PROP CIRÚRGICA - Propedêutica urológica

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Ana Laura Octávio - TXXII 
 
PROPEDÊUTICA UROLÓGICA 
 
INTRODUÇÃO 
 
ANATOMIA RENAL 
- O rim é um órgão retroperitoneal, o que dificulta 
seu acesso pela parede anterior do abdome. 
- É coberto/escondido pelas costelas (curvas 
diafragmáticas). 
- É divido em córtex – glomérulos – e medula - 
túbulos. 
- Os túbulos da região medular se fundem para 
formar o ureter. Os ureteres levam a urina até a 
bexiga, a qual elimina a elimina através da uretra 
através do reflexo da micção (contração). 
- No sistema porta renal, o sangue flui das artérias renais para uma arteríola aferente, que forma um 
novelo (glomérulo). Dessa forma, o sangue deixa os glomérulos, passando para uma arteríola 
eferente. 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS RENAIS 
- Rim recebe 22% do débito cardíaco. 
- Taxa de filtração glomerular 125 mL/min – 180L/dia. 
- Volume urinário 1,5 L/dia. 
- Rim esquerdo é de 2 a 3 cm mais alto que o rim direito. 
- Junto aos rins, tem-se as glândulas suprarrenais. 
 
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FUNÇÕES RENAIS 
- A filtração glomerular é a função mais importante dos rins, mas ele também absorve, excreta e 
sintetiza. 
 
 
1. ABSORÇÃO 
- Ocorre nos túbulos contorcidos proximais. 
- É estimulada pelo hormônio ADH. 
- É absorvido água (ADH), sódio, cloro, glicose e proteína. 
OBS.: Diabetes insipidus – deficiência hipofisária faz com que não haja liberação de ADH, causando 
um aumento do volume urinário. 
 
2. EXCREÇÃO 
- Ocorre nos túbulos contorcidos proximais. 
- É excretado potássio e cálcio (o metabolismo do cálcio é regulado pela glândula paratireoide – 
paratormônio). 
 
3. SÍNTESE 
- Ocorre nos túbulos contorcidos distais. 
- A principal síntese é “jogar” íons H+ para fora, de modo que o rim faz a função de tampão. 
OBS.: No caso de insuficiência renal, ocorre alterações em relação as proteínas. 
 
4. SECREÇÃO 
- Renina: hormônio que controla o sistema que promove vasoconstrição e vasodilatação, 
respondendo a condições fisiológicas. 
- Eritropoetina: estimula a medula óssea produz hemácias. 
OBS.: Pacientes com insuficiência renal têm a cor de pele alterada por conta da deficiência na 
produção de eritrócitos (maior parte da produção da eritropoetina é renal). 
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URINA EM CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS 
 
- Até 1500 ml em 24 horas (cerca de 50 – 100 ml por micção). 
- 2/3 do volume urinário é excretado de dia. 
- Sem micção durante o sono. 
- Coloração amarelada típica. 
- Bexiga: reservatório de 300 – 600 ml. 
- Urina-se em intervalos de 4 horas (diminui o intervalo em casos de aumento da hidratação). 
- Micção acontece por contração do musculo da bexiga. 
OBS.: É difícil “segurar o xixi”, pois o SNC, ao ser comunicado da necessidade de urinar pela bexiga, 
não suporta hiper pressão, sendo difícil de inibir a informação. 
 
 
PRINCIPAIS SINTOMAS NAS DOENÇAS RENAIS 
 
 
- O rim tem uma relação com o coração e o pulmão, uma vez que, juntamente com o fígado, são 
responsáveis por controlar a volemia (para mais e para menos) por meio de sinalizadores químicos. 
Por isso, muitas vezes pode ocorrer edema pulmonar ou insuficiência cardíaca de causa renal ou 
insuficiência renal que a causa é cardíaca. 
 
- Edema de origem renal: rim não consegue excretar água e íons. 
▪ Olhos inchados. 
▪ Início – ao acordas, nas pálpebras e rosto. 
▪ É mole, pálido e desprezível. 
▪ Sinal de Godet (marca da impressão do dedo). 
▪ Intensidade variável. 
- Dor: começa na região lombar, podendo irradiar para hipocôndrios ou hipogástrio. Costuma ser em 
cólica. 
- Febre: em geral, relacionada com as infecções causadas pelo refluxo da urina que leva a 
contaminação do sistema. Pielonefrite aguda ou crônica. 
 
 
DISTÚRBIOS DA MICÇÃO 
 
- Disúria: ato miccional difícil. 
- Retenção urinária: impossibilidade de urinar, em razão de alguma obstrução urinária. 
OBS.: Retenção urinária é diferente de anuria (bexiga vazia). 
- Polaciúria: emissão de urina em pequena quantidade em espaços curtos de tempo. Principal causa 
é irritação de urotélio da bexiga (cistite). 
- Cólica nefrética ou “renal”: dor em cólica, se irradia pelos metâmeros em direção ao hipogástrio e 
a bolsa testicular. Não é de origem renal, mas sim da pelve renal. 
- Incontinência urinaria: perda involuntária e constante de urina (espontânea a os esforços). 
É comum em mulheres que tiveram diversos partos normais (resquício: “bexiga caída”) – os músculos 
e ligamentos do assoalho pélvico não conseguem mais “segurar”. 
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ALTERAÇÕES URINÁRIAS 
 
- Poliúria: aumento do volume urinário em 24 horas. Causas: 
▪ Aumento da ingesta (2 – 3 litros). 
▪ Glicosúria – 5 a 6 litros (urina muito e tem glicose na urina → D. mellitus - insuficiência 
pancreática). 
▪ Lesões hipofisárias – 10 a 15 litros (urina muito e não tem glicose na urina → D. insipitus - 
ausência de ADH). 
- Proteinúria: eliminação patológica de proteínas na urina. Isso pode ser percebido, clinicamente, 
pela presença de espuma abundante na urina e laboratorialmente, pela presença de cilindros 
microscópicos. 
- Nictúria: inversão do ritmo urinário (maior volume no período da noite). Ocorre em decorrência da 
liberação de hormônios inadequados durante o período noturno ou bloqueio daqueles que são 
responsáveis por não deixar urinar. 
OBS.: Não confundir noctúria com nictúria (noctúria: volume urinário normal eliminado no período 
noturno). 
- Enurese: urinar durante o sono. Geralmente ocorre em crianças e é associado a problemas 
psicológicos. 
- Oligúria: diminuição do volume urinário. Tem como causas desidratação, insuficiência renal e 
obstrução urinária. 
- Anuiria: volume urinário menor de 400 mL em 24 horas. 
- Hematúria: eliminação de sangue junto com a urina. 
OBS.: Divisão da urina em três momentos: 
▪ Hematúria total – sangue nos três momentos da micção. 
- Sangue vindo das porções proximais do aparelho excretor. Está sendo feita praticamente 
junto com a urina. 
- Indica origem renal. 
▪ Hematúria inicial – presença de sangue somente no início da micção. 
- Da ideia de uma origem distal no sistema excretor. 
- Origem uretral ou prostática. 
▪ Hematúria terminal – presença de sangue ao final da micção. 
- Origem vesical. 
- Piuria: eliminação de pus pela urina (grumos e filamentos esbranquiçados). Urina turva e 
malcheirosa. 
 
CÓLICA NEFRÉTICA 
- Hipertensão paroxístico do sistema pielo-calicial ou pielo-ureteral. 
- Pode ser causada por calculose ou obstruções de outra natureza. 
- Normalmente acompanhada de náuseas, vômitos e meteorismo. 
 
 
 
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PROPEDÊUTICA RENAL 
 
MANOBRAS NECESSÁRIAS PARA PALPAÇÃO DE RIM 
- Mobilidade respiratória: com a expiração, a diafragma desce, trazendo para a superfície os órgãos 
que estariam mais abaixo. 
- Mobilidade com decúbito: ao se movimentar, retira-se alguns órgãos que ocultam os rins. 
 
TEMPOS SEMIOLÓGICOS 
1. INSPEÇÃO 
- Em condições normais os rins não são identificados. Isso só será possível em casos de: 
▪ Tumores muito volumosos mostram abaulamentos nos flancos. 
▪ Processos inflamatórios mostram abaulamentos com sinais flogísticos. 
 
2. PERCUSSÃO 
- Impossível percussão digito-digital por estar oculto com o cólon em sua frente. 
Percussão das regiões lombares: 
- Técnicas: punho-percussão (Murphy) ou mão espalmada (Giordano). 
- Sinal de Giordano: dor a percussão da região lombar na projeção dos rins (pode ser negativo ou 
positivo). Isso ocorre em decorrência dos processos infecciosos na região da loja renal, sendo sentida 
pela linha de Brodel. 
 
3. PALPAÇÃO 
PROCESSO DE ISRAEL 
- Paciente em decúbito lateral com membro inferior em extensão e membro inferior do lado 
examinado fletido. 
- Palpação bimanual. 
- Sente-se o polo inferior durante descida respiratória. 
 
PROCESSO DE TROUSSEAU 
- Paciente em decúbito dorsal. 
- Palpação bimanual do ângulo lombo-costale da borda lateral do músculo reto anterior. 
- Sente-se a descida inspiratória. 
OBS.: Só se sente se o rim estiver muito aumentado. 
 
PROCESSO DE DEVOTO 
- Semelhante ao método de Trousseau. 
- A mão procura pinçar o polo inferior do rim. 
 
PROCESSO DE GLENARD 
- Paciente em decúbito dorsal, palpação manual com auxílio de outra (facultativo). 
- Polegar tenta sentir o rim durante movimentos respiratórios. 
 
PROCESSO DE GUYON 
- Semelhante ao Trousseau. 
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- Paciente em decúbito dorsal com método do rechaço. 
- Mão lombar executa pequenos abalos rápidos na direção póstero-anterior. 
 
PROCESSO DE GOELET E BELLINGTON 
- Paciente em pé (ideal flexionar um pouco o dorso). 
 
CARACTERES PALPATÓRIOS 
- Superfície lisa com borda regular e indolor. 
- Volume, tamanho e forma características com chanfradura hilar (borda concava). 
- Consistência firme. 
 
AUMENTO DE TAMANHO 
- Tumores renais. 
- Rins policísticos. 
- Hidronefrose (aumento da pelve renal por obstrução do ureter e acúmulo de urina na pelve). 
- Pielonefrite: infecção instalada no parênquima renal, sendo a causa dos sinais flogísticos que levam 
ao sinal de Giordano positivo. 
 
 
PROPEDÊUTICA VESICAL 
 
- A bexiga situa-se na região supra púbica, no hipogástrio, apoiando-se no útero da mulher e na 
próstata do homem. 
OBS.: Bexiga vazia normalmente não é palpável. 
 
COREELAÇÕES ANATÔMICAS DA BEXIGA 
- Principal causa de dificuldade de esvaziamento de urina pela bexiga são as doenças prostáticas. 
- Bexiga cheia, fisiologicamente, raramente ultrapassa a púbis. 
- Bexigoma: aumento enchimento patológico da bexiga. 
 
TEMPOS SEMIOLÓGICOS 
1. INSPEÇÃO 
- Abaulamento supra púbico quando a bexiga está cheia. 
- Globo vesical. 
 
2. PALPAÇÃO 
- Palpação profunda e deslizante com mãos espalmadas e “em garra” para detectar bexigoma. 
- Principais causas: hipertrofia de próstata, calculose vesical, estreitamento da uretra e ação 
medicamentosa. 
 
3. PALPAÇÃO 
- Bexiga vazia não é percutível. 
- Somente bexiga cheia é delimitada pela percussão. 
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APARELHO GENITAL MASCULINO 
 
- O aparelho genital masculino apresenta intima relação com o aparelho urinário, pois ambos 
apresentam localizações próximas, principalmente as terminais. 
- Impotência coeundi: ereção ausente ou incompleta. 
- Impotência generandi: infertilidade. 
- Priapismo: ereção dolorosa sem excitação erótica (relação com trombose ou estase dos corpos 
cavernosos). 
 
DISTÚRBIOS DA EJACULAÇÃO 
OBS.: Diferente de orgasmo (físico e não psicológico). 
- Algopareunia: dor a ejaculação. 
- Hemospermia: sangue com a ejaculação (dobras retais durante o ato sexual decorrentes de 
posições desconfortáveis). 
- Oligospermia: pouca produção de espermatozoides. 
 
TESTÍCULO 
- Ectopias: anomalia congênita, ocorre o posicionamento anormal de um testículo (situado no 
exterior da bolsa escrotal, podendo ser até mesmo no abdome). 
- Sintopias. 
- Testículos móveis. 
OBS.: Por serem moveis, os testículos podem torcer ao longo de seu eixo, comprometendo a irrigação 
arterial do local (necessidade de intervenção cirúrgica). 
- Aumento do testículo: 
▪ Cor dor – orquites (infecções). 
▪ Sem dor – hidroceles (acúmulo de líquido dentro da túnica vaginal) e hérnias. 
- Hidroceles apresentam transiluminação positiva e hérnias e tumores, negativa. 
- Criptorquidia: ausência da descida testicular por dificuldades hormonais (unilateral ou bilateral). 
 
PÊNIS - PREPÚCIO 
- Fimose: dificuldade de exteriorizar a glande. 
▪ Com anel constritor no prepúcio – enforca a glande, não permitindo sua saída. 
- Necessário procedimento cirúrgico. 
▪ Sem anel constritor no prepúcio – fimose fisiológica (neonatal). 
 
GLANDE - MEATO URINÁRIO 
- Observar se a abertura do meato está em situação 
anatômica normal. 
- Hipospadia: do assoalho peniano a glande na face 
inferior do pênis. 
- Epispadia: do assoalho peniano a glande na face 
superior do pênis. 
 
 
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URETRA 
- Procurar corrimento, cálculos. 
- Doença de Peyronie e enduratio: trave fibrosa entre os corpos cavernosos, de forma que, quando 
o paciente tem ereção, o pênis fica torto. 
 
 
PROPEDÊUTICA PROSTÁTICA E DAS VESÍCULAS SEMINAIS 
 
- Não é possível palpar, no entanto, como ela repousa na parede posterior do reto, ela pode ser 
palpada por meio da mucosa desse local. 
 
TEMPOS SEMIOLÓGICOS 
1. PALPAÇÃO - PRÓSTATA 
- Paciente em posição genu-palmar (ajoelhado) ou posição Sims. 
- Realizada por meio da face posterior do reto. 
- Características normais da próstata: 
▪ Tamanho e forma de castanha. 
▪ Consistência fibroelástica. 
▪ Sulco mediano definido (relevos laterais – como se fosse um coração). 
▪ É móvel, não aderida. 
▪ Indolor. 
 
Hipertrofia prostática benigna 
- Aumento do tamanho simétrico dos lobos. 
- Sulco mediano preservado. 
- Consistência fibroelástica. 
- Móvel. 
- Indolor. 
- Contornos simétricos. 
Neoplasia prostáticas 
- Aumento assimétrico. 
- Desaparecimento do sulco mediano. 
- Consistência pétrea. 
- Aderida aos planos profundos. 
- Geralmente, dolorosa. 
 
1. PALPAÇÃO – VESÍCULAS SEMINAIS 
- Normalmente não palpáveis. 
- Em processos inflamatórios ou neoplásicas da próstata os tecidos periprostáticos estão 
aumentados. 
- A origem dessas infecções é, geralmente, sexual, levando ao povoamento do local e criando 
abcessos. Nesses casos, é necessário fazer a excreção prostática para alívio.