AVC E REABILITAÃ_Ã_O

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CENTRO UNIVERSITÁRIO CELSO LISBOA 
 
 
NOME DO(as) ALUNO(as) 
Danielly Aguiar 
Diego Ramos 
Gabriel Cavalcante 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acidente Vascular Cerebral e sua Reabilitação 
Projeto Ciclo 1 – N4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
 2021 
 
INTRODUÇÃO 
O AVC - acidente vascular cerebral, também podendo ser conhecido como AVE, acidente 
vascular encefálico - é uma ocorrência de disfunção neurológica rápida com sinais clínicos de 
distúrbios focais, provocando alterações cognitivas, sensoriais e motoras (Heart and Stroke 
Foundation of Canada, 2018). 
No Brasil, segundo dados eletrônicos do DATA SUS (2015), complicações cerebrovasculares 
são a segunda maior causa de mortalidade, perdendo apenas para a isquemia cardíaca, além de 
ser também uma das principais doenças incapacitantes (MS, 2013). 
A causa do episódio pode ser por acidente cranioencefálico focal, isquemia retiniana ou 
medular ou hemorragia com evidência de infarto agudo ou em imagem (RM, TC, 
fotomicrografias retinais) (Heart and Stroke Foundation of Canada, 2018). 
 
SINAIS E SINTOMAS 
Os sinais costumam ser de diminuição da sensibilidade e/ou fraqueza que tenha começado de 
forma súbita na face, no braço e/ou na perna, especialmente se unilateral; confusão mental, 
dificuldade para falar ou para compreender o que é dito, que tenha começado de forma súbita; 
alterações visuais em um ou em ambos os olhos de instalação súbita; dificuldade para andar, 
perda de equilíbrio e/ou da coordenação iniciados de forma súbita; dor de cabeça intensa, de 
instalação súbita, sem causa conhecida. Em caso desses sinais, a pessoa deve ser levada 
imediatamente à emergência mais próxima (MS, 2013). 
Os cuidados emergenciais pré hospitalares e na chegada ao centro médico são essenciais nas 
primeiras horas, pois a situação requer uma avaliação, diagnóstico e determinação de risco de 
uma nova ocorrência, com importância tanto para sobrevivência do paciente quanto para uma 
possibilidade menor de sequelas graves. 
O diagnóstico é observado com exame clínico, anamnese e exames de imagem, como 
tomografia computadorizada de crânio, angiografia, angioressonância ou angiotomografia 
(Heart and Stroke Foundation of Canada, 2018). 
 
 
FATORES DE RISCO 
Existem fatores de risco que podem contribuir com a ocorrência e/ou recorrência do AVC no 
indivíduo, dos quais pode-se dividir em dois grupos, os modificáveis e os não modificáveis: 
Fatores de risco modificáveis são aqueles que podem ter uma mudança de quadro de acordo 
com mudanças no que diz respeito ao estilo de vida do paciente, como por exemplo doenças 
cardiovasculares, diabetes, hipertensão, sedentarismo, obesidade, alcoolismo, tabagismo, uso 
de contraceptivos hormonais, entre outros. 
Já os fatores de risco não modificáveis são: idade, sexo masculino, baixo peso ao nascimento, 
negro, histórico familiar, história pregressa de AIT, entre outros (MS, 2013). 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
De acordo com a OMS (2009), existem três tipos de ocorrências: 
1- AVC Isquêmico: ocorre quando um vaso sanguíneo é obstruído e deixa de transportar 
nutrientes e oxigenação para as células da região afetada. 
2- AIT: neste caso, ocorre o mesmo evento do AVC isquêmico, porém com uma melhora 
mais rápida devido à duração menor dos sintomas, outrora pode ser preditor de um 
episódio novo. 
3- AVC hemorrágico: ocorre quando há ruptura de um vaso, com extravasamento 
sanguíneo intraparenquimatoso ou subaracnóideo, o que assim como no anterior, 
impede a nutrição e oxigenação adequada das células da região afetada (MS, 2013). 
 
O cérebro humano consome 20% da quantidade diária de O2 e demanda grande 
quantidade de glicose (cerca de 25%) devido á incansável atividade neuronal (estima-
se que existem 86 bilhões de neurônios no corpo humano). Quando obstruídas ou 
rompidas, as artérias cerebrais (esquerda e direita) tornam-se incapazes de irrigarem os 
lobos cerebrais e fornecerem todo o aporte necessário para a formação de um impulso 
nervoso e transporte do mesmo pelo seu corpo celular e axônio, consequentemente. Os 
neurônios possuem danificações diretamente proporcionais ao seu déficit de oxigênio 
e glicose, portanto, quanto maior o período sem tais nutrientes, maior a probabilidade 
de necrose neuronal de determinada área afetada. A morte neuronal causa paralisia 
motora de um lado do corpo (hemiplegia), visto que, ao chegarem na região do tronco 
encefálico (mais precisamente no bulbo), as fibras nervosas cruzam-se no processo de 
decussação das pirâmides, portanto, o hemisfério direito cerebral controla do lado 
esquerdo do corpo e o hemisfério esquerdo cerebral controla o lado direito do corpo. 
Dessa forma, os neurônios sensitivos (aferentes) localizados no sistema nervoso 
periférico mandam a informação vinda do meio externo para o sistema nervoso 
central, todavia, o mesmo não consegue responder e devolver o estímulo meio de seus 
neurônios motores (eferentes) pela alteração sofridas, impedindo que a informação 
chegue a periferia do corpo e aos músculos, impedindo a sinapse na região da junção 
neuromuscular, impossibilitando a movimentação de um hemisfério corporal e 
tornando a musculatura do hemisfério lesado cada vez mais rígida. Alterações no XII 
par de nervos cranianos (hipoglosso) impedem a deglutição correta do indivíduo, além 
de dificultar a fala do mesmo, já que o nervo atua sobre a musculatura da língua e da 
laringe. A apatia do VII par de nervo craniano (facial) impede que a informação 
motora chegue aos músculos faciais, tornando determinada área da face do indivíduo 
imóvel. Podem-se considerar normais neste tipo de patologia alterações visuais 
(motivadas pela inatividade do nervo oculomotor) e déficits cognitivos, tais como: 
perda de memória, habilidades motoras e raciocínio (GAGLIARDI, 2015; LIMA 
2020) 
 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 
 
Após um episódio de AVC, o paciente levado a emergência médica passa por uma avaliação 
imediata, com o intuito de iniciar uma investigação para se estabelecer um diagnóstico para 
poder determinar qual será a melhor forma de tratamento, sendo elegível ou não a terapia 
trombolítica intravenosa e tratamento de trombectomia endovascular, além de exames 
neurológicos (Heart and Stroke Foundation of Canada, 2018). 
 
Após os cuidados médicos e estabilização do caso do paciente, inicia-se o processo de 
reabilitação, regido por uma equipe multidisciplinar que auxilie o paciente e sua família 
quanto aos processos, tratamentos e orientações. 
 
Dos objetivos fisioterapêuticos, pode-se observar os conceitos da CIF (Classificação 
Internacional de Funcionalidade) para traçar um plano de tratamento adequado e 
individualizado de acordo com as restrições e limitações de cada paciente, visando uma 
melhora no seu quadro sensório-motor, a fim de que o mesmo possa retornar às suas 
atividades de vida, ou, dependendo do quadro, possa ter qualidade de vida no seu tratamento 
paliativo (MS, 2013) 
 
 
PLANO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 
 
Os pacientes que sofreram um AVC podem apresentar diversas limitações decorrentes do 
ocorrido, o que exige uma atenção especial do fisioterapeuta para uma avaliação adequada de 
cada indivíduo. A reabilitação precoce e adequada às necessidades do paciente é fundamental 
para que haja possibilidade de uma recuperação que minimize as sequelas para que possa 
retomar as suas atividades diárias. 
Tendo isso em vista, a análise individual começa com uma anamnese, tendo ajuda de um 
parente ou amigo caso haja necessidade, que tem como objetivo conhecer o paciente, sua 
queixa principal, o histórico da doença atual, a história da patologia pregressa, histórico 
familiar, história social e uma inspeção visual. 
Uma avaliação neurológica também é fundamental para entenderquais serão as possibilidades 
de resposta aos testes e exercícios do paciente, tendo em vista uma avaliação do nível de 
consciência, principalmente para pacientes acamados (escala glasgow), expressões faciais, 
comunicação, coordenação motora, sensibilidade e atividades, como a marcha, e determinar o 
nível de consciência do paciente. Para esta avaliação é possível utilizar o Miniexame do 
Estado Mental (MEEM). 
Ao avaliar o sistema motor, existem alguns testes específicos para cada objeto a ser avaliado, 
são exemplos de alguns deles: 
 
Gravidade do AVC: 
 Brunnstrom Recovery Stages (BRS) - avalia a função motora; 
 Modified Rankin Scale (MRS) - é uma escala de deficiência de 6 pontos com 
pontuações possíveis que variam de 0 a 5; 
 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) - é uma ferramenta usada para 
quantificar objetivamente o comprometimento causado por um acidente vascular 
cerebral, é composto por 11 itens, cada um dos quais pontua uma habilidade específica 
entre 0 e 4; 
 
Função motora geral e deficiências em MMSS: 
 Action Research Arm Test (ARAT) - avalia a a limitação manual na atividade de 
manusear e diferenciar objetos dependendo do tamanho, peso e formato; 
 Fugl-Meyer Assessment - é um índice para avaliar o comprometimento sensório-
motor em indivíduos que tiveram AVC; 
 Jebsen-Taylor Hand Function Test (JTHFT) - é uma medida padronizada e objetiva da 
função motora fina e grossa da mão usando atividades simuladas da vida diária 
(AVD); 
 Manual Function Test (MFT) - foi desenvolvido para avaliar o desempenho manual 
unilateral em pacientes hemiparéticos após AVC. Este teste consiste em oito itens, 
incluindo a tarefa pegboard, um item que avalia a destreza. A pontuação MFT total 
pode variar de 0 (severamente prejudicada) a 32 (função completa); 
 Wolf Motor Function Test (WMFT) - quantifica a capacidade motora dos MMSS por 
meio de tarefas temporizadas e funcionais; 
 
 
 
Função motora geral e deficiências em MMII: 
 Rivermead Mobility Index (RMI) - foi desenvolvido a partir da função bruta de 
avaliação motora, como forma de quantificar a deficiência de mobilidade (marcha, 
transferências…) em pacientes acometido por AVC; 
 Brunnstrom Recovery Stages - é uma forma de avaliação da função motora de braços, 
mãos e pernas curta e de fácil administração, com uma escala do tipo Likert de 6 
níveis; 
 Lower Extremity Motor Coordination Test - uma ferramenta de avaliação fácil e 
eficaz de avaliar clinicamente déficits de coordenação motora nos membros inferiores; 
 Chedoke McMaster Stroke Assessment Scale - ferramenta de triagem e avaliaçao 
utilizada para medir a deficiência física de um paciente pós AVC; 
 
 
Equilíbrio: 
 Timed “Up and Go” Teste (TUG) - teste geral de desempenho físico utilizado para 
avaliar a mobilidade, equilíbrio e o desempenho locomotor mais especificamente em 
tarefas sequenciais em relação a caminhada e ao giro, em idosos e pacientes 
acometidos por AVC; 
 Mini BESTest - teste utilizado para diferenciar o equilíbrio em 6 sistemas subjacentes 
que podem restringir o equilíbrio: biomecânica, limites de estabilidade, respostas 
posturais, ajustes posturais antecipatórios, orientação sensorial e quilíbrio dinâmico 
durante a marcha e efeitos cognitivos; 
 Berg Balance Scale (BBS) - teste criado originalmente para avaliar quantitativamente 
o equilíbrio e o risco de queda em idosos, mas se mostrou válido e confiável também 
para pacientes pós AVC; 
 
Força muscular: 
 Manual Muscle Strength Test (MMST) - avalia a contração muscular; 
 Isokinetic Peak Torque (IPT) - um método de avaliação utilizado para determinar o 
padrão funcional da força e do equilíbrio muscular é a dinamometria isocinética; 
 Medical Research Council Scale (MRCS) - métodos de avaliação da escala do 
conselho de pesquisa médica; 
 
Motor Fino: 
 Box and Block Test (BBT) - avalia a destreza manual bruta unilateral; 
 Grating Orientation Task (GOT) - avalia a capacidade de distinção de superfícies dos 
dedos; 
 Grooved Pegboard Test (GPT) - avalia a destreza manual; 
 Minnesota Manual Dexterity Test (MMDT) - avalia a destreza manual bruta e fina 
unilateral e bilateral; 
 
 
 
Amplitude de movimento: 
 Active Range of Motion (AROM) - analisa a ADM ativa quando o paciente é capaz 
de de contrair, coordenar e controlar um movimento; 
 Maximal Elbow Extension Angle During Reach (MEEAR) - avalia a extensão 
máxima do cotovelo; 
 Passive Range of Motion (PROM) - avalia a ADM passiva do paciente; 
 
Propriocepção: 
 Joint Position Sense Test (JPST) - avalia o ângulo dos movimentos das juntas; 
 Kinesthetic Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) - teste de movimento imaginário; 
 Revised Nottingham Sensory Assessment (RNSA) - teste de avaliação sensorial; 
 
Atividade de vida diária: 
 Arm Motor Ability Test (AMAT) - avalia a capacidade motora do MMSS; 
 Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) - é uma avaliação observacional que 
mede a qualidade do desempenho de tarefas relacionadas às atividades da vida diária 
(AVD) em um ambiente natural; 
 ABILHAND - questionário de avaliação de habilidade manual; 
 Frenchay Arm Test (FAT) - é uma avaliação do controle motor proximal da 
extremidade superior e da destreza durante o desempenho nas AVDs; 
 Barthel Index - avalia a independência funcional no cuidado pessoal, mobilidade, 
locomoção e eliminações; 
 Lower Extremity Functional Scale (LEFS) - questionário com 20 perguntas sobre as 
capacidades do indivíduo de realizar AVDs; 
 
Deambulação funcional: 
 Functional Ambulation Categories (FAC) - é uma escala que avalia o estado de 
deambulação determinando quanto suporte humano o paciente requer ao caminhar; 
 Locomotion Ability for Adults with Lower Limb Impairments Assessment - avalia a 
capacidade de locomoção em adultos com deficiências nos MMII ou pós AVC; 
 25-Feet Walk Test - avalia a marcha mais rápida e segura possível do paciente em 
uma distância de 25 pés; 
 
 
 
 
Reflexos: 
 Ashworth Scale (AS) - avalia o nível da espasticidade muscular; 
 Bhakta Finger Flexion Scale (BFFS) - é uma avaliação da flexão geral do dedo 
experimentada por pacientes de AVC ao completar tarefas funcionais; 
 Disability Assessment Scale (DAS) - avalia a incapacidade funcional dos membros 
superiores em pacientes com espasticidade; 
 Modified Ashworth Scale (mAS) - avalia a resistência durante o alongamento passivo 
dos tecidos moles e é usada como uma medida simples de espasticidade; 
 Composite Spasticity Index - avalia por meio de pontuações a gravidade da 
espasticidade muscular, principalmente caracterizada por reflexos tendinosos 
profundos exagerados que interferem na atividade muscular, marcha, movimento ou 
fala. 
 
Após a execução de testes suficientes para se obter um resultado específico do paciente, é 
possível então traçar o plano de tratamento com as devidas intervenções de acordo com as 
necessidades apresentadas.A reabilitação pós AVC aumenta a reorganização motora, 
enquanto a falta de reabilitação a reduz. A intensidade da terapia clinicamente maior melhora 
desfechos. 
Existem práticas recomendadas para melhorar ou facilitar a recuperação do membro 
hemiplégico, são elas: 
 Terapia do Espelho 
 Prática Repetitiva; 
 Treinamento de força; 
 Terapia de movimento induzido por restrição; 
 Estimulação Elétrica Funcional (FES); 
 Robô Assistido; 
 Estimulação sensorial (EMG / biofeedback sensorial, TENS, acupuntura) (EBRSR, 
2018 & Heart and Stroke Foundation, 2019). 
 
Fraqueza muscular: 
Essa abordagem inclui todo tipo de exercício que possa facilitar ou contribuir com o 
movimento ou o objetivo a ser alcançado. A fraqueza muscular é um dos principais limitantes 
nos pacientes pós AVC e os exercícios devem ser delineados de acordo com as necessidades 
de cada paciente. 
Treinamento cardiovascular / aeróbio (CIMT);Estimulação Elétrica Funcional (FES) associada a atividades; 
Exercícios de fortalecimento muscular profressivo. 
 
Déficits de sensibilidade: 
Tato, dor, sensação térmica são exemplos de pontos que podem sofrer alteração em um 
paciente com déficit de sensibilidade, e também envolvem as modalidades perceptivas e 
proprioceptivas. O manejo da intervenção dependerá da necessidade apresentada: 
Treinamento sensório-motor, como por exemplo, tocar o membro superior do ombro a mão; 
Favorecer a discriminação de objetos com a mão afetada; 
Estimular o reconhecimento da posição de partes do corpo no espaço, sem auxílio da visão; 
Identificar diferentes movimentos e suas direções no espaço, sem auxílio da visão; 
Identificar desenhos com a ponta dos dedos, com os olhos fechados; 
Estimular a sensibilidade da face com diferentes texturas e temperaturas. 
Identificar e integrar os objetos do cotidiano pelas suas propriedades sensoriais. Por exemplo: 
olfato, visão, tato, paladar, audição; ensinar estratégias compensatórias ao déficit de 
sensibilidade. 
 
Paralisia facial: 
É uma manifestação frequente em pacientes que sofreram um AVC, consiste na diminuição 
dos movimentos faciais na hemiface, o que prejudica as funções da região, como mastigação, 
deglutição, mímica, fonação e também a estética do paciente. Exemplos de intervenções: 
 
Paralisia facial central (supranuclear): 
Estratégias passivas, no caso de associação com alterações de compreensão (linguagem ou 
cognição); 
Uso de massagem indutora, durante ação motora automática. 
 
Paralisia facial nuclear - fase flácida: 
Compressa fria; 
Exercícios miofuncionais isométricos associados a massagem; 
Toques com as pontas dos dedos; 
Feedback visual; 
Exercícios com ativação cortical. 
 
Paralisia facial nuclear - fase de recuperação de movimentos: 
Exercícios miofuncionais isotônicos; 
Realização de contração com contra resistência; 
Feedback visual; 
Conscientização; 
Exercícios com ativação cortical. 
 
Sequelas - contraturas e sincinesias: 
Liberação do movimento; 
Exercícios miofuncionais isotônicos; 
Exercícios miofuncionais isotônicos com liberação de movimento; 
Uso de calor úmido; 
Estimulação de controle voluntário; 
Uso de feedback: eletromiografia, espelho, terapeuta. 
 
Limitação em atividades motoras e funcionais: 
Envolve as transferências e a manutenção postural. Exemplos de intervenções: 
 
Dificuldade em manter-se sentado: 
Prática de exercícios de alcance de objetos (em todas as direções) além do comprimento do 
braço, com supervisão ou assistência de outra pessoa, se necessário; 
Adequação da postura sentada para favorecer o alinhamento corporal. 
 
Dificuldade em passar de sentado para de pé: 
Posicionamento dos pés atrás da linha dos joelhos; 
Altura do assento deve ser elevada quanto menor o grau de força muscular dos membros 
inferiores; 
O movimento deve iniciar com o tronco em posição vertical; 
Oscilar o tronco superior à frente, empurrar os pés para baixo e levantar-se; 
Solicitar aumento da velocidade do movimento (caso esteja muito lento); 
Solicitar direcionamento do olhar ao nível da linha do horizonte; 
Solicitar que o paciente segure o membro superior plégico pelo punho, a fim de reduzir o peso 
do braço durante a troca de postura. 
 
Dificuldade de manter-se na posição ortostática: 
Exercícios que envolvam a distribuição de peso nos membros inferiores com deslocamentos 
do centro de massa corporal: Movimentos da cabeça para cima e para os lados; 
Movimentos de rotação de tronco (girar para olhar sobre os ombros); 
Alcance de objetos à frente, lateralmente, posteriormente, acima e abaixo. 
Progressão da dificuldade das tarefas: 
Mudar a base de suporte (pés juntos, um pé à frente do outro, um pé no degrau); 
Aumentar o peso e a distância dos objetos; 
Aumentar o tamanho dos objetos, para que se possa utilizar ambas as mãos para o alcance; 
Aumentar a demanda de velocidade. 
 
Dificuldade para deambular: 
Prática específica e repetitiva da marcha ou de seus componentes. Além do treino 
convencional, podem ser utilizados: 
Pista de visual; 
Marcha assistida; 
Biofeedback; 
Suporte de peso corporal; 
Órteses de tornozelo-pé para deformidades do pé e/ou dispositivos de auxílio, quando 
necessário. 
 
 
Dificuldade com habilidades manuais (alcance, preensão, manipulação e soltar): 
Terapia por Contensão Induzida; 
Treinamento repetitivo específico à tarefa; 
Treinamento assistido; 
Prática mental; 
Uso de Biofeedback; 
Estimulação elétrica; 
Terapia do espelho; 
Graduar a velocidade para alcance em diferentes direções; 
Graduar a abertura da mão em relação ao objeto algo da preensão; 
Ensinar o soltar objetos: arrancando-os da mão com auxílio do membro superior não afetado; 
soltar por tenodese; soltar com auxílio de suportes externos; soltar desenrolando o objeto da 
mão com ajuda do membro superior não afetado e soltar ativo; 
Utilizar objetos de diferentes pesos, formas, tamanhos, temperaturas, texturas, funções 
diversas; 
Realizar atividades com o membro superior tanto unilateral quanto bilateral, nos diferentes 
planos e eixos de movimento; 
Estimular a visualização da mão em atividade; 
Ensinar estratégias compensatórias para uso do membro superior afetado como auxiliar em 
funções, quando indicado. 
É importante que todos os exercícios e atividades possam ter vínculos com as AVDs do 
paciente, para que assim ele possa adquirir maior independência. Muitas atividades possuem 
mais de uma contribuição para com a recuperação do paciente, como por exemplo, podem 
contribuir para a melhoria de propriocepção e sensibilidade ao mesmo tempo, tendo em vista 
que o tratamento abrange diversos exercícios e práticas progressivas (MS, 2013). 
 
 
PROGNÓSTICO 
O prognóstico do AVC pode ser influenciado por diversos fatores como, idade, etiologia do 
AVC e as comorbidades já existentes, fatores econômicos e sociais. Ainda podem surgir 
complicações por decorrência do AVC, que quando não evitadas podem interferir no 
tratamento do paciente e das suas AVD’s. 
 
Alterações de humor e a labilidade emocional em pacientes pós AVC são comumente 
observadas. Caracterizada por uma dificuldade em controlar a expressão emocional, 
apresentando breves episódios de riso ou choro incontroláveis. Essa condição está relacionada 
a diversas patologias encefálicas, e pode contribuir no aumento da ansiedade e o isolamento 
do paciente levando a um prognóstico desfavorável quando não tratada. 
 
Algumas complicações como disfagia, distúrbio transitório ou persistente de deglutição estão 
relacionadas aos pacientes pós AVC, e podem levar a sérios prejuízos na nutrição e hidratação 
desses pacientes. É de suma importância observar qualquer alteração como, perda de peso, 
dificuldade para se alimentar, isolamento social. 
 
A reabilitação está ligada a melhor qualidade de vida, reeducação e adaptação do paciente 
para a sua nova realidade. Fazendo com que o paciente adquira novas habilidades e adaptando 
as perdas permanentes. Visando não somente as suas incapacidades, mas sim toda a dinâmica 
que envolva o paciente, considerando seu meio sociofamiliar. (MS, 2013). 
 
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