficiente para interromper o fluxo sanguíneo. É o
fechamento funcional do ducto arterioso. Então,
durante o próximo período de 1 a 4 meses, o ducto
arterioso em geral é anatomicamente ocluído pelo
crescimento de tecido fibroso em seu lúmen.
A causa do fechamento do ducto arterioso está
relacionada com a maior oxigenação do sangue que
flui pelo ducto, bem como a perda dos efeitos
relaxantes vasculares da prostaglandina E2 (PGE2). Na
vida fetal, a pressão parcial de oxigênio (PO2) do
sangue no ducto é de apenas 15 a 20 mmHg, mas
aumenta para cerca de 100 mmHg poucas horas após
o nascimento. Ademais, muitos experimentos
mostraram que o grau de contração do músculo liso,
na parede do ducto, está altamente relacionado com a
sua disponibilidade de oxigênio. Em um entre milhares
de bebês, o ducto não se fecha, resultando em ducto
arterioso patente. Já se postulou que o não fechamento
se deve à dilatação excessiva do ducto, causada por
prostaglandinas vasodilatadoras, especialmente a PGE2
, na parede do ducto. Na verdade, a administração do
fármaco indometacina, que bloqueia a síntese de
prostaglandinas, muitas vezes leva ao fechamento.
Fechamento do Ducto Venoso. Na vida fetal, o sangue
portal do abdome do feto junta-se ao sangue da veia
umbilical, e, juntos, passam através do ducto venoso de
modo direto para a veia cava, imediatamente acima do
coração, mas abaixo do fígado, desviando-se, assim, do
fígado.
Imediatamente após o nascimento, o fluxo de
sangue pela veia umbilical cessa, mas grande parte do
sangue portal continua a fluir pelo ducto venoso, com
pequena quantidade passando pelos canais do fígado.
Entretanto, em 1 a 3 horas, a parede muscular do ducto
venoso se contrai fortemente e fecha essa via de fluxo.
Consequentemente, a pressão venosa portal aumenta
de quase 0 a 6 para 10 mmHg, o que é suficiente para
forçar o fluxo sanguíneo da veia porta pelos sinusóides
hepáticos. Embora o ducto venoso raramente não se
feche, não sabemos quase nada a respeito do que
causa seu fechamento. (GUYTON)
5-IDENTIFICAR A IMPORTÂNCIA DA TRIAGEM
NEONATAL
A triagem neonatal é uma ação preventiva que
permite fazer o diagnóstico de diversas doenças
congênitas ou infecciosas, assintomáticas, no período
neonatal a tempo de se interferir no curso da doença,
permitindo, dessa forma, a instituição do tratamento
precoce específico e a diminuição ou eliminação das
sequelas associadas a cada doença.
Toda criança nascida em território nacional tem
o direito à triagem neonatal (Teste do Pezinho). Mas,
para que este alcance seu objetivo primordial de
detectar algumas doenças que podem causar sequelas
graves ao desenvolvimento e crescimento, o teste deve
ser feito no momento e da forma adequados.
O momento para a coleta, preferencialmente,
não deve ser inferior a 48 horas de alimentação
proteica (amamentação) e nunca superior a 30 dias,
sendo o ideal entre o 3º e o 5º dia de vida. As gestantes
devem ser orientadas, ao final de sua gestação, sobre a
importância do Teste do Pezinho e procurar um posto
de coleta ou um laboratório indicado pelo pediatra
dentro desse prazo.
A triagem neonatal é uma ação preventiva de
grande importância na busca da identificação de risco
aumentado para o desenvolvimento de doenças raras
de manifestação precoce e tratáveis em
recém-nascidos assintomáticos. O diagnóstico precoce
e o tratamento destas doenças, pode ser iniciado antes
do início dos sinais e sintomas, reduzindo ou evitando
as sequelas associadas às doenças e até mesmo o
óbito.
Ao nascer, todos os bebês brasileiros devem
realizar pelo menos quatro testes de triagem neonatal:
os testes do pezinho básico,do olhinho, da orelhinha e
do coraçãozinho. Há ainda outros testes neonatais
complementares que podem ser realizados logo após
o nascimento. O Teste da Bochechinha, que analisa o
DNA do bebê para identificar mais de 310 doenças, é o
teste de triagem neonatal mais completo realizado no
Brasil.
Teste do Pezinho Ampliado ou Expandido-
Assim como o Teste do Pezinho básico, as versões
expandidas ou ampliadas do teste rastreiam doenças
graves que afetam crianças e que tem tratamento
disponível. Há várias versões expandidas do teste que
são oferecidas por laboratórios e hospitais da rede
privada. As versões expandidas podem analisar até 60
doenças incluindo erros inatos do metabolismo e
doenças infecciosas. Esse teste é realizado por meio de
uma técnica chamada de espectrometria de massas
em tandem (MS/MS). Resultados alterados precisam
ser confirmados por exames complementares, como
por exemplo, exames genéticos.
Teste SCID e AGAMA- As imunodeficiências
causam infecções graves, que se não tratadas, causam
a morte no primeiro ano de vida. Por isso é fundamental
que a doença seja identificada o mais cedo possível. As
imunodeficiências congênitas são triadas em
recém-nascidos em um teste oferecido pela rede
privada chamado de “SCID e AGAMA”.
Teste da Bochechinha- é uma triagem neonatal
genética que investiga doenças que podem se
manifestar na infância, todas com tratamento já
disponível no Brasil. Para isso, a amostra do bebê é
analisada com uma técnica chamada de
Sequenciamento de Nova Geração, a mais moderna
técnica de Genética. Essa abordagem inovadora
rastreia simultaneamente várias regiões do genoma do
bebê para identificar mais de 310 doenças. A análise
feita direta no DNA apresenta uma grande vantagem,
pois identifica o risco da doença antes mesmo de
qualquer sinal clínico.
A coleta do Teste da Bochechinha também é
diferente dos outros testes de triagem neonatal. Ao
invés do furinho do calcanhar do bebê que caracteriza
a coleta do Teste do Pezinho, a coleta do teste é feita
com um auxílio de um cotonete (swab) que é passado
na parte interna da bochechinha do bebê. A coleta é
rápida e indolor e pode ser feita assim que o bebê
nasce, na maternidade ou em casa pelos próprios pais,
sem um prazo máximo, diferentemente dos testes do
pezinho que devem ser realizados idealmente entre o
3º e 5º dia após o nascimento.
O Teste da Bochechinha identifica as doenças
dos testes do pezinho básico e ampliado e SCID e
AGAMA, e centenas de outras doenças que não são
investigadas nesses testes
Teste do olinho- Basicamente, o médico observa
o reflexo da luz emitida pela lanterninha no fundo do
olho do bebê. Se há alguma alteração na estrutura,
esse reflexo ganhar uma cor diferente e pode não ser
igual entre os dois globos oculares.
Catarata congênita, hemorragias e
retinoblastoma – um câncer mais comum na infância e
que, se diagnosticado tardiamente, torna-se muito
grave – estão entre os problemas detectáveis pelo
teste do olhinho. Até graus muito elevados de miopia
ou hipermetropia são perceptíveis com esse exame.
Triagem básica (obrigatória pelo governo): É o
exame obrigatório para todos os recém-nascidos do
País, a fim de detectar duas doenças: a fenilcetonúria
(PKU) e o hipotireoidismo congênito (HC).
A fenilcetonúria, doença genética caracterizada
pela ausência ou carência de uma enzima ligada ao
metabolismo do aminoácido fenilalanina presente na
proteína de vários alimentos, como carne, leite e ovos.
Quando não é “quebrado” adequadamente pela
enzima, gera um acúmulo excessivo no corpo, que
pode levar a gravíssimas lesões no sistema nervoso
central, com comprometimento no desenvolvimento
neurológico da criança.
No hipotireoidismo congênito, baixa produção
dos hormônios da glândula tireóide, essenciais para o
desenvolvimento, em especial do sistema nervoso.
Triagem ampliada: Além das duas doenças
descritas acima, alguns tipos de Teste do Pezinho
incluem também o exame para outras doenças, que, se
tratadas e controladas cedo, evitarão sérios problemas
no futuro. O Teste do Pezinho Ampliado varia muito de
cidade para cidade, dependendo da instituição,
portanto, é necessário pedir informações na
maternidade. Entre as doenças incluídas nesse tipo de
exame estão a anemia falciforme e outras alterações
de hemoglobina (chamadas de hemoglobinopatias),
fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita,
galactosemia, deficiência de biotinidase, deficiência de
glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) e
toxoplasmose congênita.
A anemia falciforme é hereditária onde
hemoglobina assume formato de foice ou meia-lua,
alterando também a forma do glóbulo vermelho e
prejudicando sua passagem por veias e artérias. Essa
dificuldade pode levar a uma oxigenação deficiente do
organismo e gerar complicações em praticamente
todos os órgãos e sistemas do corpo. Existem vários
graus de anemia falciforme.
A hiperplasia adrenal congênita, ou hiperplasia
congênita de suprarrenais, compreende uma série de
anormalidades das glândulas suprarrenais que não
produzem quantidades suficientes dos hormônios
cortisol e aldosterona e, por outro lado, têm
quantidades excessivas de hormônios andrógenos. Em
meninas, esse aumento pode deflagrar características
sexuais masculinas, como pelos e aumento do clitóris;
em meninos, no aumento do pênis e surgimento
precoce de pelos. Em ambos os sexos, pode causar
perda exagerada de sais e aumento de potássio,
levando até à morte.
Fibrose cística, doença genética, caracterizada
pelo transporte deficiente do cloro e do sódio nas
membranas celulares, o que leva à produção de um
muco grosso e pegajoso que pode provocar
entupimento nos pulmões, causando dificuldades
respiratórias e facilitando a proliferação de bactérias. O
suor apresenta altas concentrações de sódio e cloro, e
há insuficiência no pâncreas, que afeta a digestão. O
ideal é que o teste seja feito no primeiro mês de vida
do bebê.
Galactosemia, doença genética que leva à
deficiência de uma enzima do metabolismo da
galactose. Os sintomas aparecem nas primeiras
semanas de vida, com vômitos, diarreia, icterícia,
distúrbios do fígado e dos olhos. A criança corre risco
de vida por insuficiência hepática e renal.
Deficiência de biotinidase, doença genética que
pode ser tratada com a suplementação com biotina,
substância que é retirada dos alimentos pela enzima
biotinidase, que não é produzida em quantidade
suficiente.
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
(G6PD que causa instabilidade na membrana das
hemácias, podendo facilitar o surgimento de anemias
hemolíticas (grande destruição de glóbulos vermelhos).
A toxoplasmose congênita que existe a
possibilidade de a criança ter inflamações na retina ou
problemas neurológicos, que não têm sintomas
evidentes. O diagnóstico precoce e o tratamento da
infecção podem evitar ou diminuir as complicações
futuras.
6-CITAR PROGRAMAS GOVERNAMENTAIS DE
ATENÇÃO A SAÙDE PERINATAL E INCENTIVO AO
VÍNCULO FAMILIAR
Segundo a Portaria Nº 569, DE 1º DE JUNHO DE 2000:”
{...} todas as Unidades Integrantes do SUS têm como
responsabilidades: {...}admitir a visita do pai sem
restrição de horário.”
REDE CEGONHA- estratégia do Ministério da Saúde
que preconiza a organização de uma rede de cuidados
materno-infantil, estabelecida pela Portaria nº 1.459, de
24 de junho de 2011. Seu objetivo é que a mulher tenha
acesso à atenção no planejamento sexual e reprodutivo
na gestação, garantindo, atenção humanizada na
gravidez, parto e puerpério, e ao recém-nascido até o
segundo ano de vida, assegurando o direito ao
nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento
saudáveis.
As ações são executadas pelos estados e
municípios que aderem às estratégias nacionais para o
recebimento dos recursos reservados pelo MS e, tanto
nas ações da atenção primária como na rede hospitalar,
principalmente, relacionada à qualificação de leitos. Há
uma fomentação financeira por meio federal para a
implementação de programas.
A atenção às gestantes e aos bebês
compreende a criação de novas estruturas de
assistência e acompanhamento das mulheres,com
medidas direcionadas a regiões com maior relevância
epidemiológica e maior carência por serviços de
assistência à mulher e à criança, como também em
regiões com grande concentração populacional e em
locais que já desenvolvem experiências de sucesso no
atendimento humanizado e seguro a mulheres e
crianças. Em Santa Catarina, o trabalho de implantação
da Rede Cegonha teve início em 2011.
PAIM- Em 1983, uma das maiores conquistas do
movimento feminista foi a formulação, pelo MS, do
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
(PAISM), sendo um programa inédito até então, não
apenas voltado ao binômio mãe-filho, mas à atenção à
saúde da mulher em sua totalidade e abrangência. O
PAISM nasceu no processo de discussão do movimento
sanitário, fundamentado na necessidade de
reestruturação do Sistema Nacional de Saúde, tendo
como prioridade a atenção primária e a integralidade
da atenção à saúde. Nesse sentido, a proposta do
PAISM considerava a necessidade de articulação das
ações de pré-natal, a assistência ao parto e ao
puerpério, além da prevenção ao câncer e às infecções
sexualmente transmissíveis, a assistência à
adolescente, assim como assistência específica às
mulheres que vivenciavam a menopausa e a
anticoncepção.
Em 1990, com a aprovação do Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA), o recém-nascido
passou a integrar as preocupações no âmbito das
políticas, especialmente por se beneficiar da atenção
em saúde voltada à sua genitora. Conforme vigência
até os dias atuais, o ECA pretende assegurar à
gestante, através do SUS, o atendimento antes e após o
parto, proporcionar condições adequadas ao
aleitamento materno, aos filhos de mães submetidas à
medida privativa de liberdade, e também, a
implantação de alojamentos conjuntos nas instituições
de saúde, possibilitando ao neonato a permanência
junto à mãe.
PROASP - Programa de Assistência à Saúde Perinatal-
Em 1991, a atenção perinatal, enquanto responsável
pelos cuidados à unidade mãe-feto e ao
recém-nascido, foi definida, pela primeira vez, como
área programática nas diretrizes governamentais de
atenção à saúde no Brasil. Esta proposta possibilitou a
organização da assistência perinatal de forma
hierarquizada e regionalizada; a melhoria da qualidade
da assistência ao parto; o incremento da qualidade da
assistência ao recém-nascido, promovendo o
alojamento conjunto e reservando os berçários para os
neonatos de risco; o incentivo ao aleitamento materno;
orientações voltadas para o planejamento familiar e a
supervisão e avaliação do atendimento, através de um
sistema de informação perinatal. Foi neste período que
as políticas, finalmente, iniciaram o esboço de ações
que buscam contemplar o recém-nascido como sujeito
do cuidado, na sua integralidade, considerando a sua
individualidade e especificidade, ainda que, de forma
incipiente.
HOSPITAIS AMIGOS DA CRIANÇA- iniciativa para
incentivar o aleitamento materno, favorecendo o
relacionamento mãe-filho e o desenvolvimento de
programas educacionais. Havia o pagamento de 10% a
mais sobre assistência ao parto a Hospitais Amigos da
Criança vinculados ao SUS caso houvesse a
implantação do alojamento conjunto durante o período
de internação da gestante e do recém-nascido.
PNHPN- foi criado e implantado através da Portaria
nº.569 de 1/6/2000, com o objetivo primordial de
reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna,
perinatal e neonatal no país. Baseia-se no direito
inalienável da cidadania, portanto, direito ao acesso, por
parte das gestantes e dos recém-nascidos, à
assistência à saúde nos períodos pré-natal, parto,
puerpério e neonatal, tanto na gestação de baixo como
de alto risco, através da organização adequada dos
serviços de saúde, assegurando a integralidade da
assistência e com investimentos e custeios necessários.
A principal estratégia deste programa é a
reorganização da assistência através da vinculação
pré-natal, parto e puerpério, fazendo com que a
assistência prestada à gestante e ao recém-nascido
seja realizada com qualidade e sob os trilhos da
humanização.
7-RECONHECER AS CAUSAS DE ICTERÍCIA NO RN,
TRATAMENTO E DIAGNÓSTICO
A icterícia na infância é um achado comum. Em
geral, as crianças normais por ocasião do nascimento,
não estão ictéricas graças à capacidade da placenta
em remover a bilirrubina da circulação fetal. Mas a
grande maioria dos recém-nascidos desenvolve
icterícia transitória na primeira semana de vida. Essa
situação expressa pela hiperbilirrubinemia não
conjugada é consequência de fatores que envolvem
produção aumentada de bilirrubina, imaturidade do
sistema enzimático responsável pela glicuronidação e
pela diminuição de excreção do pigmento biliar. Tem
evolução benigna e é conhecida como “icterícia
fisiológica’’, “hiperbilirrubinemia fisiológica’’ e “icterícia
própria do recém-nascido’’, por se constituir na causa
mais comum da icterícia neonatal.
A icterícia é um dos problemas mais frequentes
no período neonatal e corresponde à expressão clínica
da hiperbilirrubinemia, que é definida como
concentração sérica de bilirrubina indireta maior que 1,3
a 1,5 mg/dL ou de biA icterícia na infância é um achado
comum. Em geral, as crianças normais por ocasião do
nascimento, não estão ictéricas graças à capacidade da
placenta em remover a bilirrubina da circulação fetal.
Mas a grande maioria dos recém-nascidos desenvolve
icterícia transitória na primeira semana de vida. Essa
situação expressa pela hiperbilirrubinemia não
conjugada é consequência de fatores que envolvem
produção aumentada de bilirrubina, imaturidade do
sistema enzimático responsável pela glicuronidação e
pela diminuição de excreção do pigmento biliar. Tem
evolução benigna e é conhecida como “icterícia
fisiológica’’, “hiperbilirrubinemia fisiológica’’ e “icterícia
própria do recém-nascido’’, por se constituir na causa
mais comum da icterícia neonatal.lirrubina direta
superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais
do que 10% do valor de bilirrubina total. Na prática, 98%
dos recém-nascidos apresentam níveis séricos de BI
acima de 1 mg/dL durante a primeira semana de vida.
Na maioria das vezes, a icterícia reflete uma
adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina e é
denominada de “fisiológica” que surge devido à
incapacidade do fígado de metabolizar e eliminar a
bilirrubina, por estar ainda pouco desenvolvido. Por
outras vezes, decorre de um processo patológico,
podendo alcançar concentrações elevadas e ser lesiva
ao cérebro, instalando-se o quadro de encefalopatia
bilirrubínica. Os RN de termo ictéricos com doença
neurológica evoluem inicialmente com hipotonia,
debilidade de sucção, recusa alimentar e convulsões,
progredindo em 3 a 4 dias para hipertonia, opistótono,
hipertermia e choro com tonalidade aguda. Nessa fase,
70% dos pacientes podem evoluir para óbito em
decorrência de parada respiratória.
No Brasil, desde o ano 2000, a icterícia, doença
hemolítica e/ou kernicterus têm sido notificados a cada
ano como causa básica de óbito em cerca de 250 RN.
Desses óbitos, entre 100 e 130 neonatos são de termo.
Várias são as limitações do metabolismo da
bilirrubina que explicam a icterícia no RN de termo
saudável, tais como a sobrecarga de bilirrubina ao
hepatócito e a menor capacidade de captação,
conjugação e excreção hepática da bilirrubina.
A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito
decorre da produção e da circulação êntero-hepática
aumentadas de BI. O neonato produz 2 a 3 vezes mais
bilirrubina do que o adulto, em razão da menor vida
média das hemácias, que é de 70 a 90 dias, e da maior
quantidade de hemoglobina. Uma vez que o
catabolismo de 1 g de hemoglobina fornece 34 mg de
bilirrubina, a produção diária de bilirrubina no RN é de 8
a 10 mg/kg, sendo 75% derivada do catabolismo dos
eritrócitos e 25% do heme livre, das proteínas hepáticas
e da destruição de eritrócitos imaturos. A circulação
êntero-hepática elevada de bilirrubina decorre da
escassa flora intestinal e da maior atividade da enzima
beta-glicorunidase na mucosa intestinal. Existe
diminuição da conversão de mono e diglicuronídeosde
bilirrubina em urobilinogênio por causa da pequena
quantidade de bactérias intestinais, tornando os
glicuronídeos suscetíveis à desconjugação pela
beta-glicuronidase. Isso se reflete na entrada da
bilirrubina não conjugada pela circulação
êntero-hepática e na sobrecarga de bilirrubina ao
hepatócito.
O RN apresenta captação hepática limitada da
bilirrubina nos primeiros 3 a 4 dias em razão da
deficiência de ligandina, principal proteína carreadora
da bilirrubina dentro do hepatócito. Além disso, a
conjugação hepática deficiente decorre da atividade
diminuída da glicuronil-transferase. Ao nascimento, a
atividade é inferior a 0,1% em relação à do adulto,
atingindo seu nível entre 6 e 14 semanas. A excreção
hepática de bilirrubina também é limitada, ocorrendo
contra o gradiente de concentração, uma vez que o
nível biliar é muito superior ao citoplasmático no
hepatócito. Assim, o RN apresenta várias limitações no
metabolismo da bilirrubina que culminam com a fração
indireta aumentada.
Classicamente, a hiperbilirrubinemia “fisiológica”
é definida em RN de termo norte-americanos
alimentados com fórmula láctea como um nível de BT
sérica que aumenta após o nascimento, atinge seu pico
médio ao redor de 6 mg/dL no 3º dia de vida e, então,
declina em uma semana. Porém, valores médios de BT
variam conforme a população estudada e o tipo de
alimentação oferecida ao RN.
Icterícia fisiológica: causa mais comum, surge
após 24 a 36 horas do nascimento, pois o fígado do
bebê está pouco desenvolvido e pode apresentar
dificuldades em transformar e eliminar a bilirrubina;
Destruição aumentada das células do sangue:
causa grave de icterícia, que acontece devido a
doenças sanguíneas como anemia falciforme,
esferocitose ou anemia hemolítica, que pode ser
provocada pela incompatibilidade do sangue do bebê
com o da mãe.
Icterícia do leite materno: surge em bebês que
estão em amamentação exclusiva, geralmente, após
cerca de 10 dias do nascimento, surge devido ao
aumento de hormônios ou substâncias do sangue que
elevam a reabsorção de bilirrubina no intestino e
dificultam a sua eliminação, apesar de suas causas
ainda não estarem totalmente esclarecidas;
Doenças do fígado: costumam ser doenças
hereditárias, como síndrome de Crigler-Najjar, síndrome
de Gilber e doença de Gaucher, por exemplo;
Doenças congênitas: que podem ser
provocadas durante a gravidez, como rubéola ou
hipotireoidismo congênito;
Deformidades nas vias biliares;
Infecções por vírus ou bactérias.
Geralmente, a icterícia surge no segundo dia de
vida do bebê mas em bebês prematuros tende a
aparecer no 5º dia de vida.
A coloração amarelada da pele avança da
cabeça em direção aos pés, sendo observada
primeiramente no rosto, depois no tronco e
posteriormente nos pés. Pressionar ligeiramente o peito
do bebê é uma boa forma de identificar a icterícia fora
do hospital. Se a região pressionada ficar amarelada
deve-se entrar em contato com o médico para iniciar o
tratamento.
Diagnóstico: Em um primeiro momento, é
necessário fazer o diagnóstico da icterícia propriamente
dita. Esse diagnóstico pode ser feito pelo exame físico,
pela mensuração da bilirrubina transcutânea e pela
mensuração da bilirrubina sérica.
No exame físico, a icterícia pode ser
visualmente detectada por meio da digitopressão da
pele do RN, sendo que a alteração passa a ser
percebida com níveis de bilirrubina maiores que
4-8mg/dL. No entanto, impressão visual não apresenta
relação direta com o nível sérico de bilirrubina.
A icterícia apresenta progressão craniocaudal e
pode ser detectada visualmente por meio da
digitopressão na pele do RN. É classificada de acordo
com cinco zonas de Kramer (zonas dérmicas), a saber:
presença de icterícia na cabeça e pescoço (zona 1), da
cabeça até a cicatriz umbilical (zona 2), até os joelhos e
cotovelos (zona 3), nos braços, antebraços e pernas
(zona 4) e nas mãos e pés (zona 5). Quanto maior o
número de áreas atingidas, maiores os níveis séricos de
bilirrubina.
A mensuração da bilirrubina transcutânea é uma
maneira não invasiva de estimar os níveis séricos de
bilirrubina através do bilirrubinômetro e deve ser feita
na face e no esterno do RN. Esse método ainda é
considerado uma ferramenta de triagem, a partir do
qual se define quais RN terãos seus níveis séricos de
bilirrubina dosados. É considerado importante, pois, por
meio dele, diminui-se o número de bebês puncionados.
Já a mensuração da bilirrubina sérica é feita para
confirmar o aumento dos níveis de bilirrubina
evidenciados através do exame percutaneo ou da
avaliação clínica.
A hiperbilirrubinemia pode ser classificada como
indireta, quando apresenta níveis de bilirrubina indireta
maior que 1,5 mg/dl, ou direta, quando há valores da
bilirrubina direta maior que 1,5 mg/dl, sendo que ela
deve representar mais que 10% do valor da bilirrubina
total.
Posteriormente, em um segundo momento, em
determinado grupo de RN, é necessário fazer um
diagnóstico etiológico, para um diagnóstico da causa
da icterícia. Ela deve ser feita nos RN que apresentam
icterícia nas primeiras 24 horas de vida ou valores de BT
maiores que 15 mg/dl, independentemente da idade. É
feito por meio de exames laboratoriais, sendo esses: a)
Hemoglobina, hematócrito, reticulócitos; b) Tipagem
sanguínea da mãe e do RN – sistema ABO e Rh
(antígeno D); c) Coombs direto no sangue do cordão ou
do RN; d) Coombs indireto se mãe Rh negativo; e) Teste
de função hepática – TGO, TGP; f) Sorologias para
STORCH; g) Avaliação para sepse; h) Dosagem
sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato
desidrogenase; i) Dosagem sanguínea de hormônio
tireoidiano e TSH (teste do pezinho). Dentro das
possíveis etiologias patológicas, as hiperbilirrubinemia
indireta pode ser devido sobrecarga de bilirrubina ao
hepatócito (doenças hemolíticas, coleções sanguíneas
extravasculares, policitemia), deficiência ou inibição da
conjugação de bilirrubina. Já a hiperbilirrubinemia
direta, poderia ser hepatite neonatal, atresia biliar,
infecções congênitas e erros inatos do metabolismo.
Tratamento com fototerapia: é feita com a
colocação do bebê num pequeno bercinho onde fica
completamente nu, usando somente fralda, ficando
exposto a uma luz especial. Enquanto o bebê estiver
exposto a esta luz fluorescente ele deve permanecer
com os olhos vendados com uma máscara protetora.
Nos casos mais leves o pediatra pode
recomendar que o bebê fique exposto ao sol
diariamente, de manhã, quando o sol ainda está fraco,
sempre antes das 10 e depois das 16 horas. O
tratamento pode durar 2 dias e o tempo de exposição à
luz pode variar de 15 a 30 minutos de cada vez.
O principal objetivo do tratamento da
hiperbilirrubinemia é a prevenção da impregnação
cerebral pelo pigmento amarelo e suas complicações
neurológicas graves, como o kernicterus.
Os fatores que determinam a eficácia da
fototerapia são: – espectro da luz emitida; – irradiância
da fonte de luz (distância do paciente); – área da
superfície corporal do bebê exposta à luz; – distância
entre o bebê e a fonte de luz; – concentração inicial da
bilirrubina.
Devido às propriedades da bilirrubina e da pele,
a luz mais efetiva é aquela com comprimento de onda
predominantemente no espectro azul
O princípio básico da ação da fototerapia é a
transformação fotoquímica da estrutura da molécula da
bilirrubina em produtos hidrossolúveis, passíveis de
eliminação renal e hepática. Somente a bilirrubina que
está próxima à superfície da pele será alterada
diretamente pela luz.
A exsanguineotransfusão é reservada para as
situações onde há risco maior de neurotoxicidade e é
capaz de remover até 40% da bilirrubina pré-existente
ou reservada para casos graves de falha da fototerapia
ou como primeira escolha em casos selecionados.
(procedimento médico pelo qual o sangue do bebê é
removido e substituído por outro, de um doador
compatível, para tratar condições clínicas
determinadas).
Já o tratamento da hiperbilirrubinemia direta
dependerá da etiologia causadora.
8-DESCREVER OS MECANISMOS DE
TERMORREGULAÇÃO DO RN E MECANISMOS DE
MANUTENÇÃOA temperatura corporal é regulada e mantida
estável pelo “centro termorregulador”, um conjunto de
neurônios localizados na área pré-óptica do
hipotálamo, que, por sua capacidade de integrar as
informações das variações da temperatura interna e do
meio ambiente, tem função de termostato, fazendo o
equilíbrio fino entre a produção e a perda de calor.
Os mecanismos que controlam o aumento de
produção ou a conservação de calor são controlados
pelo hipotálamo posterior, enquanto o hipotálamo
anterior controla a perda de calor.
A produção de calor no organismo é contínua,
pois a principal fonte de produção de calor é o
metabolismo basal, representado pela energia cinética
armazenada nas ligações de fosfato de alta energia
(adenosina trifosfato – ATP) derivada do metabolismo
das gorduras, das proteínas e dos carboidratos. Assim,
a produção de calor não é constante, sofrendo variação
na dependência do tipo de alimentação e, em menor
grau, pela função hormonal e pela atuação da
adrenalina e do próprio metabolismo celular
A estabilidade da temperatura corporal requer
mecanismos de perda de calor, pois, de outra maneira,
ela tenderia a elevar-se continuamente. Em ordem
decrescente de importância, os mecanismos
envolvidos na perda contínua de calor são:
radiação: é a emissão de calor ao meio ambiente pelas
ondas infravermelhas.(SBP) O calor dissipa-se do
neonato para um objeto mais frio no ambiente. (MN)
evaporação: é a perda de calor produzida no organismo
pelo processo de evaporação da sudorese, retirando,
assim, calor do corpo. (SBP) O grau de perda depende
principalmente da velocidade e da umidade relativa do
ar. Recém-nascidos molhados na sala de parto são
especialmente suscetíveis à perda de calor evaporativa.
(MN)
convecção: é a transferência de calor ao meio ambiente
e depende das correntes de ar que circulam em torno
do corpo; (SBP) O calor é perdido da pele para o ar em
movimento. A perda depende da velocidade e da
temperatura do ar (MN)
condução: é a troca de calor entre o corpo no contato
direto com outra superfície de apoio. (SBP) Este é um
mecanismo leve de perda de calor que ocorre do
neonato para a superfície sobre a qual ele repousa(MN)
As glândulas sudoríparas desenvolvem-se
funcionalmente no sentido crânio-caudal, sendo,
portanto, menor sua capacidade como fontes efetivas
de perda de calor em lactentes jovens. Por outro lado,
como eles permanecem a maior parte do tempo
deitados, é maior a área de troca de calor por
condução. Vale lembrar, ainda, que as vestes
funcionam como barreira para a dispersão do calor
pelas ondas infravermelhas (radiação). Por esses
fatores, é mais frequente a ocorrência de hipertermia
nessa faixa etária.
A regulação térmica é um dos fatores críticos na
sobrevida e estabilidade do recém-nascido. Em 1907,
foi observado uma diminuição da mortalidade de 98%
para 23%, quando os recém nascidos foram colocados
em incubadoras.
Normotermia
• Temperatura axilar ≥ 36°C (Ministério da Saúde)
• Temperatura axilar entre 36,5°C - 37,5°C (OMS, 1997)
Hipotermia conforme a gravidade
• Leve (potencial estresse do frio): temperatura entre
36,0 e 36,4°C
• Moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9°C
• Grave: temperatura menor que 32,0°C
Os neonatos a termo têm uma fonte de
termogênese na gordura marrom, que é altamente
vascularizada e inervada por neurônios simpáticos.
Quando enfrentam estresse do frio, os níveis de
norepinefrina aumentam e atuam no tecido adiposo
marrom estimulando a lipólise. A maioria dos ácidos
graxos livres (AGL) é reesterificada ou oxidada; ambas
as reações produzem calor. A hipoxia ou o bloqueio
beta-adrenérgico reduz essa resposta.
Para cada 1°C de queda da temperatura corporal
do recém-nascido há aumento de 28% na mortalidade
neonatal.
Por que o recém-nascido tem dificuldade em
manter a temperatura corporal? Superfície
relativamente grande em comparação ao peso,
Queratinização inadequada da pele, Capacidade
metabólica limitada para a produção de calor, Pequena
camada subcutânea de gordura (gordura marrom),
Isolamento térmico inadequado
Os neonatos prematuros apresentam
exacerbação dos mecanismos de perda de calor
combinada com redução da capacidade de produção
de calor. Esses problemas especiais na manutenção da
temperatura os deixam em desvantagem em
comparação com neonatos a termo; neonatos
prematuros apresentam: Razão área de superfície
cutânea/peso mais alta Pele extremamente permeável,
o que acarreta maior perda transepidérmica de água
Redução da gordura subcutânea, com menos
capacidade isolante Reservas menos desenvolvidas de
gordura marrom Redução da reserva de glicogênio
Incapacidade de receber calorias suficientes para
prover nutrientes para a termogênese e o crescimento
Limitação do consumo de oxigênio quando há
problemas pulmonares.
Repercussões clínicas da hipotermia no recém-nascido:
Medidas para evitar perda de calor Recém-nascido a
termo sadio As diretrizes de cuidado térmico padrão
incluem: (i) manutenção da temperatura da sala de
parto em 25°C (OMS); (ii) secar imediatamente o
recém-nascido (sobretudo a cabeça); (iii) retirar mantas
molhadas e (iv) enrolar o recém-nascido em mantas pré
aquecidas. Também é importante pré-aquecer
superfícies e minimizar correntes de ar. Um gorro é útil
para evitar perda significativa de calor pelo couro
cabeludo, embora as evidências sugiram que apenas
gorros de lã são efetivos.
O exame físico na sala de parto deve ser
realizado com o neonato sob aquecedor radiante.
Durante exames prolongados, deve-se utilizar uma
sonda cutânea servo controlada para manter a
temperatura cutânea em 36,5°C.
9-RECONHECER A PERDA DE PESO EM NASCIDOS A
TERMO E PREMATUROS
Todos os recém-nascidos perdem peso ao
nascer, os bebês costumam perder até 10% do peso em
função da eliminação de líquidos, principalmente água,
até o sexto dia. O peso do nascimento retorna entre o
10° e o 12° dia.
Mudanças perinatais na Água corporal total:
Uma parcela da diurese, em recém-nascidos a termo e
pré termo durante os primeiros dias de vida, deve ser
considerada fisiológica. Essa diurese leva à perda
ponderal de 5 a 10% em neonatos a termo e de até 15%
em neonatos pré-termo. Em idades gestacionais
inferiores, o líquido extracelular representa maior
proporção do peso ao nascer. Portanto, os neonatos de
muito baixo peso ao nascer (MBPN) devem perder
maior porcentagem para manter as proporções do
líquido extracelular equivalentes às de neonatos a
termo. A perda de peso aumentada é possivelmente
benéfica para o recém-nascido pré-termo, pois a
administração excessiva de líquido e sódio (Na)
aumenta o risco de doença pulmonar crônica (DPC) e
persistência do canal arterial (PCA).
Fontes de perda de água
Perdas renais. A função renal amadurece com o
aumento da idade gestacional (IG). A homeostase
0imatura de Na e água é comum nos neonatos
pré-termo. Os fatores que contribuem para perdas
urinárias variáveis de água e eletrólitos incluem: a. Taxa
de filtração glomerular (TFG) reduzida b. Menor
reabsorção de Na nos túbulos proximais e distais c.
Redução da capacidade de concentrar ou diluir a urina
d. Redução da secreção de íons potássio (K) e
hidrogênio.
Perdas extra renais. Em recém-nascidos de
MBPN, a Perda hídrica insensível pode ultrapassar 150
mℓ/kg/dia devido a elevadas temperaturas ambiente e
corporal, soluções de continuidade na pele,
aquecedores radiantes, fototerapia e prematuridade
extrema. A perda hídrica respiratória aumenta
inversamente com a IG e diretamente com a frequência
respiratória; em neonatos intubados, a umidificação
inadequada do gás inspirado aumenta a perda hídrica
insensível. Outras perdas hídricas que devem ser
repostas se o volume for considerado significativo
incluem fezes (diarréia ou drenagem por ostomia),
líquido cefalorraquidiano (por ventriculostomia ou
punções lombares seriadas) e drenagem por tubo
nasogástrico ou toracostomia.
Manejo hidroeletrolítico. O objetivo do manejo
precoce é tornar possível a perda inicial de LEC durante
os primeiros 5 a 6 dias que se reflete em perda
ponderal, enquanto mantém atonicidade e o volume
intravascular normais, os quais se refletem na pressão
arterial, na frequência cardíaca, no débito urinário, nos
níveis séricos de eletrólitos e no pH. O manejo hídrico
subsequente deve manter o equilíbrio hidreletrolítico,
incluindo as necessidades de crescimento corporal.
Recém-nascido a termo. O peso corporal
diminui 3 a 5% durante os primeiros 5 a 6 dias.
Subsequentemente, os líquidos devem ser ajustados
de modo que as alterações do peso corporal sejam
coerentes com o aporte calórico. Deve-se monitorar o
estado clínico quanto à má distribuição de água. A
suplementação de Na costuma ser desnecessária nas
primeiras 24 horas, a menos que haja necessidade de
expansão do LEC. Os neonatos a termo pequenos para
a idade gestacional (PIG) podem precisar de
suplementação precoce de Na para manter um volume
de LEC adequado.
Recém-nascido prematuro. Deve ocorrer uma
perda ponderal de 5 a 15% nos primeiros 5 a 6 dias.
Depois, deve-se ajustar o aporte de líquido para manter
o peso estável, até que um estado anabólico seja
alcançado e ocorra crescimento. Deve-se avaliar
frequentemente a resposta à terapia hidroeletrolítica
durante os 2 primeiros dias de vida. Pode ser
necessário repetir o exame físico, o débito e a
densidade urinários e os níveis séricos de eletrólitos a
intervalos tão frequentes quanto 6/6 a 8/8 horas em
neonatos < 1.000 g (ver VIII.A.).
A perda hídrica por meio da pele e da urina
pode ultrapassar 200 mℓ/kg/dia, o que representa até
um terço da água corporal total. (MN)
10-REFLETIR A RESPEITO DA IMPORTÂNCIA DA
FAMÍLIA ANTES E PÓS PARTO E DA RELAÇÃO MÃE E
FILHO
Do ponto de vista do desenvolvimento global da
criança, as relações afetivas entre mãe e bebê,
possuem grande destaque nas pesquisas realizadas
por vários autores que se dedicam ao estudo do
binômio mãe-bebê. O afeto é essencial na infância. Sua
importância é maior nessa idade que nos períodos
posteriores. A atitude emocional da mãe e seu afeto
orientam o bebê, conferindo qualidade de vida à sua
experiência, já que o seu aparelho perceptivo e
discriminação sensorial não estão maduros.
A ligação afetiva é o vínculo que uma pessoa
forma com outro indivíduo específico, sendo a
formação das primeiras relações entre mãe e bebê os
protótipos de todas as relações sociais futuras.
O apego dos pais para com seu novo bebê não
é instantâneo e automático com o nascimento. Ele não
é instintivo, como é difundido popularmente; o vínculo
deve ser visto como um processo contínuo para que
exista a conscientização de suas complexidades e
possíveis armadilhas, como por exemplo: o nascimento
de um bebê prematuro e/ou com patologias que
possam levar a quebra desse processo, acarretando
dificuldades no relacionamento pais e filhos.
Os nove meses da gestação são um período útil
para que ocorra uma transformação importante na
mulher, de forma que ela passe de um tipo de egoísmo
para outro. A preocupação por si mesma estende-se
para um outro ser, que em alguns meses estará sob sua
responsabilidade.
Depois do nascimento, os pais irão conhecendo
o seu bebê à medida que cuidam dele e o bebê, por
sua vez, também responde aos estímulos dos pais.
Esse intercâmbio é adquirido de diferentes modos e de
forma altamente individualizada. O período de tempo
para a formação do apego íntimo e recompensador
varia de pais para filhos. O melhor recurso para o papel
de pai ou mãe é seguindo as próprias inclinações, e o
bebê sinaliza se o caminho está certo ou não.
Para ser capaz de conhecer as sutilezas das
necessidades do bebê é preciso cuidar da criança
como um indivíduo que possui características, gestos e
preferências próprias. Isso só ocorre quando há uma
relação afetiva entre a pessoa que cuida e a criança,
processo que começa na gravidez com a regressão,
quando a mulher se prepara para receber o bebê.
Um fato importante para a relação afetiva
mãe-bebê é o momento em que o feto mexe pela
primeira vez. Os movimentos do feto desde a décima
segunda semana são precoces, bruscos em flexões e
extensões, contudo a mãe só sente os movimentos do
filho mais tarde e a aceitação dessa percepção é o
reconhecimento da realidade do filho.
Uma figura importante para a mulher durante a
gestação é o seu companheiro, que também pode
vivenciar sentimentos ambíguos, quando fica ciente da
gravidez da mulher. Diante da situação da gravidez, os
fatores emocionais vividos pelo homem são resultados
de mecanismos psíquicos, que estão relacionados com
experiências anteriores ao seu desenvolvimento, como
também da sua (trans)formação da identidade de
homem, podendo ampliar ou bloquear as emoções
expressas ou negadas.
,
11-DISCUTIR A IMPORTÂNCIA DA EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR NO CUIDADO COM A MÃE E BEBE
Nos serviços de saúde, a prática
interprofissional pode problematizar o cuidado e por
consequência diminuir a reconhecida fragmentação
das ações de saúde. Este movimento, por sua vez,
tende a aumentar a resolubilidade dos serviços e a
qualidade da atenção à saúde, pois possibilita evitar
omissões ou duplicações de cuidados, evita
esperas e adiamentos desnecessários, amplia e
melhora a comunicação entre os profissionais, bem
como o reconhecimento das contribuições
específicas de cada área e de suas fronteiras
sobrepostas, com a flexibilização dos papéis
profissionais.
Contribuindo para uma prática assistencial
efetiva, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
defende que a educação interprofissional (EIP) ocorre
“quando estudantes de duas ou mais profissões
aprendem sobre os outros, como outros e entre si
para possibilitar a colaboração eficaz e melhorar os
resultados na saúde.
A nova Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB) de 2017 traz a equipe de Saúde da Família (eSF)
como a estratégia prioritária de atenção à saúde, a
qual visa à reorganização da ABS no país, seguindo
os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS).
Favorece uma reorientação do processo de trabalho,
com maior potencial de ampliar a resolutividade e
impactar na situação de saúde das pessoas e
coletividades. Composta no mínimo por médico,
preferencialmente da especialidade medicina de
família e comunidade, enfermeiro, preferencialmente
especialista em saúde da família, auxiliar e/ou
técnico de enfermagem e agente comunitário de
saúde (ACS). Também podem fazer parte da equipe o
agente de combate às endemias (ACE) e os
profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista,
preferencialmente especialista em saúde da família e
auxiliar ou técnico em saúde bucal.
Equipes multiprofissionais contribuem para
a integralidade da atenção pré-natal, aprimorando
a qualidade do atendimento. Um desafio a falta de
comunicação entre profissionais da mesma equipe e
processo de atendimentos tecnicistas, atendimento
centrado no modelo biologicista. Esse fator consiste em
uma barreira para um atendimento de qualidade, que
mesmo realizado por equipe multiprofissional, se não
abranger a mulher em sua integralidade, não irá
impactar nos resultados positivamente.
Durante a gestação, a mulher precisa de
assistência especializada e de qualidade, visando o
desenvolvimento adequado da gravidez, um parto sem
complicações e o nascimento de uma criança saudável.
O acompanhamento pré-natal, como preconizado pelo
Ministério da Saúde (MS), deve ser realizado em
consultas intercaladas entre os profissionais enfermeiro
e médico, sendo necessárias, no mínimo, seis consultas
durante a gestação, que podem ser realizadas na UBS
ou durante visitas domiciliares.
O atendimento compartilhado durante o
acompanhamento pré-natal apareceu nos estudos
como uma alternativa para um atendimento mais
humanizado e integral. A assistência multiprofissional
capacitada e com cobertura ampliada é uma estratégia
para qualificar a atenção à saúde e favorecer a
articulação intersetorial, pois é possível detectar as
necessidades individuais de cada gestante,
proporcionando um atendimento holístico e
humanizado.
A equipe multiprofissional possibilita um
pré-natal mais humanizado e amplia o olhar frente às
singularidades das mulheres, assim, é necessário
reconhecera gestante como um sujeito de direitos, que
tem família, vivências e cultura, e que esses fatores são
norteadores na adesão aos cuidados de saúde. A APS
deve fortalecer seu papel como porta de entrada,
garantindo o acesso e a continuidade do pré-natal, e
principalmente ser mediadora do empoderamento das
mulheres, a fim de que estas sejam protagonistas de
suas próprias histórias.
O ideal seria que os profissionais atendessem
a gestante de forma integrada, em consultas
conjuntas, atendimentos em turnos específicos,
atividades de educação em saúde, por exemplo.
Assim, o processo assistencial deve ser capaz de
suprir a gestante em sua totalidade, sem a
fragmentação do cuidado. É importante a
capacitação dos profissionais para um processo
assistencial compartilhado e uso de estratégias grupais
como recursos para transmitir orientações e socializar
experiências, uma vez que é restrito o período de
tempo disponível do profissional de saúde para cada
gestante.
Anotações: