Tratamento Endodôntico - Proteção Pulpar e Pulpotomia

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Laura da Cunha Casimiro – Odontologia FORP-USP
Tratamento Endodôntico Conservador – Proteção Pulpar
PARTE 1
Proteção Pulpar Direta x Proteção Pulpar Indireta
· Exposição da polpa – direta
· Sem exposição – indireta, colocar na dentina remanescente
· Polpa e dentina continuidade biológica
· Macro-exposição: conseguimos ver a exposição a olho nu
O que saber antes de realizar
· Diagnóstico das condições pulpares
· Anamnese
· Exame clínico
· Exame radiográfico
· Tipos de reações do complexo dentino-pulpar aos agentes agressores
· Resposta inflamatória, cujo objetivo é chegar na etapa de reparo de tecido pulpar, mas pode chegar na necrose pulpar, dependendo da intensidade de como chega ao dente
· Diferenças morfológicas entre dentes decíduos e permanentes
· Dentes decíduos são menores em todas as dimensões, menor espessura de esmalte e dentina, dentina mais tubular e menos mineralizada, câmara pulpar volumosa e cornos pulpares proeminentes
Ciclo biológico dos dentes decíduos
· Odontogênese (período embrionário) esfoliação fisiológica
· Tecido pulpar
· Até 2/3 de rizólise – sem alterações estruturais
· Estágio final de rizólise – alterações degenerativas
Agentes agressores ao tecido pulpar
· Químicos 
· Resíduos monoméricos, eugenol, ácido fosfórico
· Físicos/mecânicos
· Preparo cavitário, restaurações metálicas, traumatismo
· Biológicos
· Microrganismos e subprodutos
Proteção Pulpar
· Interposição entre o material restaurador e o tecido dentário subjacente de uma ou mais camadas de materiais específicos para evitar injúrias adicionais à polpa
Proteção Pulpar Indireta
· Cavidades rasas e médias: não há necessidade
· Cavidade média: pode-se usar cimento de ionômero de vidro (CIV), mas não é obrigatório. Pode-se colocar a resina composta de uma vez
· Em traumatismos dentários: há que colocar o material protetor sobre a dentina para não ocorrer necrose pulpar
· Criança tem maior chance de ter necrose pulpar na presença ou não de fratura coronária, traumatismo aos tecidos periodontais
· Intrusão, luxação lateral, extrusão, subluxação, concussão – risco maior de necrose
· Propriedade importante do protetor pulpar: resistência mecânica
· Cavidades profundas: maior será a necessidade de biocompatibilidade conhecida
· Cimentos à base de hidróxido de cálcio + cimentos à base de ionômero de vidro
· Hidróxido de cálcio auxilia na regeneração dentinária
· Cavidades bastante profundas: cor-de-rosa
1. Pasta de hidróxido de cálcio P.A (na parede pulpar rósea)
2. Cimento à base de hidróxido de cálcio
3. Cimentos à base de ionômero de vidro
· Objetivos
· Preservar a vitalidade do tecido pulpar
· Permitir a reorganização do tecido pulpar inflamado
· Minimizar a sensibilidade pós-operatória
· Induzir a produção de dentina terciária
· Dificultar a infiltração microbiana marginal
Lesão de cárie profunda (sem alteração pulpar irreversível) técnica de mínima intervenção
· Remoção seletiva do tecido cariado + proteção pulpar indireta
· É preferível
Odontologia Minimamente Invasiva
· Tratamento expectante x tratamento definitivo
· Dentina infectada x dentina afetada
· Remoção total x remoção seletiva
· Não se recomenda fazer em duas sessões, porque uma sessão já consegue fazer a restauração definitiva, ainda mais quando a cavidade é muito profunda
Sessão única restauração definitiva controle trimestral
· Exposição pulpar (sem alteração pulpar irreversível) por cárie PULPOTOMIA
· Exposição pulpar (sem alteração pulpar irreversível) acidental proteção pulpar direta
· Exposição pulpar (com alteração pulpar irreversível) PULPECTOMIA
Proteção Pulpar Direta
· Procedimento odontológico no qual uma polpa exposta é recoberta com um material protetor, evitando a ocorrência de injúrias adicionais permitindo o reparo do tecido pulpar exposto
· Hidróxido de cálcio – material de escolha
· Biocompatibilidade
· Baixo custo
· pH alcalino
· controle da reação inflamatória
· estimula a formação de barreira de tecido mineralizado
· atividade antimicrobiana
· ação hemostática
· ação higroscópica
· Ponte de dentina: indicador de sucesso após a pulpotomia e proteção pulpar direta
· Necrose é lenta
· Mecanismo de ação de hidróxido de cálcio: liberação de íons cálcio e hidroxila
Técnica de tratamento
1. Exame clínico
2. Exame radiográfico
3. Anestesia local
4. Isolamento absoluto
5. Antissepsia do campo operatório (digluconato de clorexidina a 2%)
6. Lavagem da cavidade com soro fisiológico
7. Hemostadia com soro fisiológico
8. Secagem da cavidade
9. Recobrimento do tecido pulpar com pasta à base de hidróxido de cálcio (P.A)
10. Aplicação de CIV
· Agregado de trióxido mineral (MTA)
· Pó + líquido
· Mais caro
· Biocompatível
· Ótima capacidade seladora
· Toma presa em presença de água
· Atividade antimicrobiana
· pH alcalino
· INDUTOR DE MINERALIZAÇÃO
· Radiopaco
· 1 medida de pó + 1 gota de água destilada
· Espatular por 30s
· Cimento com consistência arenosa
· Biodentine
· Pó: silicato tricálcico, carbonato de cálcio e óxido de zircónio
· Líquido: água, cloreto de cálcio (acelerador de presa) e policarboxilato modificado (agente de plasticidade)
· Alto custo
· Mistura numa cápsula parecido com amálgama
Adesivos dentinários
· NÃO PODEM ser utilizados diretamente sobre o tecido pulpar
· Monômeros são citotóxicos
· Não há aumento da adesão ao substrato dentário
· Condicionamento ácido irritante ao tecido pulpar
Proservação
· Ausência de sinais e sintomas clínicos
· Ausência de sinais radiográficos
· Ausência de reabsorção óssea
· Presença de ponte dentinária
· Resposta positiva aos testes de sensibilidade
· Continuação do desenvolvimento radicular, em dentes com rizogênese incompleta
· POR 2 ANOS
PARTE 2
Pulpotomia
· Exposição pulpar por conta de cárie ou por acidentes/traumas que possam ter passado de 24 a 48h
· Remoção da polpa coronária e manutenção da polpa radicular para manter sua saúde
· Para dentes decíduos e permanentes
· É dita como uma técnica conservadora
· Baixo custo, impacto social relevante
· Quando bem indicada, há elevadas taxas de sucesso
· Diagnóstico
· Anamnese
· Exame radiográfico
· Exame clínico
· Dão o real estado patológico da polpa
· Assim conseguiremos diagnosticar corretamente o estado da polpa
Considerações clínicas
· Idade do paciente
· Anestesia – não se pode fazer intrapulpar
· Remoção da polpa coronária – EXCLUSIVAMENTE COM CURETAS
· É de fundamental importância que, após a remoção da polpa, não ocorra a presença de coágulo sanguíneo espesso, o qual poderia se comportar como uma barreira mecânica impedindo o contato direto do material protetor com o tecido pulpar
· A presença do coágulo sanguíneo espesso, entre a polpa e o material protetor, reduz a incidência de formação da barreira de tecido mineralizado em 54,0%, interferindo negativamente no processo de reparação. Além disso, a fibrina do coágulo exerce um efeito quimiotático sobre os polimorfonucleares, o que potencializa a reação inflamatória gerada pelo corte da polpa, retardando ou prejudicando o reparo.Também, seus produtos de degradação interferem com o processo de reparo, podendo o coágulo agir como substrato bacteriano, atraindo bactérias para o local da exposição pulpar
Desvitalização do tecido pulpar
· Formocresol – líder do grupo
· Fixação superficial parcial
· Não ocorre mumificação total da polpa
· Áreas de inflamação - permanece
· Áreas de necrose – permanece
· Permanece uma inflamação crônica “silenciosa” na região mais apical do canal radicular
· Não pode ser considerado biológico, porque não promove reparo
· A vantagem na realização da pulpotomia é que possui muito sucesso clínico e radiográfico, entre 55 a 98%, há ausência de sinais e sintomas, sem reabsorção, sem lesão periapical
· Acelera a rizólise
· Penetração não controlada no tecido pulpar
· Citotóxico
· Cáustico
· Efeitos alérgicos
· Mutagênico e cancerígeno
· Não é mais indicado desde os anos 90
· Eletrocirurgia
· Sulfato férrico
· Laserterapia
· Glutaraldeído
Hidróxido de Cálcio
· Proliferação celular
· Coagulação do sangue
· Na técnica da pulpotomia hidróxido decálcio, o tecido pulpar remanescente deve ser protegido com esse material, devido à sua capacidade de preservar a vitalidade do tecido, estimulando o processo de reparo e a formação de tecido mineralizado sobre o mesmo, à semelhança do que ocorre após as proteções pulpares diretas.
Exame radiográfico
· A pulpotomia poderá ser indicada quando, após avaliação da radiografia periapical para diagnóstico, forem observadas as seguintes características:
· ausência de rarefação óssea na região periapical e inter-radicular;
· ausência de reabsorção interna da dentina;
· presença de integridade da lâmina dura
· A detecção de qualquer uma dessas alterações irá contra-indicar a realização da técnica da pulpotomia sendo, portanto, de fundamental importância a avaliação criteriosa da radiografia.
Aspecto macroscópico do tecido pulpar
· Embora a anamnese e o exame radiográfico forneçam subsídios para o diagnóstico clínico da condição patológica do tecido pulpar, o diagnóstico definitivo de vitalidade somente será determinado após a visualização do aspecto macroscópico do tecido pulpar coronário.