TUTORIA MÓDULO NASCIMENTO PROBLEMA 8 - CRESCIMENTO E ESTADO NUTRICIONAL

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PROBLEMA 8 – ESTADO NUTRICIONAL E CRESCIMENTO
OBJETIVOS:
1 – DESCREVER O CRESCIMENTO E RELACIONAR COM OS EXAMES DO PROBLEMA
O crescimento dos tecidos moles exige quantidades adequadas de hormônio do crescimento, dos hormônios da tireoide e de insulina. O hormônio do crescimento e os IGFs são necessários para a síntese proteica e a divisão celular nos tecidos. Sob a influência desses hormônios, as células podem sofrer hipertrofia (tamanho celular aumentado) e hiperplasia (número celular aumentado) - SYLVERTHORN
Recém nascido: Peso de nascimento médio de 3000g, geralmente perde cerca de
10% na 1 semana de vida, e recupera peso de nascimento em torno de 10 dias de
vida.
Os meninos tem um comprimento médio ao nascer de 50 cm e as meninas 49 cm.
Ganho mensal de peso:
- 1 a 3 meses: ganho de 900g/mês
- 3 a 6 meses ganho de 600g/mês
- 6 a 9 meses ganho de 450g/mês
- 9 a 12 meses ganho de 360g/mês
- 1 a 3 anos ganho de 240g/mês
- 4 a 6 anos ganho de 180g/mês
- 6 a 11 anos ganhos de 3-3,5 Kg em 5 anos
Curvas de crescimento/ estado nutricional (OMS)
O crescimento pode ser dividido em 3 fases:
1. Uma fase de crescimento rápido porém com velocidade de crescimento
progressivamente menor dos 2,5 anos até os 3 anos;
2. Uma fase de crescimento mais estável com desaceleração lenta até o início da
puberdade; e
3. A fase puberal com o estirão de crescimento rápido, que em algumas crianças,
Há um estirão entre 7 e 8 anos (estirão do meio da infância).
A menina eo menino crescem de forma bem semelhante durante a infância, mas
Recém-nascido: Peso de nascimento médio de 3000g, geralmente perde cerca de 10% na 1 semana de vida, e recupera peso de nascimento em torno de 10 dias de vida.
Ganho mensal de peso:
- 1 a 3 meses: ganho de 900g/mês
- 3 a 6 meses ganho de 600g/mês
- 6 a 9 meses ganho de 450g/mês
- 9 a 12 meses ganho de 360g/mês
- 1 a 3 anos ganho de 240g/mês
- 4 a 6 anos ganho de 180g/mês
- 6 a 11 anos ganhos de 3-3,5 Kg em 5 anos
O crescimento pode ser dividido em 3 fases:
1. Uma fase de crescimento rápido, porém com velocidade de crescimento progressivamente menor dos 2,5 anos até os 3 anos;
2. Uma fase de crescimento mais estável com desaceleração lenta até o início da puberdade; 
3. A fase puberal com o estirão de crescimento rápido, que em algumas crianças, Há um estirão entre 7 e 8 anos (estirão do meio da infância).
A menina e o menino crescem de forma bem semelhante durante a infância, mas na puberdade, as meninas apresentam o estirão em média 2 anos antes que os meninos e param de crescer mais cedo. O pico de velocidade das meninas é de 8,5cm/ano e dos meninos de 9,5cm/ano, essa diferença e o fato de os meninos crescerem por pelo menos 2 anos a mais explica a diferença média das alturas entre homens e mulheres de 13cm
A) ENDÓCRINO
- GH
O hormônio do crescimento, ao contrário dos outros hormônios, não age por meio de glândula-alvo, mas exerce seus efeitos, diretamente, sobre todos ou quase todos os tecidos do organismo
Apesar de o hormônio do crescimento estimular o aumento da deposição de proteína e o aumento do crescimento em quase todos os tecidos do organismo, seu efeito mais óbvio é o de aumentar o crescimento esquelético. Isso resulta de efeitos múltiplos do hormônio do crescimento sobre os ossos, incluindo (1) aumento da deposição de proteínas pelas células osteogênicas e condrocíticas, que causam o crescimento ósseo, (2) aumento da reprodução dessas células e (3) efeito específico de conversão de condrócitos em células osteogênicas, causando, assim, a deposição de osso novo. Existem dois mecanismos principais do crescimento ósseo. Primeiro, em resposta ao estímulo do hormônio do crescimento, os ossos longos crescem em comprimento, nas cartilagens epifisárias, onde as epífises nas extremidades dos ossos estão separadas das partes longas. Esse crescimento provoca primeiro a deposição de nova cartilagem, seguida por sua conversão em osso novo, aumentando, assim, a parte longa e empurrando as epífises cada vez para mais para longe. Ao mesmo tempo, a cartilagem epifisária passa por consumo progressivo, de modo que, ao final da adolescência, quase não resta alguma cartilagem epifisária para permitir crescimento adicional do osso. Nesse momento, ocorre a fusão das epífises em cada uma de suas extremidades, de modo que não é mais possível aumentar o comprimento do osso. Em segundo lugar, os osteoblastos, no periósteo ósseo e em algumas cavidades ósseas, depositam osso novo nas superfícies do osso mais antigo. Ao mesmo tempo, os osteoclastos, presentes no osso, removem o osso antigo. Quando a taxa de deposição é maior do que a de reabsorção, a espessura do osso aumenta. O hormônio do crescimento age como forte estimulador dos osteoblastos. Consequentemente, os ossos podem continuar a aumentar de espessura durante toda a vida, sob a influência do hormônio do crescimento; isso é especialmente verdadeiro no caso dos ossos membranosos. Por exemplo, os ossos da mandíbula podem ser estimulados a crescer mesmo após a adolescência, causando protrusão anterior do queixo e dos dentes inferiores. Do mesmo modo, os ossos do crânio podem aumentar de espessura e dar origem a protrusões ósseas sobre os olhos.
(GUYTON)
 Produzido na adenohipófise 
 O GH promove o crescimento de quase todos os tecidos do corpo (aumentando o tamanho das células, mitoses, promovendo multiplicação e diferenciação celular)
  Aumentam a produção de glicose pelo fígado 
 Também apresenta efeitos metabólicos: aumenta a quantidade de proteína do corpo, utiliza as reservas de gordura e conserva as reservas de carboidratos
Pulsos de GHRH no hipotálamo → estimula liberação de GH pela Adeno hipófise → se liga a proteínas para não ser filtrado para urina aumentando sua meia -vida → GH age como hormônio trófico para estimular a secreção dos fatores de crescimento semelhantes a insulina (IGFs ou somatomedinas ) pelo fígado e por outros tecidos → Os IGFs atuam junto com o hormônio do crescimento para estimular o crescimento dos ossos, cartilagens e de tecidos moles.
REGULAÇÃO → Após a adolescência, a secreção de GH diminui lentamente com o passar dos anos, atingindo cerca de 25% do nível da adolescência nas pessoas idosas. 
 O padrão de secreção do GH é pulsátil, aumentando e diminuindo - Nos adultos picos nas 2 primeiras horas do sono profundo - Nas crianças acontece de 6 a 10 picos durante o dia 
 A secreção de GH é controlada por dois fatores secretados no hipotálamo, transportados para a hipófise anterior pelos vasos porta do sistema hipotalâmico -hipofisário → HORMÔNIO LIBERADOR DO CRESCIMENTO (GNRH) e HORMÔNIO INIBIDOR DO HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (somatostatina). 
 Estresse → libera cortisol que inibe o GH
- T3 e T4
Os hormônios da tireoide são essenciais para o crescimento e o desenvolvimento normais em crianças, e bebês que nasceram com deficiência na tireoide terão o desenvolvimento atrasado, a não ser que essa deficiência seja tratada imediatamente. Devido à importância dos hormônios da tireoide em crianças, os Estados Unidos e o Canadá fazem testes em todos os recém-nascidos para verificar deficiência dos hormônios da tireoide.
Nas crianças, os hormônios da tireoide são necessários para a expressão plena do hormônio do crescimento, ou seja, eles são essenciais para o crescimento e o desenvolvimento normais, principalmente do sistema nervoso. Nos primeiros anos após o nascimento, a mielina e a formação de sinapses requerem T3 e T4. Estudos citológicos sugerem que os hormônios da tireoide regulam a montagem dos microtúbulos, uma parte essencial do crescimento neuronal. Os hormônios da tireoide também são necessários para o crescimento ósseo adequado.
O excesso de hormônios da tireoide aumenta o catabolismo das proteínas e pode causar fraqueza muscular. Os pacientes muitas vezes relatam perda de peso.
hipotireoidismo diminui a síntese proteica. Em adultos, isso produz unhas quebradiças, queda de cabelos e pele fina e seca. O hipotireoidismotambém causa o acúmulo de mucopolissacarídeos sob a pele. Essas moléculas atraem água e causam a aparência inchada do mixedema. Crianças com hipotireoidismo apresentam crescimento atrasado dos ossos e dos tecidos e são mais baixas do que o normal para a sua idade. -> HIPERCALCEMIA
(SYLVERTHORN)
- Cortisol
O cortisol proveniente do córtex da glândula suprarrenal é liberado nos períodos de estresse e tem significativos efeitos catabólicos que inibem o crescimento. As crianças que estão sujeitas a ambientes estressantes podem apresentar uma condição conhecida como falha no crescimento, que é marcada pelo crescimento anormalmente lento 
AUMENTA CONCENTRAÇÃO DE GLICOSE NO SANGUE
B) ANATÔMICO (ESTRUTURAL E PONDERAL) – MARCOS DE CRESCIMENTO
https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/noticias/nid/crescimento/ 
As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim, é que a cabeça no feto aos 2 meses de vida intra-uterina representa, proporcionalmente, 50% do corpo; no recém-nascido representa 25% e na idade adulta 10%. Figura 1 (Ref. 20).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/crescimento_desenvolvimento.pdf 
2 – APRESENTAR A AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E CRESCIMENTO (CURVA DE CRESCIMENTO) E RELACIONAR COM PROBLEMA (FAZER CÁLCULOS)
Avaliação nutricional
O que é? 
É uma abordagem completa realizada pelo nutricionista com o objetivo de avaliar o estado nutricional do cliente/paciente. 
Como é feito?
Ela é feita a partir do diagnóstico e histórico clínico, exames laboratoriais, anamnese alimentar e avaliação da composição corporal do paciente (bioimpedância e antropometria). 
Qual a indicação? 
A avaliação nutricional é importante por ser um instrumento de acompanhamento da saúde e de prevenção de doenças em todas as fases da vida. 
A avaliação e acompanhamento nutricional no Centro de Reabilitação são destinados aos pacientes acima de 18 anos de idade (adultos e idosos), internos ou externos.
Como é o acompanhamento?
Com base nas informações colhidas durante a consulta, o nutricionista elabora um plano e orientação alimentar individualizada aos objetivos clínicos e nutricionais de cada paciente. Posteriormente, é realizado o acompanhamento nutricional com consultas que monitoram a adesão à conduta nutricional orientada, bem como o seu estado nutricional, até que as metas propostas sejam alcançadas. 
https://www.einstein.br/estrutura/centro-reabilitacao/especialidades/nutricao/avaliacao-nutricional 
EXAME FISICO: • Se o paciente está acima ou abaixo do seu peso habitual; • Sinais de depleção nutricional: perda de tecido subcutâneo na face, bola gordurosa de Bichart, tríceps, coxas e cintura; • Perda de massa muscular nos músculos quadríceps e deltoide; • Presença de edema em membros inferiores, região sacral e ascite; • Presença de desidratação na avaliação do pulso e pele; • Alteração da coloração de mucosas, pele e conjuntiva para diagnosticar carências de vitaminas e minerais.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_dados_antropometricos.pdf 
História dietética: Dentre os métodos mais utilizados para estimar a dieta, pode-se destacar o questionário de frequência alimentar (QFA) e o recordatório de 24 horas (R24h)33,35(B). O QFA é método de avaliação da ingestão dietética e, fundamentalmente, importante em estudos epidemiológicos que relacionam a dieta com a ocorrência de doenças crônicas36(B). Um dos objetivos do QFA é conhecer o consumo habitual de alimentos por um grupo populacional e, neste sentido, a estrutura do instrumento contempla o registro da frequência de consumo de alimentos em unidades de tempo: dias, semanas, semestres ou anos, podendo contemplar ou não fracionamentos destas unidades37(B). Este método raramente tem acurácia suficiente para ser usado para avaliar a adequação da ingestão de nutrientes, tanto em indivíduos quanto em grupos35(B). O R24h é utilizado para a obtenção de relato de consumo de alimentos, baseia-se em entrevista conduzida por profissional treinado, cujo propósito é obter informações que permitam definir e quantificar a alimentação consumida no período de referência33(B). Os tipos de erros para a avaliação dietética, particularmente inerentes ao R24h, são devido às tabelas de composição dos alimentos, às diferentes interpretações dos tipos de alimentos ou preparações, bem como ao peso dos alimentos, aos alimentos informados erroneamente, à sazonalidade da alimentação e aos erros sistemáticos como a variação intrapessoal. Por outro lado, os erros relacionados ao QFA são os mesmos descritos para o R24h, exceto a sazonalidade da alimentação
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: As principais medidas antropométricas recomendadas para a avaliação nutricional são: peso corporal, medida direta ou indireta da estatura/ comprimento, índice de massa corporal (IMC), circunferências e as dobras cutâneas.
AS CURVAS DE CRESCIMENTO 
Constituem um importante instrumento técnico para medir, monitorar e avaliar o crescimento de todas as crianças e adolescentes de 0 a 19 anos, independente da origem étnica, situação socioeconômica ou tipo de alimentação. Desnutrição, sobrepeso, obesidade e condições associadas ao crescimento e à nutrição da criança podem ser detectadas e encaminhadas precocemente.
    As curvas da OMS adaptam-se bem ao padrão de crescimento das crianças e adolescentes e aos pontos de corte de sobrepeso e obesidade recomendados para os adultos. Dessa forma, a referência da OMS preenche a lacuna antes existente nas curvas de crescimento e correspondem à referência adequada para a avaliação nutricional das crianças e adolescentes do nascimento aos 19 anos, razão esta que fez este Ministério adotar essa referência para o Brasil.
https://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/curvascrescimento 
José: IMC = 14 – baixo peso (percentil 01)
Thiago: IMC = 20 – sobrepeso (percentil 97)
Joana: IMC = 15 – normal (percentil 50)
Sandy: IMC = 19 – obesidade (percentil 97)
3 – IDENTIFICAR OS FATORES QUE INFLUENCIAM NO CRESCIMENTO
O crescimento é um processo biológico, de multiplicação e aumento do tamanho celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Todo indivíduo nasce com um potencial genético de crescimento, que poderá ou não ser atingido, dependendo das condições de vida a que esteja submetido desde a concepção até a idade adulta. Portanto, pode-se dizer que o crescimento sofre influências de fatores intrínsecos (genéticos, metabólicos e malformações, muitas vezes correlacionados, ou seja, podem ser geneticamente determinadas) e de fatores extrínsecos, dentre os quais destacam-se a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança (Ref. 31).
 Como consequência, as condições em que ocorre o crescimento, em cada momento da vida da criança, incluindo o período intrauterino, determinam as suas possibilidades de atingir ou não seu potencial máximo de crescimento, dotado por sua carga genética.
Com relação ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a altura final do indivíduo é o resultado da interação entre sua carga genética e os fatores do meio ambiente que permitirão a maior ou menor expressão do seu potencial genético.
Nas crianças menores de cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito mais importante do que a dos fatores genéticos para expressão de seu potencial de crescimento. Os fatores genéticos apresentam a sua influência marcada na criança maior, no adolescente e no jovem (Ref. 17).
A influência do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina, quando o crescimento é limitado a partir de um certo momento pelo espaço da cavidade intra-uterina, até a idade adulta.
Habicht, em 1974 (Ref. 17), demonstrou que crianças menores de 5 anos de diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceção dos orientais e algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas condições de vida. O mesmo não acontece com crianças de mesma nacionalidade, porém sob condições socioeconômicas diferentes (as de nível alto crescem de modo similar às criançasde países desenvolvidos, enquanto as de baixo nível socioeconômico crescem em ritmo mais lento).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/crescimento_desenvolvimento.pdf 
Antecedentes familiares: estatura dos pais, 
PREMATURIDADE, ALIMENTAÇÃO, HISTÓRICO FAMILIAR
Antecedentes familiares: estatura dos pais,
4 – APRESENTAR AS RECOMENDAÇÕES EM CASO DE DESVIO DE CRESCIMENTO
A seguir, serão apresentadas algumas considerações sobre o manejo de situações de desvio no crescimento da criança com até 5 anos de idade (BRASIL, 2001) [D].
Sobrepeso ou obesidade
•	 Verifique a existência de erros alimentares, identifique a dieta da família e oriente a mãe ou o cuidador a administrar à criança uma alimentação mais adequada, de acordo com
as recomendações para uma alimentação saudável para a criança 
•	 Verifique as atividades de lazer das crianças, como o tempo em frente à televisão e ao
videogame, estimulando-as a realizar passeios, caminhadas, andar de bicicleta, praticar
jogos com bola e outras brincadeiras que aumentem a atividade física.
•	 Encaminhe a criança para o Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.
•	 Realize a avaliação clínica da criança.
Magreza ou peso baixo para a idade 
Para crianças menores de 2 anos:
•	 Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame.
•	 Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a 
•	 Se a criança não ganhar peso, solicite seu acompanhamento no Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.
•	 Oriente o retorno da criança no intervalo máximo de 15 dias.
Para crianças maiores de 2 anos:
•	 Investigue possíveis causas, com atenção especial para a alimentação, para as intercorrências infecciosas, os cuidados com a criança, o afeto e a higiene.
•	 Trate as intercorrências clínicas, se houver.
•	 Solicite o acompanhamento da criança no Nasf, se tal possibilidade estiver disponível.
•	 Encaminhe a criança para o serviço social, se isso for necessário.
•	 Oriente a família para que a criança realize nova consulta com intervalo máximo de 15 dias
Magreza acentuada ou peso muito baixo para a idade
•	 Investigue possíveis causas, com atenção especial para o desmame (especialmente para os menores de 2 anos), a alimentação, as intercorrências infecciosas, os cuidados com a criança, o afeto e a higiene.
•	 Trate as intercorrências clínicas, se houver.
•	 Encaminhe a criança para atendimento no Nasf.
•	 Encaminhe a criança para o serviço social, se este estiver disponível.
•	 Oriente a família para que a criança realize nova consulta com intervalo máximo de 15 dias.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf (CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 33 – SAÚDE DA CRIANÇA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO)
5 – DIFERENCIAR PERCENTIL E ESCORE-Z
Para avaliar o estado nutricional de uma criança a partir das curvas de crescimento, podem ser utilizados dois parâmetros: percentil e score-z. Os pontos de corte definidos por percentil e score-z servem para investigar situações de normalidade e de risco nutricional (peso e estatura inadequados para sexo e idade). Para utilizá-los é preciso saber o objetivo da avaliação, para que ocorram erros no diagnóstico nutricional.
No momento da avaliação antropométrica da criança, assume-se que suas medidas antropométricas devem seguir uma distribuição normal, ou seja, de uma população com o crescimento saudável.
As medidas de percentil tendem a ser mais sensíveis, ou seja, mais abrangentes. Em outras palavras, crianças classificadas como risco nutricional a partir do percentil podem estar apenas próximas de uma situação de risco, mas não necessariamente em risco nutricional.
As medidas de score-z, também chamado de escore-z, são mais específicas, ou seja, elas detectam com mais precisão os casos mais graves de risco nutricional. Em outras palavras, crianças classificadas como risco nutricional a partir do score-z certamente estão com déficit de peso e/ou estatura. Porém, se a criança estiver classificada como próxima da classificação de risco, pode ser que ela já esteja fora dos padrões de normalidade
https://www.cookie.com.br/post/antropometria-criancas-percentil-score-z 
Escore-Z e percentil são formas de expressar, de modo padronizado, a posição relativa de uma observação no interior de uma distribuição.
O escore-Z é um estimador que quantifica a distância de um valor observado em relação à mediana de uma população. No caso da avaliação do estado nutricional, após se calcular a diferença entre o valor observado e a mediana de referência, esse resultado é dividido pelo desvio-padrão relativos à idade e sexo do indivíduo.
O percentil também expressa a posição relativa ocupada por determinada observação no interior de uma distribuição. É proveniente da divisão de uma série de observações em uma população de referência em cem partes iguais, estando os dados ordenados do menor para o maior, em que cada ponto de divisão corresponde a um percentil.
Nos dois casos a padronização do valor observado se dá em relação ao centro da distribuição dos valores originais, que passará a ser expressa como zero – no caso do escore-Z – ou como 50, no caso do percentil. Escore-Z e percentil são estimadores intercambiáveis e uma vez obtido um se pode calcular o outro. 
Para avaliação do estado nutricional, assume-se que os valores antropométricos de uma população de referência seguem uma distribuição normal, em que a média e a mediana são iguais. Neste contexto, cada valor de escore-z apresenta um valor de percentil correspondente. Por exemplo, o escore-z 0 corresponde ao percentil 50, isto é, em uma população saudável, espera-se encontrar 50% dos indivíduos acima e 50% dos indivíduos abaixo desse valor
http://www.fsp.usp.br/lanpop/faq/ 
PERCENTIL expressa a posição relativa ocupada por determinada observação no interior de uma distribuição. O percentil indica quantos % ele está abaixo ou acima do valor esperado = média ou a mediana da população. ESCORE Z é um estimador que quantifica a distância de um valor observado em relação à mediana de uma população