Aula Perio II - Lesões Endo Perio

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28/03/2014
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LESÕESLESÕESLESÕESLESÕES
ENDOENDOENDOENDO----PERIOPERIOPERIOPERIO
Disciplina Periodontia II
Prof. Dra. Daniela L. Zandim-Barcelos
PE R I O D O N T I A
E N D O D O N T I A
I N T E R - R E L A Ç Ã O
LESÃO ENDO-PERIO
� Etiopatogenia da Lesão Endo-Perio Combinada
� Diagnóstico Diferencial 
� Classificação da Lesões Endo-Perio
� Prognóstico e Plano de Tratamento
� Relações biológicas entre Polpa e Periodonto
RELAÇÕES BIOLÓGICAS
ENTRE POLPA DENTAL
E PERIODONTO
RELAÇÕES BIOLÓGICAS
ENTRE POLPA DENTAL
E PERIODONTO
Relações Biológicas
� Embriológicas
� Anatômicas
� Patológicas
� Embriológicas
� Anatômicas
� Patológicas
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INTER-RELAÇÕES EMBRIOLÓGICASINTER-RELAÇÕES EMBRIOLÓGICAS
Mesma origem biológica
Formação concomitante
Memória biológica similar
Mesma origem biológica
Formação concomitante
Memória biológica similar
CHILTON, 1972
INTER-RELAÇÕES ANATÔMICASINTER-RELAÇÕES ANATÔMICAS
Forame apical;
Sistemas de canais radiculares (SCR)
Túbulos dentinários;
Forame apical;
Sistemas de canais radiculares (SCR)
Túbulos dentinários;
Feixe vásculoFeixe vásculoFeixe vásculoFeixe vásculo----nervoso nervoso nervoso nervoso 
penetra no dente através penetra no dente através penetra no dente através penetra no dente através 
do forame do forame do forame do forame 
apical e acessóriosapical e acessóriosapical e acessóriosapical e acessórios
Forame Forame Forame Forame ---- Jovens e adultosJovens e adultosJovens e adultosJovens e adultos
Diâmetro forame Diâmetro forame Diâmetro forame Diâmetro forame 
200 200 200 200 µmµmµmµm em médiaem médiaem médiaem média
ROSA NETO, 1997
FORAME 
APICAL
FORAME 
APICAL
SISTEMA DE CANAIS RADICULARES (SCR)SISTEMA DE CANAIS RADICULARES (SCR)
TÚBULOS DENTINÁRIOSTÚBULOS DENTINÁRIOSTÚBULOS DENTINÁRIOSTÚBULOS DENTINÁRIOSTÚBULOS DENTINÁRIOSTÚBULOS DENTINÁRIOSTÚBULOS DENTINÁRIOSTÚBULOS DENTINÁRIOS
DELTADELTADELTADELTADELTADELTADELTADELTADELTA TÍPICODELTA TÍPICODELTA TÍPICODELTA TÍPICODELTA TÍPICODELTA TÍPICODELTA TÍPICODELTA TÍPICO
CANAL CAVO CANAL CAVO CANAL CAVO CANAL CAVO 
INTERINTERINTERINTER----RADICULARRADICULARRADICULARRADICULAR
CANAL CAVO CANAL CAVO CANAL CAVO CANAL CAVO 
INTERINTERINTERINTER----RADICULARRADICULARRADICULARRADICULAR
ACESSÓRIOACESSÓRIOACESSÓRIOACESSÓRIOACESSÓRIOACESSÓRIOACESSÓRIOACESSÓRIO
CANAL LATERALCANAL LATERALCANAL LATERALCANAL LATERALCANAL LATERALCANAL LATERALCANAL LATERALCANAL LATERAL COLATERALCOLATERALCOLATERALCOLATERALCOLATERALCOLATERALCOLATERALCOLATERAL
RECORRENTERECORRENTERECORRENTERECORRENTERECORRENTERECORRENTERECORRENTERECORRENTE
SECUNDÁRIOSECUNDÁRIOSECUNDÁRIOSECUNDÁRIOSECUNDÁRIOSECUNDÁRIOSECUNDÁRIOSECUNDÁRIO
FORAME PRINCIPALFORAME PRINCIPALFORAME PRINCIPALFORAME PRINCIPALFORAME PRINCIPALFORAME PRINCIPALFORAME PRINCIPALFORAME PRINCIPAL LEONARDO & LEAL, 1998 DE DEUS, 1975
A ocorrência de canais laterais, 
acessórios, e secundários e 
mesmo das foraminas apicais, 
mostra que a formação de 
dentina e cemento respeita a 
presença de vasos e nervos 
preexistentes. 
BERGER, 1998 
MENG, 1999
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CANAL
LATERAL
CANAL
LATERAL
ARAÚJO , 2005
QUEIROZ, 2004QUEIROZ, 2004
CANAL CAVO 
INTER-RADICULAR
CANAL CAVO 
INTER-RADICULAR
Canal verdadeiro
Canal cego
Canal em alça
Canal sem abertura
YOSHIDA, 1975
TÚBULOS DENTINÁRIOSTÚBULOS DENTINÁRIOS
Toda extensão da Dentina - J.A.D. à Polpa Dental
J.C.D. à Polpa Dental
Bombana, 2002
Adriaens et al., 1987
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JUNÇÃO AMELOCEMENTÁRIAJUNÇÃO AMELOCEMENTÁRIA
60%60% 30% 10% TEN CATE, 2001
Lesões de cáries;
Perfurações radiculares;
Fraturas radiculares horizontais e verticais;
Reabsorções radiculares
Sobreinstrumentação e Sobreobturação;
Sulcos Congênitos.
Lesões de cáries;
Perfurações radiculares;
Fraturas radiculares horizontais e verticais;
Reabsorções radiculares
Sobreinstrumentação e Sobreobturação;
Sulcos Congênitos.
INTER-RELAÇÕES PATOLÓGICASINTER-RELAÇÕES PATOLÓGICAS Lesões de CárieLesões de Cárie
Perfurações RadicularesPerfurações Radiculares
Estrela e Figueiredo, 2001
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Fraturas 
Radiculares 
Horizontais 
ou verticais
Fraturas 
Radiculares 
Horizontais 
ou verticais
Sobreinstrumentação e SobreobturaçãoSobreinstrumentação e Sobreobturação
Reabsorção RadicularReabsorção Radicular
Santa Cecília et al, 1998
Sulcos CongênitosSulcos Congênitos
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LESÃO ENDO-PERIO
� Etiopatogenia da Lesão Endo-Perio Combinada
� Relações biológicas entre Polpa e Periodonto
� Diagnóstico Diferencial 
� Classificação da Lesões Endo-Perio
� Prognóstico e Plano de Tratamento
P L A C A B A C T E R I A N A D E N T Á R I A
CÁRIE GENGIVITE
NECROSE PULPAR BOLSA PERIODONTAL
CANAIS ACESSÓRIOS FORAME APICAL CANAIS ACESSÓRIOS FORAME APICAL 
INFLAMAÇÃO PERIRADICULAR INFLAMAÇAO PULPAR
DRENAGEM VIA LP LESÃO ENDODÔNTICA
FORMAÇÃO BP
LESÃO PERIODONTAL
Acúmulo de placa e cálculo
Polpa 
saudável
Polpa 
infectada, 
necrótica
Periodonto 
infectado
Periodonto 
saudável
Forame apical,
Fratura radicular vertical
Forame apical, canais 
laterais, túbulos 
dentinários, fratura 
radicular vertical
Forame apical, canais 
laterais, túbulos 
dentinários, fratura 
radicular vertical
Forame apical, canais 
laterais, túbulos 
dentinários, perfurações 
radiculares, fratura 
radicular vertical
Transferência bacteriana
Zehnder et al, 2002
� A infecção pulpar pode provocar alterações
inflamatórias nos tecidos periodontais, porém
não constitui agente causal da DP.
� As alterações nos tecidos periodontais podem ser consideradas
como fatores predisponentes que facilitam a progressão dos fatores
etiológicos da DP.
� Alterações irreversíveis do tec. pulpar ocorrem geralmente em
dentes com canais acessórios amplos ou quando o forame apical é
atingido.
Toledo et al., 2001; Zehnder, et al., 2002; Rotstein & Simon, 2004
Lesão Endodôntica Lesão Periodontal
Microbiota complexa
Streptococus
Peptostreptococcus
Eubacterium
Bacteroides
Fusobacterium
Porphyromonas
Prevotella
Tipos bacterianos semelhantes:
Bergenholtz & Hasselgren, 2005
LESÃO ENDO-PERIO
� Diagnóstico Diferencial 
� Relações biológicas entre Polpa e Periodonto
� Etiopatogenia da Lesão Endo-Perio Combinada
� Classificação da Lesões Endo-Perio
� Prognóstico e Plano de Tratamento
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIFICULDADES
� O ASPECTO CLÍNICO SE CONFUNDE 
� QUAL LESÃO? 
� SEM SINAL PATOGNOMÔNICO P/ INTER-RELAÇÃO
� AMPLO CONHECIMENTO DOS DOIS PROBLEMAS
Correto
diagnóstico
Maior chance sucesso tratamento
Evita intervenções desnecessárias ou incorretas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� HISTÓRICO
���� relato do paciente quanto QP
���� evolução da dor
���� progressão da doença
���� tratamento prévio
Rotstein & Simon, 2004
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
���� AVALIAÇÃO TIPO LESÃO
���� inspeção
���� palpação – alterações periradiculares, dor
• cáries
• restaurações extensas ou com infiltração, 
• descoloração dente
• presença de placa e cálculo
• inflamação
• fístula
• supuração
Rotstein & Simon, 2004
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
���� AVALIAÇÃO TIPO LESÃO
���� percussão – horizontal e vertical
���� mobilidade dental
���� vitalidade pulpar
���� exame periodontal – presença de BP/ trato sinuoso
Rotstein & Simon, 2004 Bergenholtz & Hasselgren, 2005
Vias de drenagem dos abcessos endodônticos:
� fístulação via LP
� abertura estreita no sulco gengival� sondagem normal em outras áreas ao
redor do mesmo dente
� em dentes multirradiculares pode
drenar para a área de furca
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� fístulação extra-óssea
� rompimento da cortical óssea perto do
ápice e drenagem pelo sulco gengival
� grande abertura da fístula no sulco,
porém a sonda não penetra no espaço do
LP
� mais frequente face vestibular
Bergenholtz & Hasselgren, 2005
Vias de drenagem dos abcessos endodônticos: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
���� AVALIAÇÃO TIPO LESÃO
���� Rx • Cáries
• Restaurações extensas e com infiltração
• Capeamento pulpar pulpotomia
• Tratamento endodôntico prévio
• Reabsorção radicular
• Fratura radicular
• Lesão periapical
• Integridade lâmina dura
• Espessura LP
• Defeitos ósseos
Rotstein & Simon, 2004
LESÃO PERIODONTAL-ENDODÔNTICA
COMBINADA
CARACTERÍSTICAS
� PERIODONTITE SEVERA
� DEFEITO ÓSSEO ANGULAR
� LESÃO ENDODÔNTICA
� TRAT. ENDODÔNTICO ANTERIOR
� HISTÓRIA DE AGUDIZAÇÃO / FÍSTULA
� PERIODONTITE SEVERA
� DEFEITO ÓSSEO ANGULAR
� LESÃO ENDODÔNTICA
� TRAT. ENDODÔNTICO ANTERIOR
� HISTÓRIA DE AGUDIZAÇÃO / FÍSTULA
(AAP, 1999)
SINAIS E SINTOMAS (AAP, 1999)
� � PS
� EDEMA
� SANGRAMENTO À SONDAGEM
� SUPURAÇÃO
� FORMAÇÃO DE FÍSTULA
� SENSIBILIDADE À PERCUSSÃO
� AUMENTO DA MOBILIDADE DENTAL
� PERDA ÓSSEA ANGULAR 
� DOR
LESÃO PERIODONTAL-ENDODÔNTICA
COMBINADA
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LESÃO ENDO-PERIO
� Etiopatogenia da Lesão Endo-Perio Combinada
� Diagnóstico Diferencial 
� Relações biológicas entre Polpa e Periodonto
� Classificação da Lesões Endo-Perio
� Prognóstico e Plano de Tratamento
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ENDO-PERIO
1 – Lesão Endodôntica primária
2 - Lesão Endodôntica primária com
envolvimento periodontal secundário
3 – Lesão Periodontal primária
4 - Lesão Periodontal primária com
envolvimento endodôntico secundário
5 - Lesão Combinada Verdadeira
Simon et al, 1972
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Lesão endodôntica primária Lesão endodôntica primária
Características clínicas :
� Presença cáries extensas, restaurações
profundas ou com infiltração
� Integridade periodontal dentes vizinhos
� Lesão periapical ou lateral// e na região de
furca
� Exarcebação aguda – drenagem trato
sinuoso não confundir com BP
Diagnóstico : � Teste de vitalidade pulpar negativo
� Exame periodontal – condições normais
� Exame radiográfico 
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Lesão endodôntica primária
Tratamento e prognóstico :
� Tratamento endodôntico
� Tratamento periodontal não é necessário
� Prognóstico favorável
Rotstein & Simon, 2004
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Rotstein & Simon, 2004
Lesão endodôntica primária com 
envolvimento periodontal secundário
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Características clínicas :
� Acometimento pulpar - necrose
� Drenagem via LP de abscessos de origem endodôntica
Lesão endodôntica primária com 
envolvimento periodontal secundário
� Drenagem crônica: perda 
óssea, formação de BP
� Acúmulo de placa e inflamação 
gengival
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Tratamento e Prognóstico :
� Tratamento endodôntico
� Tratamento periodontal
� Controle rigoroso de placa pelo paciente
� Prognóstico varia com severidade DP e resposta hospedeiro
Lesão endodôntica primária com 
envolvimento periodontal secundário
Diagnóstico : � Teste de vitalidade pulpar negativo
� Exame periodontal
� Exame radiográfico
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Lesão periodontal primária
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Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Características clínicas :
� Presença de biofilme bacteriano
� Processo inflamatório gengival
� Perda óssea e formação de bolsa periodontal - periodontite
� Polpa vital
Lesão periodontal primária
Diagnóstico : � Exame periodontal completo (SM, IP, SS, PS, NI)
� Exame radiográfico
� Teste de vitalidade pulpar - positivo
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Lesão periodontal primária
Tratamento e Prognóstico :
� Raspagem e alisamento radicular (RAR)
� Controle rigoroso de placa pelo profissional e paciente
� Prognóstico depende da colaboração do paciente, severidade da 
doença e resposta do hospedeiro
Rotstein & Simon, 2004
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Lesão periodontal primária com 
envolvimento endodôntico secundário
� Produtos tóxicos bacterianos penetram nos canalículos 
dentinários e canais acessórios promovendo infecção pulpar?
� Ocorre abertura dos canais acessórios e túbulos dentinários
durante RAR?
� Progressão da DP ao ápice durante um longo período de tempo 
resulta em alterações vasculares e necrose pulpar?
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Lesão periodontal primária com 
envolvimento endodôntico secundário
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Lesão periodontal primária com 
envolvimento endodôntico secundário
“Aparentemente, enquanto o suprimento 
sanguíneo através do forame apical 
permanecer intacto, a polpa é capaz suportar 
elementos nocivos liberados pela lesão no 
periodonto”
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Características clínicas :
� BP profundas, geral// atingindo ápice
� Sinais inflamação
� Acúmulo biofilme e cálculo subgengival
� PI e BP nos dentes vizinhos
� Ausência fatores etiológicos da doença pulpar (cáries profundas, 
restaurações extensas)
� Dor - pulpite irreversível 
Lesão periodontal primária com 
envolvimento endodôntico secundário
Lesão periodontal primária com 
envolvimento endodôntico secundário
Tratamento e Prognóstico :
� Tratamento periodontal e endodôntico - condição aguda mais 
expressiva primeiro (geralmente endo - seguida do tratamento periodontal)
� Prognóstico depende da extensão e gravidade da doença 
periodontal e resposta ao tratamento
� Exame periodontal (SM, IP, PS, PI, SS)
� Exame radiográfico
� Teste de vitalidade pulpar - pulpite ou necrose
cuidado com necrose parcial em dentes multirradiculares que acusam resultados
positivos mesmo na presença de comprometimento de um dos canais !
Diagnóstico :
• Para os casos onde é difícil estabelecer qual das lesões 
apareceu primeiro !!!
Lesão combinada verdadeira
• Para os casos onde é difícil estabelecer qual das lesões 
apareceu primeiro !!!
"Ocorrência das lesões 
periodontal e endodôntica 
concomitantes e que, com 
sua evolução, se encontram 
culminando em uma lesão 
combinada verdadeira."
Lesão combinada verdadeira
Rotstein & Simon, 2004
Simon et al, 1972
Seltzer et al., 1972
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Lesão combinada verdadeira
Simon et al., 1972
Belk, Gutmann, 1990
Christie, Holthuis, 1990
Características clínicas :
� Lesão periapical concomitante à lesão periodontal e 
independentes inicialmente
� Encontro das duas lesões
� Fraturas verticais, cáries extensas, restaurações ou próteses 
extensas ou com infiltração
� Tratamento endodôntico insatisfatório
Lesão combinada verdadeira
Diagnóstico : � Teste de vitalidade pulpar negativo
� Exame periodontal (PS, PI, SS)
� Rx comprova a presença das 2 lesões
Lesão combinada verdadeira
Tratamento e Prognóstico :
� Prognóstico desfavorável – grande PI e extensas lesões ósseas
� Perfuração ou fratura – pode ser necessária extração
� Tratamento endodôntico e periodontal concomitantes para 
melhor resultado
� Cicatrização periapical pode ser antecipada com trat. endodôntico
� Tecidos periodontais podem não responder bem ao tratamento – depende das 
doenças combinadas
� Molares – ressecção radicular
Lesão combinada verdadeira
Sequência do Tratamento:
� Tratamento endodôntico
(observar resultado de terapia)
� Tratamento Periodontal
� Raspagem supragengival
� Neutralização conteúdo tóxico canal 
� Selamento provisório canal
� Raspagem subgengival
� Complementação trat. periodontal
� Tratamento endodôntico definitivo
Toledo, 2003
Bergenholtz & Hasselgren, 2005
� a determinação da causa primária da lesão
� a quantidade de destruição tecidual no início do tratamento
� a sequência e a qualidade do tratamento desenvolvido
� a capacidade de reparação do paciente
� a cooperação total, com a terapia de manutenção
� a efetividade do controle de placa pelo paciente
� a longevidade dos serviços restauradores complementares
FATORES DE INFLUÊNCIA NO PROGNÓSTICO
Abbot, 1998
LESÃO ENDO-PERIO
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Abbot, 1998
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO PLANO DE TRATAMENTOPLANO DE TRATAMENTOPLANO DE TRATAMENTOPLANO DE TRATAMENTO
Endodôntica 1ª
Endo-Perio 2ª
Periodontal 1ª
Perio-Endo 2ª
Combinada
Endodôntica
Combinada
Periodontal
Combinada
Combinada
LESÕES PERIODONTAIS-ENDODÔNTICAS Considerações FinaisConsiderações FinaisConsiderações FinaisConsiderações Finais
Evolução das lesões que acometem a polpa e periodonto pode ser crônica
e assintomática ou aguda e acompanhada de dor;
Diagnóstico correto é fundamental para tratamento adequado;
Lesão origem endodôntica geralmente responde de forma favorável ao
tratamento, prognóstico bom;
Resposta ao tratamento periodontal é menos previsível, depende da
remoção biofilme, manutenção boa HO e estabilização saúde geral do
paciente;
Terapia das lesões combinadas deve ser endodôntico e periodontal.
Evolução das lesões que acometem a polpa e periodonto pode ser crônica
e assintomática ou aguda e acompanhada de dor;
Diagnóstico correto é fundamental para tratamento adequado;
Lesão origem endodôntica geralmente responde de forma favorável ao
tratamento, prognóstico bom;
Resposta ao tratamento periodontal é menos previsível, depende da
remoção biofilme, manutenção boa HO e estabilização saúde geral do
paciente;
Terapia das lesões combinadas deve ser endodôntico e periodontal.