Semiologia do Sistema urinário

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Carla Bertelli – 4° Período 
 
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Boa história clínica – principal método diagnóstico das 
doenças do sistema urinário. Parte dos pacientes com 
lesão renal apresentam queixas que não guardam 
relação direta com os rins ou trato urinário. 
Manifestações variadas incluem: astenia, náuseas, 
vômitos, anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular. 
 
As manifestações das doenças do sistema urinário 
incluem alterações na micção e no volume, alterações da 
cor da urina, dor, edema, febre e calafrios. 
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Em condições normais, uma pessoa adulta elimina de 
700ml a 2.000ml de urina por dia. A capacidade da bexiga 
normal é de 400 a 600ml e o indivíduo tende a esvaziá-
la quando a quantidade de urina chega a 200ml. 
Alterações no volume compreendem oligúria (diminuição 
da diurese), anúria (ausência de diurese) e poliúria. 
Alterações na micção consistem em disúria (dor ao 
urinar), urgência, polaciúria (vontade de urinar com 
frequência), hesitação (jato urinário), noctúria (ritmo de 
diurese alterada, esvaziamento da bexiga a noite), 
retenção urinária, incontinência e piúria (aumento de 
leucócitos na urina) 
o ú - > do volume de urina excretado 
diariamente, considera-se uma diurese inferir a 
400ml/dia ou menos de 20ml/h. Geralmente ocorre 
por redução do fluxo sanguíneo renal ou lesões. 
o ú – volume inferior a 100ml ao dia. Geralmente 
ocorre na obstrução bilateral das artérias renais ou 
dos ureteres. 
o ú – volume urinário superior a 2500ml ao dia, 
com numero maior de micções. Existem 2 
mecanismos básicos: diurese osmótica (excreção 
aumentada de solutos) ou por incapacidade de 
concentração urinária. 
o úria – Micção associada a dor, queimor ou 
desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, 
traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reação 
alérgica 
o ência – Necessidade imperiosa de urinar 
o – Aumento da frequência miccional. 
Intervalo inferior a duas horas sem que haja aumento 
concomitante do volume urinário, corresponde a 
irritação vesical (redução da capacidade da bexiga, 
dor à distensão vesical) 
o ção – Intervalo maior para que apareça o jato 
urinário. Geralmente remete a obstrução do trato de 
saída da bexiga 
o ú – Ritmo de diurese alterada, 
necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite. 
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Urina normal é transparente e tem uma tonalidade que 
varia de amarelo-claro a amarelo-escuro, conforme 
esteja diluída ou concentrada. As principais alterações de 
cor e aspecto são a urina avermelhada (hematúria, 
hemoglobinúria, miglobinúria e porfirinúria) e urina turva. 
 – Presença de sangue na urina (macro ou 
micro). O aspecto da urina depende da quantidade de 
sangue e do pH. Um cm cúbito de sangue total em 1,5l 
de urina já lhe confere cor avermelhada. A hematúria 
pode ser maciça, com aparecimento de coágulos, 
denotando sangramentos maiores. Pequena quantidade 
de sangue tinge e urina de marrom-escuro quando o pH 
é ácido. 
 – Destruição muscular maciça por 
traumatismos e queimadoras, e após exercícios intestinos 
e demorados como maratonas e em crises convulsivas 
 – Eliminação de porfirinas ou seus 
percursores, que produzem coloração vermelho-vinhosa 
na urina. 
 
 – Sendo uma solução supersaturada, 
algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a 
urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de 
cristas, sendo mais frequente os de ácido úrico, oxalato 
de cálcio e uratos amorfos (urina ácida) e carbonatos e 
fosfatos de cálcio (urina alcalina). Esse tipo de urina turva 
pode predispor urolitíase. 
Urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase 
sempre com odor desagradável, está associada a 
infecção urinária (cistite, pielonefrite, abcesso renal, 
perirrenal, uretral ou prostático) 
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 – Quantidade anormal de leucócitos na urina, 
pode conferir aspecto turvo. Infecções urinárias são as 
causas mais comuns. A presença de cilindros 
leucocitários no sedimento urinário sugere infecção dos 
rins e vias urinárias altas (pielonefrite). 
 – Eliminação aumentada de 
proteínas, presente em glomerulopatias, nefropatia 
diabética, nefrites intersticiais. 
 – Odor característico de urina decorre da 
liberação de amônia. Aumento na concentração de 
solutos podem determinar cheiro desagradável. Fetidez 
surge em processos infecciosos, pela presença de pus 
ou por degradação de substâncias orgânicas. 
 – Dor lombar e no flanco, cólica renal, dor vesical, 
estranguria e dor perineal. 
o – Dor renal entre a 12a costela e 
a crista ilíaca. O parênquima renal é insensível, não 
ocasionando dor, contudo, a distensão da capsula 
renal da origem a esta. Descrita como uma sensação 
profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e 
persistente. que piora com a posição ereta e se 
agrava no fim do dia. Geralmente não se associa a 
náuseas e/ou vômitos. 
 
o ó é ó – Dor 
especial decorrente de obstrução do trato urinário, 
com dilatação da pelve renal ou do ureter, que 
acompanha contrações de musculatura lisa dessas 
estruturas. Dor que irradia acompanhando o ureter. 
dor lancinante, de grande intensidade, acompanhada 
de mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e 
vômito. Existem algumas variantes clínicas da cólica 
renal, conforme a altura da obstrução. 
 
o á – Originada no corpo 
da bexiga, geralmente percebida na região 
suprapúbica. Quando ela decorre de irritação 
envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a 
dor irradia-se para uretra e meato externo, podendo 
ser relatada como uma sensação de queimor. 
 
o ú – Percebido quando 
há inflamação vesical intensa, é decorrente de 
espasmos da musculatura do trígono e colo vesical. 
 
o – Decorrente normalmente da infecção 
aguda da próstata. 
 
 – Aumento do volume de líquido intersticial. 
Quando maciço e generalizado, o excesso de fluidos é 
chamado Anasarca (presença de ascite, edema 
periorbitário e edema de MMII). Quando leve/moderado 
apresenta-se mais comumente como edema nos MMII, 
identificado através do Sinal de Godet (ou sinal de 
cacifo). Uma variedade de condições clínicas está 
associada ao desenvolvimento de edema, incluindo 
insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrítica e 
nefrótica, doenças venosas e linfáticas. 
Edema é manifestação comum em pacientes portadores 
de doença renal, especialmente glomerulopatias 
 A caracteriza-se por hematúria, 
proteinúria moderada, hipertensão e edema moderado 
(membros inferiores e periorbital). 
A é caracterizada por proteinúria 
maciça (maior que 3,5 g na urina de 24 horas), 
hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema 
generalizado (anasarca). 
Na doença renal crônica, a presença e a intensidade do 
edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou 
manifestar-se apenas como edema periorbitário pela 
manhã. O paciente relata que acorda com os “olhos 
empapuçados”. 
A fisiopatologia do edema na doença renal é dividida em 
dois mecanismos: underfilling (ou underfill) 
e overflow (ou overfill) 
o – Em situações 
fisiológicas, a membrana basal glomerular não 
permite a perda de grandes quantidades de 
proteínas. Em situações como a síndrome nefrótica, 
ocorre uma perda da membrana basal, o que leva a 
proteinúria maciça e perda de albumina. Quando há 
uma hipoalbuminemia significatia a redução da 
pressão oncótica plasmática permite o 
extravasamento de líquidos para o interstício. Esta 
redução ativa o sistema renina-angiotensina-
aldosterona, promovendo retenção de sódio e água. 
 
o - Há retenção primária de 
sódio devido ao aumento da reabsorção de sódio no 
ducto coletor, levando ao edema. 
 
 - Nas infecções agudas acometendo 
o trato urinário, a febre costuma ser elevada 
acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou 
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suprapúbica. As principais causas são pielonefrite e 
prostatite. 
 
Deve começar pela inspeção do abdome, dos flancos e 
das costas, estando o paciente sentado. Em seguida, 
deve-se fazera palpação e a compressão dos ângulos 
costovertebrais. Posteriormente, efetua-se a percussão 
com a face interna da mão fechada, chamada de ‘’punho-
percussão’’. Por fim, deve-se realizar a ausculta abdominal 
que será útil na identificação de sopros abdominais 
(utiliza-se o diafragma do estetoscópio para a ausculta de 
mesogástrio e hipocôndrios) 
A palpação dos rins é feita com o paciente em decúbito 
dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das mãos 
procura explorar os quadrantes superiores do abdome, 
a outra mão, espalmada, “empurra” o flanco 
correspondente de baixo para cima, na tentativa de 
trazer o rim para uma posição mais anterior (palpação 
bimanual). Em pessoas magras, o polo inferior do rim 
direito (normal) pode ser palpado na inspiração, o que, 
geralmente, não acontece com o rim esquerdo. 
Tendo em conta suas características anatômicas, 
especialmente sua localização retroperitoneal, é fácil 
compreender que os rins normais são praticamente 
inacessíveis à palpação. Entretanto, o polo inferior pode 
ser palpável em crianças e em adultos magros com 
musculatura abdominal delgada. 
Quando os rins estão aumentados, torna-se possível 
palpá-los e, até mesmo, percebê-los à inspeção, se o 
aumento for muito grande, principalmente em crianças 
ou no caso de rins policísticos em adultos. Nestes casos 
percebe-se abaulamento do flanco. 
Rins facilmente palpáveis denotam, em geral, aumento de 
volume (hidronefrose, neoplasia ou cistos) ou porque são 
anormalmente móveis (ptose renal), ou, ainda, por 
estarem deslocados por neoplasias retroperitoneais. 
Aumento de ambos os rins decorre geralmente de 
doença policística ou de hidronefrose bilateral. 
Durante a palpação dos rins deve-se avaliar a sensibilidade 
renal. Muitas vezes a compressão com as pontas dos 
dedos pode ser suficiente para despertar dor. 
 
Sensação dolorosa aguda ou em pontada, desencadeada 
pela punho-percussão ou com a borda da mão na região 
lombar, mais especificamente na altura da loja renal, entre 
a 12a vértebra e a 3a lombar. Sugere pielonefrite ou litíase 
urinária, mas pode ser de origem musculoesquelética. 
 
Pela palpação profunda da parede abdominal anterior, 
podem-se determinar dois pontos dolorosos quando 
existe infecção ou obstrução dos ureteres. O superior 
fica na parte m´dia dos quadrantes superior direito e 
esquerdo, e o inferior, nas fossas ilíacas direita e 
esquerda, perto da região suprapúbica. A reação 
dolorosa à palpação profunda destes chamados “ 
” tem significado diagnóstico, especialmente 
quando estão presentes outros dados sugestivos de 
comprometimento do trato urinário alto. 
 
A bexiga vazia não é palpável, porém pode haver 
hipersensibilidade na área suprapúbica ao se fazer a 
palpação. Retenção urinária aguda ou crônica levando à 
distensão vesical pode ser percebida pela inspeção, 
palpação e percussão da região suprapúbica. 
Se houver retenção urinária, observam-se reação 
dolorosa intensa e presença de abaulamento no 
hipogástrio. 
À palpação observa-se massa lisa e firme na linha média 
(globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por 
cateterismo poderá ser necessário para o diagnóstico 
diferencial com cisto do ovário. 
 
As características semiológicas a analisar são o tamanho, 
a consistência, a superfície, os contornos, o sulco 
mediano e a mobilidade da próstata. A próstata normal é 
palpável na parede anterior do reto como uma estrutura 
em formato de coração (pirâmide invertida, maçã, pera), 
com a base voltada para cima e o vértice para baixo. 
Seus lobos laterais são separados por um sulco mediano 
(encaixe, septo vertical ou sulco interlobular). 
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Em condições normais, a próstata tem o tamanho de 
uma noz grande, é regular, simétrica, depressível, 
apresenta superfície lisa, consistência elástica, lembrando 
borracha, contornos precisos e é discretamente móvel. 
As vesículas seminais não costumam ser acessíveis ao 
exame palpatório. Para avaliá-las, deve-se recorrer ao 
método de Picker. 
 
Infecção do sistema urinário é uma condição clínica de 
ocorrência muito comum, com elevada prevalência em 
mulheres de todas as idades e, no homem, nos extremos 
da vida. 
A infecção pode apresentar-se sob diversas formas, 
localizações e modos de evolução. 
O termo pielonefrite aguda indica infecção bacteriana do 
sistema urinário alto (rins e pelve renal), ocasionando uma 
síndrome clínica caracterizada por febre alta de 
aparecimento súbito, calafrios e dor no flanco. 
O termo pielonefrite crônico é utilizado para caracterizar 
ataques recorrentes de infecção, geralmente associados 
a diminuição da função renal. 
As infecções do sistema urinário baixo (cistite, uretrite, 
prostatite) caracterizam-se por disúria, polaciúria e 
urgência. Cistite e pielonefrite aguda podem ocorrer 
conjuntamente. 
A infecção urinária pode ser recorrente por recidiva ou 
reinfecção. 
Por recidiva entende-se recorrência de bacteriúria 
ocasionada pelo mesmo microrganismo, a despeito do 
tratamento, nas 3 semanas após o tratamento. Reserva-
se o termo reinfecção quando esta ocorre após a cura 
aparente, mas com cepas diferentes. 
 
Caracteriza-se pela invasão bacteriana aguda do rim e da 
pelve renal e costuma ser unilateral. O aparecimento da 
infecção pode estar associado à ocorrência de algum 
tipo de obstrução do sistema urinário, como hipertrofia 
prostática em homens e obstrução ureteral pelo útero 
gravídico em mulheres. Cálculos, neoplasias e 
malformações anatômicas também predispõem a 
infecção (Figura 133.8). 
No sexo feminino, a pielonefrite é comum na primeira 
infância ou no início da fase de atividade sexual, porque 
a uretra, sendo mais curta e sujeita a traumas, torna-se 
mais vulnerável a infecções. 
O germe mais frequentemente encontrado é a 
Escherichia coli, presente em 75% dos casos. 
A pielonefrite caracteriza-se pelo aparecimento súbito de 
febre (39 a 40°C), calafrios, náuseas e vômito; mal-estar, 
taquicardia e hipotensão arterial podem ocorrer. 
Muitos pacientes apresentam dor em um ou em ambos 
os flancos, com irradiação para a fossa ilíaca e região 
suprapúbica. 
Pode haver disúria, polaciúria, urgência e eliminação de 
urina turva, denotando a presença de cistite associada. 
Dor e contração muscular no ângulo costovertebral e 
região lombar costumam ocorrer ao exame físico. 
Dentre os dados laboratoriais, destaca-se, ao exame de 
urina, a presença de piócitos, cilindros leucocitários e 
bactérias. 
 
A pielonefrite crônica surge geralmente após um 
episódio inicial de pielonefrite aguda ou cistite, 
principalmente associada a obstrução urinária, presença 
de cálculo, hipertrofia prostática, bexiga neurogênica e 
refluxo vesicouretral. 
As lesões fibróticas decorrentes da infiltração inflamatória 
uni ou bilateral levam a uma redução do tecido renal 
funcionante. Quando a infecção é unilateral, o rim normal 
compensa a redução da função do rim comprometido. 
Os sinais e sintomas (polaciúria, dor lombar) podem 
sugerir que a origem da doença seja no sistema urinário. 
No entanto, é comum o paciente não apresentar queixa 
atribuível ao aparelho urinário, dominando o quadro 
clínico fraqueza geral, apatia, perda de peso ou sintomas 
relacionados com a uremia. A hipertensão arterial pode 
ser o achado dominante. 
A urina geralmente contém piócitos, bactérias e pequena 
quantidade de proteínas. 
A evolução da doença costuma ser longa, com 
exacerbações frequentes, mesmo nos pacientes em que 
se corrigiu alguma eventual obstrução ou depois da 
retirada de cálculo das vias urinárias. 
 
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Infecção urinária restrita à bexiga e/ou uretra, 
caracterizada por polaciúria, disúria, urgência e piúria. 
A cistite provoca desconforto e sensação dolorosa na 
região suprapúbica. A irritação da parede vesical causa 
contração espasmódica da bexiga, fazendo com que o 
paciente apresente desejo de urinar acompanhadode 
dor, mesmo quando o órgão está vazio ou 
imediatamente após a micção (estrangúria). 
A urina pode apresentar-se turva e com odor 
desagradável. 
Piócitos, hemácias, células epiteliais e bactérias são 
encontrados no exame do sedimento urinário. 
Na uretrite aguda, observa-se queimor intenso ou dor 
durante a micção. Observa-se, também, corrimento 
uretral purulento entre as micções. 
 
Chama-se de litíase urinária a formação de concreções 
calculosas nos rins e vias urinárias. Em cerca de 70 a 80% 
dos casos, são de sais de cálcio (oxalato, fosfato), e os 
restantes 10%, de ácido úrico, cistina e estruvita. 
A urolitíase pode estar associada à obstrução urinária. 
Os seguintes elementos são importantes na avaliação de 
um paciente com litíase urinária: história clínica com 
ênfase em hábitos alimentares, uso de medicamentos, 
história familiar de doenças do sistema urinário, cólica 
renal, hematúria. 
Exame de urina – hematúria e cristalúria; exames de 
imagem (ultrassonografia ou tomografia 
computadorizada); avaliação de alterações metabólicas 
capazes de provocar litíase recorrente, que tornam 
possível o conhecimento da composição química e 
adoção de medidas de prevenção ou de tratamento. 
Em investigação mais rigorosa, inclui-se: determinação da 
excreção urinária de 24 horas de cálcio, oxalato, ácido 
úrico, sódio, creatinina, citrato, cistina; pH urinário; 
equilíbrio acidobásico e eletrólitos (plasma). 
A ultrassonografia permite a comprovação da litíase 
urinária, indica a posição e o tamanho do cálculo e 
esclarece se está ocorrendo obstrução das vias urinárias, 
porém não visualiza cálculos ureterais. 
A tomografia computadorizada é o exame de escolha 
por apresentar alta sensibilidade e especificidade para o 
diagnóstico de litíase urinária. Na maioria das vezes, não 
é necessário o uso de contraste intravenoso, podendo 
detectar não apenas o cálculo como o ponto e o grau 
da obstrução 
As manifestações clínicas da litíase dependem 
predominantemente de sua localização no sistema 
urinário, tamanho, formato e número dos cálculos. 
Litíase renal. Os cálculos renais podem ser únicos ou 
múltiplos (ver Figuras 133.9 e 133.13). São formados nos 
rins, desenvolvendo-se nos cálices ou pelve renal, nos 
quais podem ficar encravados e crescer, adotando 
inclusive o formato dos cálices e da pelve (cálculo 
coraliforme). Ao aumentar de tamanho, o cálculo lesa o 
rim gravemente, mesmo sem manifestações clínicas 
evidentes. Muitas vezes, há apenas uma discreta 
sensação de dor ou peso no flanco correspondente. 
Dor localizada na região lombar ou no flanco somente 
ocorre se houver obstrução da junção ureteropélvica ou 
de um cálice renal. Hematúria microscópica pode ocorrer. 
A litíase, muitas vezes, é identificada quando se procura 
a causa de uma hematúria ou se faz exame radiológico 
simples do abdome por qualquer motivo. 
O paciente pode apresentar proteinúria discreta. 
Litíase vesical. A litíase da bexiga quase sempre resulta 
de cálculos formados nos rins e que não foram 
eliminados pela micção. Obstrução e infecção urinária 
são fatores importantes no aparecimento dos cálculos 
vesicais. Corpos estranhos e divertículos são também 
causas de litíase vesical. 
As manifestações clínicas principais são disúria, urgência 
e interrupção brusca do jato urinário quando o cálculo 
obstrui a uretra; são manifestações de cistite 
recorrentes, obstrução e estase urinária crônicas. 
Quando o cálculo tem superfície irregular, as 
manifestações vesicais são mais intensas, especialmente 
com relação à dor e à hematúria.