1 Anamnese abrangente do adulto

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AVALIAÇÃO ABRANGENTE AVALIAÇÃO FOCALIZADA 
Adequada a pacientes novos no consultório. É adequada para pacientes já conhecidos, principalmente 
em consultas de rotina. 
Fornece dados fundamentais e personalizados sobre o 
paciente. 
Aborda queixas e sintomas localizados. 
Fortalece o vinculo médico-paciente Avalia sintomas restritos a um sistema corporal 
específico. 
Ajuda a identificar/descartar causas relacionadas à 
queixa. 
Aplica métodos de exames relevantes à avaliação das 
queixas ou problemas da maneira mais detalhada e 
cuidadosa possível. 
Base para avaliações futuras 
 A avaliação abrangente é a fonte de conhecimentos 
fundamentais e personalizados sobre o paciente. 
 Aferição de pressão arterial, ausculta cardíaca, 
detecção de Hepatomegalia e esplenomegalia, 
exame pélvico, esfregaço e Papanicolau (no caso 
das mulheres), são técnicas de exames validadas 
para a chegada de um diagnóstico. 
DADOS SUBJETIVOS E OBJETIVOS: 
Os sintomas são considerados dados subjetivos, ou que 
o paciente conta a você. Já os sinais são dados 
objetivos, ou que você observa. 
DADOS SUBJETIVOS DADOS OBJETIVOS 
O que o paciente conta a 
você 
O que você detecta 
durante o exame. 
Os sintomas e anamnese, 
da queixa principal à 
revisão de sistemas. 
Todos os achados do 
exame físico ou sinais. 
 É a entrevista do paciente; 
 Roteiro básico: 
 Identificação - ID 
 Queixa principal - QP 
 História da doença atual – HDA 
 História patológica pregressa – HPP 
 Histórico familiar (fisiológicos e patológicos). 
 História pessoal e social. 
 Revisão de sistemas 
Componentes da anamnese do adulto 
INFORMAÇÕES INICIAIS: data e horário 
(principalmente em situações de emergência). 
IDENTIFICAÇÃO: Idade, sexo, profissão/ocupação 
e estado civil. 
FONTE: geralmente é o paciente, mas pode ser um 
familiar ou um amigo, um encaminhamento ou o 
prontuário do paciente. 
CONFIABILIDADE: varia segundo a memória, a 
confiança e o humor do paciente. 
QUEIXA PRINCIPAL: um ou mais sintomas que 
motivaram o paciente a buscar atendimento. Sempre 
utilizar as palavras do paciente. Caso não haja queixa 
principal, deve-se anotar o motivo da consulta (check-
up, atestado, receita). 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: descrição 
completa, clara e cronológica dos problemas que 
motivaram a consulta. Inclui seu inicio, o cenário em 
que se desenvolveu, manifestações e tratamentos até o 
presente dia. 
 Inclui ideias e sentimentos do paciente sobre a 
doença; 
 Pode incluir medicação, alergias, tabagismo e 
etilismo, que, com frequência, são pertinentes 
para a doença atual. 
 Cada queixa principal deve ser bem detalhada 
e deve incluir os sete atributos de um sintoma: 
1. Localização; 
2. Características; 
3. Quantidade ou intensidade; 
4. Frequência; 
5. Situação em que ocorre; 
6. Fatores que agravam ou aliviam; 
7. Manifestações associadas; 
 Os medicamentos devem ser anotados, 
incluindo a dose, via de administração e 
frequência de uso. 
 Questionar a respeito de tabagismo, incluindo 
o tipo. O cigarro é documentado em maço/ano. 
 O uso de substâncias psicoativas deve ser 
investigado para a HDA. 
HISTÓRIA PATOLÓGIA PREGRESSA: lista 
de doenças da infância (sarampo, rubéola, 
caxumba, coqueluche, febre reumática, escarlatina 
e poliomielite). 
 Clínica: diabetes melito, HAS, hepatite, asma e 
HIV; internações, número e gênero dos parceiros 
sexuais; e praticas sexuais de risco; 
 Cirurgias: datas, indicação e tipo da cirurgia. 
 Ginecológica/obstétrica: história obstétrica, 
história menstrual, métodos contraceptivos e 
atividade sexual. 
 Psiquiátrica: doença e cronograma, diagnósticos, 
hospitalizações e tratamentos. 
 Manutenção da saúde: aspectos e medidas 
relacionadas à manutenção da saúde. Imunização 
(tétano, difteria, coqueluche, poliomielite, 
sarampo, rubéola, varicela, influenza, vírus da 
hepatite B, HPV, Haemophilus e doença 
meningocócica e herpes). 
HISTÓRIA FAMILIAR: esboce ou faça um 
diagrama de idade, estado de saúde ou idade e causa de 
óbitos de familiares. 
 A incidência de doenças como HAS, doença 
coronariana, colesterol elevado, AVC, diabetes 
melito, doença renal ou tireoidiana, artrite, 
tuberculose, asma, doença pulmonar, cefaleia, 
convulsões, suicídio, doenças mentais, uso abusivo 
de substâncias psicoativas e alergias deve ser 
investigada. 
HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL: descreve 
escolaridade, família de origem, domicilio atual, 
interesses pessoas e estilo de vida. 
 Capta a personalidade e os interesses do paciente, 
suas fontes de apoio social, maneira de lidar com 
problemas, pontos fortes e preocupações; 
 Situação domiciliar, fontes de estresse, 
experiências de vida (como serviço militar, 
histórico profissional, situação financeira e 
aposentadoria). 
 Inclui hábitos de vida como: Prática de exercícios, 
consumo habitual de alimentos, medidas de 
segurança no dia a dia e trabalho (cintos de 
segurança, capacetes, protetor solar). 
REVISÃO DE SISTEMAS: documenta a existência 
ou não de sintomas comuns relacionas com cada um 
dos principais sistemas e órgãos. 
 Geral – peso habitual; houve mudança de peso de 
forma rápida? Fraqueza, fadiga ou febre? 
 PELE – erupções, nódulos, feridas, ressecamento,; 
 Mudanças de cor, alterações em pelos, 
cabelo ou unhas. 
 Alteração de cor dos nevos. 
 CABEÇA Cefaleia, TCE, tontura, sensação de 
vazio na cabeça; 
 OLHOS: visão, uso de óculos ou lentes de 
contato, ultimo exame, dor, hiperemia conjuntival, 
lacrimejamento excessivo, diplopia ou borramento 
visual, pontos, flocos, luzes piscantes, glaucoma e 
catarata. 
 ORELHAS: boa audição, ausência de tinido, 
vertigem e infeções. Se houver redução da 
audição, uso ou não de prótese auditiva. 
 NARIZ E SEIOS DA FACE: resfriados 
frequentes, se há congestão, secreção ou prurido 
nasal; febre do feno (rinite alérgica), epistaxe 
(sangramento nasal). 
 GARGANTA: condição dos dentes e gengivas; 
gengivas com sangramento, próteses dentárias, se 
houver, como se encaixam, último exame dentário, 
dor na língua, dor de garganta ou ronquidão. 
 PESCOÇO: aumento das glândulas, bócio, dor ou 
rigidez. 
 MAMAS: nódulos, desconforto, secreção 
mamilar, praticas de autoexame. 
 SISTEMA RESPIRATÓRIO: tosse ou escarro 
(cor, volume, ocorrência de sangue ou hemoptise), 
falta de ar (dispneia), sibilos, dor ao respirar fundo 
(dor pleurítica), última radiografia de tórax. 
 Podem ser incluídos dados sobre asma, 
bronquite, enfisema, pneumonia e tuberculose. 
 CARDIOVASCULAR: problemas cardíacos, 
HAS, febre reumática, sopros cardíacos; dor ou 
desconforto torácico, palpitações, dispneia, 
necessidade de usar travesseiros à noite para 
conseguir respirar (dispneia paroxística noturna); 
edema nas extremidades. 
 Histórico de exames cardiovasculares. 
 SISTEMA GASTROINTESTINAL: 
dificuldade em engolir, pirosa, apetite, náuseas. 
 Ritmo intestinal, dor ao defecar, sangramento 
retal ou fezes cor de piche, hemorroidas, 
constipação intestinal e diarreia. 
 Dor abdominal, intolerância alimentar, 
eructação ou flatulência excessiva. 
 Icterícia, problemas de fígado ou 
vesículas/hepatite. 
 VASCULAR PERIFÉRICO: dor intermitente 
em membro inferior com esforço físico; cãibras 
nas pernas; veias varicosas; ocorrência prévia de 
coágulos nas veias; edema de panturrilhas, pernas 
ou pés. 
 Alteração na coloração da ponta dos dedos, 
mãos e pés em tempo frio; 
 SISTEMA URINÁRIO: polaciúria, poliúria, 
noctúria, sensação de queimação ou dor ao urinar, 
sangue na urina (hematúria), infecções urinárias, 
cálculos renais, cólica uretral, dor suprapúbica, 
incontinência, redução do calibre do jato urinário 
em homens, gotejamento e hesitação. 
 Sistema genital: 
 Homens: hérnias, secreção, ou lesões no 
pênis; massa ou dor testicular; histórico de 
IST’s, e métodos contraceptivos. Mulheres: idade da menarca; regularidade, 
frequência, fluxo e duração da menstruação; 
data da última menstruação; TPM, idade da 
menopausa, sangramento pós-menopausa, 
secreção vaginal, prurido, feridas, nódulos, 
infecções sexualmente transmissíveis. Numero 
de gestações e tipo de parto, atividade sexual e 
dispareunia. 
 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: dor 
articular, rigidez, artrite, gota, lombalgia. Dor nos 
membros associada ao movimentos e 
movimentação limitada. 
 PSIQUIÁTRICO: nervosismo, tensão, humor; 
histórico depressivo. Psicoterapia ou internações 
psiquiátricas. 
 NEUROLÓGICO: alterações de humor, atenção 
ou fala; mudanças na orientação, memoria, 
autopercepção ou julgamento; Cefaleia, tontura, 
vertigem, desmaio, perda temporária da 
consciência, fraqueza, paralisia, dormência ou 
perda de sensibilidade, tremores ou movimentos 
involuntários; histórico de crises convulsivas. 
 HEMATOLÓGICO: anemia, facilidade para 
apresentar equimoses ou sangramento, transfusões 
prévias e reações transfusionais. 
 ENDÓCRINO: problemas de tireoide, 
intolerância ao frio ou calor, sudorese excessiva, 
fome ou sede excessiva, poliúria e alteração do 
tamanho de luva ou sapato.