LEISHMANIOSE GERAL E TEGUMENTAR AMERICANA

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CASO CLÍNICO 
Paciente, sexo masculino com ferida 
na asa direita nasal (lesão ulcerada, 
com bordas elevadas e eritematosas 
não dolorosa) com comprometimento 
do assoalho nasal e no pênis. Ambas 
não cicatrizam. A do pênis teve início 
há 8 meses e apresentava lesão 
secundária (miíase). Já tentou 
tratamento com penicilina e 
tetraciclina 
 
LEISHMANIOSE 
I: Leishmaniose Tegumentar 
Americana 
II: Leishmaniose Visceral Americana 
CLASSIFICAÇÃO DO PARASITA 
 
 
 
 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 
AMERICANA (LTA) 
A leishmaniose tegumentar americana 
é considerada uma enfermidade 
polimórfica e especial da pele e das 
mucosas 
As principais manifestações 
observadas nos pacientes com LTA 
podem ser classificadas de acordo 
com seus aspectos clínicos, 
patológicos e imunológicos 
AGENTE ETIOLÓGICO 
A leishmaniose tegumentar americana 
é uma doença causada por diferentes 
espécies de parasitos do gênero 
Leishmania Ross. 
Este é um protozoário digenético que 
tem seu ciclo biológico realizado em 
dois hospedeiros, um vertebrado e 
um invertebrado 
I: Leishmania braziliensis 
II: Leishmania guyanensis 
III: Leishmania lainsoni 
IV: Leishmania shawi 
V: Leishmania naiffi 
VI: Leishmania amazonenses 
 
MORFOLOGIA 
FORMA AMASTIGOTA 
Apresentam-se tipicamente, ovoides 
ou esféricas. Pode-se encontrar 
vacúolos, um único núcleo que se 
apresenta esférico ou ovoide disposto 
em geral em um dos lados da célula 
É aflagelada e presente nas células do 
SMF em tecidos diversos, onde 
realizam divisão binária 
 
FORMA PROMASTIGOTA 
METACÍCLICA 
São formas alongadas em cuja região 
anterior emerge um flagelo livre 
É a forma infectante que se 
desenvolve no aparelho digestivo do 
Lutzomya 
Realiza divisão binária e transforma-se 
em amastigotas no vacúolo 
parasitóforo 
 
REPRODUÇÃO 
O processo de reprodução das 
leishmanias é feito por divisão binária 
Nas formas promastigotas existentes 
no trato digestivo do vetor, o primeiro 
sinal de divisão é a produção de um 
segundo flagelo que sempre 
permanece menor que o original. Isto 
é acompanhado de uma mudança no 
cinetoplasto, provavelmente por 
replicação do DNA. O núcleo então se 
divide em dois, que normalmente 
ficam lado a lado 
A reprodução das formas amastigotas 
ocorre no interior dos fagossomas de 
macrófagos, também por divisão 
binária, de modo similar ao que ocorre 
nas formas promastigotas 
HOSPEDEIROS INVERTEBRADOS 
Os hospedeiros invertebrados são 
pequenos insetos da ordem Diptera, 
família Psychodidae, subfamília 
Phlebotominae, gênero Lutzomya. 
Nesses insetos, ocorre parte do ciclo 
biológico do parasito 
HOSPEDEIROS VERTEBRADOS 
Os hospedeiros vertebrados incluem 
grande variedade de mamíferos: 
roedores, edentados (tatu, tamanduá, 
preguiça), marsupiais (gambá), 
canídeos e primatas, incluindo os 
humanos 
A ocorrência e a dispersão da doença 
nas mais variadas regiões do Brasil 
têm como importante fator a grande 
variedade de hospedeiros vertebrados 
que, epidemiologicamente, 
comportam-se como reservatórios 
CICLO BIOLÓGICO 
As formas amastigotas de Leishmania 
são encontradas parasitando células 
do sistema mononuclear fagocitário 
(SMF) do hospedeiro vertebrado, 
principalmente macrófagos evidentes 
na pele. Sobrevivem e se multiplicam 
nesta célula, que é especializada na 
destruição de agentes estranhos. As 
formas promastigotas são 
encontradas no tubo digestivo dos 
flebotomíneos livres ou aderidas ao 
epitélio intestinal. 
CICLO NO VETOR 
A infecção do inseto ocorre quando a 
fêmea pica o vertebrado infectado 
para exercer o repasto sanguíneo e 
juntamente com o sangue ingere 
macrófagos parasitados por formas 
amastigotas. Durante o trajeto pelo 
trato digestório anterior, ou ao 
chegarem ao estômago, os 
macrófagos se rompem liberando as 
amastigotas. É provável que as 
amastigotas sofram uma divisão 
binária antes da transformação em 
promastigotas, que também ocorre 
por processos sucessivos de divisão 
Após a digestão do sangue entre o 
terceiro e o quarto dias, a membrana 
peritrófica se rompe e as formas 
promastigotas ficam livres. São 
observadas diferentes formas 
promastigotas (procíclica, nectomona, 
haptomona, leptomona, metacíclica) 
no interior do inseto vetor que 
provavelmente têm papéis diferentes 
no estabelecimento e na manutenção 
da infecção. 
Nesta etapa do ciclo, as promastigotas 
procíclicas permanecem reproduzindo 
por divisão binária, podendo seguir 
dois caminhos, dependendo da 
espécie do parasito. No primeiro, as 
formas promastigotas das espécies 
pertencentes ao subgênero Viannia 
dirigem-se para o intestino posterior, 
onde se estabelecem nas regiões do 
piloro e do íleo 
Além das alterações morfológicas das 
promastigotas durante o processo de 
migração no trato digestivo do vetor, 
há uma mudança da expressão de 
várias moléculas dessas formas 
durante o seu desenvolvimento. Este 
processo é denominado 
metaciclogênese, onde as 
promastigotas que migram para a 
parte anterior do tubo digestivo do 
vetor atingem um estágio infectivo, 
ou seja, transformam-se em formas 
metacíclicas infectantes 
No segundo caminho, as formas 
promastigotas das espécies 
pertencentes ao subgênero 
Leishmania multiplicam-se livremente 
ou aderidas às paredes do estômago 
(seção suprapilária) 
CICLO NO VERTEBRADO 
Durante o processo de alimentação 
da fêmea de flebotomíneo infectada é 
que ocorre a transmissão do parasito 
As formas promastigotas são 
regurgitadas e introduzidas no local da 
picada 
A saliva do flebotomíneo possui 
neuropeptídeos vasodilatadores que 
atuam facilitando a alimentação do 
inseto e ao mesmo tempo 
imunossuprimindo a resposta do 
hospedeiro vertebrado; desta forma, 
exerce importante papel no sucesso 
da infectividade das promastigotas 
metacíclicas. 
As promastigotas infectantes 
interagem com os macrófagos 
através de receptores de membrana 
que facilitarão a entrada do parasito, 
bem como sua sobrevivência no 
interior da célula. O macrófago 
estende pseudópodes que envolvem 
o parasito, introduzindo-o para o seu 
interior, envolto pelo vacúolo 
fagocitário. 
Rapidamente, as formas promastigotas 
transformam-se em amastigotas, que 
são encontradas 24 horas após a 
fagocitose. Dentro do vacúolo 
fagocitário dos macrófagos, as 
amastigotas estão adaptadas ao novo 
meio fisiológico e resistem à ação 
destruidora dos lisossomas, 
multiplicando-se por divisão binária até 
ocupar todo o citoplasma 
Esgotando-se sua resistência, a 
membrana do macrófago rompe-se 
liberando as amastigotas no tecido, 
sendo novamente fagocitadas, 
iniciando no local da picada uma 
reação inflamatória. 
 
OBS: No homem e no mosquito, a 
reprodução ocorre de forma 
assexuada 
MECANISMO DE TRANSMISSÃO 
A transmissão ocorre pela picada de 
insetos hematófagos pertencentes ao 
gênero Lutzomyia conhecidos no 
Brasil por Mosquito-Palha 
Ainda, esta pode ocorrer por 
transfusões de sangue e por 
compartilhamento de agulhas 
INTERAÇÃO PARASITO-CÉLULA 
HOSPEDEIRA 
Devido ao seu curto aparelho bucal, 
os flebotomíneos são incapazes de 
canular pequenos vasos da derme, 
provocando então lesões neste 
microambiente no qual as formas 
promastigotas metacíclicas 
encontrarão diversas substâncias, 
como proteínas do soro, saliva, PSG e 
fluidos digestivos do inseto 
Os anticorpos da classe IgG e as 
fibronectinas participam do processo 
de adesão das promastigotas 
infectantes ao macrófago por meio 
de receptores para a porção Fe das 
IgG. 
A saliva contribui efetivamente na 
infecciosidade das formas 
promastigotas, por meio de substância 
vasodilatadora (maxidilan). Essa 
substância imunossupressora parece 
inibir a apresentação de antígenos de 
Leishmania pelos macrófagos. Além 
disso, o maxidilan exerce um papel 
imunomodulador da resposta imune, 
inibindo a secreção de citocinas tipo I 
(IL12 e INF-y). Desta forma, citocinas 
tipo II(IL4) ou mesmo citocinas 
imunomoduladoras (IL10, TGF-P) agem 
suprimindo a resposta imune celular, 
de forma a favorecer o sucesso da 
infecção. 
A substância gelatinosa (PSG) 
regurgitada juntamente com as 
promastigotas no momento do 
repasto sanguíneo pode favorecer a 
exarcebação da infecção através das 
propriedades atribuídas a ela: o 
recrutamento de macrófagos para o 
local da infecção na derme e o 
incremento da atividade da arginase, 
aumentando o catabolismo da L-
arginina e a síntese de poliaminas, 
essenciais para o crescimento do 
parasito dentro da célula hospedeira. 
As diversas espécies de Leishmania 
são capazes de ativar o complemento 
tanto pela via clássica quanto pela via 
alternativa 
ASPECTOS IMUNOLÓGICOS 
Evidências sugerem que vários 
fatores podem afetar o processo 
durante a infecção por Leishmania: 
I: Presença de determinadas citocinas 
no meio durante os eventos iniciais da 
diferenciação celular; 
II: A influência de outros sinais 
coestimuladores; 
III: Mecanismos sinalizadores 
diferenciais usados pelas subclasses de 
células TH e sua utilização com os 
seus receptores. 
Na forma cutânea localizada observa-
se uma correlação com a resposta do 
tipo Th 1, com proliferação linfocitária 
e plasmocitária marcada pela ausência 
ou escassez de parasitos 
A imunidade celular é facilmente 
detectada, mas, ao contrário do que 
ocorre nas formas autorresolutivas, a 
doença progride, podendo evoluir 
para a forma cutaneomucosa, a qual 
apresenta expressão simultânea de 
citocinas Thl e Th2, ou seja, um 
padrão ThO. 
A leishmaniose cutaneodifusa está 
correlacionada com a resposta do tipo 
Th2, na qual existe uma infiltração 
dérmica de macrófagos, habitualmente 
vacuolizados, repletos de amastigotas 
e com escassez de linfócitos, 
caracterizando um padrão de 
suscetibilidade em humanos 
.A resposta imune celular é variável 
conforme o quadro clínico, estando 
presente nos pacientes acometidos 
pela forma cutânea, exacerbada nos 
casos de lesões mucosas e 
usualmente suprimida nos casos de 
leishmaniose difusa. 
PATOGENIA 
No início da infecção, as formas 
promastigotas são inoculadas na 
derme durante o repasto sanguíneo 
do flebotomíneo. As células destruídas 
pela probóscida do inseto e a saliva 
inoculada atraem para a área células 
fagocitárias mononucleares, os 
macrófagos e outras células da série 
branca. 
Certos macrófagos são capazes de 
destruir os parasitos diretamente, 
enquanto outros necessitam ser 
estimulados. 
Ao serem fagocitadas, as 
promastigotas transformam-se em 
amastigotas e iniciam reprodução por 
divisões binárias sucessivas; mais 
macrófagos são atraídos ao sítio, 
onde se fixam e são infectados. A 
lesão inicial é manifestada por um 
infiltrado inflamatório composto 
principalmente de linfócitos e de 
macrófagos na derme, estando estes 
últimos abarrotados de parasitos. 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO 
Esse período, que corresponde ao 
tempo entre a picada do inseto e o 
aparecimento de lesão inicial, varia 
entre 2 semanas e 3 meses 
EVOLUÇÃO 
As lesões iniciais são semelhantes, 
independentemente da espécie do 
parasito. Esta forma inicial pode 
regredir espontaneamente após um 
breve curso abortivo, permanecer 
estacionária ou evoluir para um nódulo 
dérmico chamado “histiocitoma”, 
localizado sempre no sítio da picada 
do vetor infectado 
Gradualmente, forma-se um infiltrado 
celular circundando a lesão, 
consistindo principalmente de 
pequenos e grandes linfócitos, entre 
os quais alguns plasmócitos. Como 
resultado, forma-se no local uma 
reação inflamatória do tipo 
tuberculoide. Ocorre necrose, que 
resulta na desintegração da epiderme 
e da membrana basal que culmina, 
por sua vez, na formação de uma 
lesão ulcerocrostosa. 
Após a perda da crosta, observa-se 
uma pequena úlcera com bordas 
ligeiramente salientes e fundo 
granuloso. Esta lesão progride, 
desenvolvendo-se em uma típica 
úlcera leishmaniótica 
Trata-se de uma úlcera de 
configuração circular, bordos altos 
(em moldura), cujo fundo é granuloso, 
de cor vermelha intensa, recoberto 
por exsudato seroso ou 
seropurulento, dependendo da 
presença de infecções secundárias. 
Simultaneamente, ou em seguida ao 
aparecimento da lesão inicial, pode 
ocorrer disseminação linfática ou 
hematogênica, produzindo metástases 
cutânea, subcutânea ou mucosa. 
Seguido a um tratamento com 
sucesso, forma-se no local, em 
substituição à úlcera, uma cicatriz 
característica. Em geral a área 
cicatricial está despigmentada, com 
uma leve depressão na pele e com 
uma fibrose sob a epiderme, que está 
fina 
 
FORMAS CLÍNICAS 
Um amplo espectro de formas clínicas 
pode ser visto na LTA, variando de 
uma lesão autorresolutiva a lesões 
desfigurantes. Esta variação está 
intimamente ligada ao estado 
imunológico do paciente, às espécies 
de Leishmania., aos hábitos do vetor e 
aos tratamentos com 
imunossupressores 
 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA 
A leishmaniose cutânea é 
caracterizada pela formação de 
úlceras únicas ou múltiplas confinadas 
na derme, com a epiderme ulcerada 
A densidade de parasitos nos bordos 
da úlcera formada é grande nas fases 
iniciais da infecção, com tendência à 
escassez nas úlceras crônicas. 
A leishmaniose cutâneo-disseminada é 
uma variação da forma cutânea e 
geralmente está relacionada com 
pacientes imunossuprimidos 
 
 
LEISHMANIOSE CUTANEOMUCOSA 
Esta forma clínica é conhecida por 
espúndia e nariz de tapir ou de anta. 
O agente etiológico é a L. braziliensis 
Um dos aspectos mais típicos da 
doença causada pela L. braziliensis é a 
frequência com que o parasito 
produz, meses ou anos após a lesão 
inicial primária, lesões destrutivas 
secundárias envolvendo mucosas e 
cartilagens. Trata-se de um processo 
lento, de curso crônico 
As regiões mais comumente afetadas 
pela disseminação metastásica são o 
nariz, a faringe, a boca e a laringe. O 
primeiro sinal de comprometimento 
mucoso manifestase por eritema e 
discreto infiltrado inflamatório no septo 
nasal, resultando em coriza constante 
e posteriormente em um processo 
ulcerativo 
A destruição do septo provoca 
mudança anatômica e aumento do 
órgão, que se constitui no chamado 
nariz de anta. Em muitos casos ocorre 
completa destruição de toda a 
estrutura cartilaginosa do nariz. 
O processo ulcerativo pode atingir os 
lábios e se propagar pela face. Estas 
graves mutilações podem causar no 
paciente dificuldades de respirar, falar 
e se alimentar. São frequentes, nesta 
fase, complicações respiratórias por 
infecções secundárias, podendo levar 
o paciente ao óbito 
Trabalhos recentes demonstraram a 
presença do parasito na área 
cicatricial de antigas lesões tratadas de 
alguns pacientes. Isto pode explicar, 
em certos indivíduos, a ocorrência de 
metástases anos após o tratamento 
 
 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA 
Caracteriza-se pela formação de 
lesões difusas não ulceradas por toda 
a pele, contendo grande número de 
amastigotas. 
Esta entidade mórbida envolve amplas 
áreas da pele, particularmente 
extremidades e outras partes 
expostas, onde numerosas erupções 
papulares ou nodulares não ulceradas 
são vistas 
A LCD está estreitamente associada a 
uma deficiência imunológica do 
paciente deixando-o incapaz de 
montar uma resposta inflamatória 
eficaz contra o parasito, em que a 
resposta imune celular está deprimida 
com relação de antígenos de 
Leishmania, levando-o a um estado de 
alergia imunológica frente à infecção 
estabelecida. 
Esses pacientes não respondem ao 
antígeno de Montenegro. A doença 
caracteriza-se por curso crônico e 
progressivo por toda a vida do 
paciente, não respondendo aos 
tratamentos convencionais. 
 
PROFILAXIA 
Pelas diferentes características 
epidemiológicas observadas nos focos 
de LTA, as medidas de controle 
devem ser flexíveis e distintas para 
cada situação específica 
O controle químico com o uso de 
inseticidas deação residual é indicado 
para áreas novas, em surto ou com 
mais de um caso nos últimos 6 
meses, onde a transmissão ocorre 
em ambiente domiciliar objetivando 
diminuir o risco de contato humano 
com o inseto vetor 
Em algumas situações é possível 
evitar a picada dos flebotomineos por 
meio de proteção individual, com a 
utilização de repelentes e de 
mosquiteiros de malha fina, mas nem 
sempre isto é possível. 
Algumas medidas de caráter coletivo 
também devem ser estimuladas, tais 
como o manejo ambiental com a 
limpeza de quintais e terrenos, 
evitando o acúmulo de lixo orgânico 
na tentativa de impedir proliferação 
das formas imaturas dos 
flebotomineos bem como a 
aproximação de roedores e 
marsupiais, possíveis fontes de 
infecção para o vetor. 
A solução ideal para o controle da 
leishmaniose tegumentar, 
particularmente no Brasil, é a 
produção de uma vacina 
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
O diagnóstico clínico de LTA pode 
ser feito com base na característica 
da lesão que o paciente apresenta, 
associado à anamnese, na qual os 
dados epidemiológicos são de grande 
importância 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
PESQUISA DE PARASITO 
I: Exame direto de esfregaços 
corados 
II: Exame histopatológico 
III: Cultura 
IV: Inoculo em animais 
PESQUISA DO DNA DO PARASITO 
I: PCR 
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS 
TESTE DE MONTENEGRO 
Este teste avalia a reação de 
hipersensibilidade retardada do 
paciente e é utilizado para o 
diagnóstico ou para monitoramento 
de vacinação contra LTA em 
projetos de pesquisa. 
O teste consiste no inóculo de 0,1 mL 
de antígeno pela via intradérmica na 
face interna do braço. No caso de 
testes positivos, verifica-se o 
estabelecimento de uma reação 
inflamatória local formando um nódulo 
ou pápula que atinge o auge em 48-
72 horas, regredindo em seguida. 
Utiliza-se como padrão de positividade 
a presença de nódulo > 5 mm no 
local da inoculação do antígeno 
 
RIFI 
TRATAMENTO 
Atualmente, utiliza-se um antimonial 
pentavalente, Glucantime. Eles atuam 
interferindo com a bioenergética das 
formas amastigotas (redução de ATP 
e GTP) 
É a única parasitose que o tratamento 
é endovenoso ou intramuscular de 
cara 
OBS: Efeitos Adversos: cardiopatas, 
nefropatas, gestantes e idosos 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 
É uma importante zoonose 
0,7-1 milhão de novos casos por ano