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SP 1.4- Mais uma chance...
Adelaide faz acompanhamento terapêutico no CAPS-AD de Salvador, BA, há duas semanas, após ter sido dissuadida de morar nas ruas por uma prima. Tem 22 anos e passou o último morando na rua com um grupo de consumidores de crack. Diz que foi expulsa de casa por sua mãe, por ter se envolvido com um traficante no bairro em que antes morava, embora negue qualquer relacionamento duradouro. Iniciou o uso de drogas aos 16 anos, com aumento progressivo da quantidade usada. Interrompeu os estudos, não concluindo o ensino médio. Não tem mais relações familiares, restringindo suas amizades aos “amigos da rua”. Dizia que “conseguia droga fácil” e que nunca havia “pagado por uma dose”. Referia que, além de usar diariamente cocaína e crack, costumava ingerir bebidas alcoólicas destiladas para “balancear os efeitos”. Embora tivesse concordado com a proposta de tratamento diário, em modalidade de hospital-dia, apresentou diversas faltas ao atendimento no período. Hoje retornou para consulta médica, devido a tosse iniciada há mais de três semanas, inicialmente persistente e a seguir purulenta, com algumas raias de sangue. Adelaide apresenta-se emagrecida (não sabe quantos quilos perdeu, mas diz que suas roupas ficaram muito largas), hipocorada ++/4+, com cicatrizes de punções venosas nos antebraços e braços. Sinais vitais: P: 116 bpm; PA: 110/80 mmHg; FR: 24 irpm; e TAx: 37,7°C. A ausculta pulmonar revelou estertores de finas bolhas no ápice do pulmão direito, motivo pelo qual o clínico solicitou exames de sangue e radiografia de tórax, que mostrou imagem opaca com cavitações e fibrose, já encaminhando a paciente para o tratamento no Município. Uma assistente social realizou contato com a UBS do bairro para onde foi realizado o encaminhamento. Adelaide tem consciência de que fará um prolongado tratamento, não apenas de sua condição de dependência química, mas da doença infecciosa pulmonar, que, da mesma forma que ela, acomete a população brasileira de forma tão expressiva.
Termos desconhecidos:
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Pontos chave:
· Adelaide faz acompanhamento terapêutico no CAPS-AD de Salvador, BA
· Ex moradora de rua. 
· 22 anos
· Consumidora, de crack, cocaína e álcool. 
· Foi expulsa de casa por sua mãe
· Iniciou o uso de drogas aos 16 anos, com aumento progressivo da quantidade usada.
· Interrompeu os estudos, não concluindo o ensino médio.
· Não tem mais relações familiares
· Dizia que “conseguia droga fácil” e que nunca havia “pagado por uma dose”.
· Concordou com tratamento diário, em modalidade de hospital-dia.
· Apresentou diversas faltas ao atendimento no período.
· Retorna para consulta, devido a tosse iniciada há mais de três semanas, inicialmente persistente e a seguir purulenta, com algumas raias de sangue. 
· Apresenta-se emagrecida (não sabe quantos quilos perdeu), hipocorada ++/4+, com cicatrizes de punções venosas nos antebraços e braços. Sinais vitais: P: 116 bpm; PA: 110/80 mmHg; FR: 24 irpm; e TAx: 37,7°C.
· A ausculta pulmonar revelou estertores de finas bolhas no ápice do pulmão direito.
· Clínico solicitou exames de sangue e radiografia de tórax, que mostrou imagem opaca com cavitações e fibrose.
· Encaminhamento para tratamento.
· Adelaide tem consciência de que fará um prolongado tratamento ( condição de dependência química, doença infecciosa pulmonar)
Perguntas:
1. O que é o CAPS-AD e qual a sua função?
2. Quais os efeitos do álcool no organismo?
3. Qual a diferença entre o uso e o abuso de drogas?
4. De que forma as drogas utilizadas por Adelaide se relacionam com a perda de peso?
5. Quais fatores podem ter levado a perda de peso?
6. Como a drogadição pode levar a perda de peso?
7. Apenas a dependência de substancia leva a perda de peso?
8. Adelaide pode estar com tuberculose?
9. O que é o processo de abstinência?
10. O que é o processo de dependência?
11. Quais os tratamentos para dependência química?
Objetivos:
1. Definir o que é o CAPS-Ad e quais suas funções.
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas suas diferentes modalidades são pontos de atenção estratégicos da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): serviços de saúde de caráter aberto e comunitário constituído por equipe multiprofissional e que atua sobre a ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, em sua área territorial, sejam em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial e são substitutivos ao modelo asilar. O CAPS AD, de acordo com as premissas da reforma psiquiátrica, é um serviço público, de atenção diária, voltado não só para o tratamento dos usuários em relação ao uso de drogas, mas, também, para sua reinserção familiar, social e comunitária. O CAPS propõe a quebra do modelo de cuidado tradicional, alterando a maneira de lidar com o sofrimento mental e seus determinantes. O cuidado aos usuários passa a ser prestado nesses serviços de lógica comunitária, visando à atuação no próprio território de cobertura e ampliando o processo de cuidado aos familiares e a questões de âmbito social.
Funções:
Eles agem como organizadores e reguladores da assistência como um todo, possibilitando a atuação conjunta e articulada entre os serviços. Suas atribuições são, principalmente conforme a Portaria nº 336/2002:
· Acolhimento universal e diário;
· Atendimento individual, em grupos, à família e em oficinas terapêuticas;
· Elaboração de um diagnóstico situacional e clínico de cada usuário que acessa o serviço;
· Formulação de estratégias de cuidado e/ou do projeto terapêutico, adequados à necessidade de cada usuário;
· Agenciamento e encaminhamento dos casos que não sejam compatíveis com o trabalho de CAPS, mas que requeiram outra modalidade de cuidado;
· Visitas domiciliares e atividades comunitárias;
· Supervisionar e capacitar às equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde mental no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial, entre outras funções.
2. Descrever a relação entre o emagrecimento e a dependência química
3. Compreender as linhas de cuidado para um dependente químico
Tratamentos indicados
A escolha de tratamentos para dependência química começa com um diagnóstico criterioso, realizado por uma equipe multidisciplinar, que deve levar em consideração as especificidades de cada caso. A partir daí, é montada uma estratégia de tratamento personalizada, que deve ser revista periodicamente, visando o atendimento das múltiplas necessidades do paciente e a reorganização de sua vida como um todo.
Os principais entraves para a busca de uma orientação especializada são a negação da doença, a falta de apoio e o medo do estigma social negativo. Além disso, muitos amigos e familiares não sabem como ajudar um dependente químico ou desconhecem a existência de tratamentos especializados. Para esclarecer essas dúvidas, destacamos abaixo os principais tratamentos para abuso de drogas.
Desintoxicação
A desintoxicação é apenas uma das fases do tratamento para dependência química. Essa etapa é considerada a mais crítica, pois o paciente recebe assistência médica durante um determinado período de tempo — geralmente 24 horas — para a eliminação das drogas do seu organismo.
Medicamentos
O abuso de drogas pode ser um fator de risco para a contração e o desenvolvimento de algumas doenças físicas e mentais, tais como esquizofrenia, depressão, transtorno de personalidade, cirrose, câncer, insuficiência renal, HIV, hepatite B e C, sífilis, lesões cerebrais e desnutrição; também pode ser uma consequência de algumas dessas enfermidades.
Por isso, o uso de medicamentos no tratamento da dependência química é indicado na maioria dos casos, devendo ser realizado com o acompanhamento constante, a avaliação do quadro do paciente, a realização de exames e o cuidado com efeitos colaterais e interações medicamentosas. Esse tipo de tratamento normalmente é feito em conjunto com a psicoterapia.
Psicoterapias
Diversas abordagens psicoterapêuticastêm sido eficazes no tratamento da dependência química, entre elas a psicanálise, a terapia cognitivo-comportamental, a terapia em grupo e a terapia ocupacional. As psicoterapias se baseiam na aplicação de um conjunto de técnicas e métodos psicológicos, podendo ter objetivos diferentes, como a solução de problemas, a modificação de comportamentos e o auxílio no desenvolvimento de novas concepções sobre si mesmo e o mundo. A opção por uma dessas modalidades depende dos sintomas apresentados, do grau de evolução do transtorno, da estratégia de tratamento e da aceitação e personalidade do paciente.
Internações
De modo geral, as internações são realizadas quando o paciente necessita de assistência integral e multidisciplinar ou apresenta comportamentos agressivos e pensamentos suicidas. A Lei 10.216/2001, conhecida também como Lei de Proteção e Direitos das Pessoas Portadoras de Transtornos Mentais, prevê as formas de internação voluntária, involuntária e compulsória.
- Voluntária
Como o nome sugere, esse tipo de internação é feito com o consentimento do usuário, com base na avaliação e indicação de uma equipe de profissionais especializados. Na maioria dos casos, o paciente solicita sua internação voluntariamente e passa para o tratamento ambulatorial quando recebe a alta hospitalar.
- Involuntária
A internação involuntária pode ser solicitada por um familiar, responsável legal ou especialista que acompanha o tratamento, sendo realizada sem o consentimento do dependente químico. Em geral, o usuário não tem a percepção crítica da necessidade de internação e oferece risco iminente para si mesmo ou para outras pessoas.
- Compulsória
A internação compulsória é determinada pela Justiça mediante um pedido formal de um médico, que precisa fazer um laudo atestando que a pessoa não tem condições físicas e psicológicas para procurar tratamento sem intervenção de um terceiro. Quando falamos de abuso de drogas e dependência química, informação e conscientização são essenciais.
4. Definir os diferentes tipos de contexto relacionados ao uso de drogas
O uso da droga é tão antigo quanto o ser humano. Porém as transformações nesse uso e em seus significados é que vem acompanhando as transformações da humanidade. À medida em que os seres humanos foram dominando o uso de plantas para alimentação e medicina, seus diversos efeitos diretos e indiretos também foram sendo descobertos e organizados, “ao sentir seus efeitos mentais, passaram a considerá-las “plantas divinas”, isto é, que faziam com que quem as ingerisse recebesse mensagens divinas, dos deuses. Assim, até hoje em culturas indígenas de vários países o uso dessas plantas alucinógenas tem esse significado religioso. Alguns autores também as chamam de psicodélicas. A palavra psicodélica vem do grego (psico = mente e delos = expansão) e é utilizada quando a pessoa apresenta alucinações e delírios em certas doenças mentais ou por ação de drogas. Essas alterações não significam expansão da mente.”  (http://www.obid.senad.gov.br). Em muitas plantas existem substâncias psicoativas, que logo os povos, com hábitos de vida antigos e naturais, foram descobrindo e foram associando e utilizando nos rituais religiosos. Esse uso divide-se em dois tipos básicos. Os alucinógenos, que alteram a percepção e sensibilidade dos sentidos. Esses são os tipos mais utilizados religiosamente,  pois no espiritualismo tribal, a sensibilidade espiritual, ou mediunidade,  é aguçada através do uso dessas plantas. E os estimulantes que tiram o sono, aumentam a adrenalina e a euforia. Contudo, sob qualquer ponto de vista, não podemos separar a relação sagrada e ritualística do uso dessas “drogas”, com o objetivo direto de conduzir ao “transe”. Com uso controlado e hierárquico admistrado pelos chefes tribais. Álcool, maconha, tabaco, peyote, ópio,  cogumelo, são alguns dos alucinógenos e/ou psicoativos mais antigos do mundo. Utilizados por quase todos os povos do mundo. Quando falamos de cultura e religião não podemos associar juízos de valor. Devemos estabelecer uma relação de respeito às  diferenças.
Capitalismo: as tranformações dos valores humanos e o uso de Drogas
Com as transformações tecnológicas e cientificas do ser humano, que se iniciam nos primeiros grandes impérios do Egito e Mesopotâmia, passando por Grécia, Roma, Europa Medieval e por último culminando no ínicio do capitalismo, revolução industrial e científica, também na Europa, passamos pela contínua separação entre homem/natureza, homem/religião e indivíduo/coletivo.  As relações de individualismo e consumismo próprias do sistema capitalista fazem com que tudo se torne produto. Beleza, sexo, violência e prazeres. As pessoas cada vez mais fazem desses animalismos da humanidade, ou seja, aquilo que mais nos aproxima dos animais, a fonte da felicidade. A busca excessiva por prazeres, distração, diversão, ociosidade perante um mundo que sempre impõe, de um lado, as guerras cotidiana de sobrevivência das classes desfavorecidas e,  do outro, a monotonia do conforto proporcionado pelas boas condições financeiras dos indivíduos, dão um novo sentido ao uso de drogas. Nesse contexto, a droga deixa de lado seu uso ritual, para ser utilizada com fonte de prazer. Prazer proporcionado pela alteração da consciência. A droga torna-se um grande produto (lícito ou ilícito) do capitalismo. Transfere-se o uso religioso e coletivo para  o uso individual e o prazer imediato. A ciência aprimora, transforma e potencializa seus usos e efeitos. Transformações intelectuais típicas do século XX, em que explodem sentimentos, busca pela sensibilidade, por separação da realidade materialista, consumista, ou mesmo ondas de depressões e problemas psicológicos causados pelo ritmo de vida urbano, fazem do uso de “drogas” uma opção alternativa de hábitos,  prazeres ou mesmo soluções e fuga dos problemas. Considerando que as populações maiores consumidoras de drogas (lícitas e ilícitas) é a classe média, a mais suscetível e manipulada pelo poder da mídia.
Popularização das drogas ilícitas
Movimentos artístico-culturais, como o Hippie das décadas de 50 e 60, trazem para o Brasil a popularização do uso da droga. Num contexto histórico mundial de guerras, violências, ditaduras e censuras ideológicas que permeiam o séc. XX, a utilização de drogas, como maconha, LSD, cocaína e outros, traz para as pessoas um sentido de libertação. Protesto. De busca e transformação no sentido das coisas. O Woodstock é o evento que marca esse movimento. Nele “sexo, drogas e rock'n roll” se misturam a “Paz e Amor”. Uma grande parcela da classe média brasileira adere e divulga esse movimento em todas as suas instâncias: música, moda, cabelo, ideologia e drogas. A realidade histórica brasileira que recebe a onda do movimento Hippie é complexa e propícia. De um lado uma burguesia e classe média em formação. Movimento estudantil. Jovens e ideologias de classes a todo vapor. De outro lado uma periferia com pobres, ex-escravos excluídos das oportunidades da recente República brasileira. Aglomerados nas periferias urbanas. Sem direitos, portanto sem deveres. Desprovidos de fonte de renda, sujeitos aos subempregos. Com um classe que aspirava ao consumo de drogas de um lado (classe média e alta), e outra classe que não tinha uma fonte de renda garantida pelo poder público do outro, tínhamos o cenário ideal para a formação da rede de tráfico associada às periferias. Se o poder público não se importava com os direitos dos ex-escravos e sertanejos vindos do norte-nordeste, estes não se importariam com os deveres e leis do poder público. Com isso cria-se então um poder paralelo ao Estado, sustentado pelo consumo de drogas daqueles que são atendidos e beneficiados pelo próprio Estado. Poder paralelo que fica cada vez mais forte e associado.
Além disso, o processo histórico de formação dos nossos órgãos administrativos e de segurança, é permeado por uma realidade corrupta, burocrática e mal organizada. Desde a colonização, com as primeiras redes de impostos e cobranças pela coroa portuguesa, essesagentes se banhavam em corrupção, pois a fiscalização era mínima para um fluxo de riqueza altíssimo. Nos processos de independência e república, quase nada mudou. A reprodução de constituições e órgãos com moldes importados de outros países como EUA, França e Inglaterra, nunca foi suficiente para as particularidades de nosso país. Assim uma imensa rede burocrática que sustenta uma complexa e quase indestrutível rede de corrupção, caixas dois, entre outros, tem o comércio ilegal como aliado e forte fonte de renda para os membros desses setores. As indústrias farmacêutica, bélica, automobilística, empresas de segurança privada, entre outros, lucram milhões com a violência. O futuro de um ser humano nas sociedades atuais seguem uma lógica simples: OPORTUNIDADES E ESCOLHAS. 
QUANTO MAIS POBRE, MENOS OPORTUNIDADES, MENOS OPÇÕES DE ESCOLHAS. No mundo capitalista, uma das principais oportunidades presentes no mundo das classes baixas é o crime, em todas as suas formas. Lembrando que o verdadeiro crime é histórico. A escravidão dos negros, o extermínio dos indígenas e o sentimento de superioridade dos europeus que construíram as bases da nossa injusta sociedade. Bases reproduzidas, mantidas e corrompidas por nossos políticos que são, na maioria, descendentes desses europeus, que escravizaram, mataram e excluíram. Portanto não querem mudanças. Portanto não pode-se associar violência e tráfico aos pobres. E sim aos processos históricos promovidos pelos ricos que excluíram os pobres. E os mais excluídos foram os negros. Pois vieram para cá na condição de escravos e assim permaneceram por mais de 400 anos. Da mesma forma, não se deve associar o uso de drogas ilícitas como algo criminoso. Mas sim como caso de saúde pública, como se trata tabagismo e alcoolismo. Na doença social e ideológica em que países pobres e em desenvolvimento vivem, devido a desigualdades e injustiças sociais; alienação política; aculturação ao modo de vida consumista e individualista; culto aos padrões de estética, moral e comportamental aos moldes estadunidenses; crise nos valores e estrutura familiar; dentre muitos outros, os vícios (lícitos ou ilícitos) adquirem dimensões ameaçadoras à própria sociedade que promove tal situação. Falar em legalização ainda é muito cedo. A droga é sim um grande destruidor de famílias e jovens. Mas não se deve encarar como simples criminalidade. Pois, se o uso for controlado pelo sistema de saúde, se criar-se um órgão para o controle  (já que é impossível combater o uso pela força e repressão), as conseqüências imediatas seriam: afastar o usuário do contato com crack, cocaína e outros; tirar uma das principais fontes de renda do crime organizado e transferir o problema para a saúde pública. O problema é que essa mesma burocracia, que está montada há séculos (assim como a corrupção e a falta de fiscalização), se beneficiaria com isso tudo. Além disso temos uma população ignorante quanto às noções de direitos e deveres. Assim a legalização tornaria a questão do uso de drogas um intenso caos. Enfim, soluções imediatas e eficientes ainda não são possíveis. Mas a melhor defesa contra um inimigo é conhecê-lo e entendê-lo. 
5. Entender de que forma agem as drogas citadas no caso (Fisiopatologia e efeitos agudos)
FISIOPATOLOGIA COCAINA/CRACK
Os efeitos fisiopatológicos da cocaína/crack incluem vasoconstrição, anestesia local e estimulação do sistema nervoso central. A cocaina/crack atua como um bloqueador do transportador de monoaminas, com afinidades semelhantes ao transportador de dopamina, serotonina e noradrenalina. O bloqueio do transportador de monoaminas resulta num aumento de neurotransmissores monoaminergicos na fenda sinática. Os efeitos dos psicoestimulantes estão associados ao aumento de dopamina no cérebro e à ligação ao receptor D2. No entanto, ambos os receptores D1 e D2 têm sido diretamente relacionados com os efeitos da cocaína/crack. O efeito anestésico resulta de um abrandamento na condução nervosa devido ao bloqueio dos canais de sódio. Quando o uso da droga é prolongado, existe uma depleção dos neurotransmissores que possibilita experiencias de tolerância e de abstinência.
Seu mecanismo de ação no SNC é muito semelhante ao das anfetaminas, mas a cocaína atua ainda sobre um terceiro neurotransmissor, a serotonina, além da noradrenalina e da dopamina. A cocaína apresenta também propriedades de anestésico local que independem de sua atuação no cérebro. Seus efeitos têm início rápido e duração breve. No entanto, são mais intensos e fugazes quando a via de utilização é a intravenosa ou quando o indivíduo utiliza o crack. 
EFEITOS DO USO DA COCAÍNA:
 Sensação intensa de euforia e poder; 
 Estado de excitação; 
 Hiperatividade; 
 Insônia;
 Falta de apetite; 
 Perda da sensação de cansaço. 
TOLERÂNCIA E ABSTINÊNCIA COCAINA 
Apesar de não serem descritas nem tolerância, nem síndrome de abstinência inequívoca, observa-se frequentemente o aumento progressivo das doses consumidas. Particularmente no caso do crack, os indivíduos desenvolvem dependência severa rapidamente, muitas vezes em poucos meses ou mesmo algumas semanas de uso. Com doses maiores, observam-se outros efeitos como irritabilidade, agressividade e até delírios e alucinações, que caracterizam um verdadeiro estado psicótico, a psicose cocaínica. Também podem ser observados aumento da temperatura e convulsões, frequentemente de difícil tratamento, que podem levar à morte se esses sintomas forem prolongados. Ocorrem ainda dilatação pupilar, elevação da pressão arterial e taquicardia (os efeitos podem levar até a parada cardíaca por fibrilação ventricular, uma das possíveis causas de morte por superdosagem). 
Fator de risco de infarto e Acidente Vascular Cerebral (AVC) Mais recentemente e de modo cada vez mais frequente, têm-se verificado alterações persistentes na circulação cerebral em indivíduos dependentes de cocaína. Existem evidências de que a cocaína seja um fator de risco para o desenvolvimento de infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais – (AVCs) em indivíduos relativamente jovens. Um processo de degeneração irreversível da musculatura (rabdomíolise) em usuários crônicos de cocaína também já foi descrito.
ALCOOL
A absorção do etanol ocorre através do estômago (local onde ocorre 20% de absorção) e intestino delgado (80%). A concentração no sangue máxima é atingida entre 30 e 90 minutos. O álcool é rápido distribuído por todos os tecidos e líquidos corporais, incluindo-se o cérebro. Atravessa a placenta (atinge no feto o mesmo nível materno). Metabolizado principalmente no fígado pela enzima ADH (álcool desidrogenase no fígado), originando o acetaldeído – sequência de etapas metabólicas conduzem à produção final de água e gás carbônico. Álcool concentrado no sangue é eliminado pelo fígado a uma média de 0,1 a 0,2 g/l por hora (em média 0,15 g/l por hora). Inalterado na proporção de 2 a 10%, através dos rins e pulmões. A média de redução dos níveis alcoólicos sanguíneos = 10 e 20 mg/100 ml de sangue/hora – mais baixa na insuficiência hepática.  Existem variações raciais de enzimas.
EFEITOS AGUDOS
O álcool provoca efeitos, que aparecem em duas fases: uma estimulante e outra depressora.
Princípio ativo: O teor alcóolico – porcentagem de álcool presente na bebida – varia de acordo com a marca e com o tipo de bebida.
Os efeitos do uso do álcool podem passar por algumas etapas:
Os efeitos são os mais variados, desde um simples mal-estar até a falência múltipla dos órgãos e morte.
A mistura de bebidas – fermentadas com destiladas – contribui para potencializar os efeitos do álcool.
No momento do consumo o álcool causa: 
1. Euforia,
2. Desinibição,
3. Sociabilidade.
4. Loquacidade (maior facilidade para falar)
Com o aumento da dose os efeitos passam a ser:
1. Depressivos
2. Falta de coordenação motora,
3. Diminuição sensitiva,
4. Descontrole, Sono
5. Coma, denominado coma alcóolico.
O álcool pode deixar também o consumidor com o rosto vermelho, causar dor de cabeça, dificuldade de falar e mal-estar seguido de vômito.6. Destacar os determinantes sociais encontrados no caso
Moradia: moradora de rua
Escolaridade: interrompeu estudos/ não concluiu o ensino médio
Renda e emprego: Não trabalha e não tem renda
Alimentação: Não se alimenta direito, dependente química
Barreiras para adoção de um estilo de vida saudável: Usuária de drogas (crack e cocaína) e álcool.
7. Discutir a relação do uso de drogas inalatórias com hepatites virais e ISt’s
Relação drogas inalatórias e hepatites virais: A transmissão do vírus da hepatite C ocorre, principalmente, através de sangue contaminado. “Um meio importante de contaminação é o compartilhamento de material perfuro-cortante, destacando-se, nestes casos, a partilha de material habitualmente usado no consumo intravenoso de drogas ilícitas, como agulhas e seringas. Aqueles que utilizam drogas ilícitas inalatórias, através do mesmo tubo compartilhado, também podem contrair este tipo de hepatite, se houver contato com lesões das mucosas nasais. É válido ressaltar que, de um modo geral, todo material partilhado, não devidamente esterilizado, pode ser um veículo de transmissão do vírus, incluindo lâmina de barbear, piercing, tatuagem e acupuntura, entre outros.
HIV e DROGAS 
A sobreposição da rede sociais e sexuais e o uso de drogas injetáveis explicam a maior prevalência de HIV entre os usuários de drogas, sendo que ocorre uma elevada frequência de sexo desprotegido, particularmente entre usuários de estimulantes como crack, cocaína, metanfetamina. O contexto e as circunstâncias variam, mas a relação entre crack e comércio do sexo está bem estabelecida, principalmente em função da fissura para o uso. Um estudo nacional de revisão apontou que o consumo de crack tem sido associado diretamente com a infecção pelo HIV, e os comportamentos de risco mais frequentemente observados são o elevado número de parceiros, as relações sexuais desprotegidas e o sexo comercial por crack ou por dinheiro para comprar a droga (DUALIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2008). Os pacientes sob efeito de crack ou de crack/álcool também costumam fazer menos uso de preservativos (TIMPSON et al., 2003). O compartilhamento de equipamentos para o uso das substâncias psicoativas pode de certa forma facilitar a transmissão oral da doença, visto que muitos usuários têm feridas e rachaduras no nariz e boca.
Analisando as mudanças no aspecto virológico ocasionado pela associação das doenças, é evidente que a cocaína aumenta a replicação do HIV, fato observado em estudos in vitro de modelos animais experimentais (CABRAL et al., 2006). O uso crônico da droga contribui com a replicação do vírus e o desenvolvimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) do que pacientes não-usuários, sugerindo que a cocaína possui um papel essencial na aquisição e progressão desta doença (BALDWIN et al., 1998). Estudos anteriores demonstraram que a cocaína aumenta a replicação do vírus HIV nos macrófagos em humanos (DHILLON et al., 2007). Este processo parece ser mediado, principalmente, pela via do Fator de Transformação do Crescimento beta (TGF-β). Estes indivíduos também apresentam uma maior probabilidade de apresentarem declínio da contagem das células CD4+ e carga viral significativamente maior, independentemente do uso de antiretrovirais, quando comparados ao grupo de não-usuários. A cocaína também mostrou causar um aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica no sistema nervoso central, facilitando assim a transmigração endotelial nas células dentríticas (ATLURI et al., 2015).
Uma das maiores causas de falência terapêutica no tratamento dos pacientes portadores do HIV é a má adesão ao tratamento e o abuso de drogas, bem como a depressão, são fatores relevantes para predispor esta redução na adesão. 
8. Compreender a tuberculose (epidemiologia, fisiopatologia, quadro clinico, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamento) e relacionar a tuberculose com o HIV
Epidemiologia
A tuberculose (TB) continua sendo um importante problema de saúde pública mundial. Estima-se que em 2019, no mundo, cerca de dez milhões de pessoas desenvolveram TB e 1,2 milhão morreram devido à doença. Quanto aos desfechos de tratamento, em 2018, o percentual de sucesso de tratamento foi de 85% entre os casos novos. Em relação ao Brasil, o país continua entre os 30 países de alta carga para a TB e para coinfecção TB-HIV, sendo, portanto, considerado prioritário para o controle da doença no mundo pela Organização Mundial de Saúde (OMS)1,2. Em 2020, o Brasil registrou 66.819 casos novos de TB, com um coeficiente de incidência de 31,6 casos por 100 mil habitantes. Em 2019, foram notificados cerca de 4,5 mil óbitos pela doença, com um coeficiente de mortalidade de 2,2 óbitos por 100 mil habitantes. Embora tenha sido observada uma constante tendência de queda entre os anos de 2011 e 2016, o coeficiente de incidência de TB no país aumentou entre os anos de 2017 e 2019. Todavia, em 2020, em momento de pandemia pela covid-19, observou-se uma queda acentuada da incidência em comparação com o ano anterior (Figura e Tabelas 1 e 2).
Entre 2011 e 2020, dos casos novos de TB, 46.130 (69,0%) ocorreram em pessoas do sexo masculino (Tabela 1). A raça/cor preta/parda, ao longo do mesmo período, é a que apresentou a maior prevalência, variando de 60,2% a 66,8% dos casos novos (Figura 2).
Na estratificação por Unidade Federada (UF), evidenciasse uma importante heterogeneidade no país, com os maiores coeficientes de incidência de TB (acima de 51 casos/100 mil hab.) observados nos estados do Rio de Janeiro, Amazonas e Acre (Figura 3).
Em 2019, antes da pandemia de covid-19, foram registrados 4.532 óbitos em decorrência da doença, o que equivale a um coeficiente de mortalidade de 2,2 óbitos/100 mil hab., o mesmo coeficiente dos dois anos anteriores. Desde 2010, o número anual de óbitos por TB no Brasil tem variado de 4.400 a 4.600, e o coeficiente de mortalidade, de 2,3 a 2,2 óbitos por 100 mil hab. (Figura 4).
No mesmo ano, 13 UF apresentaram coeficiente de mortalidade por TB próximo ou superior ao coeficiente do país, a saber: Amazonas, Rio de Janeiro, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Pará, Maranhão, Rio Grande do Norte, Roraima, Ceará, Acre, Alagoas, Bahia e Espírito Santo (Tabela 3, Figura 5). As capitais desses estados também apresentaram os maiores coeficientes de mortalidade quando comparadas às demais capitais do país (Tabela 4). No Brasil, em 2020, 408 casos de TB foram notificados após o óbito. Cerca de metade desses casos (n = 230) foram notificados em duas UF: Pernambuco, com 131 notificações, e São Paulo, com 93 (Tabela 1).
Coinfecção TB-HIV 
De 2011 a 2019, a proporção de casos novos de TB testados para HIV cresceu vertiginosamente, conforme observado na Figura 6. Já em 2020, 76,5% dos casos novos de TB conheciam seu status para a infecção pelo HIV, sendo que 8,4% dos casos novos foram positivos (Figura 6). Acre, Roraima e Paraná apresentaram os maiores percentuais de testagem para o HIV. Paralelamente, mostraram as maiores proporções de coinfecção TB-HIV as UF do Distrito Federal, Rio Grande do Sul e Santa Catarina (Figura 7). Dentre as pessoas com coinfecção TB-HIV, em 2020, apenas 45,1% realizaram terapia antirretroviral (TARV) durante o tratamento da TB (Tabelas 5 e 6).
Etiologia
Tuberculose refere-se propriamente apenas a doenças causadas pelo Mycobacterium tuberculosis (do qual os seres humanos são o principal reservatório). Doença semelhante às vezes resulta de M. bovis, M. africanum e M. microti—que juntas com M. tuberculosis são conhecidas como o complexo Mycobacterium tuberculosis.
Tuberculose ocorre quase exclusivamente por inalação de partículas em suspensão (núcleos de gotículas) que contêm o M. tuberculosis. A disseminação ocorre principalmente durante tosse, canto e em outras manobras respiratórias forçadas que a pessoa com TB pulmonar ou laríngea ativa e cujo escarro contém microrganismos significativos (tipicamente o suficiente para tornar a amostra positiva). Pessoas com lesões cavitárias pulmonares são especialmente infectantespor causa do alto número de bactérias contidas na lesão.
Núcleos de gotículas (partículas com diâmetro < 5 micron) contendo bacilos de tuberculose podem flutuar em correntes de ar em cômodos durante várias horas, aumentando a chance de disseminação. No entanto, quando essas gotículas caem em uma superfície, é difícil suspendê-las novamente (p. ex., varrendo o chão, sacudindo roupas de cama) como partículas respiráveis. Embora tais ações possam ressuspender as partículas de pó contendo bacilos de tuberculose, estas partículas são demasiado grandes para alcançar as superfícies alveolares necessárias para iniciar a infecção. Contato com fômites (p. ex., superfícies, alimentos e respiradores pessoais contaminados) não parecem facilitar a disseminação.
O grau de contágio dos pacientes com tuberculose pulmonar ativa não tratada é muito variável. Certas cepas de M. tuberculosis são mais contagiosas e os pacientes com baciloscopia positiva são mais contagiosos do que aqueles com resultados positivos apenas na cultura. Pacientes com doença cavitária (que está intimamente associada à quantidade de micobactérias no escarro) são mais contagiosos do que os outros.
Fatores ambientais também são importantes. A transmissão aumenta pela exposição frequente ou prolongada a pacientes não tratados que dispersam grande volume de bacilos da tuberculose em espaços superlotados, fechados e pouco ventilados; assim, pessoas que vivem em condições precárias ou em instituições têm mais risco. Aproximadamente um quarto dos contatos domésticos adquirem a infecção.
Portanto, as estimativas de contágio variam muito; alguns estudos sugerem que apenas 1 em cada 3 pacientes com TB pulmonar não tratada infecta algum contato próximo; a OMS estima que cada paciente não tratado pode infectar 10 a 15 pessoas por ano. Mas a maioria das pessoas infectadas não desenvolve a doença ativa.
O contágio diminui rapidamente quando o tratamento eficaz começa; organismos são menos infecciosos, mesmo se persistirem no escarro, e a tosse diminui. Estudos de contatos domiciliares indicam que a transmissibilidade termina 2 semanas depois de os pacientes iniciarem o tratamento eficaz.
O contágio de microrganismos por aerossol, após irrigação de feridas infectadas, é menos comum em laboratórios de micobacteriologia ou em salas de autópsia.
A tuberculose das tonsilas, dos linfonodos, de órgãos abdominais, ossos e articulações era geralmente provocada por ingestão de leite infectado ou produtos derivados do leite (p. ex., queijo) infectados com M. bovis, mas esta via de infecção foi largamente erradicada em países desenvolvidos por meio do abate de vacas com testes tuberculínicos positivos e pela pasteurização do leite. A tuberculose por M. bovis ainda ocorre nos países em desenvolvimento e entre os imigrantes desses países onde a tuberculose bovina é endêmica (p. ex., em alguns países da América Latina). A popularidade crescente do queijo feito de leite não pasteurizado levanta novas preocupações se os queijos vêm de países com problema de tuberculose bovina (p. ex., México, Reino Unido).
Epidemiologia
Aproximadamente um quarto da população mundial está infectado (com base em pesquisas feitas com testes cutâneos tuberculínicos). Daqueles infectados, talvez 15 milhões tenham doença ativa em um dado momento.
Em 2016, cerca de 10,4 milhões (140.5/100.000) de novos casos de tuberculose ocorreram em todo o mundo. A maioria dos novos casos ocorreu no Sudeste Asiático (45%), na África (25%) e no Pacífico Ocidental (17% [1 ]).
Os índices de casos variam amplamente por país, idade, raça, sexo e status socioeconômico. Em 2016, 64% dos novos casos ocorreram em 7 países; a maioria ocorreu na Índia, mas também na Indonésia, China, Filipinas, Paquistão, Nigéria e África do Sul (2 ). Alguns países, incluindo a Coreia do Norte, Lesoto, Moçambique, Filipinas e África do Sul, tiveram taxas de incidência acima de 500/100.000 (1 ).
A taxa de infecção (para TB sensível aos tuberculostáticos) e mortalidade está caindo. Novos casos diminuíram 1,5% em 2014 e 2015, ampliando uma tendência que vem ocorrendo há vários anos. Essas tendências provavelmente são em parte por causa dos esforços globais de controle da TB que forneceram a mais pessoas acesso a fármacos contra infecções por TB e HIV.
Nos EUA, a taxa caiu de 1994 a 2014. Em 2016, 9.287 novos casos foram notificados ao CDC que representaram uma taxa de 2,9/100.000, o que foi um ligeiro decréscimo em relação a 2015. Mais da metade desses casos ocorreu em pacientes nascidos fora dos EUA em áreas de alta prevalência. [A taxa de TB entre pessoas nascidas fora dos EUA (14,6/100.000) foi muito mais alta que a taxa entre os nascidos no país (1,1/100.000 [3 ]). O risco de infecção para pessoas que moram em instalações comunitárias, como abrigos, instituições de longa permanência ou estabelecimentos correcionais, bem como para os sem-teto, aumentou no último ano. Em tais populações de alto risco, a incidência de casos pode ficar próxima à de regiões do mundo de alto risco.
Houve um ressurgimento da tuberculose em regiões dos EUA e em outros países desenvolvidos entre 1985 e 1992; isso estava associado a vários fatores, incluindo HIV pessoas sem-teto, deterioração da infraestrutura da saúde pública e o surgimento da tuberculose mutlirresistente (TB-RMF). Embora substancialmente controlada nos EUA pela saúde pública e por medidas institucionais de controle de infecção eficazes, o problema da TB-RMF, incluindo a tuberculose extensivamente fármaco-resistente (XDR-TB, extensively drug-resistant tuberculosis), parece estar aumentando no mundo, alimentado por recursos inadequados, incluindo sistemas de fornecimento de tratamento e diagnóstico.
Em muitas partes do mundo, a tuberculose resistente a fármacos não pode ser diagnosticada de modo rápido e tratada precocemente com esquemas eficazes, incluindo o tratamento eficaz dos efeitos adversos dos fármacos de 2ª linha. Essa situação resulta em transmissão contínua, baixas taxas de cura e aumento da resistência. O tratamento da XDR-TB apresenta resultados menos favoráveis; a taxa de mortalidade é extremamente alta nos pacientes coinfectados pelo HIV mesmo quando são tratados com fármacos antirretrovirais. Tratamento eficaz e controle dos efeitos adversos, envolvimento com a comunidade e apoio social resultaram em tendências epidemiológicas decrescentes mais favoráveis de tuberculose resistente a fármacos em algumas regiões (p. ex., no Peru e na região de Tomsk na Rússia). Índia e China só estão começando a implementar programas contra TB multirresistente nos respectivos países, e o futuro da TB multirresistente pode ser significativamente influenciado pelo sucesso ou fracasso desses programas.
Fisiopatologia
A tuberculose pode ocorrer em 3 estágios:
· Infecção primária
· Infecção latente
· Infecção ativa
Bacilos M. tuberculosis causam inicialmente uma infecção primária, que raramente resulta em doença aguda. A maioria das infecções primárias (95%) é assintomática e seguida por uma fase latente (dormente). Um percentual variável de infecções latentes posteriormente é reativado, com sinais e sintomas de doença, e, em alguns casos, por uma doença ativa.
Normalmente a infecção não é transmissível na fase primária e nunca é contagiosa na fase latente.
Infecção primária
A infecção requer inalação de partículas suficientemente pequenas para atravessar as defesas respiratórias superiores e se depositar profundamente no pulmão, geralmente nos espaços aéreos subpleurais dos lobos medianos ou inferiores. Gotículas maiores tendem a se alojar nas vias respiratórias proximais e normalmente não resultam em infecção. A infecção geralmente começa a partir de um único núcleo da gotícula, que tipicamente contém poucos organismos. Talvez um único organismo possa ser suficiente para causar infecção em pessoas suscetíveis, mas pessoas menos suscetíveis podem exigir uma exposição reiterada para que a infecção se desenvolva.
Para dar início à infecção, bacilos M. tuberculosis devem ser ingeridos pelos macrófagosalveolares. Os bacilos que não são mortos pelos macrófagos na verdade se replicam dentro dos macrófagos, matando-os no final (com a ajuda de linfócitos CD8); células inflamatórias são atraídas para a área, causando pneumonite focal que coalesce e evolui para os característicos tubérculos observados na histologia.
Nas semanas iniciais da infecção, alguns macrófagos infectados são transportados para linfonodos regionais (p. ex., hilar, mediastinal), onde acessam a corrente sanguínea. A disseminação hematogênica para qualquer parte do corpo, em particular para a porção apical-posterior dos pulmões, epífises dos ossos longos, rins, corpos vertebrais e meninges pode ocorrer. A disseminação hematogênica é menos provável nos pacientes com imunidade parcial decorrente da vacinação ou à infecção natural prévia por M. tuberculosis ou micobactérias ambientais.
Infecção latente ocorre após a maioria das infecções primárias. Em cerca de 95% dos casos, após aproximadamente 3 semanas de intensa multiplicação, o sistema imunitário suprime a replicação bacilar, geralmente antes que sintomas ou sinais apareçam. Focos dos bacilos no pulmão ou em outros locais se transformam em granulomas de célula epitelioide, que podem ter centros caseosos e necróticos. Bacilos da tuberculose podem sobreviver nesse material durante anos; o equilíbrio entre a resistência do hospedeiro e a virulência microbiana determina se a infecção essencialmente desaparece sem tratamento, se permanece dormente ou torna-se ativa. Focos infecciosos podem deixar fibronodulares cicatriciais nos ápices de um ou ambos os pulmões (focos de Simon, que costumam resultar de disseminação hematogênica a partir de outro local da infecção) ou pequenas áreas de consolidação (focos de Ghon). Um foco de Ghon com envolvimento de linfonodos é um complexo de Ghon que, se calcificado, é chamado complexo de Ranke. O teste cutâneo tuberculínico e os ensaios de liberação de gama-interferon (IGRA ) tornam-se positivos durante a fase latente da infecção. Locais de infecção latente são processos dinâmicos, não totalmente dormentes como se acreditava. Raramente, o foco primário progride de modo imediato, causando doença aguda com pneumonia (às vezes cavitária), derrame pleural e alargamento de mediastino ou de linfonodo hilar (que pode comprimir os brônquios em crianças). Derrames pleurais discretos são predominantemente linfocíticos, contendo tipicamente poucos microrganismos e desaparecendo em algumas semanas. Essa sequência talvez seja mais comum entre crianças pequenas recém-infectadas ou pacientes imunossuprimidos reinfectados.
Tuberculose extrapulmonar em qualquer local pode se apresentar, algumas vezes, sem evidência de envolvimento pulmonar. A tuberculose ganglionar é a apresentação extrapulmonar mais comum; porém, a meningite é a mais temida por causa de sua alta mortalidade em pessoas muito jovens e muito idosas.
Doença ativa
Pessoas saudáveis infectadas pela tuberculose têm aproximadamente 5% a 10% de risco durante a vida de desenvolver doença ativa, embora a porcentagem varie significativamente de acordo com a idade e outros fatores de risco. Em 50 a 80% dos que desenvolvem doença ativa, a tuberculose reaparece dentro dos 2 primeiros anos, mas também pode ocorrer décadas depois. Qualquer órgão inicialmente infectado pode tornar-se um local de reativação, mas esta ocorre com frequência nos ápices pulmonares, presumivelmente por causa das condições locais favoráveis como alta tensão de oxigênio. Focos de Ghon e linfonodos hilares afetados têm muito menos probabilidade de serem locais de reativação. Doenças que comprometem a imunidade celular (essencial para a defesa contra a TB) facilitam significativamente a reativação. Assim, pacientes coinfectados pelo HIV e que não estão recebendo TARV apropriado têm risco anual aproximado de 10% de desenvolverdoença ativa.
Outras doenças que facilitam a reativação, mas em menor grau do que a infecção pelo HIV são:
· Diabetes
· Câncer cefálico e cervical
· Gastrectomia
· Cirurgia de derivação jejunoileal
· Nefropatia crônica dependente de diálise
· Perda ponderal significativa
· Imunossupressores
Pacientes que precisam usar imunossupressão após transplante de órgão sólido têm maior risco, mas outros imunossupressores como corticoides e inibidores do fator de necrose tumoral (FNT) também costumam provocar reativação. Tabagismo também é um fator de risco. Em alguns pacientes, a doença ativa se desenvolve ao serem reinfectados em vez de quando a doença latente é reativada. A reinfecção é o mecanismo mais provável nas regiões onde a TB é prevalente e os pacientes são expostos a um grande inóculo de bacilos. A reativação da infecção latente predomina nas regiões de baixa prevalência. Em um dado paciente, é difícil determinar se a doença ativa resultou de reinfecção ou reativação. A tuberculose lesa tecidos por hipersensibilidade do tipo tardia (HTT), tipicamente produzindo necrose granulomatosa com aparência caseosa ao exame histológico. Lesões pulmonares são característicamente, mas não invariavelmente, cavitárias, sobretudo nos pacientes imunossuprimidos com deficiência de DTH. Derrame pleural é menos comum do que em tuberculose primária progressiva, mas pode ocorrer por extensão direta ou disseminação hematogênica. A ruptura de uma ampla lesão tuberculosa no espaço pleural pode produzir empiema com ou sem fístula broncopleural; às vezes, causa pneumotórax. Na era pré-quimioterapia, o empiema por tuberculose eventualmente complicava a terapia de pneumotórax induzida por fármaco e, em geral, era rapidamente fatal, como a hemoptise maciça súbita por erosão de uma artéria pulmonar por uma cavidade alargada.
O curso da TB varia muito, dependendo da virulência do microrganismo e do estado das defesas do hospedeiro. O curso pode ser rápido em membros de algumas populações isoladas (p. ex., indígenas norte-americanos) que, ao contrário de muitos europeus e seus descendentes americanos, não passaram por séculos de pressão seletiva para desenvolver imunidade inata ou natural contra a doença. O curso costuma ser mais indolente nas populações europeias e americanas.
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que parece ser decorrente de hipersensibilidade a antígenos de tuberculose, raramente se desenvolve após disseminação hematogênica difusa ou ruptura de uma grande cavidade com derrame nos pulmões.
Sinais e sintomas
Na tuberculose pulmonar ativa, mesmo na doença moderada ou grave, o paciente pode não ter nenhuma sintoma, exceto “não se sentir bem” junto com anorexia, fadiga e perda ponderal, que se desenvolvem gradualmente ao longo de várias semanas, ou ter sintomas mais específicos. Tosse é muito comum. A princípio, ela pode ser minimamente produtiva de escarro amarelo ou verde, frequentemente ao levantar de manhã, mas a tosse pode ficar mais produtiva com a evolução da doença. Hemoptise só ocorre com tuberculose cavitária (devido a danos granulomatosos nos vasos, mas às vezes por causa de crescimento fúngico na cavidade). A febre baixa é comum, mas não invariável. Suores noturnos são sintomas clássicos, mas não são tão comuns e nem tão específicos para tuberculose. Dispneia pode ser o resultado de envolvimento de parênquima pulmonar, pneumotórax espontâneo, ou tuberculose pleural com derrame. Na coinfecção pelo HIV muitas vezes a apresentação clínica é atípica por causa da deficiência de DTH; é mais provável que os pacientes tenham sintomas extrapulmonares ou disseminação da doença. TB extrapulmonar causa várias manifestações sistêmicas e localizadas, dependendo dos órgãos afetados.
Diagnóstico
· Radiografia de tórax
· Cultura e coloração álcool-ácido resistente
· Teste cutâneo tuberculínico (TCT) e ensaio de liberação de gama interferon (IGRA)
· Quando disponível, teste baseado em ácido nucleico
Geralmente pode-se suspeitar de tuberculose pulmonar com base em qualquer um dos seguintes:
· Radiografias de tórax ao avaliar sintomas respiratórios (tosse durando > 3 semanas, hemoptise, dor torácica, dispneia), doença inexplicada,febre de origem indeterminada ou teste cutâneo tuberculínico positivo
· IGRA feito como um teste de triagem ou durante a investigação de contato.
Suspeita de TB é maior em pacientes com febre, tosse por > 2 a 3 semanas, sudorese noturna, perda ponderal e/ou linfadenopatia e em pacientes com possível exposição à tuberculose (p. ex., via membros da família, amigos ou outros contatos infectados; exposição institucional; ou viagem para áreas onde a tuberculose é endêmica). Testes iniciais compreendem radiografia de tórax, exame de escarro e cultura. Se o diagnóstico de tuberculose ativa ainda for incerto após radiografia do tórax e exame de escarro, pode-se fazer PPD ou IGRA. Testes baseados em ácidos nucleicos (p. ex., PCR) podem ser diagnósticos. Depois que a TB é diagnosticada, deve-se testar nos pacientes infecção pelo HIV e, naqueles com fatores de risco de hepatite B ou C, deve-se testar os respectivos vírus. Testes iniciais da função hepática e renal normalmente devem ser feitos.
Radiografia de tórax
Em adultos, um infiltrado multinodular acima ou atrás da clavícula é mais característico de TB ativa; ele sugere reativação da doença. Ele é mais bem visualizado na incidência apicolordótica ou por TC do tórax. Infiltrados nas áreas média e inferior do pulmão são inespecíficos, mas deve levantar a suspeitar de tuberculose primária em pacientes (normalmente jovens) cujos sintomas ou história de exposição sugiram infecção recente, em particular se houver derrame pleural. Pode haver nódulos hilares calcificados; eles podem resultar de tuberculose primária, mas também resultam de histoplasmose em regiões endêmicas (p. ex., Ohio River Valley).
Exame, cultura e teste de escarro
Exame de escarro é a base do diagnóstico da tuberculose pulmonar. Pacientes que não podem produzir escarro espontaneamente podem ter este processo induzido por meio de aerossol salino hipertônico. Caso contrário, lavagens brônquicas que são particularmente sensíveis podem ser obtidas por meio de broncoscopia por fibra óptica. Como o escarro induzido e a broncoscopia implicam em risco de infecção para a equipe médica, estes procedimentos devem ser feitos como um último recurso em casos selecionados. Precauções adequadas devem ser utilizadas (p. ex., quarto com pressão negativa, N-95 ou outros respiradores embutidos). O primeiro passo tipicamente é o exame microscópico para verificar a existência de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR). Bacilos da tuberculose são nominalmente Gram-positivos, mas a coloração de Gram é inconsistente; amostras ficam mais bem preparadas com corantes de Ziehl-Neelsen ou Kinyoun para microscopia óptica convencional ou coloração com fluorocromo para microscopia fluorescente. A baciloscopia pode detectar cerca de 10.000 bacilos/mL no escarro, tornando-a insensível quando ha menor quantidade de bacilos, como ocorre na reativação precoce ou nos pacientes com coinfecção pelo HIV. Embora o resultado de BAAR em um esfregaço de escarro seja uma forte evidência presuntiva da tuberculose, o diagnóstico definitivo requer cultura para micobactérias e teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) positivos. A cultura também é necessária para isolar as bactérias para o teste de suscetibilidade aos fármacos e genotipagem. A cultura pode detectar no mínimo 10 bacilos/mL no escarro e pode ser feita usando meios sólidos ou líquidos. Mas pode levar até 3 meses para a confirmação final dos resultados da cultura. Os meios líquidos são mais sensíveis e mais rápidos do que os meios sólidos, com os resultados disponíveis em 2 a 3 semanas. Teste rápido de antígenos para detectar o antígeno MPB64 pode confirmar que organismos crescendo na cultura micobacteriana são M. tuberculosis.
Dois tipos de NAAT estão disponíveis para diagnóstico da TB:
· Xpert MTB/RIF
· Testes moleculares em fita]
Xpert MTB/RIF é um teste rápido automatizado de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT) que pode identificar simultaneamente o DNA de M. tuberculosis em uma amostra de escarro e detectar resistência à rifampin (rifampicina) em até 2 h. O Xpert MTB/RIF é mais sensível do que a baciloscopia e tão sensível quanto a cultura para o diagnóstico da TB. Os testes moleculares em fita podem identificar a presença de M. tuberculosis e a resistência à rifampina e à isoniazida. Mas a sensibilidade é menor do que a do Xpert MTB/RIF. Esse teste só é feito nas amostras de baciloscopia positivas. Há vários algoritmos de diagnóstico que diferem com base nos testes disponíveis. Se um teste Xpert MTB/RIF em uma amostra de escarro é positivo, considera-se que o diagnóstico da TB pulmonar é confirmado. Nesses casos, pode-se iniciar o tratamento com base na sensibilidade à rifampicina. Se os resultados do NAAT e BAAR são negativos ou se os resultados do esfregaço do BAAR são positivos e os do NAAT são negativos, usa-se julgamento clínico para determinar se o tratamento da tuberculose deve ser iniciado enquanto aguarda-se os resultados da cultura.
Testes de sensibilidade
Os testes de sensibilidade aos fármacos (antibiogramas) devem ser feitos nas amostras iniciais de todos os pacientes para identificar um esquema eficaz contra a tuberculose. Esses testes devem ser repetidos casos os pacientes continuem a apresentar escarros com cultura positiva após 3 meses de tratamento, ou se as culturas tornarem-se positivas após um período de culturas negativas. Resultados dos antibiogramas podem demorar até 8 semanas se os métodos bacteriológicos convencionais são utilizados, mas vários novos antibiogramas moleculares podem detectar a resistência à rifampicina, ou à rifampicina e à isoniazida em uma amostra de escarro em questão de horas.
Exames de outras amostras
Biopsias transbrônquicas em lesões infiltrativas devem ser executadas e submetidas a cultura, avaliação histológica e teste molecular. Lavagens gástricas são frequentemente positivas, mas geralmente não são muito usadas, exceto em crianças pequenas que normalmente não podem produzir uma boa amostra de escarro. Entretanto, a indução de escarro é utilizada para as crianças pequenas que conseguem cooperar. Idealmente, as amostras de biopsia de outros tecidos devem ser cultivadas frescas, mas o NAAT pode ser utilizado para os tecidos fixos (p. ex., para a biopsia de linfonodo se o exame histológico detectar alterações granulomatosas). A mais recente utilização de NAAT ainda não foi aprovada, mas pode ser extremamente útil, embora valores indicadores positivos e negativos não tenham sido estabelecidos.
Testes cutâneos
Dispositivos de múltiplas puncturas (o teste de ponta) já não são recomendados para uso geral. Normalmente realiza-se o teste cutâneo tuberculínico (Mantoux ou derivado de proteína purificada PPD]). É positivo tanto na infecção latente como na ativa e, portanto, não consegue distinguir uma da outra. A dose-padrão, nos Estado Unidos, de 5 unidades de PPD em 0,1 mL de solução, é injetada no antebraço. É fundamental aplicar a injeção intradermicamente e não por via subcutânea (SC). O resultado deve ser uma bolha ou pápula bem demarcada. O diâmetro de enduração (não eritema) transversal ao eixo longitudinal do membro superior é medido 48 a 72 h após a injeção. Pontos de corte recomendados para uma reação positiva dependem do ambiente clínico:
· 5 mm: pacientes com alto risco de desenvolverem tuberculose ativa, caso infectados, como aqueles com evidência de tuberculose prévia em radiografia de tórax, imunossuprimidos por causa de infecção pelo HIV ou fármacos (p. ex., inibidores de FNT-alfa, uso de corticoides equivalentes à prednisona, 15 mg/dia, durante > 1 mês), ou aqueles com contatos íntimos de pacientes com tuberculose infecciosa
· 10 mm: pacientes com alguns fatores de risco, tais como usuários de drogas injetáveis, imigrantes recentes de áreas de alta prevalência, moradores de áreas de risco (p. ex., prisões, abrigos para moradores de rua), pacientes com certas doenças (p. ex., silicose, insuficiência renal, diabetes, câncer de cabeça ou pescoço) e aqueles com história de cirurgia gastrintestinal ou colocaçãode bypass jejunoileal
· 15 mm: pacientes sem fatores de risco (que, normalmente, não devem ser testados)
Os resultados podem ser falsamente negativos, em especial em pessoas febris, idosas, infectadas pelo HIV (em particular se a contagem de linfócitos CD4 for < 200 células/μl) e enfermas, muitas das quais não mostram qualquer reação a qualquer teste cutâneo (anergia). A anergia provavelmente ocorre por causa de anticorpos inibitórios, ou porque tantos linfócitos T foram mobilizados para o local da doença, que poucos permaneceram para produzir uma reação cutânea significativa.
Resultados falso-positivos podem ocorrer se os pacientes têm infecção por micobactérias não tuberculosas ou receberam a vacina BCG. Mas o efeito da vacina BCG no PPD diminui após vários anos; depois desse período de tempo, é provável que um teste positivo ocorra por causa de infecção por TB.
IGRA
IGRA é um exame de sangue identificando a liberação de gama-interferon pelos linfócitos expostos in vitro aos antígenos específicos da tuberculose. Embora os resultados dos IGRAs nem sempre sejam coerentes com o PPD, esses testes parecem ser tão sensíveis quanto e mais específicos do que o PPD nas avaliações de contato. O importante é que esses muitas vezes são negativos nos pacientes com tuberculose remota. Vacinação prévia com BCG não gera um resultado falso-positivo no IGRA, ao contrário do teste cutâneo tuberculínico. Estudos a longo prazo estão sendo feitos a fim de verificar se pacientes com PPD positivo e IGRA negativo (especialmente aqueles com imunossupressão) têm baixo risco de reativação. O uso do IGRA é limitado em contextos com poucos recursos por causa do seu custo relativamente alto.
Tratamento
· Medidas para prevenir a transmissão, às vezes incluindo isolamento respiratório
· Antibióticos
A maioria dos pacientes com tuberculose não complicada e todos aqueles com doenças complicadoras (p. ex., aids , hepatite , diabetes ), reações adversas aos fármacos e resistência adevem ser encaminhados para um especialista em TB. Ver também Official American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and the Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis . A maioria dos pacientes com TB pode ser tratada ambulatorialmente, com instruções sobre como prevenir a transmissão geralmente incluindo
· Ficar em casa
· Evitar visitantes (exceto para membros da família previamente expostos)
· Ao tossir, cobrir a boca com lenço ou mão
Máscaras cirúrgicas para pacientes com tuberculose são estigmatizantes e tipicamente não são recomendadas para pacientes que cooperam. Precauções são necessárias até o tratamento medicamentoso tornar os pacientes suficientemente não contagiosos. Para pacientes com sensibilidade comprovada aos tuberculostáticos ou com TB multirresistente, as precauções são mantidas até que haja resposta clínica à terapia (tipicamente por 1 a 2 semanas). Mas para os pacientes com MDR-TB e XDR-TB, a resposta ao tratamento pode ser mais lenta e as consequências da transmissão ainda mais significativas; assim, uma resposta mais convincente à terapia (p. ex., conversão de esfregaço ou cultura) é exigida para interromper as precauções.
Hospitalização
As principais indicações para hospitalização são
· Doença concomitante grave
· Necessidade de procedimentos diagnósticos
· Problemas sociais (p. ex., sem-teto)
· Necessidade de isolamento respiratório, como pessoas que vivem dentro de conglomerados onde com frequência há pessoas não expostas previamente (essencialmente importante se o tratamento eficaz não pode ser assegurado)
Todos os pacientes hospitalizados devem inicialmente ficar em isolamento respiratório, idealmente em um quarto com pressão negativa com 6 a 12 trocas de ar/hora. Qualquer pessoa ao entrar no quarto deve usar um respirador (e não máscara cirúrgica) apropriadamente ajustado de acordo com as recomendações do National Institute for Occupational Safety and Health (N-95 ou maior). Como o risco de expor outros pacientes hospitalizados é alto, embora os pacientes que recebem tratamento eficaz tornem-se não contagiosos antes que os esfregaços de escarro tornem-se negativos, a saída do isolamento respiratório requer 3 amostras negativas de escarro durante 2 dias, incluindo pelo menos uma espécime negativa de manhã cedo.
Considerações de saúde pública
Para limitar a transmissão e o desenvolvimento de cepas resistentes a fármacos, o tratamento é monitorado por meio de programas de saúde pública a fim de assegurar a adesão, até mesmo se o paciente estiver sendo tratado por um médico da iniciativa privada. Cuidados para com a tuberculose (inclusive teste cutâneo, radiografias de tórax e fármacos) estão disponíveis gratuitamente em serviços de saúde pública, na maioria dos estados, para reduzir barreiras ao tratamento. Cada vez mais, a tratamento diretamente observado (TDO) é o tratamento ideal para o dos casos de TB; TDO é feito supervisão pelos profissionais de saúde pública da tomada de todas as dose do fármaco. A DOT aumenta a probabilidade de todo o curso do tratamento ser completado em 61 a 86% (91% com reforço da DOT, na qual incentivos e facilidades, como meios de transporte, assistência à criança, empregos e refeições são fornecidos).
A DOT é particularmente importante
· Para crianças e adolescentes
· Para aqueles com infecção pelo HIV doença psiquiátrica, ou abuso de drogas ilícitas
· Após falha de tratamento, recaída, ou desenvolvimento de resistência aos fármacos
Em alguns programas, o tratamento seletivo autoadministrado (SAT, selective self-administered treatment) é uma opção para pacientes que estejam comprometidos com o tratamento; de preferência são utilizadas apresentações de fármacos em uma combinação de dose única para evitar a possibilidade de monoterapia, que pode provocar resistência farmacológica. Dispositivos de monitoramento mecânico de fármacos têm sido preconizados para melhorar a adesão ao SAT.
Equipes de saúde pública costumam visitar as casas para fazer o seguinte:
· Avaliar potenciais barreiras ao tratamento (p. ex., pobreza extrema, alojamento instável, problemas de cuidado infantil, alcoolismo ou transtorno mental)
· Verificar outros casos ativos
· Avaliar contatos próximos
Contatos íntimos são pessoas que compartilham o mesmo espaço por períodos prolongados, tipicamente pessoas que residem na mesma casa, mas com frequência incluem pessoas do trabalho, escola e locais de recreação. A duração precisa e o grau de contato que constitui risco variam porque os pacientes de tuberculose variam significativamente em termos de contagiosidade. Para um paciente altamente contagioso como evidenciado por múltiplos membros da família com doença ou teste tuberculínico positivo, mesmo em contatos relativamente casuais (p. ex., passageiros em um ônibus que eles utilizam), devem ser encaminhados para teste tuberculínico e avaliação para infecção latente ; pacientes que não infectam nenhum contato doméstico têm menos probabilidade de transmitir para contatos casuais.
Fármacos de primeira linha
Os fármacos de primeira linha isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) e etambutol (EMB) são usadas em conjunto no tratamento inicial (para esquemas e doses, Tuberculose (TB) : Esquemas de tratamento e Dosagens de fármacos orais antituberculose de primeira linha* ). Administra-se isoniazida (INH) por via oral uma vez ao dia; tem boa penetração nos tecidos (incluindo no líquor) e é altamente bactericida. Permanece sendo o fármaco usado de forma isolada mais útil e menos cara para tratamento de tuberculose. Décadas de uso sem controle (com frequência como um único agente) em muitos países (em especial na Ásia Oriental) aumentaram intensamente a porcentagem de cepas resistentes. Nos EUA, aproximadamente 10% dos isolados são INH-resistentes. Efeitos adversos da isoniazida são exxantema, febre e, raramente, anemia e agranulocitose. INH causa elevações assintomáticas e transitórias de aminotransferase em até 20% dos pacientes ehepatite clínica (normalmente reversível) em cerca de 1/1.000. A hepatite clínica ocorre com mais frequência em pacientes > 35 anos de idade, alcoólatras, mulheres no pós-parto e pacientes com doença hepática crônica. Testes mensais de função hepática não são recomendados, a menos que os pacientes tenham maior risco de doença hepática. Pacientes com fadiga inexplicada, anorexia, náuseas, vômitos ou icterícia podem ter toxicidade hepática; o tratamento é suspenso e são feitos testes de função hepática. Pacientes com sintomas e qualquer elevação significante de aminotransferase (ou elevação assintomática > 5 vezes o normal) provavelmente apresentam toxicidade hepática e a INH deve ser suspensa.
Após se recuperar dos sintomas e da elevação discreta da aminotransferase, o paciente pode ser seguramente submetido ao tratamento com metade da dose durante 2 a 3 dias. Se essa dose for tolerada (tipicamente em cerca de metade dos pacientes), a dose plena pode ser reiniciada com monitoramento atento para a recorrência dos sintomas e deterioração da função hepática. Se o paciente estiver recebendo INH, RIF e PZA, todos os fármacos devem ser suspensos e a tentativa de reintrodução deve ser feita separadamente com cada uma. A INH ou a PZA, mais do que a RIF, é a causa mais provável de hepatotoxicicidade. Neuropatia periférica pode ocorrer em decorrência de deficiência de piridoxina (vitamina B6) INH-induzida, mais provavelmente em pacientes gestantes ou nutrizes, desnutridos, com diabetes mellitus, ou infecção pelo HIV alcoólatras, pacientes com câncer ou uremia e idosos. Uma dose diária de 25 a 50 mg de piridoxina pode prevenir essa complicação, embora normalmente não seja necessária em crianças e adultos jovens saudáveis. A isoniazida retarda o metabolismo hepático da fenitoína, exigindo redução da dose. Também pode causar reação violenta ao dissulfiram, fármaco ocasionalmente usado para o alcoolismo. A INH é segura durante a gestação.
Rifampicina (RIF), administrada por via oral, é bactericida. é bem absorvida, penetra bem nas células e no líquor e tem ação rápida. Elimina também microrganismos latentes em macrófagos ou em lesões caseosas, os quais podem provocar recaída mais tarde. Assim, a RIF deve ser usada ao longo do curso de terapia. Efeitos adversos da rifampicina são icterícia colestática (rara), febre, trombocitopenia e insuficiência renal. A RIF tem uma taxa mais baixa de hepatotoxicidade do que a INH. Interações medicamentosas devem ser consideradas ao utilizar RIF. Acelera o metabolismo dos anticoagulantes, contraceptivos orais, corticoides, digitoxina, anti-hiperglicemiantes orais, metadona e muitos outros fármacos. As interações das rifamicinas e muitos antirretrovirais são particularmente complexas; o uso combinado requer conhecimento especializado. A RIF é segura durante a gestação.
As rifamicinas mais recentes a seguir estão disponíveis para situações especiais:
· Rifabutina é usada para pacientes que tomam fármacos (agentes particularmente antirretrovirais) que apresentam interações inaceitáveis com RIF. Sua ação é semelhante à RIF, mas afeta menos o metabolismo de outros fármacos. Quando usada com claritromicina ou fluconazol, a rifabutina foi associada à uveíte.
· Rifapentina é empregada em certos esquemas de 1 vez/semana ( Dosagens de fármacos orais antituberculose de primeira linha* ), mas não é usada em crianças ou pacientes com HIV (por causa das taxas inaceitáveis de falha no tratamento) ou tuberculose extrapulmonar. Também é utilizada em um esquema com DOT, 12 doses, uma vez/semana com INH para profilaxia contra TB. Essa combinação profilática não é recomendada para crianças < 2 anos, pacientes infectados pelo HIV que recebem tratamento antirretroviral, gestantes ou mulheres que querem engravidar durante o tratamento porque a segurança nesses grupos é desconhecida.
Pirazinamida (PZA) é um bactericida oral. Quando usada durante os 2 meses iniciais intensos do tratamento, encurta a duração da terapia para 6 meses e previne o desenvolvimento da resistência à RIF.
Os principais efeitos adversos da pirazinamida são distúrbios gastrintestinais e hepatite. Provoca, muitas vezes, hiperuricemia, que geralmente é leve e apenas raramente induz à gota. PZA é comumente utilizada durante a gestação, mas sua segurança não foi confirmada.
Etambutol (EMB) é administrado por via oral e é o fármaco de primeira linha mais bem tolerado. Sua toxicidade principal é a neurite óptica, que é mais comum com doses mais altas (p. ex., 25 mg/kg) e em pacientes com função renal comprometida. Os pacientes com neurite óptica apresentam inicialmente uma inabilidade de distinguir azul de verde, seguida por deficit de acuidade visual. Como ambas as manifestações são reversíveis se detectadas precocemente, deve ser feito um teste basal de acuidade visual e visão de cor e os pacientes devem ser mensalmente interrogados quanto ao comprometimento ocular. Pacientes que tomam EMB por > 2 meses ou em doses mais altas do que as listadas na tabela acima devem passar por testes mensais de acuidade visual e visão de cores. A cautela é justificada se a comunicação for limitada pelo idioma ou por barreiras culturais. Por motivos parecidos, o EMB geralmente é evitado em crianças pequenas que não podem ler sinais visuais, mas pode ser usado, se necessário, por causa de resistência ou intolerância ao fármaco. Uma outro fármaco deve substituir o EMB se ocorrer neurite óptica. Pode-se usar o etambutol de maneira segura na gestação. Resistência ao EMB é menos comum que às outros fármacos de primeira linha.
Fármacos de segunda linha
Outros antibióticos são ativos contra tuberculose e são usados principalmente para tratar pacientes com TB resistente ao fármacos (DR-TB) ou que não tolerem um dos fármacos de primeira linha. As 2 classes mais importantes são os aminoglicosídios (e a substância estreitamente relacionada com o polipeptídeo, a capreomicina) e as fluoroquinolonas; aminoglicosídios só estão disponíveis para uso parenteral.
Estreptomicina, outrora o aminoglicosídio mais comumente usado, é muito eficaz e bactericida. A resistência ainda é relativamente incomum nos EUA, mas é globalmente muito comum. A penetração no líquor é precária e a administração intratecal não deve ser usada se outros fármacos eficazes estiverem disponíveis.
Efeitos adversos da estreptomicina relacionados à dose incluem lesão tubular renal, lesão vestibular e ototoxicidade. A dose é cerca de 15 mg/kg, IM. A dose máxima é normalmente 1 mg/kg para adultos, reduzida para 0,75 g [10 mg/kg] em pessoas com ≥ 60 anos de idade. Para limitar efeitos adversos relacionados à dose, médicos administram um fármaco somente 5 dias/semana por até 2 meses. Pode ser administrada 2 vezes/semana por mais 2 meses, se necessário. Em pacientes com insuficiência renal, a frequência da administração deve ser reduzida (p. ex., 12 a 15 mg/kg administrados 2 ou 3 vezes/semana). Os pacientes devem ser monitorados com testes apropriados de equilíbrio, audição e níveis de creatinina no soro.
Reações alérgicas da estreptomicina são exantema, febre, agranulocitose e doença do soro. Rubor e formigamento ao redor da boca geralmente acompanham a injeção, mas diminuem rapidamente. A estreptomicina é contraindicada na gestação porque pode causar toxicidade vestibular e ototoxicidade no feto.
Canamicina e amicacina podem permanecer eficazes até mesmo se a resistência à estreptomicina se desenvolver. A toxicidade renal e neurológica é semelhante à da estreptomicina. Canamicina é a droga injetável mais amplamente utilizada para TB-RMF.
Capreomicina, um fármaco parenteral bactericida não aminoglicosídio relacionado, apresenta dosagem, eficácia e efeitos adversos semelhantes aos dos aminoglicosídios da estreptomicina. É um fármaco importante para TB-RMF porque isolados resistentes à estreptomicina são muitas vezes sensíveis à capreomicina, e relativamente mais bem tolerado do que os aminoglicosídios quando é necessária administração prolongada.
Algumas fluoroquinolonas (levofloxacino e moxifloxacino)são os fármacos mais ativos e seguros para tuberculose depois da isoniazida e rifampicina, mas não são fármacos de primeira linha para tuberculose suscetível à isoniazida e rifampicina. Moxifloxacino parece ser tão ativo quanto à isoniazida quando usado com rifampicina.
Outros fármacos de 2ª linha incluem etionamida, ciclosserina e ácido para-aminossalicílico. Estas são menos eficazes e mais tóxicas do que os fármacos de primeira linha, mas são essenciais no tratamento de TB-RMF.
Bedaquilina, delamanida e sutezolida são novos fármacos para tratar tuberculose normalmente reservados para tuberculose multirresistente (as indicações precisas ainda não estão totalmente definidas) ou para pacientes que não podem tolerar outros fármacos de 2ª linha.
Resistência a fármacos
A resistência farmacológica se desenvolve por meio de mutações genéticas espontâneas. Terapia errática, incompleta ou de única fármaco, determina a resistência desses microrganismos. Depois que uma cepa resistente a fármacos se desenvolveu e proliferou, ela pode adquirir resistência a fármacos adicionais por meio do mesmo processo. Desse modo, o organismo pode tornar-se gradualmente resistente a múltiplos antibióticos.
TB-RMF é resistente à isoniazida e rifampicina, com ou sem resistência a outros fármacos. Têm sido relatados muitos surtos de TB-RMF e seu risco está aumentando em todo o mundo. A OMS estima que 220.000 a 490.000 novos casos ocorreram em todo o mundo em 2016. Nas regiões do mundo onde testes de resistência são inadequados ou não estão disponíveis, muitos pacientes que não reagem ao tratamento de primeira linha provavelmente têm TB-RMF não reconhecida. A resistência a múltiplas fármacos tem implicações negativas importantes para o controle da tuberculose; os tratamentos alternativos necessitam de um curso de tratamento mais longo, menos eficaz, mais tóxico e fármacos de 2ª linha mais onerosos. Pré-XDR-TB é a TB multirresistente acrescida da resistência a uma fluoroquinolona ou um fármaco injetável, mas não ambos. XDR-TB amplia o perfil de resistência da MDR-TB para também incluir fluoroquinolonas e pelo menos um fármaco injetável (p. ex., estreptomicina, amicacina, canamicina e capreomicina). Essa resistência adicional tem implicações terapêuticas terríveis. Embora alguns pacientes com XDR-TB possam ser curados, a mortalidade é mais alta e o resultado depende da quantidade de fármacos eficazes remanescentes, bem como da extensão da destruição do pulmão causada pelo bacilo. A cirurgia para retirada das áreas destruídas do tecido pulmonar necrótico é importante no tratamento dos casos avançados de MDR-TB ou XDR-TB, mas não está amplamente disponível nas regiões de alto risco. Cepas resistentes podem ser transmitidas de pessoa para pessoa. Diz-se que uma pessoa que está infectada com uma cepa resistente a fármacos de outra pessoa tem resistência primária aos fármacos. Um pouco mais da metade de todos os casos de TB multirresistente não foi previamente tratada, provavelmente por causa da transmissão das (muitas vezes reinfecção com) cepas de TB multirresistente ou de resistência extensiva. A transmissão desinibida de cepas resistentes em locais de aglomeração, tais como em hospitais, clínicas, prisões, abrigos e campos de refugiados, é a principal barreira ao controle global. Várias novas substâncias contra a tuberculose, que podem ser ativas contra cepas resistentes estão em desenvolvimento pré-clínico ou clínico, mas não estarão disponíveis por mais alguns anos. Além disso, a não ser que os programas sejam fortalecidos (p. ex., pela supervisão integral de cada dose e melhor acesso a culturas e testes de suscetibilidade), é provável a ocorrência de resistência gradual aos novos fármacos. O tratamento bem-sucedido da TB multirresistente depende da utilização de vários fármacos ativos concomitantemente, de tal modo que a resistência a um dos fármacos seja contrabalançada pelos efeitos bactericidas de um 2º, 3º ou 4º fármaco. Além disso, todos os fármacos do esquema devem ser tomados com diligência durante um período prolongado. Quaisquer lapsos na adesão podem levar a maior resistência aos fármacos e/ou falha do tratamento. Os novos fármacos contra TB bedaquilina, delamanida e sutezolida são ativos contra cepas resistentes e podem ajudar a controlar a epidemia de TB multirresistente. Mas o sucesso continuará a depender de intensos esforços globais para diagnosticar a TB precocemente, administrar aos pacientes uma terapia apropriada e supervisionar a tomada de cada dose (DOT).
Esquemas de tratamento
Todos os casos novos e não tratados de tuberculose devem receber tratamento de
· 2 meses na fase inicial
· seguido de 4 ou 7 meses de fase de manutenção
O tratamento inicial na fase intensiva é com 4 antibióticos:
· Isoniazida (INH)
· Rifampicina (RIF)
· Pirazinamida (PZA)
· Etambutol (EMB— Dosagens de fármacos orais antituberculose de primeira linha* para dosagem)
Esses fármacos podem ser administradas de forma diária durante essa fase, ou diariamente por 2 semanas, seguido por doses de 2 ou 3 vezes/semana durante 6 semanas. A dosagem intermitente (normalmente com doses mais altas) costuma ser satisfatória devido ao crescimento lento dos bacilos da tuberculose e o efeito residual dos antibióticos sobre o crescimento (o crescimento bacteriano costuma ser adiado bem depois dos antibióticos estarem abaixo da concentração inibitória mínima). No entanto, a terapia diária é recomendada para os pacientes com MDR-TB ou coinfecção pelo HIV. Porém, esquemas que não envolvem doses diárias devem ser encaminhados para DOT porque cada dose se torna mais importante.
Após 2 meses de tratamento intensivo com os 4 fármacos, a PZA e geralmente o EMB são suspensos, dependendo do padrão de sensibilidade aos fármacos da amostra original.
O tratamento na fase de manutenção depende de:
· Resultados dos testes de sensibilidade aos fármacos das amostras iniciais (quando disponíveis)
· A presença ou ausência de lesão cavitária na radiografia de tórax inicial
· Resultados das culturas coletadas aos 2 meses
Caso positiva, a cultura de 2 meses indica a necessidade de um tratamento de curso mais longo. Se cultura e amostra forem negativas, independentemente da radiografia de tórax, ou se cultura ou amostra forem positivas, mas a radiografia não mostrar cavitação, INH e RIF devem ser mantidas por mais 4 meses (total de 6 meses). Se a radiografia mostrar cavitação e a cultura ou amostra for positiva, INH e RIF devem ser mantidas por mais 7 meses (9 meses no total). Em qualquer esquema, o EMB normalmente deve ser suspenso se a cultura inicial não mostrar resistência a qualquer fármaco. Os fármacos em fase de manutenção podem ser dados diariamente ou, caso os pacientes não sejam HIV-positivos, 2 ou 3 vezes/semana. Pacientes HIV-negativos, com cultura e amostras negativas em 2 meses e nenhuma cavitação na radiografia de tórax, podem receber INH juntamente com rifapentina, uma vez/semana. Pacientes com culturas positivas após 2 meses de tratamento devem ser avaliados para determinar a causa. A avaliação da TB multirresistente, uma causa comum, deve ser meticulosa. Os médicos também devem verificar se há outras causas comuns (p. ex., não adesão, doença cavitária extensa, resistência farmacológica, má absorção dos fármacos). Para as fases inicial e de manutenção, o número total de doses (calculado por doses/semana vezes o número de semanas) deve ser dado; assim, se uma dose for perdida, o tratamento é estendido e não suspenso ao término do período.
A conduta na tuberculose resistente varia de acordo com o padrão de resistência dos fármacos. Geralmente, a TB multirresistente exige tratamento por 18 a 24 meses usando um esquema contendo 4 ou 5 fármacos ativos. A atividade presumida baseia-se em resultados do teste de sensibilidade aos fármacos, um caso de fonte conhecida, exposição prévia a tuberculostáticos ou padrões de sensibilidade farmacológica na comunidade. O esquema deve incluir todos os fármacos ativos de primeira linha remanescentes (incluindo PZA, se a cepa