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ARRITMIAS PROFA GISELE HIRANO 2022.1 O ELETROCARDIOGRAMA (ECG) • Registro das variações do potencial elétrico do meio extracelular decorrentes da atividade cardíaca; • Oferece informações sobre o funcionamento cardíaco; • fornece informações a respeito dos eventos elétricos do coração como um todo • O estudo minucioso e a análise metódica das ondas, dos intervalos e dos segmentos formam a base para a interpretação do eletrocardiograma normal, das patologias cardiocirculatórias e das condições extracardíacas que modificam o traçado • Essencial conhecimento da fisiologia e eletrofisiologia cardíaca para a compreensão do ECG ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA Papel das estruturas •Nodo sinusal/sinoatrial – Gerar o impulso elétrico e agir como marcapasso do coração. •Nodo atrioventricular – Passar o impulso elétrico dos átrios para os ventrículos, fazendo o retardo nodal. •Fibras de His-Purkinje – Propagar o impulso aos ventrículos, para o miocárdio contrátil.https://www.youtube.com/watch?v=PIyfkR7RNa4 O ELETROCARDIOGRAMA DESPOLARIZAÇÃO REPOLARIZAÇÃO DERIVAÇÕES DO ECG - periféricas ▪ Derivações Laterais altas D1 e aVL: Parede Lateral alta. ▪ Derivações Inferiores D3, D2 e aVF: Parede Inferior. DERIVAÇÕES DO ECG - precordiais Derivações Direitas(V1-V2): Ventrículo Direito e Septo interventricular Derivações Anteriores (V3-V4): Parede Anterior do Ventrículo esquerdo. Derivações Laterais baixas (V5-V6): Parede Lateral baixa. Posicionamento dos eletrodos V1:■■ 4º espaço intercostal direito na linha paraesternal; V2:■■ 4º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal; V3:■■ entre V2 e V4; V4: ■■5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular; V5:■■ 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior; V6:■■ 5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar média. O papel do ECG AS ONDAS DO ECG ▪ Onda P: ativação atrial(duração máxima de 0,12s); ▪ Toda onda P deve preceder um QRS; monofásica e arredondada ▪ Negativa em AVR Intervalo PR: tempo que o impulso leva para atingir os ventrículos (0,12 a 0,20s); AS ONDAS DO ECG Complexo QRS: despolarização ventricular (duração de 0,06 a 0,12s) AS ONDAS DO ECG Onda T: repolarização ventricular Onda U: Repolarização tardia das fibras ventriculares(hipótese); corresponde de 5 a 25% da amplitude da onda T; AS ONDAS DO ECG • Segmento ST: término da despolarização e início da repolarização ventricular; • Isoelétrico; • Possíveis desnivelamentos do segmento ST são menores que 1mm AS ONDAS DO ECG Intervalo QT: duração total das fases sucessivas de despolarização e repolarização dos ventrículos (duração raramente ultrapassa 0,40s) AS ONDAS DO ECG ECG NORMAL COMO CALCULAR A FREQUÊNCIA CARDÍACA RITMO: REGULAR X IRREGULAR ANÁLISE RÁPIDA DO ECG ▪ Determinar a FC ▪ (Método rápido → escolher uma onda R que coincida com a linha forte vertical do papel milimetrado; a cada linha forte à D conte: 300, 150, 100, 75, 60,50....até encontrar a próxima deflexão da onda R.) ▪ Analisar o ritmo cardíaco: os complexos QRS são regulares? ▪ Existe onda P? ▪ Cada onda P é seguida de um QRS? ▪ A onda QRS é normal e sem entalhes? ▪ O intervalo PR está em entre 0,12 e 0,20s? ▪ O segmento ST é isoelétrico? RITMO SINUSAL QUAL A FC? 300 150 100 75 60 Aproximadamente 55bpm! O RITMO É REGULAR OU IRREGULAR? 5,5 QUADRADOS GRANDES 5,5 QUADRADOS GRANDES Ritmo regular!!! EXISTE ONDA P? PARA CADA ONDA P EXISTE UM QRS? O QRS É NORMAL E SEM ENTALHES? SIM! O INTERVALO PR ESTÁ ENTRE 0,12 E 0,20 SEGUNDOS? SIM!SEGMENTO ST É ISOELÉTRICO? SIM! ARRITMIAS ▪Anormalidade na frequência, regularidade, geração ou condução do impulso cardíaco, gerando uma resposta anormal da contratilidade miocárdica. ▪Objetivo da equipe de enfermagem: reconhecer precocemente e intervir, evitando repercussões hemodinâmicas. • Função do enfermeiro: levantamento da história do paciente e o exame físico, que tem como objetivos: 1- Detectar a presença e o tipo de arritmia, através de ECG de 12 derivações, observando: • Frequência da arritmia, padrão e regularidade da arritmia • Avaliação do complexo QRS quanto à condução normal ou anormal • Identificação da onda P, quanto à morfologia e frequência • Relação entre atividade atrial e ventricular: toda onda P conduz um complexo QRS? ARRITMIAS 2- Detectar os fatores causadores: • Causas cardíacas: em geral, são de origem isquêmica • Causas não cardíacas: medicamentos, estresse, esforço, dor, febre, distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos, anemia, hipóxia e hipercapnia. 3- Estabelecer padrão e frequência de ocorrência: 4- Estabelecer as consequências funcionais • Sinais e sintomas: palpitações, tontura, síncope, dor precordial, dispneia, rebaixamento do nível de consciência (RNC), choque, IAM. • Exame físico: pulso arterial, pulso venoso, ausculta cardíaca, PA ARRITMIAS MECANISMOS RESPONSÁVEIS PELAS ARRITMIAS • Anormalidade da geração do impulso • Anormalidades da condução do impulso • Anormalidades combinadas de geração e condução do impulso PRINCIPAIS ARRITMIAS EM UTI/PS • BRADICARDIAS • BLOQUEIOS • FIBRILAÇÃO ATRIAL • FLUTTER ATRIAL • EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES • TAQUICARDIA VENTRICULAR • FIBRILAÇÃO VENTRICULAR BRADIARRITMIAS ▪Alteração do ritmo cardíaco com uma frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto (bpm) (bradicardia sintomática: FC geralmente menor que 50bpm) BRADICARDIA SINUSAL • FC em repouso inferior a 50bpm, classificada pela presença de ondas P e sua correlação com o complexo QRS • Bradicardia sinusal: ritmo sinusal com FC menor que 50bpm, intervalo R-R regular e morfologia do complexo QRS normal. • Distúrbio relacionado à geração do impulso. BRADICARDIA SINUSAL ▪ Etiologia • Aumento do tônus vagal após vômito, dor intensa, aspiração • Drogas depressoras do SNC • Isquemia, miocardites, hipotireoidismo • HIC • Icterícia obstrutiva • Infecções por gram negativos • Hipotermia ▪ Tratamento: Em casos de instabilidade hemodinâmica, com hipotensão e síncope, pode ser indicada atropina EV- ,5 a 1mg, instalação de dopamina e em casos extremos que indicam doença do nó sinusal, o marcapasso temporário. Bloqueios Átrio-ventriculares (BAV) Divididos de acordo com a gravidade: 1.BAV de primeiro grau. 2.BAV de segundo grau. Tipo I ou Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach,Tipo II ou Mobitz tipo II. Avançado, tipo 2:1, 3:1, etc. 3.BAV total ou de terceiro grau Bloqueio Atrioventricular de primeiro grau Características: retardo na chegada do estímulo aos ventrículos. A relação atrioventricular permanece 1:1, uma onda P para um complexo QRS. O intervalo PR é fixo, mas não varia, medindo mais de 0,20 segundos, ou 200 milissegundos Causas: Agentes que bloqueadores intervalo PR atuam no NAV, como betabloqueadores, digitálicos, dos canais de cálcio e outros, podem prolongar o Sintomas e tratamento: Em geral, os pacientes são assintomáticos e não necessitam de maiores cuidados ou investigação mais aprofundada. Bloqueios Átrio-ventriculares (BAV) Bloqueio Átrio-ventricular de 1ºgrau Intervalo PR prolongado ( maior que 0,20s) e fixo Intervalo PR Bloqueios Átrio-ventriculares (BAV) Bloqueio Atrioventricular de segundo grau Características:ocorre a interrupção na condução do estímulo para os ventrículos, alterando a relação P: QRS usual, que é de 1:1. No ECG, surgem ondas P isoladas, ditas “bloqueadas” São classificados em: A) BAV do segundo grau tipo I ou Mobitz tipo I ou fenômeno de Wenckebach. B) BAV do segundo grau tipo II ou Mobitz tipo II. C) BAV do segundo grau, avançado, tipos 2:1 e 3:1. Bloqueios Átrio-ventriculares (BAV) A) Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I – Mobitz I ou Wenckebach Características: Aumento progressivo do intervalo PR, acarretando em uma onda P “bloqueada”, ou isolada, gerando uma pausa no traçado. Causas: comumente localiza-se no nóAV Tratamento: comumente nãorequer tratamento específico. Nos pacientes sintomáticos, com tonturas e síncope, está indicado marca- passo. Bloqueio Átrio-ventricular – 2º grau -tipo I FAPSS DESDE 1966 Intervalo PR prolonga-se até que uma P é bloqueada Bloqueios Átrio-ventriculares (BAV) B) BAV do segundo grau tipo II ou Mobitz tipo II. Carcaterísticas: mais grave que o tipo I e com mortalidade elevada; aparecimento de ondas P bloqueadas, sem alteração no intervalo PR, que se mantém constante. Em geral, acompanha-se de complexo QRS largo, entretanto pode ocorrer com QRS estreito. Causas: geralmente associado a lesões no sistema de condução Tratamento: implante de marca-passo, mesmo em indivíduos assintomáticos Bloqueio Átrio-ventricular de 2ºgrau – tipo II (Mobitz II) A onda P é bloqueada sem que haja alteração nos intervalos PRprecedentes C) BAV do segundo grau, avançado, tipos 2:1 e 3:1. Características: não há intervalos PR consecutivos para serem comparados, ou seja, não é possível avaliar se o intervalo PR mantém-se constante ou prolonga-se antes de surgir a onda P bloqueada. As ondas P são bloqueadas e conduzidas de forma alternada Causas: lesões no sistema de condução Sintomas: assintomático ou sintomático, apresentando-se sob a forma de tontura, pré-sincope ou mesmo episódios sincopais intermitentes Tratamento: pacientes assintomáticos: estudo eletrofisiológico; pacientes sintomáticos: implante de marca-passo Bloqueios Átrio-ventriculares (BAV) Bloqueio Átrio-ventricular tipo II avançado (3:1) Depois de uma onda P conduzida, duas ondas P bloqueadas Bloqueios Átrio-ventriculares (BAV) Bloqueio átrio-ventricular total (BAVT) Características: interrupção completa do estímulo de condução para os ventrículos. No ECG, observam-se ondas P bloqueadas, dissociadas do complexo QRS, que pode ser estreito ou alargado Causas: cardiopatia chagásica, além de doença isquêmica, cardiopatia dilatada, pós-cirurgia cardíaca, causa degenerativa, etc Sintomas: a sintomatologia vai depender da frequência ventricular Tratamento: o BAVT congênito assintomático não requer implante de marca- passo, o BAVT adquirido sintomático tem indicação formal de marca-passo cardíaco. Bloqueio Átrio-ventricular Total (BAVT) Completa dissociação AV Marcapasso transvenoso FAPSS DESDE 1966 Marcapasso definitivo Marcapasso transcutâneo TIPOS DE MARCAPASSOS ▪ Taquicardia: FC> 100bpm ▪ Pacientes sintomáticos X assintomáticos ▪ Sintomas: palpitação, tontura dispneia com ou sem comprometimento hemodinâmico; ▪ Estabelecer a causa; ▪ Tratar o indivíduo, não o ECG; TAQUICARDIAS ▪ Podem ser divididas em: • Taquicardias intermitentes: esporádicas ou recidivantes • Taquicardias permanentes: são graves e raras • Taquicardias incessantes: no mesmo traçado de ECG, observam-se ritmo sinusal e taquicardia. • Taquicardias não sustentadas: duração inferior a 30 segundos • Taquicardias sustentadas: acima de 30 segundos ou acompanhadas de baixo débito. • Taquicardia sinusal: ritmo sinusal com frequência > que 100 bpm, intervalo R-R regular- pode resultar em sinais de baixo débito cardíaco, como síncope ou hipotensão, por reduzir o tempo de enchimento diastólico. TAQUICARDIAS Fibrilação atrial (FA) • Vários focos nos átrios disparam impulso de frequência irregular, provocando contrações atriais totalmente desorganizadas • Descompasso entre frequência atrial e ventricular (átrios podem chegar até 400bpm e ventrículos varia entre 40-60bpm ECG: Ausência de ondas P Ritmo irregular Complexo QRS normal FC normal ou >100bpm ou <60bpm Sintomas: Palpitações, pulso periférico mais lento que pulso apical Tratamento: controle de frequência (medicamentos ou CVE) Fibrilação atrial FAPSS DESDE 1966 Flutter atrial (FLA) • Um único foco ectópico localizado nas aurículas produz impulsos numa frequência superior a 100bpm; • O Nó AV só transmite parte dos estímulos recebidos ECG: Várias ondas P iguais; frequência atrial superior a 100bpm; frequência ventricular de 60-100bpm; ritmo regular ondas P substituídas por oscilações atriais características (ondas flutter – dentes de serra); complexo QRS normal Sintomas: palpitações, dispneia ou dor torácia Tratamento: depende da apresentação clínica Flutter atrial Taquicardia ventricular (TV) ✓ Frequência ventricular >100bpm causada por um foco ectópico dentro dos ventrículos que comanda a FC ✓ O Nó SA continua estimulando ventrículos são estimulados pelo as aurículas, enquanto os foco ectópico e se contraem independentemente dos átrios; ✓ Precursora da fibrilação ventricular ✓ Pode ser um tipo de parada cardíaca Sintomas: dispneia, palpitações, dor precordial, ansiedade, medo, diminuição do débito cardíaco e hipotensão arterial; pode ocorrer morte súbita ECG: FC de 100-250bpm (podendo ser maior); Ausência de ondas P; Ritmo ventricular regular; Complexos QRS alargados e com formas bizarras • Caracterizada por duração superior a 30 seg. Geralmente necessita de cardioversão, quando apresenta pulso ou de desfibrilação, quando se apresenta sem pulso, com intuito de restabelecer a estabilidade hemodinâmica. Taquicardia ventricular (TV) - SUSTENTADA • Caracterizada por ter duração inferior a 30 seg. reverter espontaneamente e não gerar instabilidade hemodinâmica. Etiologia • Doença coronariana, cardiopatias congênitas, cardiomiopatias, distúrbios metabólicos etc. Tratamento • Se houver instabilidade, a CV ou desfibrilação indicada de acordo com as características da TV, com choques de 100 a 360j. • Se houver estabilidade, a administração de lidocaína, procainamida ou amiodarona é indicada. Taquicardia ventricular (TV) - NÃO SUSTENTADA Taquicardica ventricular (TV) - monomórfica FAPSS DESDE 1966 Taquicardica ventricular (TV) polimórfica (Torsades de Pointes) • Taquicardia ventricular polimórfica; mudança cíclica, sinusoidal e progressiva do eixo e da morfologia do QRS (“torção da pontas”) • Causas: drogas que prolongam intervalo QT, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia. Tratamento: Neste caso, a TV deve ser sempre tratada como fibrilação ventricular e, portanto ser submetida à desfibrilação imediata com 200J (bifásico) ou 360J (monofásico). Taquicardica ventricular (TV) polimórfica FAPSS DESDE 1966 FIBRILAÇÃO VENTRICULAR • Numerosos focos ectópicos ventriculares, cada um disparando impulsos numa frequência diferente; • Não existe padrão eletrocardiográfico característico da FV • É um tipo de parada cardíaca; arritmia potencialmente letal; • Emergência!!! Requer cuidados imediatos Características: perda de consciência; ausência de pulso periférico; Bulhas cardíacas não audíveis; Cianose; Dilatação pupilar ECG: série de ondas caóticas sem uniformidade e de configuração bizarra Tratamento: desfibrilação; reanimação cardiopulmonar EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR Batimentos ventriculares prematuros (BVP); impulsos ventriculares isolados, provocados por reentrada no ventrículo ou automaticidade anormal das células ventriculares. São extremamente comuns tanto em pessoas saudáveis quanto em portadores de cardiopatia. BVPs podem ser assintomáticos ou provocar palpitações. O diagnóstico é realizado por ECG. Geralmente, não há necessidade de tratamento. ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP) ▪ Ausência de pulso, apresentando atividade elétrica ao monitor. Existe atividade mecânica cardíaca, mas é incapaz de gerar DC. Está associada a quadros clínicos específicos, e o diagnóstico precoce e as correções garantem o sucesso terapêutico. TRATAMENTO DAS ARRITMIAS ▪ MEDICAMENTOS – protocolo de tratamento estabelecido pela American Heart Association de acordo com o tipo de arritmia (amiodarona, lidocaína, adenosina, atropina, betabloqueadores..) ▪ ABLAÇÃO ▪ CARDIOVERSÃO ▪ DESFIBRILAÇÃO ▪ IMPLANTE DE MARCAPASSO ▪ IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL GONZALEZ, Mm et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergênciada Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s. l.], v. 101, n. 2, p. 01-221, 2013 GONCALVES, Maria Aparecida Batistão. Nocoes Basicas de Eletrocardiograma E Arritmias. São Paulo: SENAC, 1995. Qulici, A. P. ; Bento, A M ; Ferreira, F. G. ; Cardoso, L. F. ; MOREIRA, R.S.L.; Silva, S. C. Enfermagem em Cardiologia. 2. ed. SÃO PAULO: Editora Atheneu, 2014. Stefanini, E; Kasinski, N.; Carvalho, A.C. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: Cardiologia. 2 ed. Barueri: Manole, 2009 REFERÊNCIAS
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