RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO

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RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO
- Por que a gestante precisa ganhar peso? Gasto da gestação + deposito de energia.
- O DESENVOLVIMENTO FETAL ADEQUADO: Reservas da mãe (condição pré-gestacional) e Ingestão alimentar do período.
- Como estimar a necessidade energética total da gestação? 
Lembrando que: VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET) = GASTO ENERGÉTICO + ADICIONAL ENERGÉTICO.
1º calcular o GET por RDS/HARRIS-BENEDICT/EER.
RDA
GE = TMB X FA
	Faixa etária
	TMB (kcal/dia)
	10 a 18 anos
	TBM = 12,2 x P (kg) + 746
	18 a 30 anos
	TBM = 14,7 x P (kg) + 496
	30a 60 anos
	TBM = 8,7 x P (kg) + 829
	Natureza da atividade 
	FA
	Leve
	1,56
	Moderada
	1,64
	Intensa
	1,82
HARRIS-BENEDICT
GE= TMB X FA
Formula:
Homens TMB = 66,5 + (13,75 X Peso (kg)) + (5,003 x Altura (cm)) – (6,755 x Idade (anos) Mulheres TMB = 655,1 + (9,563 X Peso (kg)) + (1,85 x altura (cm)) – (4,676 x Idade (anos).
EER
Utilizados para indivíduos eutróficos e para manutenção do peso
9 a 18 anos: EER = 135,3 – (30,8 x I [anos]) + CAF x (10 x P [kg] + 934 x A [m]) +25.
19 a 50 anos: EER = 354 – (6,91 x I [anos]) + CAF x (9,36 x P [kg] + 726 x A [m]).
CAF: 1,0 = SEDENTÁRIA 
1,12 = ATIVIDADE LEVE 
1,27= MODERADA 
1,45 = INTENSA
2º estabelecer o adicional energetico
** EER (2002 -2005) 
A fórmula é (adultas e adolescentes): 
EER(gestação) = EER(pré-gestacional) + adicional de energia do gasto da gestação + energia de depósito.
1º trimestre: EER + 0 kcal + 0 kcal 
2º e 3º trimestres: EER + (8 kcal x IG) + 180 kcal
Adicional energético calculado individualmente
80.000 kcal aproximadamente, para um ganho de 12,5 kg, ou seja: 6400 kcal para cada 1 kg.
Ex: • A.B.C., 25 anos, IG: 30 semanas. 
• Estado nutricional pré-gestacional: eutrofia 
• Ganho de peso até o momento: 8 kg 
• Passo 1= estipular o quanto ela ainda pode ganhar (ex. 5kg) 
• Passo 2= Multiplicar o peso que ela pode ganhar por 6400 kcal (ex. 6400 x 5 = 32000 kcal). 
• Passo 3 = Quantas semanas e dias faltam para completar 40 semanas? (40 – 30 sem. = 10 semanas; 10 semanas x 7 dias = 70 dias) 
• Passo 4= dividir o total de kcal pelos dias restantes par ao fim da gest. (ex. 32000kcal/70 dias = adicional de 457 kcal/dia)
Carboidratos
45 – 65% do VET
Dar preferência aos carboidratos complexos: Arroz integral, farinha de trigo integral e seus derivados, raízes e tubérculos.
Evitar: Açúcar refinado, doces em geral, sucos artificiais, alimentos ultraprocessados.
Fibras
28g/dia;
FIBRAS INSOLÚVEIS E SOLÚVEIS; 
Estimular consumo de alimentos integrais, hortaliças e frutas.
Proteinas
10 – 35% do VET (DRI)
Necessidade de aumentar a ingestão;
Rápido crescimento do feto;
Aumento uterino; 
Preparação das glândulas mamárias;
Desenvolvimento da placenta;
Proliferação e diferenciação celular;
Construção dos tecidos e órgãos do corpo; 
Estima-se que 925g de proteínas sejam necessárias para deposição no feto e tecidos maternos durante toda a gestação (925/280 dias = 3,3g/dia).
OMS: adicional de 6 g/dia 
Variação conforme idade gestacional: 1° trimestre: +1,2g 
2º trimestre: +6,1g
3º trimestre: +10,7g 
Proteína de origem animal: Carnes bovina, aves, peixes, ovos, leite e derivados. Proteína de origem vegetal: Leguminosa + cereal (arroz + feijão)
Lipideos
20 – 35% do VET < de 10% do VET na forma de gorduras saturadas;
PUFA: 6 – 11% do VET → relação w6/w3 
MUFA = GT – AGS – PUFA - TFA 
Ácidos graxos insaturados: desenvolvimento uteroplacentário, sistema nervoso e retina fetal.
ÁCIDOS GRAXOS TRANS: Gordura vegetal hidrogenada. 
Produtos de padaria como pães, biscoitos crocantes, recheios de biscoitos, massas, sorvetes, bolos, frituras. 
Frituras podem conter 40-50% de gordura na conformação trans.
MINERAIS
Ferro
Na gravidez, há um aumento das necessidades deste mineral para suprir: Expansão da massa eritrocitária da própria gestante; a formação do sangue da placenta e do feto; reposição das perdas sanguíneas durante o parto.
- Recomendação – (DRI, 2001): 
27 mg/dia no 2º e 3º trimestres.
requer suplementação medicamentosa. 
dieta habitual fornece de 6 a 7 mg de Fe por 1000 kcal. 
- OMS recomenda que todas as gestantes sejam suplementadas no último trimestre.
Suplementação de Ferro: Ministério da Saúde: 40 mg de ferro elementar → toda a gestação e até o 3º mês do puerpério.
Ferro heme: fígado, rim, coração, carnes em geral. 
Ferro não heme: feijões e vegetais verde-escuros (taxa de absorção 3 a 8%). 
➢Absorção do Fe é aumentada quando associada à vitamina C: frutas cítricas, laranja, limão, acerola, caju, abacaxi e hortaliças, brócolis, agrião, couve.
Cálcio
Transferência para o feto 
Absorção aumentada a partir do 2º trimestre 
Aproximadamente 25 a 30g de Ca são transferidos para o feto, principalmente no 3º trimestre. 
- Recomendação: 
Adultas (19 a 50 anos): 1000 mg/dia (Igual a mulher não gestante)
Adolescentes (14 a 18 anos): 1300 mg/dia
- Fontes Dietéticas: Leites e derivados - Vegetais verde escuros - Sardinhas, salmão – Leguminosas.
Importante para prevenção de pré-eclampsia 
O aumento da concentração de cálcio pode desempenhar um papel na diminuição da contratilidade do músculo liso e aumento da vasodilatação, diminuindo assim o risco de pré eclampsia.
VITAMINAS
Vitamina A
Importante para o crescimento e desenvolvimento fetal normal, constituição da reserva hepática fetal e para crescimento tecidual materno.
Ingestão deficiente ou excessiva está associada a defeitos congênitos devido a alterações no metabolismo de DNA. 
Deficiência: Independente do estado nutricional; Cegueira noturna 
- Recomendação: 770 µg/dia 
- Fontes: fígado de boi, azeite de dendê, gema, leite e derivados, carnes, vegetais folhosos de coloração verde escura (couve, agrião, espinafre, brócolis), hortaliças e frutas amarelo-alaranjadas (abóbora, cenoura, manga, mamão, caqui).
Vitamina B6 – piridoxina
Síntese de aminoácidos não essenciais e síntese de niacina; 
Papel fundamental no desenvolvimento do SNC; 
Indicada no tratamento da hiperêmese gravídica; 
Recomendação: 1,9 mg/dia 
Fontes: gérmem de trigo, carnes, aves, peixes, fígado, cereais integrais, leguminosas, banana, aveia.
Vitamina B9 – acido folico
Crescimento normal na fase reprodutiva (gestação e lactação)
Síntese de ácidos nucléicos (DNA e RNA) 
Vital para a divisão celular e Síntese protéica.
- Deficiência: 
Alteração na síntese de DNA e alterações cromossomiais
A baixa concentração sérica e eritrocitária pode causar anemia megaloblástica no final da gestação e complicações obstétricas (aborto espontâneo, restrito crescimento intrauterino).
Defeitos do Tubo Neural (DTN) no início da gestação: Anencefalia: incompatível com a vida. Espinha Bífida: defeito no fechamento ósseo da coluna vertebral.
A suplementação de folato deve ser iniciada ainda antes da concepção, pois o tubo neural, estrutura precursora do cérebro e da medula espinhal, se fecha de 22 a 28 dias após a concepção; 
400 μg de ácido fólico de preferência durante o planejamento até o fim da gestação.
A suplementação de ácido fólico três meses antes da concepção e nos três primeiros meses da gestação é suficiente para reduzir em até 95% os problemas de malformação fetal.
Como a gestação nem sempre é programada, recomenda-se o consumo de alimentos ricos em ácido fólico todos os dias e de alimentos enriquecidos com folato para mulheres em idade reprodutiva.
- Recomendação
Gestante: 600 mcg/dia ⇒ Valor difícil de ser alcançado por uma dieta normal – que fornece aproximadamente 250 mcg/dia. 
Mulher não grávida: 400 mcg/dia. 
Lactantes: 500 mcg/dia.
 - Fontes: - Leite, ovo, carnes; -Vegetais folhosos verde-escuros (brócolis, espinafre, couve, repolho); - Leguminosas; - Fígado de boi, peixes; - Feijão. 40 
Deve-se, no entanto, evitar o cozimento prolongado dos alimentos, que pode destruir até 90% do ácido fólico.
Vitamina B12 – cobalamina
Essencial para síntese ácidos nucleicos;
Maturação de eritrócritos; -Co-fator de reações enzimáticas.
Mielinização de neurônios. -Recomendação: 2,6 µg/dia 
Fontes: Alimentos de origem animal
Fontes: Fígado, rim, carnes, peixe e vísceras, derivados de leite, ovos.Vitamina C
Antioxidante; - Necessária à síntese e manutenção do colágeno;
Aumenta a absorção de ferro; 
Reduz ferro férrico em ferroso no trato gastrointestinal.
Deficiência:
Pode estar associada com ruptura prematura de membrana que pode levar ao parto prematuro → mecanismo não estabelecido nem comprovado.
Síntese de colágeno, proteína estrutural dos ossos, cartilagens, músculos e vasos sanguíneos.
Aumenta risco de infecções.
Sangramentos gengivais
Recomendação: 85 mg/dia
Consumo diário 
Quantidade máxima tolerada: 2 g/dia 
Fontes: - Frutas cítricas: laranja, limão, caju, abacaxi, goiaba, morango... - Hortaliças: brócolis, agrião, couve, tomate, pimentão...
Vitamina D
Equilíbrio do cálcio e fósforo;
Deficiência: Hipocalcemia (↓Ca) neonatal. Afeta crescimento fetal 
Conversão na pele através da luz solar.
Recomendação: 5 µg/dia 
Fontes: fígado de boi, Arenque, salmão, sardinha, atum, gema de ovo.
ALIMENTAÇÃO DA GESTANTE: Variada, fracionada e ter Qualidade e quantidade adequadas.
ORIENTAÇÕES:
Dar ênfase a seleção de alimentos ricos em micronutrientes: 
Leite e derivados: Ca e proteínas 
Carnes: Fe e proteína 
Vegetais folhosos, amarelos e vísceras: vitamina A, ácido fólico 
Frutas: vitaminas, especialmente C 
Suplementação de Fe; 
Suplementação de ácido fólico; 
Sal: moderação
Desencorajar o consumo de calorias vazias (doces, refrigerantes e bebidas alcoólicas);
Monitorar o consumo de produtos “light” e “diet” (sacarina e ciclamato contra-indicados); 
Esclarecer sobre os benefícios da alimentação equilibrada para atender as necessidades materno-fetais;
Aumentar o fracionamento das refeições (6 refeições/dia);
Reduzir o volume de cada refeição; 
Aumentar o consumo de proteínas; 
Aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro heme e não heme, associado com vitamina C;
Estimular o consumo de vegetais e frutas cruas; 
Aumentar o consumo de alimentos ricos em cálcio (não nas grandes refeições);
Aumentar a ingestão de fibras alimentares (grãos e cereais integrais nos lanches);
Preferir preparações simples (cozidos, ensopados, assados, grelhados);
Evitar frituras, alimentos gordurosos e doces; 
Substituir corretamente os alimentos energéticos (arroz, batata, macarrão, farinhas); 
Evitar uso abusivo de óleo e azeite; preferir vinagre, limão, cheiro-verde, salsa, ervas.
Aumentar a ingestão de líquidos nos intervalos das refeições; 
Evitar o uso de café, chá mate, refrigerantes;
Não ingerir álcool, não fumar e não usar drogas;
Evitar o uso indiscriminado de sal e açúcar de adição; usar sal iodado; 
Não usar edulcorantes artificiais, caso não seja diabética;
Praticar alguma atividade física, sob orientação profissional; 
Praticar o aleitamento materno no pós-parto;
Fazer as refeições em ambiente calmo, mastigando bem; 
Evitar se deitar após as refeições;
Esclarecer quanto à necessidade de ganho de peso adequado;
Corrigir erros alimentares e tabus.
COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO
IMPORTANTE: 
Uma gestação de risco habitual pode se tornar de risco a qualquer momento; 
os fatores de risco podem (e devem) ser monitorados durante o pré-natal.
Síndromes hipertensivas específicas da gestação – SHEG
Maior causa de mortalidade materna direta no Brasil (37%); 
Afetam até 10% das gestações; 
Classificação das síndromes hipertensivas: Hipertensão crônica (HC); Pré-eclâmpsia (PE)/Eclâmpsia (E); Pré-eclampsia superposta à HC; Hipertensão gestacional (HG).
Fatores de risco: Hereditariedade; História pessoal ou familiar; Idade materna; Primigesta e gravidez múltipla; Nutrição; Escolaridade.
1. Hipertensão Crônica
Antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20ª semana de gestação.
Hipertensão = PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg, aferidas em 2 ocasiões, com ao menos 4 horas de intervalo. 
Pressão arterial não retorna aos níveis normais após o parto (além da 6ª semana).
 Maior risco de evolução para PE
Conduta: Dieta DASH: 5 porções frutas, 5 porções verduras, 2- 3 porções de leite e derivados magros, carnes magras (em torno de 180g/dia), restrição de açúcar simples (<5porções/semana), sódio – 1500 mg /dia
Avaliar resposta pressórica ao sódio
2. Hipertensão Gestacional 
Ocorre em 10% das gestações primíparas normotensas;
Pressão arterial elevada após a 20ª semana;
NÃO acompanha proteinúria;
Pressão volta aos valores normais entre 6-12 semanas pósparto;
Possui bom prognóstico, porém pode evoluir para PE (1:4).
3. Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia 
Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidropsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto.
Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas
Pré-Eclâmpsia Leve ou Grave: É considerada PE Grave se apresentar ao menos UM dos seguintes critérios:
4. Pré-Eclâmpsia sobreposta à HC 
É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal; 
Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20ª semana de gravidez. Pode surgir trombocitopenia (< 100.000/mm3) e ocorrer aumento das enzimas hepáticas.
- SÍNDROME HELLP 
É o quadro clínico caracterizado por hemólise (H = “hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas (EL = “elevated liver functions tests”) e plaquetopenia (LP = low platelets count)”.
É considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia
Recomendações SHEG 
ENERGIA • Quantidade adequada, de forma a evitar o uso de proteínas como substrato energético ou ganho de peso inadequado; 
PROTEÍNA • Dieta hiperprotéica tem sido recomendada
SÓDIO • Dieta com teor de sódio 2,4 g/dia. 
Deve-se procurar controlar a ingestão de industrializados ricos em sódio (embutidos, enlatados, caldo de carne, biscoitos);
Em resumo: EM HIPÓTESE ALGUMA, DE MODO ALGUM, DE MANEIRA ALGUMA, DE JEITO ALGUM NÓS DEVEMOS PRESCREVER DIETA HIPOSSÓDICA. 
Conduta dietoterápica: hiperprotéica (reposição de albumina), normossódica (até 6g/dia), adequada em vitaminas e minerais, principalmente cálcio.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) 
Intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco;
Prevalência: entre 3 e 25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado. 
Muitas vezes, representa o aparecimento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a gravidez.
Fatores de risco para diabetes gestacional: Idade; • Obesidade ou ganho de peso excessivo; • Gordura abdominal; • História familiar de DM; • Crescimento fetal excessivo, polidramnia, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gestação atual; • Antecedentes obstétricos: morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DG; • Síndrome de ovários policísticos; • Baixa estatura. 
A maioria das mulheres que desenvolvem DMG, após o parto seus níveis glicêmicos retornam na faixa de normalidade;
Pacientes que desenvolvem DMG têm alto risco de recorrência em gestações futuras;
Cerca de 40 a 60 % podem desenvolver DM tipo II após o período de 15 a 20 anos.
Fisiopatologia DMG
Resistência insulínica (RI) fisiológica mediada por hormônios placentários: estrogênio, progesterona, lactogênio placentário e cortisol. 
Os hormônios diminuem número de receptores de insulina e afetam os mecanismos intracelulares com consequente diminuição da captação de glicose. 
O pâncreas produz até 3x mais insulina para normalização da glicemia.
Na DG:
parece haver uma sobreposição de RI prévia + RI fisiológica = hiperglicemia.
Aumento da secreção de insulina, porém insuficiente para a demanda de glicose, devido à uma disfunção das células beta causada pela RI PROLONGADA.
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
Não se deve restringir os carboidratos, uma vez que eles são a principal fonte de energia para o acelerado crescimento fetal;
Dieta deve promover boa ingestão de fibras (20- 38g/dia). Atenção especial às fibras solúveis;
O uso de edulcorantes ou produtos dietéticos é permitido desdeque seja controlado. Os que contêm ciclamato e sacarina são os de maior restrição.
O PRIMEIRO TRATAMENTO DEVERÁ SER NÃO-MEDICAMENTOSO!
A INSULINOTERAPIA É PRECONIZADA PARA PACIENTES COM CARÊNCIA TOTAL DA PRODUÇÃO DESSE HORMÔNIO OU ATÉ MESMO PARA AQUELES QUE APRESENTAM INSUFICIÊNCIA PARCIAL DE SUA PRODUÇÃO.
O aleitamento materno por períodos maiores que 3 meses está relacionado com a redução do risco de desenvolvimento de DM2 após a gestação. 
Controle de peso saudável reduz em mais de 50% a chance de DM2!!!
ANEMIAS NA GESTAÇÃO
Condição na qual o número de células vermelhas do sangue e a sua capacidade de transporte de oxigênio são insuficientes para atender às necessidades fisiológicas, que variam de acordo com idade, sexo, altura, fumo e gravidez.
Tipos: Adquiridas - • Ferropriva; • Perda sanguínea aguda; • Inflamação ou malignidade; • Megaloblástica; • Hemolítica adquirida; • Aplásica ou hipoplásica. Hereditárias: • Talassemias; • Falciforme; • Demais hemoglobinopatias.
ANEMIA FERROPRIVA 
- Grande problema de saúde pública em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento;
- A OMS estima que a prevalência de anemia em gestantes de países subdesenvolvidos é de 52% e de 23% nos países desenvolvidos (OMS, 2001).
- Determina inadequado ganho de peso pela gestante e aumento de duas vezes ou mais na incidência de parto prematuro de recém-nascidos de baixo peso. 
CAUSAS 
- Ingesta insuficiente de ferro; 
- Mulheres em idade reprodutiva;
- Maior número de partos;
- Baixo nível socioeconômico e educacional.
SINAIS CLÍNICOS 
• Palidez, apatia, fraqueza, fadiga 
• Redução e perversão do apetite 
• Disfagia 
• Glossite, estomatite 
• Respiração curta, palpitação 
• Tontura, dor de cabeça 
•Irritabilidade 
Anemia na gestação, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é definida como nível de hemoglobina abaixo de 11g/dl. 
Considera-se anemia: Leve (Hb 10 – 10,9g/dL); Moderada (Hb 8 – 9,9g/dL); Grave (Hb ≤ 8g/dL).
Todas a gestantes devem receber doses profiláticas de ferro. Recomenda-se a ingestão uma hora antes das refeições;
A ferritina sérica materna pode ser rotineiramente avaliada
CONSEQUÊNCIAS:
Maior risco de morbidade e mortalidade fetal e materna; •
Maior risco ao parto prematuro e baixo peso ao nascer (infecções e mortalidade infantil).
Efeitos mais pronunciados nas gestantes adolescentes – associada ao expressivo aumento da demanda do ferro (crescimento físico, desenvolvimento do feto e lactação).
Menor tolerância às perdas sanguíneas do parto risco de anemia pósparto;
Diminuição da função imunológica;
No ano de 2001, o Ministério da Saúde determinou obrigatória a adição de ferro (30% IDR ou 4,2 mg/100g) e ácido fólico (70% IDR ou 150µg) nas farinhas de milho e trigo. • 
A fortificação deixa de ser facultativa e passa a ser obrigatória. Esta medida tem o objetivo de aumentar a disponibilidade de alimentos ricos em ferro e ácido fólico para a população brasileira e assim contribuir para a redução da prevalência de anemia e defeitos do tudo neural no Brasil. 
* O Programa Nacional de Suplementação de Ferro consiste na suplementação medicamentosa de sulfato ferroso para todas as crianças de 6 meses a 18 meses de idade e gestantes a partir do início da gestação até o 3º mês pós-parto.
•Necessidades ferro: 27mg/dia
Dieta habitual: 15mg/dia 
Recomendação para tratamento: ferro 60 mg/dia
Anemia causada por perda de sangue aguda
Hemorragias no início da gravidez: abortos, gravidez ectópica, mola hidatiforme. 
Hemorragias puerperais: Atonia uterina, restos de placenta, episiotomia, laceração vaginal, lóquios e incisão cirúrgica. 
Perda sanguínea no parto normal: 500 a 600 ml 
Perda sanguínea na cesariana: 1.000 ml
Orientações
Orientar e prescrever uma dieta rica em alimentos fontes de ferro heme, assim como ao uso associado daqueles que são fonte de ferro não-heme com fontes de vitamina C;
Alimentos de origem animal destacam-se como fonte de ferro as carnes vermelhas e vísceras.
Alimentos de origem vegetal destacam-se como fonte de ferro os folhosos verde-escuros, como agrião, couve, cheiro-verde; as leguminosas (feijões, soja, grão-de-bico, ervilha, lentilha); grãos integrais ou enriquecidos; nozes e castanhas.
 Alimentos fontes de vitamina C, tais como: laranja, acerola, limão, kiwi, goiaba, tomate, brócolis, pimentões,entre outros. 
Evitar lácteos e cereais integrais nas grandes refeições, bem como chá, café e mate, pois diminuem a absorção.