Casos clínicos TGI - Farmacologia IV

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Giovanna Rêgo
7º Semestre de farmácia
Farmacologia IV
✅: Correção
CASO CLÍNICO I
Tom é um estudante de curso de pós-graduação de 24 anos de idade. Apresenta-se com
boa saúde, apesar de estar consumindo aproximadamente dois maços de cigarros e estar
tomando cinco xícaras de café por dia. Neste momento, encontra-se estressado, devido à
proximidade do prazo de entrega de sua tese de informática. Além disso, vem tomando dois
comprimidos de aspirina por dia nos últimos 2 meses devido a uma lesão do joelho sofrida
enquanto esquiava durante as férias de inverno.
Nessas últimas 2 semanas, Tom começou a sentir uma dor em queimação na parte
superior do abdome, que aparece 1 a 2 horas após a ingestão de alimento. Além disso, essa dor o
acorda frequentemente por volta das 3 h da madrugada. A dor é habitualmente aliviada com a
ingestão de alimento e o uso de antiácidos de venda livre.
Com o aumento da intensidade da dor, Tom decide consultar o seu médico, o Dr. Smith,
no University Health Services. O Dr. Smith verifica que o exame do abdome é normal, exceto
por uma hipersensibilidade epigástrica à palpação. Ele discute as opções de exames diagnósticos
com Tom, incluindo uma seriografia gastrintestinal superior (raio x) e um exame endoscópico.
Tom escolhe submeter-se à endoscopia. Durante o exame, uma úlcera é identificada na porção
proximal do duodeno, na parede posterior. A úlcera mede 0,5 cm de diâmetro. Efetua-se uma
biópsia de mucosa do antro gástrico para a detecção de Helicobacter pylori.
O diagnóstico é de úlcera duodenal. O Dr. Smith prescreve omeprazol, um inibidor da
bomba de prótons (IBP). No dia seguinte, quando o relatório de patologia indica a presença de
infecção por H. pylori, o Dr. Smith prescreve bismuto, Claritromicina e amoxicilina, além do
IBP. O Dr. Smith também aconselha Tom a parar de fumar e de beber café e, sobretudo, a evitar
o uso de aspirina.
CASO CLÍNICO II
Tom não apresentou nenhum problema clínico durante os 10 anos que se sucederam à
cicatrização de sua úlcera duodenal.
Aos 34 anos, desenvolve a síndrome do túnel do carpo e começa a tomar vários
comprimidos de aspirina ao dia para aliviar a dor. Um mês depois, aparece uma dor em
queimação na parte superior do abdome. Após a ocorrência de vômito em “borra de café” e
perceber que as fezes adquiriram uma cor preta, Tom decide procurar o seu médico. O Dr. Smith
realiza uma endoscopia e descobre que Tom apresenta uma úlcera gástrica que sangrou
recentemente. O Dr. Smith explica a Tom que ele sofreu recidiva da doença ulcerosa péptica. O
teste da respiração é negativo para H. pylori, e o médico diz que o uso de aspirina é a causa mais
provável da recorrência. Tom é tratado com antiácidos e ranitidina, um antagonista dos
receptores H2, e o médico pede que interrompa o uso de aspirina. O Dr. Smith examina
detidamente com Tom quais analgésicos são considerados AINE.
Passaram-se 2 semanas. Tom diz ao Dr. Smith que a dor no punho tornou-se
insuportável e que precisa continuar com a aspirina para conseguir se concentrar no trabalho. O
Dr. Smith responde que ele pode até mesmo continuar com a aspirina, contanto que a sua
medicação antiulcerosa seja modificada, substituindo o antagonista H2 por um IBP.
Caso clínico I – Perguntas
1. Porque o café pode ser prejudicial para o TGI?
O café estimula a produção de ácido clorídrico a nível gástrico, provocando a sua irritação, dor,
desconforto e às vezes azia.〰
✅ Mecanismo: Existe uma enzima constitutiva que degrada o excesso de AMPc, a
fosfodiesterase. A cafeína inibe essa enzima aumentando AMPc tendo também aumento do
estímulo da bomba de prótons, produzindo mais ácido.
A cafeína é uma xantina que inibe a fosfodiesterase, aumenta AMPc e estimula a produção de
ácido.
2. Porque o cigarro pode afetar o TGI?
O ato do fumo enfraquece o esfíncter inferior do estômago, que se encontra entre o esôfago e o
estômago que previne a volta do ácido estomacal para o esôfago, já que este órgão não tem
proteção contra o ácido como o estômago tem. (refluxo gastroesofágico) -> a musculatura baixa
do esôfago é rica em receptor beta2, pode ser usado propranolol para melhorar essa condição.〰
✅ A nicotina é um irritante do endotélio vascular e precisamos de uma boa circulação a nível
gástrico para reduzir o excesso de ácido. Com a nicotina, perde-se a irrigação adequada da
mucosa gástrica.
3. O estresse pode influenciar o TGI?
O estresse faz com que o corpo produza mais adrenalina e cortisol, que consequentemente
estimulam a produção de ácido em excesso pelo estômago, provocando irritação no trato
digestivo.✔
✅ Com o estresse existe o aumento da atividade simpática e ocorre a redução de motilidade,
segurando por mais tempo o ácido dentro do estômago. O cortisol, por ter atividade
anti-inflamatória, reduz a produção de prostaglandinas, aumentando a secreção de ácido.
4. O que é aspirina e como influencia na proteção gástrica?
A aspirina é o ácido acetilsalicílico, um antiagregante plaquetário que inibe COX-1. Ao inibir
COX-1, ocorrerá a inibição da síntese de prostaglandinas, consequentemente por não haver
prostaglandinas suficientes para inibir a produção excessiva de ácido, o estômago continuará
produzindo-o e fazendo com que ocorra irritação no trato gástrico que podem levar a gastrite e
úlcera gástrica, sendo essas uma das principais reações adversas deste medicamento.✔
✅ O AAS é um AINE, inibe COX-1, inibindo a síntese de prostaglandinas, comprometendo a
regulação da secreção de ácido clorídrico e as prostaglandinas são estimuladoras das células
epiteliais superficiais na síntese do muco, sem elas não haverá produção de muco e também são
vasodilatadoras, promovendo uma boa circulação gástrica, sem elas não terá uma boa circulação
gástrica aumentando a quantidade de ácido e ficará no estômago por muito tempo.
5. Porque a dor abdominal após a alimentação e durante a madrugada?
Porque é o momento em que o estômago está voltando para o pH mais ácido devido a
digestão.✔
✅ Após a alimentação entra em atividade parassimpática e durante a noite também há
predomínio parassimpático, tendo aumento da secreção ácida pela ação colinérgica. Com a
alimentação também há o aumento da pepsina, que ela não sabe distinguir as proteínas da
alimentação e das células gástricas, sendo um agente agressor, explicando a dor nestes períodos.
Por isso que se usa antagonistas H2 à noite para inibir a secreção basal durante a noite.
6. Que tipo de antiácido de venda livre temos? Qual o melhor para se utilizar?
Bicarbonato de sódio + ácido cítrico + carbonato de sódio, bicarbonato de sódio, ácido
acetilsalicílico + carbonato de sódio + ácido cítrico, hidróxido de alumínio, hidróxido de
magnésio, ácido acetilsalicílico + hidróxido de alumínio + maleato de mepiramina + cafeína,
hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio + trissilicato de magnésio + metilcelulose,
carbonato de bismuto + carbonato de magnésio + carbonato de cálcio + bicarbonato de sódio,
dimeticona + hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio, ácido acetilsalicílico +
bicarbonato de sódio + ácido cítrico.
✅ Existe uma infinidade de substâncias alcalinas disponíveis, como o bicarbonato, mas ele não
é justificado pq é um excelente antiácido, porém é absorvido então ocorre problema devido o
cálcio. As melhores opções são o hidróxido de alumínio e o hidróxido de magnésio, eles são
associados, pois o hidróxido de alumínio é constipante e o hidróxido de magnésio é laxante.
O AAS tem função tamponante para não prejudicar tanto o TGI.
7. Porque é importante saber da presença da H. pylori?
É importante saber da presença da H. pylori pois o fato de ela estar presente na causa da úlcera
faz com que o método de tratamento seja alterado. Em vez de usar apenas medicamentos
antiácidos, procura-se fazer o uso de antibióticos para promover a erradicação desta bactéria
como forma de promover a cicatrização e prevenir a recorrência das úlceras.✔
✅ Uma das causas da úlcera é a H. pylori, sendo necessário a sua pesquisa. Ela é prejudicial,
pois é necessário erradicar já quenão adianta tratar a úlcera e não tratar a causa. E ela produz
substâncias que agridem a mucosa. Ela se nutre do muco citoprotetor, o destruindo e abrindo
caminho para o ácido chegar até a mucosa gástrica. Ela também produz hidróxido de amônia
que serve para a sua proteção contra o ácido, como é uma base forte ela também lesa a mucosa
gástrica. Quem tem H. pylori tem hipersecreção de ácido, devido a mascaração do pH sobre a
célula G por contra do hidróxido de amônia, fazendo com que a célula G não detecte o pH ácido
do estômago levando a uma hiperestimulação e aumentando muito a secreção de ácido.
8. Qual o mecanismo e como deve ser administrado o omeprazol?
O omeprazol é um inibidor da bomba de prótons, ao inibir a atividade dessa bomba nas células
parietais ele impedirá de que essas bombas liberem prótons para o meio intra-estomacal,
impedindo que o meio fique ácido. Sua administração deve ser feita por volta de 30 minutos
antes da primeira refeição do dia.✔
✅ O omeprazol deve ser administrado em jejum, pois o pH estomacal estará mais ácido para
que ele atravesse ileso e seja liberado no intestino (comprimido revestido). Os IBP precisam ser
ativados em meio ácido, mas não pode ser no estômago, pois ele não será absorvido, então ele
precisa ser absorvido em meio alcalino. Por isso é utilizado comprimidos revestidos. E se
administra em jejum, pois é o único momento em que se tem certeza que o pH do estômago está
ácido.
Os IBP são pró-fármacos, quando ele entrar nos canalículos e entrar em contato com o meio
ácido ele será ativado.
9. Porque o uso de bismuto no tratamento?
O bismuto tem efeito citoprotetor alcançado através do aumento da secreção gástrica de muco e
bicarbonato, inibição da atividade da pepsina e sedimentação preferencial dos compostos nas
crateras da úlcera. Ele também apresenta efeito antibacteriano contra a H. pylori, sendo assim é
possível que esse efeito seja responsável por boa parte da citoproteção encontrada. ✔
✅ O bismuto é utilizado, pois ele tem uma ação tóxica sob H. pylori. Além de ser utilizado
como citoprotetor (mecanismo acima), sendo um coadjuvante do tratamento de úlceras por
proteger a mucosa lesionada se ligando às proteínas expostas da lesão, formando uma película
de proteção que não deixa o ácido e a pepsina entrem em contato com a úlcera.
Caso clínico II – Perguntas
1. O que é um vômito em “borra de café”?
O vômito em bota de café é o vômito marrom-escuro de consistência granular, semelhante a
grãos de café devido um sangramento digestivo superior que diminuiu ou parou, com conversão
da hemoglobina, que é vermelha, para hematoma, que é marrom, pelo ácido gástrico.✔
✅ Significa sangramento gástrico.
2. Porque as fezes estão pretas?
As fezes escuras ou pretas indicam que existe sangue digerido na composição das fezes,
indicando sangramento na parte inicial do TGI como o estômago ou esôfago, normalmente
provocado por úlceras.✔
✅ Também significa sangramento gástrico. Muito comum em casos de úlceras de estresse em
UTIs.
3. Quem é e como age a ranitidina?
A ranitidina é um antagonista do receptor H2. Ela realiza um bloqueio competitivo e
dose-dependente dos receptores H2, inibindo principalmente a secreção gástrica induzida pela
histamina, mas também aquela estimulada pela ACh e pela gastrina. ✔
✅ Antagonista de receptor H2, bloqueando o receptor, bloqueando adenil ciclase, bloqueando a
produção de AMPc e diminuindo o estímulo sobre a bomba de prótons.
4. Por que a substituição do antagonista de H2 por um IBP?
✅ Existe alguns questionamentos em relação a inibidores enzimáticos, o omeprazol inibe
algumas isoformas do citocromo e estimula outros. Ainda é muito particularizado. Neste caso a
substituição foi em relação ao tratamento, devido a secreção ácida (potência). O inibidor de H2
em dose plena consegue entre 70% da inibição do ácido, já o IBP consegue maior potência, por
volta de 90%, sendo necessário uma potência maior nessa inibição para o uso concomitante com
aspirina. Teve alguns casos em que a ranitidina (em artigos mais antigos 15-20 anos, japoneses)
foi comprovada de ter uma atividade reparadora. Ela é capaz de acelerar o reparo tecidual no
caso de úlceras.
5. Por que o médico não tratou diretamente com IBP?
✅ A ranitidina traz menos consequências e também tem maior capacidade de reparação.