Resumo anamnese

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Resumo anamnese 
1. 1. ANAMNESE DO PACIENTE ADULTO ADULTO 
ERICKA BLANK 
2. Ao obter a anamnese do adulto, não esqueça de incluir: 
 Data e horário; 
 Dados de identificação, 
 Incluindo idade, 
 Sexo, 
 Estado civil e 
 Profissão; e 
 Confiabilidade, que reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente. 
3. QUEIXAI(S) PRINCIPAL(IS) Utilize as palavras do paciente. "Meu estômago dói e eu me sinto 
péssimo"; ou "Vim fazer meu checkup de rotina". Não aceita diagnóstico. As palavras do paciente. 
Ordenação cronológica. 
4. HISTORIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) :Esta seção é um relato completo, claro e cronológico dos 
problemas que trouxeram o paciente ao enfermeiro. Deve incluir o início do problema, a situação 
em que este se desenvolveu, suas manifestações e quaisquer tratamentos. Cada sintoma principal 
deve ser bem caracterizado, com descrições dos sete atributos mencionados adiante e das 
características positivas e negativas pertinentes das áreas relevantes da Revisão de sistemas. * 
Localização * Caráter * Quantidade ou intensidade * Cronologia, incluindo início, duração e 
frequência * Situação em que ocorre * Fatores agravantes e atenuantes * Manifestações 
associadas Ademais, relacione os medicamentos, incluindo nome, dose, via de administração e 
frequência de uso; alergias, incluindo reações específicas a cada medicamento; tabagismo; e uso 
de álcool e drogas ilícitas. 
5. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA Relacione as doenças da infância e, em seguida, as doenças 
do adulto em cada uma das quatro áreas: * Clínica (p. ex., diabetes, hipertensão arterial, hepatite, 
asma, HIV) com as datas de início; também informações sobre hospitalizações com datas; número 
e sexo dos parceiros sexuais, práticas sexuais de risco. * Cirúrgica (datas, indicações e tipos de 
cirurgias). * Obstétrica/ginecológica (história obstétrica, história menstrual, medidas de controle 
de natalidade e função sexual). * Psiquiátrica (doença e cronologia, diagnósticos, hospitalizações 
e tratamentos). Discuta também a manutenção da saúde, incluindo imunizações contra tétano, 
coqueluche, difteria, pólio, sarampo, rubéola, caxumba, influenza, catapora, hepatite B, 
Haemophilus influenza do tipo b e vacina antipneumocócica; e exames de triagem, como testes 
tuberculínicos, exames preventivos, mamografias, pesquisa de sangue oculto nas fezes e 
lipidogramas. Acrescente os resultados e as datas em que foram realizados. 
6. HISTORIA FAMILIAR Descreva ou construa um diagrama com a idade e saúde, ou idade causa da 
morte, de cada parente imediato, incluindo avós, pais, irmãos, filhos e netos. Registre os seguintes 
distúrbios como presentes ou ausentes na família: hipertensão arterial, coronariopatia, 
hipercolesterolemia, acidente vascular encefálico, diabetes, doença tireóidea ou renal, câncer 
(especifique o tipo), artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, distúrbio epiléptico, 
transtorno mental, suicídio, dependência de álcool ou de drogas e alergias, bem como os sintomas 
do paciente. 
7. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL Inclua a profissão e escolaridade; situação familiar e dos entes 
queridos; fontes de estresse, recentes e prolongadas; importantes experiências de vida, como 
serviço militar; atividades recreativas; religião e crenças espirituais; e atividades da vida diária 
(AVD). Inclua também detalhes do estilo de vida, como prática de exercícios e dieta, medidas de 
segurança e práticas de assistência médica alternativa. 
8. REVISÃO DE SISTEMAS Essas perguntas seguem da "cabeça aos pés". Comece com uma pergunta 
relativamente genérica. Isto possibilita que você passe para perguntas mais específicas sobre os 
sistemas que suscitem preocupação. Por exemplo, "Como estão os ouvidos e a audição?", "Como 
estão os pulmões e a respiração?", "Algum problema com o coração?", "Como está sua digestão?". 
As 
perguntas na Revisão de sistemas podem revelar problemas que o paciente não percebeu. 
Lembre-se de transferir eventos de saúde importantes para a História da doença atual ou a História 
patológica pregressa no seu prontuário. 
9. Alguns enfermeiros realizam a Revisão de sistemas durante o exame físico. Se o paciente tiver 
poucos sintomas, esta combinação pode ser eficiente. Se ele apresentar vários sintomas, o fluxo 
da anamnese e do exame físico pode ser prejudicado. 
10. Geral. Peso habitual, alteração ponderai recente, roupas que se tornaram apertadas ou frouxas; 
fraqueza, fadiga, febre. 
11. Pele. Exantemas, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, alteração na coloração, alterações nos 
cabelos ou nas unhas, mudanças no tamanho ou na coloração de sinais. Cabeça, olhos, orelhas, 
nariz, garganta (COONG) 
12. Cabeça: cefaleia, cefaleia, traumatismo cranioencefálico, tontura, vertigem. Olhos: visão, óculos 
ou lentes de contato, último exame, dor, eritema, lacri-mejamento excessivo, diplopia ou visão 
turva, manchas, pontilhados, flashes de luz, glaucoma, catarata. Orelhas: audição, zumbido, 
vertigem, otalgia, infecção, secreção. Se a audição estiver reduzida, uso ou não de aparelho 
auditivo. Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, congestão nasal, secreção ou prurido, 
febre do feno, epistaxe, problemas sinusais. Garganta (ou boca e faringe): estado dos dentes e das 
gengivas; sangramento gengival; próteses dentárias, se houver, e como estão ajustadas; último 
exame odontológico; irritação na língua; ressecamento da boca; dores de garganta frequentes; 
rouquidão. 
13. Pescoço. Nódulos, "glândulas aumentadas", bócio, dor, rigidez. 
14. Mamas. Nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar, práticas de autoexame. 
15. Respiratório. Tosse, escarro (coloração e quantidade), hemoptise, dispneia, sibilos, pleurisia, 
última radiografia de tórax. Talvez seja necessário inquirir sobre asma, bronquite, enfisema, 
pneumonia e tuberculose. 
16. Cardiovascular. Cardiopatias, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos, dor ou 
desconforto torácico, palpitações, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, 
resultados dos últimos eletrocardiogramas ou outros exames cardíacos. 
17. Gastrintestinal. Disfagia, pirose, apetite, náuseas, evacuações, coloração e volume das fezes, 
alteração nos hábitos intestinais, sangra- mento retal ou fezes negras ou alcatroadas, 
hemorroidas, constipação intestinal, diarreia. Dor abdominal, intolerância alimentar, eructação ou 
flatulência excessiva. Icterícia, distúrbios hepáticos ou da vesícula biliar, hepatite. 
18. Urinário. Polaciúria, poliúria, nictúria, urgência, queimação ou dor à micção, hematúria, infecções 
urinárias, cálculos renais, incontinência; nos homens, redução do calibre ou da força do jato 
urinário, hesitação, gotejamento. 
19. Genital, Homens: hérnias, corrimento ou feridas no pênis, dor ou massas nos testículos, história 
de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e tratamento, práticas de autoexame dos testículos. 
Hábitos sexuais, interesse, função, satisfação, métodos contraceptivos, uso de preservativos, 
problemas. Exposição ao HIV. 
20. Genital, Mulheres: idade à menarca; regularidade, frequência e duração da menstruação; volume 
de sangramento, sangramento entre as menstruações ou após relação sexual, última 
menstruação; dismenorreia, tensão pré-menstrual; idade à menopausa, sintomas de menopausa, 
sangramento após a menopausa. Nos pacientes nascidos antes de 1971, exposição ao 
dietilestilbestrol (DES) por uso materno durante a gestação. Corrimento vaginal, prurido, feridas, 
nódulos, DST e tratamentos. Número de gestações, número e tipo de partos, número de abortos 
(espontâneos e induzidos); complicações da gravidez; métodos contraceptivos. Preferências 
sexuais, interesse, função, satisfação, problemas (incluindo dispareunia). Exposição à infecção 
pelo HIV. 
21. Vascular periférico. Claudicação intermitente; cãibras nas pernas; varizes; coágulos venosos no 
passado;edema nas panturrilhas, pernas ou pés; alteração na coloração das pontas dos dedos das 
mãos ou dos pés durante o inverno; edema com eritema ou dor à palpação. 
22. Musculoesquelético. Mialgia ou artralgia, rigidez, artrite, gota, lombalgia. Se presente, descrever 
localização das articulações ou músculos afetados, qualquer tumefação, eritema, dor, 
hipersensibilidade, rigidez, fraqueza ou limitação do movimento ou da atividade; incluir momento 
de ocorrência dos sintomas (p. ex., pela manhã ou à tarde), duração e qualquer história de 
traumatismo. Dor lombar ou no pescoço. Dor articular com características sistémicas, como febre, 
calafrios, exantema, anorexia, perda ponderai ou fraqueza. 
23. Psiquiátrico. Nervosismo; tensão; humor, incluindo depressão, alteração na memória, tentativas 
de suicídio, se for relevante. 
24. Neurológico. Alterações de humor, na atenção ou na fala; alterações na orientação, na memória, 
na percepção ou no discernimento; cefaleia, tontura, vertigem; desmaio, síncope, crises 
epilépticas, fraqueza, paralisia, dormência ou perda da sensibilidade, formigamento ou comichão, 
tremores ou outros movimentos involuntários. 
25. Hematológico. Anemia, equimoses ou sangramento fáceis, transfusões prévias, reações 
transfusionais. 
26. Endócrino. Distúrbio tireóideo, intolerância ao frio ou ao calor, sudorese excessiva, sede ou fome 
excessivas, poliúria, alteração no tamanho das luvas ou dos sapatos.