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Carla Bertelli – 4° Período – Boa história clínica – principal método diagnóstico das doenças do sistema urinário. Parte dos pacientes com lesão renal apresentam queixas que não guardam relação direta com os rins ou trato urinário. Manifestações variadas incluem: astenia, náuseas, vômitos, anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular. As manifestações das doenças do sistema urinário incluem alterações na micção e no volume, alterações da cor da urina, dor, edema, febre e calafrios. çõ çã á Em condições normais, uma pessoa adulta elimina de 700ml a 2.000ml de urina por dia. A capacidade da bexiga normal é de 400 a 600ml e o indivíduo tende a esvaziá- la quando a quantidade de urina chega a 200ml. Alterações no volume compreendem oligúria (diminuição da diurese), anúria (ausência de diurese) e poliúria. Alterações na micção consistem em disúria (dor ao urinar), urgência, polaciúria (vontade de urinar com frequência), hesitação (jato urinário), noctúria (ritmo de diurese alterada, esvaziamento da bexiga a noite), retenção urinária, incontinência e piúria (aumento de leucócitos na urina) o ú - > do volume de urina excretado diariamente, considera-se uma diurese inferir a 400ml/dia ou menos de 20ml/h. Geralmente ocorre por redução do fluxo sanguíneo renal ou lesões. o ú – volume inferior a 100ml ao dia. Geralmente ocorre na obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres. o ú – volume urinário superior a 2500ml ao dia, com numero maior de micções. Existem 2 mecanismos básicos: diurese osmótica (excreção aumentada de solutos) ou por incapacidade de concentração urinária. o úria – Micção associada a dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reação alérgica o ência – Necessidade imperiosa de urinar o – Aumento da frequência miccional. Intervalo inferior a duas horas sem que haja aumento concomitante do volume urinário, corresponde a irritação vesical (redução da capacidade da bexiga, dor à distensão vesical) o ção – Intervalo maior para que apareça o jato urinário. Geralmente remete a obstrução do trato de saída da bexiga o ú – Ritmo de diurese alterada, necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite. çõ Urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo-claro a amarelo-escuro, conforme esteja diluída ou concentrada. As principais alterações de cor e aspecto são a urina avermelhada (hematúria, hemoglobinúria, miglobinúria e porfirinúria) e urina turva. – Presença de sangue na urina (macro ou micro). O aspecto da urina depende da quantidade de sangue e do pH. Um cm cúbito de sangue total em 1,5l de urina já lhe confere cor avermelhada. A hematúria pode ser maciça, com aparecimento de coágulos, denotando sangramentos maiores. Pequena quantidade de sangue tinge e urina de marrom-escuro quando o pH é ácido. – Destruição muscular maciça por traumatismos e queimadoras, e após exercícios intestinos e demorados como maratonas e em crises convulsivas – Eliminação de porfirinas ou seus percursores, que produzem coloração vermelho-vinhosa na urina. – Sendo uma solução supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristas, sendo mais frequente os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos (urina ácida) e carbonatos e fosfatos de cálcio (urina alcalina). Esse tipo de urina turva pode predispor urolitíase. Urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada a infecção urinária (cistite, pielonefrite, abcesso renal, perirrenal, uretral ou prostático) Carla Bertelli – 4° Período – Quantidade anormal de leucócitos na urina, pode conferir aspecto turvo. Infecções urinárias são as causas mais comuns. A presença de cilindros leucocitários no sedimento urinário sugere infecção dos rins e vias urinárias altas (pielonefrite). – Eliminação aumentada de proteínas, presente em glomerulopatias, nefropatia diabética, nefrites intersticiais. – Odor característico de urina decorre da liberação de amônia. Aumento na concentração de solutos podem determinar cheiro desagradável. Fetidez surge em processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. – Dor lombar e no flanco, cólica renal, dor vesical, estranguria e dor perineal. o – Dor renal entre a 12a costela e a crista ilíaca. O parênquima renal é insensível, não ocasionando dor, contudo, a distensão da capsula renal da origem a esta. Descrita como uma sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e persistente. que piora com a posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente não se associa a náuseas e/ou vômitos. o ó é ó – Dor especial decorrente de obstrução do trato urinário, com dilatação da pelve renal ou do ureter, que acompanha contrações de musculatura lisa dessas estruturas. Dor que irradia acompanhando o ureter. dor lancinante, de grande intensidade, acompanhada de mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômito. Existem algumas variantes clínicas da cólica renal, conforme a altura da obstrução. o á – Originada no corpo da bexiga, geralmente percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor. o ú – Percebido quando há inflamação vesical intensa, é decorrente de espasmos da musculatura do trígono e colo vesical. o – Decorrente normalmente da infecção aguda da próstata. – Aumento do volume de líquido intersticial. Quando maciço e generalizado, o excesso de fluidos é chamado Anasarca (presença de ascite, edema periorbitário e edema de MMII). Quando leve/moderado apresenta-se mais comumente como edema nos MMII, identificado através do Sinal de Godet (ou sinal de cacifo). Uma variedade de condições clínicas está associada ao desenvolvimento de edema, incluindo insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrítica e nefrótica, doenças venosas e linfáticas. Edema é manifestação comum em pacientes portadores de doença renal, especialmente glomerulopatias A caracteriza-se por hematúria, proteinúria moderada, hipertensão e edema moderado (membros inferiores e periorbital). A é caracterizada por proteinúria maciça (maior que 3,5 g na urina de 24 horas), hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema generalizado (anasarca). Na doença renal crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manhã. O paciente relata que acorda com os “olhos empapuçados”. A fisiopatologia do edema na doença renal é dividida em dois mecanismos: underfilling (ou underfill) e overflow (ou overfill) o – Em situações fisiológicas, a membrana basal glomerular não permite a perda de grandes quantidades de proteínas. Em situações como a síndrome nefrótica, ocorre uma perda da membrana basal, o que leva a proteinúria maciça e perda de albumina. Quando há uma hipoalbuminemia significatia a redução da pressão oncótica plasmática permite o extravasamento de líquidos para o interstício. Esta redução ativa o sistema renina-angiotensina- aldosterona, promovendo retenção de sódio e água. o - Há retenção primária de sódio devido ao aumento da reabsorção de sódio no ducto coletor, levando ao edema. - Nas infecções agudas acometendo o trato urinário, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou Carla Bertelli – 4° Período suprapúbica. As principais causas são pielonefrite e prostatite. Deve começar pela inspeção do abdome, dos flancos e das costas, estando o paciente sentado. Em seguida, deve-se fazera palpação e a compressão dos ângulos costovertebrais. Posteriormente, efetua-se a percussão com a face interna da mão fechada, chamada de ‘’punho- percussão’’. Por fim, deve-se realizar a ausculta abdominal que será útil na identificação de sopros abdominais (utiliza-se o diafragma do estetoscópio para a ausculta de mesogástrio e hipocôndrios) A palpação dos rins é feita com o paciente em decúbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das mãos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra mão, espalmada, “empurra” o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posição mais anterior (palpação bimanual). Em pessoas magras, o polo inferior do rim direito (normal) pode ser palpado na inspiração, o que, geralmente, não acontece com o rim esquerdo. Tendo em conta suas características anatômicas, especialmente sua localização retroperitoneal, é fácil compreender que os rins normais são praticamente inacessíveis à palpação. Entretanto, o polo inferior pode ser palpável em crianças e em adultos magros com musculatura abdominal delgada. Quando os rins estão aumentados, torna-se possível palpá-los e, até mesmo, percebê-los à inspeção, se o aumento for muito grande, principalmente em crianças ou no caso de rins policísticos em adultos. Nestes casos percebe-se abaulamento do flanco. Rins facilmente palpáveis denotam, em geral, aumento de volume (hidronefrose, neoplasia ou cistos) ou porque são anormalmente móveis (ptose renal), ou, ainda, por estarem deslocados por neoplasias retroperitoneais. Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doença policística ou de hidronefrose bilateral. Durante a palpação dos rins deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compressão com as pontas dos dedos pode ser suficiente para despertar dor. Sensação dolorosa aguda ou em pontada, desencadeada pela punho-percussão ou com a borda da mão na região lombar, mais especificamente na altura da loja renal, entre a 12a vértebra e a 3a lombar. Sugere pielonefrite ou litíase urinária, mas pode ser de origem musculoesquelética. Pela palpação profunda da parede abdominal anterior, podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infecção ou obstrução dos ureteres. O superior fica na parte m´dia dos quadrantes superior direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas ilíacas direita e esquerda, perto da região suprapúbica. A reação dolorosa à palpação profunda destes chamados “ ” tem significado diagnóstico, especialmente quando estão presentes outros dados sugestivos de comprometimento do trato urinário alto. A bexiga vazia não é palpável, porém pode haver hipersensibilidade na área suprapúbica ao se fazer a palpação. Retenção urinária aguda ou crônica levando à distensão vesical pode ser percebida pela inspeção, palpação e percussão da região suprapúbica. Se houver retenção urinária, observam-se reação dolorosa intensa e presença de abaulamento no hipogástrio. À palpação observa-se massa lisa e firme na linha média (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poderá ser necessário para o diagnóstico diferencial com cisto do ovário. As características semiológicas a analisar são o tamanho, a consistência, a superfície, os contornos, o sulco mediano e a mobilidade da próstata. A próstata normal é palpável na parede anterior do reto como uma estrutura em formato de coração (pirâmide invertida, maçã, pera), com a base voltada para cima e o vértice para baixo. Seus lobos laterais são separados por um sulco mediano (encaixe, septo vertical ou sulco interlobular). Carla Bertelli – 4° Período Em condições normais, a próstata tem o tamanho de uma noz grande, é regular, simétrica, depressível, apresenta superfície lisa, consistência elástica, lembrando borracha, contornos precisos e é discretamente móvel. As vesículas seminais não costumam ser acessíveis ao exame palpatório. Para avaliá-las, deve-se recorrer ao método de Picker. Infecção do sistema urinário é uma condição clínica de ocorrência muito comum, com elevada prevalência em mulheres de todas as idades e, no homem, nos extremos da vida. A infecção pode apresentar-se sob diversas formas, localizações e modos de evolução. O termo pielonefrite aguda indica infecção bacteriana do sistema urinário alto (rins e pelve renal), ocasionando uma síndrome clínica caracterizada por febre alta de aparecimento súbito, calafrios e dor no flanco. O termo pielonefrite crônico é utilizado para caracterizar ataques recorrentes de infecção, geralmente associados a diminuição da função renal. As infecções do sistema urinário baixo (cistite, uretrite, prostatite) caracterizam-se por disúria, polaciúria e urgência. Cistite e pielonefrite aguda podem ocorrer conjuntamente. A infecção urinária pode ser recorrente por recidiva ou reinfecção. Por recidiva entende-se recorrência de bacteriúria ocasionada pelo mesmo microrganismo, a despeito do tratamento, nas 3 semanas após o tratamento. Reserva- se o termo reinfecção quando esta ocorre após a cura aparente, mas com cepas diferentes. Caracteriza-se pela invasão bacteriana aguda do rim e da pelve renal e costuma ser unilateral. O aparecimento da infecção pode estar associado à ocorrência de algum tipo de obstrução do sistema urinário, como hipertrofia prostática em homens e obstrução ureteral pelo útero gravídico em mulheres. Cálculos, neoplasias e malformações anatômicas também predispõem a infecção (Figura 133.8). No sexo feminino, a pielonefrite é comum na primeira infância ou no início da fase de atividade sexual, porque a uretra, sendo mais curta e sujeita a traumas, torna-se mais vulnerável a infecções. O germe mais frequentemente encontrado é a Escherichia coli, presente em 75% dos casos. A pielonefrite caracteriza-se pelo aparecimento súbito de febre (39 a 40°C), calafrios, náuseas e vômito; mal-estar, taquicardia e hipotensão arterial podem ocorrer. Muitos pacientes apresentam dor em um ou em ambos os flancos, com irradiação para a fossa ilíaca e região suprapúbica. Pode haver disúria, polaciúria, urgência e eliminação de urina turva, denotando a presença de cistite associada. Dor e contração muscular no ângulo costovertebral e região lombar costumam ocorrer ao exame físico. Dentre os dados laboratoriais, destaca-se, ao exame de urina, a presença de piócitos, cilindros leucocitários e bactérias. A pielonefrite crônica surge geralmente após um episódio inicial de pielonefrite aguda ou cistite, principalmente associada a obstrução urinária, presença de cálculo, hipertrofia prostática, bexiga neurogênica e refluxo vesicouretral. As lesões fibróticas decorrentes da infiltração inflamatória uni ou bilateral levam a uma redução do tecido renal funcionante. Quando a infecção é unilateral, o rim normal compensa a redução da função do rim comprometido. Os sinais e sintomas (polaciúria, dor lombar) podem sugerir que a origem da doença seja no sistema urinário. No entanto, é comum o paciente não apresentar queixa atribuível ao aparelho urinário, dominando o quadro clínico fraqueza geral, apatia, perda de peso ou sintomas relacionados com a uremia. A hipertensão arterial pode ser o achado dominante. A urina geralmente contém piócitos, bactérias e pequena quantidade de proteínas. A evolução da doença costuma ser longa, com exacerbações frequentes, mesmo nos pacientes em que se corrigiu alguma eventual obstrução ou depois da retirada de cálculo das vias urinárias. Carla Bertelli – 4° Período Infecção urinária restrita à bexiga e/ou uretra, caracterizada por polaciúria, disúria, urgência e piúria. A cistite provoca desconforto e sensação dolorosa na região suprapúbica. A irritação da parede vesical causa contração espasmódica da bexiga, fazendo com que o paciente apresente desejo de urinar acompanhadode dor, mesmo quando o órgão está vazio ou imediatamente após a micção (estrangúria). A urina pode apresentar-se turva e com odor desagradável. Piócitos, hemácias, células epiteliais e bactérias são encontrados no exame do sedimento urinário. Na uretrite aguda, observa-se queimor intenso ou dor durante a micção. Observa-se, também, corrimento uretral purulento entre as micções. Chama-se de litíase urinária a formação de concreções calculosas nos rins e vias urinárias. Em cerca de 70 a 80% dos casos, são de sais de cálcio (oxalato, fosfato), e os restantes 10%, de ácido úrico, cistina e estruvita. A urolitíase pode estar associada à obstrução urinária. Os seguintes elementos são importantes na avaliação de um paciente com litíase urinária: história clínica com ênfase em hábitos alimentares, uso de medicamentos, história familiar de doenças do sistema urinário, cólica renal, hematúria. Exame de urina – hematúria e cristalúria; exames de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada); avaliação de alterações metabólicas capazes de provocar litíase recorrente, que tornam possível o conhecimento da composição química e adoção de medidas de prevenção ou de tratamento. Em investigação mais rigorosa, inclui-se: determinação da excreção urinária de 24 horas de cálcio, oxalato, ácido úrico, sódio, creatinina, citrato, cistina; pH urinário; equilíbrio acidobásico e eletrólitos (plasma). A ultrassonografia permite a comprovação da litíase urinária, indica a posição e o tamanho do cálculo e esclarece se está ocorrendo obstrução das vias urinárias, porém não visualiza cálculos ureterais. A tomografia computadorizada é o exame de escolha por apresentar alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de litíase urinária. Na maioria das vezes, não é necessário o uso de contraste intravenoso, podendo detectar não apenas o cálculo como o ponto e o grau da obstrução As manifestações clínicas da litíase dependem predominantemente de sua localização no sistema urinário, tamanho, formato e número dos cálculos. Litíase renal. Os cálculos renais podem ser únicos ou múltiplos (ver Figuras 133.9 e 133.13). São formados nos rins, desenvolvendo-se nos cálices ou pelve renal, nos quais podem ficar encravados e crescer, adotando inclusive o formato dos cálices e da pelve (cálculo coraliforme). Ao aumentar de tamanho, o cálculo lesa o rim gravemente, mesmo sem manifestações clínicas evidentes. Muitas vezes, há apenas uma discreta sensação de dor ou peso no flanco correspondente. Dor localizada na região lombar ou no flanco somente ocorre se houver obstrução da junção ureteropélvica ou de um cálice renal. Hematúria microscópica pode ocorrer. A litíase, muitas vezes, é identificada quando se procura a causa de uma hematúria ou se faz exame radiológico simples do abdome por qualquer motivo. O paciente pode apresentar proteinúria discreta. Litíase vesical. A litíase da bexiga quase sempre resulta de cálculos formados nos rins e que não foram eliminados pela micção. Obstrução e infecção urinária são fatores importantes no aparecimento dos cálculos vesicais. Corpos estranhos e divertículos são também causas de litíase vesical. As manifestações clínicas principais são disúria, urgência e interrupção brusca do jato urinário quando o cálculo obstrui a uretra; são manifestações de cistite recorrentes, obstrução e estase urinária crônicas. Quando o cálculo tem superfície irregular, as manifestações vesicais são mais intensas, especialmente com relação à dor e à hematúria.
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