Semiologia do Sistema Urinário

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Semiologia do Sistema Urinário
Revisão de anatomia do Sistema urinário
O sistema urinário é composto por rins, ureteres, bexiga e uretra, esse sistema tem a função de produzir, armazenar, conduzir e excretar a urina. Os rins e ureteres ficam localizados no retroperitônio na região da coluna lombar na região das vértebras T12 a L3 e últimas as costelas, já a bexiga e a uretra são órgãos extra peritoneais e ficam localizados na pelve. A vascularização desse sistema é feita por ramos que partem e chegam da aorta e da veia cava inferior, os rins são irrigados pela artéria renal e sua drenagem é feita pela veia renal, o ureter também é vascularizado por esses ramos em sua parte superior, em sua parte abdominal e pélvica é vascularizado por artérias gonodais e vesicais, a bexiga e a uretra são irrigadas pelas artérias vesicais inferiores e superiores da ilíaca interna e artérias gonodais e são drenadas pelas veias que a acompanham.
Os rins são órgãos extremamente vascularizados, eles têm a função de filtrar o sangue, reabsorver e excretar substâncias, produzir e secretar hormônios, e controlar indiretamente a pressão sanguínea. O ureter é um órgão que realiza a ponte entre os rins e a bexiga, ele conecta essas partes conduzindo a urina até a bexiga, ele é segmentado em algumas porções: uma abdominal e outra pélvica, sua porção mais dilatada é a pelve, parte que está conectada ao rim e suas porções mais estreitas são as partes de junção, junção ureteropélvica e junção uretrovesical pontos em que o ureter se conecta ao rim e a bexiga, ele também tem outra porção mais estreita chamada flexura pélvica que é o ponto onde o ureter passa pela bifurcação das artérias ilíacas. Esses pontos mais estreitos são as partes onde mais comumente encontramos cálculos. Nos homens a uretra é mais longa, pois é um ponto comum ao sistema reprodutor e ao urinário, já na mulher é mais curta e há uma separação. 
 
 
Anamnese 
Levando em consideração a anatomia do sistema urinário percebemos que a localização desses órgãos não dá muitas possibilidades para a realização do exame físico, por isso a avaliação desse sistema se dá de modo mais indireto pela avaliação de sintomas e sinais coletados durante a história clínica, por exemplo, pela avaliação da urina, perguntando ao paciente sobre a cor, volume da urina, sangue na urina, quantidade de vezes que ele vai ao banheiro, se há dor na micção, durante, antes ou após a micção, se há momentos de incontinência, se faz força ao urinar (detrusor), perda de urina aos esforços (esfíncter)... 
Entendendo a anatomia sabemos que o ato da produção da urina é do rim, e o ato da micção envolve a bexiga e a uretra, raciocinando assim percebemos que se o paciente apresenta, por exemplo, dor lombar eu posso suspeitar que essa dor tem relação com os ureteres e o rim, então sabe-se que dor lombar não se relaciona com a micção, mas se temos uma dor pélvica no hipogástrio, ou se essa dor acontece durante a micção, ou antes da micção, ou após a micção, eu posso suspeitar que essa dor está relacionada a parte pélvica do sistema urinário, ou seja, a bexiga e ao ureter.
O sucesso do diagnostico de disfunções do sistema urinário está na boa coleta de uma história clínica, e é preciso ressaltar que esse diagnóstico é algo complexo nas fases iniciais de lesão renal, pois as queixas não guardam relação direta com os rins ou com o trato urinário, sendo diagnosticados em casos mais avançados em que já há deterioração da função renal. Essas variadas manifestações incluem astenia, náuseas, vômitos, anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular, alguns sinais e sintomas como a dor lombar, poliúria, hematúria, podem surgir em condições de lesão renal mais avançadas, mas não são sinais e sintomas exclusivos da doença renal podendo ter muitas outras causas. 
Sinais e sintomas 
As manifestações das doenças do sistema urinário incluem alterações da micção e do volume, alterações da cor da urina, dor, edema, febre e calafrios.
1. Alteração da micção e volume:
Uma pessoa adulta normal elimina de 700 ml a 2L de urina no dia, sendo em média 200 ml por vez, a capacidade média de uma bexiga é entre 400 a 600 ml.
As alterações de volume de urina são: a polaciúria, poliúria, disúria, oligúria, anúria. As alterações na micção são: a disúria, a urgência, a polaciúria, a hesitação, a noctúria, a retenção urinária, a incontinência e a piúria.
Volume: Oligúria (pouca urina,<400ml, indica redução do fluxo sanguíneo renal ou lesão renal), anúria (quase ausência de urina, <100ml, insuficiência renal aguda), poliúria (muita urina, >2,5L, desidratação, diabetes), disúria (dor ou desconforto a micção, infecções, traumas, reação alérgica), urgência(necessidade súbita e imperiosa de urinar), polaciúria (aumento da freqüência de micções sem aumento de volume urinário, indica comprometimento da capacidade da bexiga ou obstrução na uretra ou causa neuropsíquica).
Micção: hesitação (tempo ou esforço maior para iniciar a micção, obstruções na saída da bexiga), nictúria ou noctúria (necessidade de micção a noite, indicativo de insuficiência renal, hepática e cardíaca), incontinência urinária (é a eliminação involuntária de urina, comum em crianças pequenas, por não terem muito bem o córtex desenvolvido, em mulheres que já tiveram muitos filhos, muitos partos, tem seu assoalho pélvico modificado, pessoas com doenças neurológicas ou disfunções psíquicas, emocionais, e é comum também em idosos por mudanças estruturais com o avançar da idade como o aumento da próstata em homens que leva a incontinência paradoxal). Retenção urinária (é a incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins estarem produzindo urina normalmente e o indivíduo apresentar desejo de esvaziar a bexiga, essa retenção pode ser aguda ou crônica (aguda quando houver uma distensão súbita da bexiga sem queixas anterior, e crônica quando essa distensão é gradual, à medida que ela aumenta os sintomas vão surgindo e se intensificando), completa ou incompleta (completa não há passagem nem de pequenas quantidades de urina, na incompleta há uma acúmulo gradual de volume residual na bexiga e esse acumulo com o tempo leva a retenção e a distensão da bexiga).
OBS: Incontinência paradoxal acontece quando o aumento da próstata com a idade obstrui aos poucos a parte posterior da uretra havendo assim o acúmulo de urina na bexiga, aumentando a pressão intravesical ao ponto que essa pressão vence a resistência interposta pela uretra prostática e tem se a incontinência. Essa incontinência por transbordamento também pode acontecer em pacientes com lesão do neurônio motor aferente da bexiga, como nos casos de diabetes grave, causando grande resíduo urinário. 
A incontinência de urgência consiste na vontade forte e repentina de urinar, ocasionada por espasmos ou contrações na bexiga e com eventuais vazamentos de urina antes da pessoa conseguir chegar ao banheiro.
OBS: Incontinência de esforço é a perda involuntária de urina em situações de esforço físico de intensidade variável como correr, espirro, tosse... é comum em mulheres com muitos partos, na menopausa, idosos, pois com a idade e a perda hormonal há um remodelamento do assoalho pélvico o enfraquecimento do esfíncter que pode levar a incontinência. Outro aspecto da micção que deve ser abordado na anamnese é o jato urinário, sua força intensidade, tamanho, esforço necessário, se há gotejamento terminal, essas alterações podem indicar por exemplo a presença de obstrução por cálculo. 
 (
Poliúria x Polaciúria
)
 (
-Alteração do volume
-Aumento do volume de urina diário.
)
 (
-Alteração da micção
-Aumento da freqüência de idas ao banheiro, porém o volume diário permanece o mesmo.
)
 (
Nictúria 
 
x
 
 Enurese Noturna
)
 (
-Poliúria noturna.
-
Incontinência urinária noturna, comum em crianças
 pequenas, pode está ligada a disfunções no sistema nervoso, mas pode está associado ao emocional, sendo comum em crianças
 ansiosas
.
 
) (
-Polaciúria noturna.
-
Vontade de urinar durantea noite, por uma não eliminação diária devido a um acúmulo de líquido.
)
2. Alteração na cor e aspecto da urina
A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia do amarelo-claro ao amarelo-escuro, conforme esteja: diluída ou concentrada.
As principais alterações da cor e aspecto da urina são a ocorrência de urina avermelhada (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e porfirinúria) e urina turva, outra condição em que a cor da urina se altera.
Urina avermelhada: hematúria (sangue na urina, essa quantidade pode variar quando a urina está mais acida e o sangue em pequena quantidade essa urina pode apresentar coloração amarronzada, lesões no trato urinário como a litíase renal, podem gerar hematúria), hemoglobinúria (hemácias na urina, sinal de icterícia hemolítica, lesão renal, problemas no glomérulo renal), mioglobinúria (mioglobina na urina), porfirinúria (eliminação de porfirinas na urina, estes são elementos percussores na formação de hemoglobina). 
Urina turva: é uma urina super concentrada com solutos, que pode vir até acompanhada de cristais de íons, ela pode indicar um processo de infecção urinária, pode indicar mau funcionamento dos rins, desidratação grave.
Piúria: ocorre quando há quantidade anormal de leucócitos na urina, que pode conferir aspecto turvo a urina, essa eliminação é um indicativo de infecção urinária, ainda mais se essa piúria for associada ao registro de cilindros leucocitários no sedimento urinário sugere infecção dos rins e vias urinárias altas.
Urina com espuma: decorre da eliminação aumentada de proteínas na urina, presente em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais.
Mau cheiro na urina: o odor da urina advém da amônia alterações na concentração de solutos, processos infecciosos e vitaminas podem alterar o odor da urina. 
3. Dor: principais tipos de dor do sistema urinário: tipos principais são: dor lombar e no flanco, cólica renal, dor vesical, estrangúria e dor perineal.
Dor lombar e no flanco: são dores de origem renal, essas dores advém da cápsula renal pois o parênquima renal (córtex e medula) são insensível, a dor é persistente e piora com a posição ereta pode ter diversas causas como síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda, hidronefrose, rim policístico, litíase renal com obstrução na junção ureteropélvica nesse caso o consumo de líquido intensifica a dor. Dor lombar não é exclusiva de causa renal.
Cólica renal ou nefrética: dor de origem muscular, decorrente de obstrução do trato urinário, com dilatação súbita da pelve renal ou do ureter, que se acompanha de contrações da musculatura lisa dessas estruturas, é acompanhada de náuseas, vômito e sudorese, com espasmos dolorosos, que irradiam para pelve e órgãos genitais, dependendo do local da obstrução vai haver uma irradiação. 
Dor vesical ou hipogástrica: tem origem na bexiga urinária, ela é uma dor sentida na região suprapúbica.
Estrangúria: tem origem na bexiga tem origem em um processo inflamatório, que causam espasmos que levam a emissão lenta e dolorosa de urina.
Dor perineal: É decorrente de infecção aguda da próstata, que causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar também estrangúria.
 
4. Edema: inchaço por acúmulo de líquido localizado ou geral, dentro do sistema urinário as causas que podem gerar o edema são: glomerulonefrite aguda (edema periorbital, edema de membros inferiores) síndrome nefrótica (anasarca, edema generalizado, edema de face, membros inferiores), pielonefrite (edema periorbital), insuficiência renal aguda e crônica (variável, edema de membros inferiores).
OBS: Sinal de cacifo no edema.
 
 
5. Febre e calafrios: Nas infecções agudas que acometem o trato urinário, a febre costuma ser elevada e vir acompanhada de calafrios, dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são pielonefrite, cistite e prostatite.
Exame Físico
Levando em consideração a anatomia do sistema urinário percebemos que a localização desses órgãos não dá muitas possibilidades para a realização do exame físico. Ele é formado pela inspeção, percussão palpação e ausculta. 
Primeiramente com o paciente sentado faça inspeção dos flancos, abdômen e costas, observando se há irregularidades, abaulamentos ou dilatações anormais. Após isso inicie a palpação com o paciente em decúbito dorsal faça a compressão dos ângulos costais para tentar sentir a parte inferior do rim, essa manobra será realizada bimanualmente, enquanto uma das mãos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra mão, espalmada, "empurra'' o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posição mais anterior. Após isso faz se a palpação dos ureteres, o posicionamento do ureteres é nos quadrantes superiores e inferiores direito e esquerdo, assim faz se a palpação abdominal profunda nessas regiões e observa-se a existência de dor ou sensibilidade. Em seguida desce um pouco mais até a região suprapúbica e palpa-se a bexiga a bexiga vazia geralmente é não palpável, mas ela cheia é palpável e observa-se massa lisa e firme na linha média, observe também se ao palpar o paciente apresenta dor ou sensibilidade, a presença de dor pode ser um indicativo de retenção urinária, após palpar percuta a região. A avaliação da uretra é feita junto aos exames do aparelho genital. Após isso com o paciente sentado realize a punho-percussão do ângulo costovertebral, formado pela borda inferior da décima segunda costela e apófises transversas das vértebras lombares superiores. O aparecimento de dor à compressão ou à punho-percussão sugere infecção renal, isso vai se confirmar quando for associada a outros exames e a história clínica, pois essa dor a percussão pode ser também de origem musculoesquelética. Nesse exame ainda pode se fazer a avaliação da próstata pelo toque retal. Por fim, deve ser realizada ausculta abdominal, que será útil na verificação de sopros abdominais como ocorre na estenose de artérias renais ou aneurismas aórticos.
OBS: Em pessoas magras, o pólo inferior do rim direito (normal) pode ser palpado na inspiração, o que, geralmente, não acontece com o rim esquerdo. Geralmente, o rim é bastante difícil de ser palpado, em situações de aumento do rim ele pode ser percebido até mesmo na inspeção. 
OBS: A punho-percussão não deve ser feita com batidas diretas no paciente você deve colocar a mão entre você e o paciente, o que será transmitido ao paciente é a vibração das batidas. Nesse exame você pode encontrar o sinal de Giordano, que é quando durante a punho-percussão o paciente sente dor e se projeta para frente, este pode indicar inflamação naquela região, por exemplo, pela pielonefrite aguda. 
 
 
 
Olhar clínico
A presença do sinal de Giordano pode indicar inflamação no rim, podendo ter como causa infecções do trato urinário alto como uma polionefrite, hidronefrose, litíase.
As infecções urinárias são mais comuns em mulheres do que homens, pela anatomia feminina que tem a vagina muito próxima ao ânus fazendo com que bactérias da região anal colonizem mais facilmente a vagina e causem infecções. 
Mulheres que tiveram muitos partos podem sofrer com a cistocele que é o prolapso de bexiga, “bexiga caída”, essa condição aumenta a suscetibilidade da mulher a infecções do trato urinário.
A hiperplasia de próstata é um evento natural com o avançar da idade, contudo em casos de aumento anormal da próstata essa complicação pode gerar uma retenção urinária e provocar infecções no trato urinário masculino. A Prostatite também pode conduzir a uma ITU.
A litíase é a formação de cálculos no trato urinário dependendo do local e do tamanho a formação desses cálculos pode ser um processo muito grave e doloroso, por isso o diagnostico rápido é fundamental pela clínica é possível chegar ao diagnóstico, contudo a tomografia é padrão ouro para visualização de cálculo e formar um diagnostico mais acertado.