MaternoInfantil_10-2020_Recomendações

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Avaliação Nutricional e 
Planejamento Dietético em 
Pediatria 
Fases do crescimento normal
• O crescimento ocorre de maneira diferente em cada fase da vida:
Fase intrauterina 
• A média da velocidade de crescimento (VC) do feto é de 1,2 a 1,5 cm/sem, mas apresenta grandes variações.
• A VC no meio da gestação é de 2,5 cm/sem e diminui para quase 0,5 cm/sem logo antes do nascimento.
• O final da gestação é caracterizado, portanto, por baixa velocidade de crescimento e intenso ganho
ponderal.
Fases do crescimento normal
Fase do lactente
• A velocidade de crescimento continua elevada, porém é menor do que na fase intrauterina. 
• Primeiro semestre: maior VC (cerca de 25 cm/ano)
• Segundo semestre: 15 cm/ano. 
• Nessa fase, os principais fatores implicados no crescimento da criança são os nutricionais e 
ambientais; os fatores genéticos e o hormônio de crescimento têm menor atuação. 
• Portanto, na fase do lactente o padrão familiar de estatura (genética) tem pouca importância no 
crescimento.
Fases do crescimento normal
Fase pré-púbere
• Período entre o terceiro ano de vida e o início da puberdade. 
• Caracteriza-se por crescimento mais estável, de aproximadamente 5-7 cm/ano.
• Nessa fase, os fatores genéticos e hormonais (hormônio de crescimento) têm
maior relevância.
• É importante lembrar que a VC, apesar de mais estável, também sofre oscilações.
Portanto, a avaliação em curtos períodos pode levar a erro.
Fases do crescimento normal
Fase púbere: 
• O crescimento puberal ocorre mais cedo nas meninas do que em
meninos, porém o estirão puberal nos meninos é maior.
• Nessa fase, a aceleração do crescimento está relacionada, principalmente,
aos hormônios sexuais e ao hormônio de crescimento.
• Faz parte das ações básicas de saúde. Na nutrição, anotamos o peso e a 
estatura/comprimento no Cartão da Criança. 
Ao longo dos anos, foi modificado: diferença nas populações de referências 
utilizadas nas curvas de ganho de peso e estatura.
Caderneta de Saúde da Criança
• Cinco ações que integram a Caderneta de Saúde da Criança, relevante para vigilância 
nutricional de crianças a fim de reduzir a mortalidade infantil e desnutrição:
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
• Incentivo ao aleitamento materno;
• Controle das Infecções Respiratórias agudas;
• Controle das diarreias e terapia de reidratação oral;
• Controle das doenças imunopreveníveis (imunização)
(BARROS et al, 2009)
Avaliação nutricional na infância
• Exames laboratoriais 
• Sinais e sintomas clínicos de distúrbios nutricionais
• Consumo alimentar
• Antropometria: peso, comprimento/estatura, circunferência do braço, 
perímetros cefálico e torácico, circunferência abdominal e pregas 
cutâneas - outras tabelas de referência (apostila).
Avaliação nutricional na infância
Na anamnese clínica, é importante investigar:
• antecedentes pessoais, 
• dados relacionados à gestação e ao nascimento (tempo gestacional, peso ao nascer, Teste de 
Apgar), 
• as intercorrências e hábitos de vida da mãe, 
• tempo de aleitamento materno exclusivo
• início da alimentação complementar, dentre outras questões.
A estatura reflete o estado 
nutricional atual e o 
comprometimento nutricional 
de longa duração. 
Quanto é afetada, o que ocorre 
lentamente, pode representar 
distúrbios nutricionais crônicos e 
nem sempre é recuperada em todo 
seu potencial.
• Para realizar o diagnóstico nutricional é necessário comparar os resultados obtidos através 
desses índices com valores de normalidade, chamados de padrão de referência, e utilizar 
pontos de corte que são os limites de referência.
Observação: VARIABILIDADE INDIVIDUAL
• Herança genética
• Influências ambientais
• A OMS preconiza como rotina o acompanhamento do crescimento
infantil, por meio da aferição de medidas antropométricas e a utilização
de curvas de crescimento que as medidas antropométricas obtidas sejam
comparadas a um padrão de referência, utilizando-se curvas de
crescimento.
Avaliação de recém-nascidos
• O primeiro momento de avaliação do estado nutricional infantil é ao nascimento.
• É um importante indicador de saúde do recém-nascido, pois retrata as condições
do desenvolvimento fetal intrauterino, refletindo a situação nutricional e
metabólica materna.
• O peso ao nascer inadequado também prediz riscos à saúde a curto prazo, como
a maior morbimortalidade neonatal, desnutrição no primeiro ano de vida,
susceptibilidade à infecções, desconforto respiratório e traumas durante o parto
(TOURINHO; REIS, 2012).
Peso ao nascer
Peso ao nascer
• O baixo peso ao nascer (< 2.500 g) associa-se a maior mortalidade e 
morbidade neonatal e infantil, sendo considerado um fator influente na 
sobrevivência nos primeiros anos de vida. 
Peso ao nascer
• Existem fatores maternos relacionados ao baixo peso ao nascer, como:
- tabagismo, 
- uso de drogas lícitas ou ilícitas, 
- Hipertensão arterial, 
- doenças infecciosas crônicas, 
- intervalo interpartal menor que 24 meses, 
- gestação múltipla, 
- partos cesáreos indicados precocemente, 
- desnutrição materna ou ganho de peso inadequado (BARROS, 2008).
Peso ao nascer
• A macrossomia fetal (> 4.000g) associa-se:
- asfixia neonatal,
- maior risco de hipoglicemia fetal, 
- Trabalho de parto prematuro, 
- desproporção cefalo-pélvica, 
- traumas esqueléticos, 
- distúrbios hidroeletrolíticos, 
- aspiração de mecônio, entre outros. 
• A longo prazo, o crescimento fetal inadequado favorece o
desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta –
programação metabólica (TOURINHO; REIS, 2012).
• Avaliar os outliers.
Idade gestacional
• Para avaliar o peso ao nascer é importante conhecer a idade gestacional, ou seja, o
período de tempo entre a concepção e o nascimento.
• É importante conhecer a duração da gestação, cujo tempo normal é de 40
semanas (+2 semanas).
Idade gestacional
• Crianças que nasceram a termo, mas apresentaram baixo peso ao nascer ,
são denominadas pequenas para idade gestacional (PIG).
Um retardo do crescimento intrauterino (RCIU), resultado de desnutrição 
materna.
• As crianças nascidas pré-termo, que não tiveram a velocidade de crescimento
intrauterino alterada, atingirão mais facilmente peso e estatura adequados
à idade, do que aquelas nascidas a termo e com RCIU.
• Os recém-nascidos prematuros permanecerão com crescimento abaixo do
esperado para uma criança da mesma faixa etária durante algum tempo.
• Para que esta condição não implique condutas assistenciais inadequadas
na avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança, o Ministério
da Saúde recomenda que seja utilizada a idade corrigida no uso das
curvas de crescimento da OMS (2006).
Idade corrigida
• A idade corrigida é a diferença entre a idade pós-natal menos o número de
semanas que faltou para completar a Idade Gestacional de 40 semanas.
• Exemplo: Um bebê que nasceu com 36 semanas, considerando uma gestão de 40
semanas, faltaram 4 semanas intrauterinas (40 - 36 = 4).
Assim, quando esta criança completar a idade cronológica de 3 meses (12
semanas), sua idade corrigida será de 2 meses (8 semanas), e será ela a anotada na
curva de crescimento para sua avaliação.
Idade corrigida para prematuros
• O perímetro cefálico deve ser corrigido até 1 ano e meio.
• O peso até 2 anos .
• A altura até 3 anos e meio.
Avaliação de recém-nascidos
• Peso
• Comprimento
• Perímetro cefálico
• Perímetro torácico
Perímetro cefálico (PC) 
• Representa o crescimento do sistema nervoso central, que é bastante acelerado
nos primeiros anos de vida.
• Os dois primeiros anos de vida representam o período em que o crescimento
cerebral se completa quase totalmente (83,6% no 1o ano de vida).
• Os nutrientes do leite humano, dentre eles os fosfolipídios, os ácidos graxos poli-
insaturados de cadeia longa, o ferro, a lactose, além de hormônios e fatores de
crescimento, são importantes para o crescimento cerebrale para o
desenvolvimento neuropsicomotor.
Perímetro cefálico (PC)
• Essa medida é usada no acompanhamento de crianças menores de dois anos, 
servindo de indicador para diagnóstico de microcefalia, macrocefalia e 
hidrocefalia. 
• Também é usada em avaliação nutricional a medida do PC em relação à idade 
para o diagnóstico de desnutrição crônica, uma vez que esta pode gerar retardo 
no crescimento, redução das células cerebrais e na circunferência cefálica. 
• O acompanhamento da medida do PC é especialmente importante para crianças que 
sofrem de retardo no crescimento intrauterino.
• Microcefalia
• Macrocefalia
• Hidrocefalia
Perímetro cefálico (PC)
O valor do PC ao nascimento varia de 34 a 35 cm e seu crescimento é mais 
rápido nos primeiros seis meses de vida, alcançando, a seguinte evolução:
• 1o trimestre: 2cm/mês
• 2o trimestre: 1 cm/mês
• 3o trimestre: 0,5 cm/mês
Perímetro cefálico (PC)
• O perímetro cefálico é medido ao redor do crânio, posicionando a fita acima da 
sobrancelha, e posteriormente na região occipital, no maior diâmetro e deixando 
as orelhas livres. 
• A medida pode ser realizada 
com a criança sentada ou deitada e
com a cabeça livre de adornos 
(BARROS, 2011).
Perímetro cefálico (PC)
• Os pontos de corte do perímetro cefálico por idade e sexo, considera:
Perímetro torácico
• Trata-se de um indicador da reserva de gordura corporal do recém 
nascido, podendo ser utilizado isoladamente ou associado ao perímetro 
cefálico (BARROS,2010).
• Ao nascimento, o perímetro torácico é aproximadamente 2 cm menor que 
o perímetro cefálico, igualando-se em torno dos 6 meses de vida e 
assumindo maiores proporções a partir do primeiro ano de vida.
Perímetro torácico
• Dessa forma, a relação entre Perímetro Torácico e Perímetro Cefálico é PT/PC = 1
no primeiro semestre de vida, uma vez que seus valores são praticamente iguais
(JALDIN et al, 2011).
• Dos seis meses a cinco anos, uma relação normal entre PT/PC é maior que 1.
• Caso essa relação se apresente menor que 1, é indicativo de desnutrição, já que o
perímetro torácico não se desenvolve devido a atrofia muscular torácica e
redução da adiposidade (VITOLO, 2008).
Perímetro torácico
• Para avaliação do perímetro torácico a criança deve estar sentada 
(lactentes) e despida.
• A fita deve ser posicionada horizontalmente no maior diâmetro do tórax 
na altura dos mamilos.
Perímetro torácico
• Os valores de referência do PC e do PT em relação a idade, utilizando a referência 
de Jelliffe (1968):
Evolução ponderal de lactentes
• Até os dois anos de idade, para o acompanhamento nutricional das crianças 
devem ter avaliados peso, comprimento e perímetro cefálico e torácico.
• Essas medidas devem ser realizadas, se possível mensalmente ou seguindo o 
calendário mínimo do Ministério da Saúde. 
• A avaliação frequente nessa fase é fundamental, pois se trata de um período de 
importante crescimento físico.
Evolução ponderal para lactentes
Evolução ponderal para lactentes
Crianças de 0 a 10 anos
• O peso corporal das crianças é um parâmetro fundamental para avaliação 
do crescimento, tem sensibilidade acurada e identifica agravos 
nutricionais de maneira precoce.
• A estatura reflete o estado nutricional atual e o comprometimento 
nutricional de longa duração. 
• Quanto é afetada, o que ocorre lentamente, pode representar distúrbios 
nutricionais crônicos e nem sempre é recuperada em todo seu potencial.
Lembrando...
• Comprimento (abaixo de 2 anos)
• Estatura (acima de 2 anos)
Curvas de crescimento
• Sd Down
• Caderneta da Criança, MS.
Percentil ou z-score?
• Percentil é um termo estatístico e refere-se à posição ocupada por
determinada observação no interior de uma distribuição.
• Para obtê-lo, os valores da distribuição devem ser ordenados do menor
para o maior; em seguida, a distribuição é dividida em 100 partes de modo
que cada observação corresponda um percentil daquela distribuição.
Percentil ou z-score?
• Por exemplo, vamos pensar numa fila, onde 100 crianças foram colocadas em
ordem de tamanho, da menor para a maior. Assim, a primeira criança da fila
corresponderá ao P1, a quinta ao P5, a decima ao P10 e aquela correspondente ao
número 50 é a que está na metade da fila (seria o P50), até chegar ao P100. O
valor do percentil 50 corresponde à mediana (EGSTRON, 2009).
As medidas de percentil apresentam fácil entendimento e 
tendem a ser mais sensíveis, ou seja, mais abrangentes. 
Crianças classificadas como risco nutricional a partir do 
percentil podem estar apenas próximas de uma situação de 
risco, mas não necessariamente em risco nutricional.
Percentil ou z-score?
• Escore-z é outro termo estatístico e quantifica a distância (número de 
desvios padrão) do valor observado em relação à mediana dessa medida 
ou do percentil 50. 
• Essa é a principal diferença entre percentil e escore z, pois o primeiro 
quantifica o começo (próximo ao zero) até o final da distribuição 
(próximo ao 100). 
• Já o Escore z quantifica a partir da mediana (equivalente ao percentil 50). 
Valores negativos de escore z indicam que o valor está à esquerda da 
mediana e valores positivos, que está à direita.As medidas de score-z são mais específicas, ou seja, elas detectam com 
maior precisão aqueles casos que estão mais gravemente relacionados 
com situações de risco nutricional. Recentemente, a recomendação da 
OMS para o uso do score-z, se deve ao fato dele discriminar melhor 
valores extremos.
Índices antropométricos
• Os índices antropométricos irão fornecer informações diferentes sobre o
crescimento das crianças, sendo os recomendados pela OMS e adotados
pelo Ministério da Saúde para a avaliação do estado nutricional de
crianças.
Índices antropométricos
Peso/idade (P/I)
• Expressa a relação entre o peso corporal e a idade cronológica da criança. 
• Não diferencia o comprometimento nutricional atual dos 
pregressos/crônicos. 
• Por isso, é importante complementar a avaliação com outro índice 
antropométrico.
Peso/idade (P/I)
Estatura/idade (E/I)
• Expressa o crescimento linear da criança e é considerado o indicador mais 
sensível para aferir a qualidade de vida de uma população. 
• Esse indicador tem associação com condições socioeconômicas, infecções 
crônicas e recorrentes e aporte nutricional inadequado.
• Junto com as informações dos índices peso para idade coletadas regularmente, 
permite conhecer melhor o crescimento da criança ao longo da vida.
• Isoladamente, indica que a criança tem déficit de longa duração, embora 
apresente peso adequado para a estatura atual (MEDEIROS et al, 2011).
Estatura/idade (E/I)
• Trata-se do índice que indica o efeito cumulativo de situações adversas 
sobre o crescimento da criança. 
• O comprometimento nutricional afeta primeiro o peso da criança, se o 
persistir reduz a velocidade de crescimento e, por fim, afeta a estatura. 
• O comprometimento estatural pode estar associado a um quadro crônico, 
ainda vigente ou pregresso e superado, mas sem a devida 
normalização/recuperação do canal do crescimento.
Estatura/idade (E/I)
Estatura/idade (E/I)
• A principal causa de baixa estatura em nosso meio é a desnutrição crônica, cujo 
diagnóstico muitas vezes é difícil pela falta de informações da história pregressa 
e dos dados antropométricos da criança. 
OBS: desnutrição crônica, observam-se atrasos proporcionais de peso e estatura em relação 
à idade. Desnutrição aguda, raramente a estatura está comprometida.
• Quando a desnutrição crônica é descartada, é preciso pensar em diagnósticos 
diferenciais, principalmente na Baixa Estatura Familiar e no Retardo 
Constitucional do Crescimento e da Maturação Sexual, além de outras doenças.
Velocidade de crescimento (VC)
• A velocidade de crescimento é outro indicador bastante sensível para
reconhecer desvios de crescimento infantil.
• O primeiro ano de vida é caracterizadopor maior velocidade de
crescimento (25 cm/ano), sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no
segundo.
• O crescimento nesse momento relaciona a fatores nutricionais e
ambientais, havendo pouca expressão dos fatores genéticos e hormonais.
Velocidade de crescimento (VC)
• A partir dessa idade a velocidade de crescimento diminui e assume uma
• velocidade constante a partir de 2 anos (5-7 cm/ano) até a puberdade.
• Nesse momento, fatores hormonais e genéticos assumem maior
importância e a velocidade aumenta novamente atingindo um pico médio
de 9 cm/ano nas meninas (cujo estirão de crescimento ocorre, em geral,
aos 11 anos) e 10 cm/ano nos meninos (estirão por volta dos 13 anos de
idade).
Velocidade de crescimento (VC)
Alvo genético
• Avaliação importante em crianças com queixas de problemas no 
crescimento, pois existe o fator genético que precisa ser considerado em 
relação ao aumento estatural. É calculada da seguinte forma:
Observação...
Idade óssea
• Importante elemento na avaliação do crescimento, sendo utilizada como 
um índice de maturação endócrina global, pois os fatores de 
desenvolvimento ósseo são semelhantes aos da maturação hipotálamo-
hipofisária.
• É determinado pela avaliação da maturação óssea hipofisária. 
• São analisadas as radiografias dos ossos do punho e das mãos. 
• Em menores de 1 ano são avaliados os ossos dos pés e quadril.
Observação... 
Idade óssea
• Idade óssea igual à cronológica: uma baixa estatura familiar.
• Idade óssea menor que a idade cronológica: atraso constitucional de crescimento, 
relacionado à puberdade familiar tardia (melhor prognóstico, dentro do padrão 
genético).
Peso/estatura (P/E)
• Este índice expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e 
estatura, e dispensa a informação da idade. 
• É preciso muito cuidado na sua interpretação, sendo utilizado como 
informação complementar ao diagnóstico nutricional. 
• É utilizado para identificar o emagrecimento da criança e o excesso de 
peso.
Peso/estatura (P/E)
• Classificação do estado nutricional para crianças segundo índice 
peso/estatura (0 a 5 anos):
Índice de Massa Corporal/Idade
(IMC/I)
• Expressa a relação entre o peso e o quadrado da estatura. 
• É um indicador sensível para identificar o excesso de peso entre crianças. 
• A inclusão do IMC como parâmetro de avaliação permite que a criança seja melhor avaliada na 
sua relação peso / comprimento (para menores de 2 anos) ou peso / estatura (para maiores de 2 
anos). 
• Tal parâmetro auxilia na classificação de crianças que num determinado período estiveram 
desnutrição crônica, possibilitando uma melhor identificação de crianças com excesso de peso 
e baixa estatura. 
• Já o peso por idade limita-se a mostrar se a criança está com peso abaixo do recomendado para 
a sua idade, mas não mostra se a sua estatura já foi comprometida.
Índice de Massa Corporal/Idade
(IMC/I)
Índice de Massa Corporal/Idade
(IMC/I)
Circunferência do braço (CB)
• Medida recomendada para triagem em crianças de 1 a 5 anos, quando não 
é possível realizar aferição de peso e estatura. 
• Essa medida avalia a massa muscular (reserva proteica) e permite 
quantificar diferenças intra-individuais durante o acompanhamento 
nutricional. 
• Essa medida representa o perímetro ocupado pelos tecidos ósseo, 
muscular e adiposo.
Circunferência do braço (CB)
• Na avaliação da circunferência braquial, o limite mínimo aceitável é:
- 12,5 cm (para crianças de 6 a 30 meses) 
- 13,5 cm (para crianças de 31 a 60 meses)
• Outra forma de avaliar o perímetro braquial é através de percentis para 
idade e sexo, segundo um padrão de medidas que utiliza como referência 
a população americana.
Circunferência do braço (CB)
Tem como vantagens:
• Simplicidade, 
• Facilidade e rapidez na coleta e interpretação dos dados; 
• Boa aceitabilidade 
• Baixo custo. 
Desvantagem: é uma medida isolada de um segmento corporal, não limitando um 
diagnóstico global.
Circunferência da cintura
• Riscos associados ao excesso de gordura abdominal vem sendo 
associados à hiperinsulinemia e aumento das lipoproteínas plasmáticas.
• No entanto, ainda não é consensual o ponto anatômico onde ela deve ser 
aferida e os pontos de corte utilizados (Machado et al, 2010). 
• Os pontos de corte de Freedman parecem apresentar maior 
especificidade para detectar hiperleptinemia, com menor número de 
falsos-positivos.
Ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela
Avaliação antropométrica importantíssima!
Prescrição dietética em Pediatria 
• Avaliar se criança possui alguma patologia de base se Nutrição VO, NE 
ou NPT.
• Para esta disciplina, VO para crianças saudáveis.
• A recomendação de nutrientes para crianças varia principalmente em 
função do estágio da vida, do sexo e da condição clínica.
Equações desenvolvidas para crianças 
saudáveis, sendo necessária atenção especial 
para pacientes em condições especiais.
• FAO/WHO. Energy and protein requirements. WHO Technical Report Series, 724. Geneva: World Health 
Organization,1985.
• Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr
1995;39 (Suppl 1):5-41.
• Para ajuste em relação à situação clínica do paciente...
Recomendações Nutricionais (SBP)
• A distribuição das calorias totais tende a seguir as seguintes proporções de
macronutrientes: carboidratos (30 a 50%), lipídeos (30 a 40%), proteínas (10 a 20%).
• Para cálculo da oferta energética estima-se que as crianças amamentadas, em média,
recebam pelo leite materno de 6 a 9 meses 473 CAL/dia, dos 9 aos 11 meses e de 12 a
23 meses 346 CAL/dia.
• O leite materno fornece 0,7 Cal/ml e os alimentos complementares devem conter
densidade energética mínima de 0,7 CAL/g. Por esse motivo devemos evitar o termo
sopa que sugeriria alimento diluído preferindo a denominação de papa, que sugere
maior densidade energética.
Alimentação 
Complementar
Conceitos
• Alimentação complementar consiste na introdução de qualquer tipo de
alimento na dieta de uma criança, que até então se encontrava em regime
de aleitamento materno exclusivo.
• Alimentos de transição, anteriormente designados “alimentos de
desmame””, se referem a alimentos especialmente preparados para
crianças pequenas, até que elas passem a se alimentar de alimentos
consumidos pela família.
• Leite materno deixa de satisfazer 100% das necessidades do bebê.
Aconselhamento Nutricional à família na 
Alimentação Complementar
• Ouvir quais as expectativas da família.
• Alimentação Complementar Tradicional ou BLW?
• Manutenção no Aleitamento Materno ou Fórmula Infantil ?
• Individualizar conduta!
Guia Alimentar para menores de 2 anos
Doze Passos
• Pág. 221 do Guia.
Atividade 
• Realizar Avaliando o Aprendizado – Ciclo 1
• Leitura do Artigo sobre Recomendações Nutricionais – o estado da arte
(2016)
• Leitura dos 12 Passos, referente ao Guia Alimentar para crianças menores 
de 2 anos.