Clínica cirúrgica - Colelitiase e colestase

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1 Priscila Hipólito | T 16 
Cirurgia| Teórica | Aula 05 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Na anatomia precisamos saber que o fígado tem a 
via biliar principal direita, a via biliar esquerda e 
juntas formam o ducto hepático comum. Esse vira, 
de forma simbólica (mesma via) o colédoco após a 
inserção no cístico. Ou seja, é a mesma via, mas 
acima da inserção do cístico é o ducto hepático 
comum e abaixo é ducto colédoco. Ambas as 
estruturas biliares se encontram em um local 
chamado papila duodenal ou ampola de Vater. 
 É na ampola de Vater onde se encontram o ducto 
de Wirsung ou ducto pancreático principal (se for 
sozinho é so ele e o colédoco). As vezes no pâncreas 
tem o ducto de Wirsung e o ducto de Santorini junto. 
 O duto pancreático (ou duto de Wirsung) é um duto 
ligando o pâncreas ao duto biliar comum para 
fornecer sucos pancreáticos que auxiliam a digestão 
fornecida pelo " pâncreas exócrino ". 
 
 
 
 
 Atravessando todo o parênquima pancreático, 
desde a cauda até à cabeça, encontra-se o ducto 
pancreático principal (de Wirsung). Ele junta-se ao 
ducto biliar na cabeça do pâncreas para formar o 
ducto hepatopancreático, também conhecido 
como ampola de Vater. Este ducto desemboca na 
parte descendente do duodeno através da papila 
duodenal maior. O fluxo através da ampola de Vater 
é controlado por um esfíncter muscular liso, 
chamado esfíncter de Oddi (hepatopancreático). 
Ele também previne o refluxo de conteúdo 
duodenal para o ducto hepatopancreático. As 
partes terminais dos ductos pancreático principal e 
biliar também têm esfíncteres, que desempenham 
um papel importante no controlo do fluxo dos fluidos 
pancreático e biliar. 
 Para além do ducto principal, o pâncreas também 
contém um ducto acessório (de Santorini). Ele 
comunica com o ducto pancreático principal ao 
nível do colo pancreático e desemboca na parte 
descendente do duodeno através da papila 
duodenal menor. 
 A vesícula tem o ducto cístico que é a comunicação 
entre o colo vesicular e o colédoco. Ele é formado 
por válvulas de Heister, em pregas espirais, 
responsáveis pelo fluxo unidirecional da bile. 
 Toda vez que comemos gordura os nossos hormônios 
e a liberação central avisam para liberar bile para 
dissolver gordura. No duodeno ocorre a contração 
da papila duodenal, fazendo com que a bile desça. 
 A vesícula é formada por colo, corpo, infundíbulo e 
fundo. 
 
Colelitíases e Colestase 
Índice: 
1. Anatomia biliar 
2. Litíase biliar 
3. Colestase biliar 
 
Anatomia biliar 
 
 
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 A imagem acima nos leva a perceber a variação 
anatômica e como é que a vesícula se coloca no 
fígado. A vesícula normalmente está no segmento 
4B (lembrar que o fígado tem segmento 4A e 4B). 
 A vesícula é delimitada anteriormente pela artéria 
hepática. 
 Em algumas pessoas a artéria cística é ramo da 
artéria hepática comum, e em outras da artéria 
hepática direita. 
 Abaixo da artéria hepática tem a veia porta. Essa 
veia tem sues ramos principais, no fígado direito tem 
a veia porta anterior e posterior direita, no fígado 
esquerdo tem a veia porta esquerda. A veia porta é 
responsável pelo sangue arterial em 70% da 
vascularização dos hepatócitos. 
 A porta normalmente fica posterior a artéria e ao 
ducto cístico (não é regra!). 
 
 Acima temos as variações anatômicas mais comum 
 75% das vezes a artéria cística é ramo da artéria 
hepática comum. Ela emite um ramo principal que 
é a artéria hepática direita e logo depois a cística. 
 Podem ser múltiplos ramos de artéria cística para a 
vesícula ou pode ser um ramo direto da artéria 
hepática direita. 
 
 
 A bile é forma de 
eletrólitos, 
colesterol, 
lecitina, sais 
biliares, 
bilirrubinas e 
proteínas. 
 A bile é uma 
solução 
isotônica. O corpo faz com que as toxinas dos 
hepatócitos e a água junto com proteína, 
bilirrubinas, sais biliares e eletrólitos se juntem e 
formem a chamada: solução isotônica de bile. 
 Todo mundo pode formar bile? Depende de uma 
balança de equilíbrio entre a concentração de sais 
biliares e a presença de colesterol. Se há menos 
líquido na bile ela fica mais sólida e mais 
supersaturada, ela estando supersaturada a chance 
de precipitação é maior. 
 QUANDO A BILE PRECIPITA ELA FORMA O CÁLCULO! 
Quando ela precipita pouco forma o micro cálculo, 
quando ela se junta a várias micelas de gordura de 
colesterol e sais biliares forma o cálculo grande. 
 Lembrar que fatores genéticos são importantes para 
a formação de cálculo. 
TIPOS DE CÁLCULOS BILIARES 
Variações anatômicas 
Litíase biliar 
 
 
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 Os amarelos são de colesterol e sais biliares em 75% 
das vezes 
 Os pretos são provenientes de estados hemolíticos, 
como beta talassemia, anemia hemolítica. 
 Os marrons são formados pela incorporação e 
colesterol junto com sais de cálcio. São mais 
prevalentes na coledocolitíase, nos cálculos 
formados no próprio colédoco. 
FATORES DE RISCO 
 Predisposição genética 
 NPT (nutrição parenteral - É um fator de risco porque 
é quando a comida cai no duodeno que ele manda 
mensagem para a vesícula contrair e mandar a bile. 
Se a comida vai pelo sangue e não passa pelo 
duodeno, o duodeno não manda a mensagem 
para a vesícula, então ela fica hipocontrátil/estáse. 
 Vagotomia troncular – Um ramo do nervo vago 
direito que vai inervar a vesícula, então se ela fica 
denervada ela não contrai. 
 Dieta pobre em fibras – vai demorar na bile ser 
recirculada na circulação entero hepática para 
voltar a formar bile novamente. Ou seja, a matéria 
prima para formação de bilirrubina conjugada 
demora. 
 Estrogênio e progesterona – Receptores hormonais 
existentes na vesícula que fazem com que ela se 
contraia ou que fiquem em estase. O aumento de 
estrogênio e progesterona fazem a vesícula ficar 
mais parada, por isso que gestante costuma ter 
colecistite, ou tem cálculo em vesícula biliar que se 
dissolve depois da gestação, porque o cálculo fica 
impactado no infundíbulo devido a não contração 
da vesícula. 
 Idade – normalmente mulheres a partir de 40 anos 
são amis predispostas a ter cálculo 
 Obesidade 
 Hiperlipemias e clorofibrato – O aumento de lipídio a 
região do duodeno faz com que muita bile seja 
produzida, se tenha pouca matéria prima 
conjugada, levando a formação de mais cálculos. 
 Ressecção ileal e doença de Chron – as ileites e 
doenças inflamatórias intestinais inflamam a mucosa 
do intestino impedindo a reabsorção da bilirrubina e 
a sua volta para o fígado e conjugação, 
promovendo um estado de estase. 
 Anemia hemolítica 
 Cirrose – Disfunção hepatocelular. 
 Infecções – Colangiopatia por HIV, infecção por 
ascaridíase, podem obstruir a via biliar ou 
compactar um cálculo. 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor aguda HCD ou epigástrio 
 30 min: Cólica biliar é uma dor localizada em 
hipocôndrio direito ou epigástrio que dura até 5 
horas. Isso acontece porque a cólica biliar tem que 
ser passageira, uma vez que ela é a impactação de 
um cálculo no infundíbulo, com isso na hora que a 
vesícula vai mandar a bile ela não consegue, 
gerando uma hipercontratilidade e dor. 
 5 horas: se a cólica biliar durar mais que 5 horas é 
colecistite. 
 Náuseas e vômitos 
 Dor pós prandial - Geralmente é uma dor pós 
prandial (pós alimentação hiperlipídica), pois a 
mensagem contrai a vesícula quando a comida cai 
no duodeno. 
DIAGNÓSTICO 
USG 
 Nem todo mundo que faz uma USG de rotina e acha 
um cálculo tem que operar. Depende de alguns 
fatores. 
 O fator mais importante a ser observado no exame é 
o TAMANHO do cálculo, pois é o principal fator de 
risco para neoplasia de vesícula. 
 Na USG há o aparecimento de uma refringência 
chamada de sombra acústica posterior, formado 
pela presençado cálculo. Isso acontece porque 
geralmente o cálculo é de bilirrubinato de cálcio, e 
a onda sonora é 2D, portanto, bate no cálculo e 
desvia. 
 Padrão ouro 
 É mais disponível, barato, fácil de realizar. 
RX DE ABDOME 
 Não é o exame adequado, mas se houver a parede 
da vesícula infiltrada por cálculo (vesícula em 
porcelana) já é um diagnóstico de vesícula em 
porcelana. Isso quer dizer que a parede da vesícula 
foi infiltrada por cálcio e é um fator de risco para 
câncer. 
 Os cálculos radiopacos aparecem no RX com 
exceção do de colesterol. 
 
 
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ECOENDOSCOPIA 
 Exame operador dependente. É o melhor exame no 
quesito acurácia. 
 Entretanto, depende de quem irá realizá-lo, por que 
é uma USG dentro do estômago, com isso nem todos 
os médicos estão habilitados (chegam a curva de 
aprendizado). 
 Alta especificidade e sensibilidade, especialmente 
para pequenos cálculos. 
 Muitas vezes a ressonância e a USG não conseguem 
identificar cálculos menores que 0,5 cm. So quem 
consegue é a ecoendoscopia. 
 Não se passa ecoendoscopia para todos os 
pacientes pois é custoso, tem acurácia dependente 
de quem está fazendo, necessita de um material 
adequado e é por dentro do estômago (nem todas 
as pessoas podem fazer uma endoscopia com 
ultrassom). 
 Usado se a Colangioressonância não achar o 
cálculo. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Colecistografia oral (com contraste) – O contraste 
cora a vesícula e o local que tem o cálculo não 
cora. É um exame difícil de realizar e difícil de 
interpretar. 
 Colecintilografia (varredura HIDA) – A vesícula 
quando tem falha dentro mostra falha de 
enchimento. 
 Tomografia de abdome – Não é sempre realizada 
porque nem todos os cálculos são radiodensos. 
 Colangioressonância – Ressonância sem contraste 
(o contras é a própria bile) da via biliar. Consegue 
mostrar cálculos, mas há limitação de cálculos < 
0,5cm. Exame feito depois do USG para tentar 
identificar o cálculo. 
 Obs: Cálculos < 0,5 são mais bem vistos na 
ecoendoscopia. Sendo a ordem ecoendoscopia, 
CPRM e USG. 
1° COMPLICAÇÃO: COLECISTITE AGUDA 
 Conferência de Tokyo em 2018 
 Para o guideline a pessoa tinha que ter um critério 
laboratorial e um critério de imagem. 
 Critério laboratorial: uma pessoa com colecistite tem 
que ter leucocitose ou aumento de bilirrubinas ou 
discreto aumento de FA e AST. 
 Critério de imagem: espessamento da parede 
abdominal (da vesícula) pois a parede vesicular < 
4mm está normal, >4mm está dilatada (principal sinal 
ultrassonográfico de colecistite aguda, 
complicação principal da colelitíase), edema 
perivesicular ou Murphy ultrassonográfico ( na hora 
da USG põe o aparelho no ponto cístico e a pessoa 
para de inspirar com dor), cálculo impactado em 
infundíbulo, na colecistite enfisematosa temos a 
presença de gás dentro da vesícula. 
 VAI POR MIM, DECORA ISSO! TEM QUE SABER! VAI 
DEFINIR A CONDUTA. 
CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA 
 Se leve: Não há critério de gravidade, só opera. 
 Se moderada: Leucocitose importante ou massa 
palpável dolorosa ou se os sintomas persistirem por 
mais de 4/5dias ou se tiver uma complicação local 
(abcesso, perfuração, gás na vesícula). Na 
moderada deve-se operar* (quando o paciente 
tolerar a cirurgia, ASA < 4) ou dar atb juntamente 
com a drenagem – colecistostomia- de via biliar 
(não se deve dar apenas antibiótico pois o pus 
permanece na vesícula). 
*Pode tentar operar o paciente grave depois de 
corrigir as funções orgânicas. 
 Cálculo < 3cm sem comorbidade assintomático só 
opera se a pessoa quiser. Lembrar que a chance da 
vesícula complicar durante o ano é de 4%. 
2° COMPLICAÇÃO: COLEDOCOLITÍASE 
 Pode ser primária ou secundária 
 Primária: 
 Acontece quando o cálculo é formado na 
própria via biliar doente. Isso ocorre quando os 
músculos lisos estão tão destruídos que dilatam a 
via biliar e com isso ela não tem mais força para 
fazer com que a bile saia, causando uma estase 
da bile, formando cálculo na via biliar. 
 Sempre que um cálculo é formado após um ano 
depois da VLC é coledocolitíase primária. 
 Secundária: 
 
 
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 Ocorre quando está se realizando a cirurgia na 
vesícula e o cálculo desce e ficar preso na via 
biliar. Nesses casos é preciso fazer coledocolitíase 
e a pessoa fica ictérica no dia seguinte. Podendo 
ficar ictérica por até um ano. É chamada de 
coledocolitíase secundária pois é secundária a 
um cálculo na vesícula. 
 Sempre que um cálculo é formado antes de um 
ano da VLC é coledocolitíase secundária. 
 Frequência 6-12% 
 Alterações de hepatograma - se um cálculo obstrui 
a via biliar pode aumentar enzimas canaliculares (FA 
e Gama GT alteram com colestase e a 
coledocolitíase provoca a colestase, alterando-as), 
ocorre aumento da bilirrubina direta. 
 Colédoco > 5mm é chamado de colédoco 
ectasiado e maior que 8/9mm é dilatação de 
colédoco. 
CONDUTA 
Risco Características Conduta 
Alto Icterícia flutuante 
USG: cálculo no colédoco 
CPRE 
Médio Colédoco > 5mm e sem cálculo + 2: 
- Bilirrubina 
- FA 
- Transaminases 
- Pancreatite/Colangite 
CPRM 
Baixo Médio + colédoco > 5mm* Colangiografia 
Muito 
baixo 
Nenhum VLC 
*A pró disse que estava errado no slide, pois constava 
<5mm. 
 A conduta depende do risco 
 O risco de coledocolitíase é a chance de quando 
uma pessoa for operar a vesícula ter um cálculo na 
via biliar. 
 O risco muito baixo não faz nada, o opera a vesícula. 
 Risco baixo colédoco > 5mm deve-se fazer exame 
da via biliar. Para isso faz uma colangiografia (um RX 
com contraste na via biliar), se tiver cálculo na via 
biliar ele deve ser retirado, se não tiver deve-se 
proceder a vesícula. 
 Se médio risco se faz uma Colangioressonância 
antes da cirurgia para ver se existe cálculos. Não se 
faz CPRE no médio risco porque possa ser que o 
cálculo passou direto e descido, nesse caso o 
cálculo não é visível a USG. 
 Se alto risco é feito o CPRE (colangiopancreatografia 
retrograda endoscópica - papilotomia). Nesse caso 
corta-se a papila duodenal para o cálculo descer. 
So faz isso se tiver uma evidência alta (exemplo, ver 
cálculo no colédoco a USG). 
3° COMPLICAÇÃO: PANCREATITE AGUDA BILIAR 
 A pancreatite pode ser leve, moderadamente grave 
e grave. 
 TEM QUE SABER PORQUE MUDA CONDUTA! 
 Leve: paciente que chega na emergência com 2 de 
3 critérios, dentre eles: aumento de enzimas (amilase, 
lipase – aumentada 3X o valor de referência), dor 
abdominal ou imagem (exame radiológico) com 
evidência de pancreatite. 
 Pancreatite aguda moderadamente grave: 
Disfunção orgânica que dure até 2 dias. 
 Pancreatite aguda grave: Disfunção orgânica que 
piora depois de 2 dias. 
CONDUTA INICIAL 
 Hidratação – Como pancreatite é inflamação das 
células endoteliais elas se afastam então quando 
damos líquido as células perdem líquido para o 
terceiro espaço, o que deixa o indivíduo 
desidratado. – muitas vezes perdemos o paciente de 
pancreatite na primeira hora de conduta, sendo 
importante a hidratação. 
 Repouso glandular (dieta 0 – jejum) – Na sua 
fisiopatologia ela é causada por uma obstrução dos 
ductos pancreáticos e isso causa uma auto digestão 
com as enzimas pancreáticas. O pâncreas deixa de 
funcionar parando de se auto destruir quando não é 
ofertada alimentação para que ele envie enzimas. 
Todo mundo que tem pancreatite não pode comer, 
so pode comer depois que para de doer a barriga 
(é um fator de bom prognóstico). 
 Controle da dor – analgésico 
 Repouso glandular 
 Avaliar antibioticoterapia 
COMPLICAÇÕES 
 Locais (coleções, pseudocistos, necrose) 
 As complicações principais são as coleções Peri 
pancreáticas que acontecem. 
 Se a pancreatite for edematosa tem coleções 
leves, claras, sem conteúdosólido. 
 Na pancreatite mais grave, chamada de necro-
hemorrágica tem coleções, pseudocistos) 
 Vasculares (trombose, pseudoaneurisma) 
 Pode causar trombose, pois a lesão endotelial é 
um fator de risco para a trombose, podendo 
 
 
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obstruir pequenos vasos e causar uma 
hipovascularização do vaso. Como por exemplo, 
pode obstruir as artérias cólicas e o cólon parar e 
até necrosar. 
 As enzimas pancreáticas na vigência de 
pancreatite aguda podem extravasar pelo 
pâncreas e fazer com que os vasos, como veia e 
artéria esplênica destrua suas camadas e cause 
uma dilatação que pode ser chamada de 
aneurisma ou pseudoaneurisma. 
 Por microtromboses também temos sinais de 
Grey-Turner e Fox que são sinais de pancreatite 
necro-hemorrágicas, nelas o retroperitônio fica 
inflamado e por isso o tom azul. 
 Sinal de Gray-Turner: Equimose em região de 
flancos. Indicativo de hemorragia retroperitoneal. 
Pode ser encontrado em pancreatite necro-
hemorrágica. Sinal de Fox: Equimose em região 
inguinal e base do pênis. (imagem abaixo não é 
da aula) 
 Sistêmicas (síndrome compartimental) – perde 
líquido para o terceiro espaço e com isso pode ter 
edema generalizado. 
CONDUTA TERAPÊUTICA DA LITÍASE BILIAR 
SINTOMÁTICOS 
 Dois episódios de dor na vigência de lama biliar 
 História de complicações prévias 
 Todos os pacientes sintomáticos devem operar 
ASSINTOMÁTICOS, OPERAR SE: 
 Cálculos > 3cm → Deve operar porque há chance 
de neoplasia de vesícula 
 Pólipos de vesícula biliar → Deve operar porque não 
tem como diferenciar gordura de câncer pelo 
exame de imagem, so com biopsia, mas como não 
se pode biopsiar a vesícula porque a bile contamina 
a cavidade. Todo pólipo > 6 cm que cresce em 6 
meses deve ser operado. 
 Vesícula em porcelana → Vesícula do Raio-x. isso 
quer dizer que a parede esta infiltrada por cálcio, ou 
seja, tem metaplasia. Então, a chance de ter 
displasia é maior. 
 Anomalia congênita na vesícula → As vezes uma 
hipertrofia de mucosa que altera a conformação da 
vesícula pode ser um câncer. 
 Cirurgia bariátrica → Os pacientes quando perdem 
peso a bile perde líquido, eletrólito, fica 
supersaturada e com isso aumenta a chance de 
formar cálculo. 
 Anemia falciforme → A doença hemolítica altera a 
conjugação da bilirrubina e faz com que as pessoas 
tenham mais cálculo. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LITÍASE BILIAR 
 O principal tratamento cirúrgico é a colecistectomia 
videolaparoscópica. 
 A técnica descrita pela professora: 1 trocater na 
região do umbigo → por ele passa a câmera e 2 
pinças de preensão → suspender a vesícula → soltar 
a vesícula do fígado → clipar o cístico →clipar a 
artéria cística → retirar a vesícula. 
 Nem todo mundo precisa operar por via 
laparoscópica, a principal contraindicação é a 
instabilidade hemodinâmica. Exemplo, se a pessoa 
é ASA 4, disfunção pulmonar, neoplasia pulmonar 
com metástase bilateral ele não tolera o vídeo 
porque restringe a capacidade funcional, gerando 
vasoconstricção periférica e piorando o choque. 
 A colecistectomia convencional não é mais 
atrasada. Ela é utilizada quando não há 
possibilidade de operar por vídeo, na cirurgia aberta 
há o ganho do tátil, de poder parar um sangramento 
com a mão, por exemplo. 
 Na cirurgia por vídeo as vezes a pinça não chega no 
local desejado, o instrumental não e adequado, a 
artéria fica móvel e bate na câmera esvaindo 
sangue e sujando todo o campo de visão do 
cirurgião. 
 A vantagem da cirurgia por vídeo é o melhor 
resultado pós operatório no que diz respeito ao 
REMIT, menor tempo de ir para casa e menos dor no 
PO. 
TÉCNICA VIDEOLAPAROSCÓPICA 
 
 
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 Existe 2 técnicas videolaparoscópica: a americana e 
a francesa. Dentre elas o que muda é a posição dos 
trocateres. O que não muda em ambas as técnicas 
é a visão crítica de segurança, ou seja, a 
possibilidade de visualizar o ducto cístico, a artéria 
cística e a borda inferior hepática. Essa visualização 
garante a segurança do procedimento cirúrgico. Se 
não for possível essa visualização o melhor a se fazer 
é converter a cirurgia do que prosseguir, pois a 
chance de lesar a via biliar é altíssima e é uma das 
principais causas de transplante hepático no Brasil. 
COMPLICAÇÕES 
 Lesão acidental de via biliar 
 Sangramento (fígado, artéria, veia porta) 
 Lesão intestinal inadvertida 
 Síndrome pós-colecistectomia → Ocorre quando a 
pessoa não interioriza que não pode comer gordura 
depois de operar a vesícula, portanto, toda vez que 
come a gordura e não tem a vesícula não tem bile 
disponível na hora. Só há bile no fígado, mas não há 
tempo dele produzir bile o suficiente para liberar no 
duodeno, levando a pessoa a quadros de diarreia. 
TRATAMENTO CLÍNICO PARA COLELITÍASE 
 É importante dar remédio aos pacientes que não 
toleram a cirurgia. O remédio tenta dissolver os 
cálculo, mas so dissolve 60% dos cálculos, sendo 
inclusive ineficaz para cálculos pigmentados 
(concluímos, assim, que os pacientes portadores de 
anemia falciforme com cálculos são obrigados a 
operar mesmo eu não tolerem a cirurgia. 
 O remédio é chamo de URSO. Usa-se em média 
10mg/kg e o indivíduo vai usar todos os dias. Após 2 
ou 3 meses será feito um exame de imagem para ver 
se os cálculos dissolveram. 
 
 
COLESTASE 
 Definição: interrupção/diminuição do fluxo biliar. 
 É uma estase do colédoco. Mas por que a bile entra 
em estase do colédoco? 
 Por uma obstrução dentro do fígado ou por uma 
obstrução fora do fígado. 
 Colestase intra-hepática 
 Defeitos secreção de bile-hepatócitos 
 Obstrução intra-hepática 
 Dentro do fígado pode nem está obstruído, mas 
o hepatócito pode estar tão sofrido que nem bile 
produz, é o que acontece na hepatite 
fulminante, nas grandes doenças hepatocitárias, 
doença parenquimatosa do fígado avançada, 
neoplasia hepática com obstrução do ducto 
dentro do fígado ou até mesmo a destruição do 
hepatócito. 
 Obstrução extra-hepática 
 Câncer ou coisas benignas podem comprimir a 
via biliar fora do fígado 
 Causas malignas: Colangiocarcinoma, Câncer 
pancreático, Câncer de vesícula biliar, Câncer 
da Ampola de Vater, Malignidade de linfonodos 
portais 
 Causas benignas: Coledocolitíase, Pós-cirúrgico, 
Colangite esclerosante primária, Pancreatite 
crônica, Colangiopatia da AIDS, Síndrome de 
Mirizzi, Doença parasitária (ascaridíase). 
FISIOLOGIA 
 Alguns hormônio, sendo eles a secretina, gastrina e a 
colecistocinina, são liberados e fazem com que o 
Colestase biliar 
 
 
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duodeno abra a papila duodenal fazendo a bile 
descer para dissolver o alimento. 
 Secreção biliar 
 Excreção de toxinas e metabólicos celulares 
normais 
 Absorção de lipídios 
 Mistura isotônica: sais biliares, proteínas, eletrólitos, 
colesterol, fosfolipídios e bilirrubina. 
 Secretina, colecistocinina e gastrina- hormônios 
produzidos por células gastroduodenais e vão 
perceber a presença da comida com lipídio e 
estimular a liberação da bile. 
 Produzimos em torno de 500 – 800 ml de bile por dia: 
50% para vesícula biliar pela contração do esfíncter 
de Oddi 
 Colecistocinina: Principal hormônio que efetua a 
contração vesícula (causando dor) e relaxamento 
do esfíncter 
CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA 
 
 Sais biliares → intestino → formação de micelas → 
absorção e gorduras no intestino delgado. 
 Reabsorção → circulação porta (ligados a 
albumina) → reserva de 2 a 3 s de sais biliares. 
 5% de excreção nas fezes 
 Um fator de risco é a ileite, pois a mucosa intestinal 
do ílio pode não está preparada para reabsorver 
(reabsorve cerca de 2 – 3g de sais biliares) e salva 
como matéria prima e fica de reserva para conjugarbile. Se não há circulação entero-hepatica o 
indivíduo pode ficar colestático. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Não muda muito da colestase para a colelitíase. 
 Dor em cólica 
 Constante 
 Quadrante superior direito ou epigástrio 
 Associada as refeições – piora com refeição 
 Sinal de Murphy 
 Febre 
 Infecção e inflamação 
 Se o indivíduo está ictérico, cálculo na vesícula, 
dor abdominal e tem febre pensa-se logo em 
colangite aguda. Colangite aguda é o estado 
inflamatório causado pela estase da via biliar por 
inflamação. A presença do cálculo é um fator de 
risco para colangite. Ou seja, quem tem 
coledocolitíase pode ter colangite aguda. 
 Icterícia 
 Níveis séricos > 2,5 ml/dl (escleras); 5ml/dl (pele) 
 Clínica (processo hepatocelular) x cirúrgica 
(obstrução da árvore biliar) 
 Tríade de charcot: Dor abdominal + icterícia + febre 
em quem tem cálculo de vesícula. 
 Se o indivíduo tem hipotensão e alteração do nível 
de consciência associada a tríade de Charcot ele 
tem a chamada de Pêntade de Reynolds. É um sinal 
de que a colangite é grave 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Níveis de bilirrubina 
 Conjugada (direta) x Não conjugada (indireta) 
 Na hepatite a bilirrubina que altera é a indireta 
 Na colestase, como o problema é na descida e 
não na conjugação da bilirrubina o que aumenta 
é a bilirrubina direta. Entretanto, pode causar 
aumento da bilirrubina indireta, em casos mais 
graves, pois a pessoa tem colestase e o refluxo da 
bile causa uma doença hepatocitárias e perde o 
poder de conjugação também. 
 Fosfatase alcalina e GGT – aumenta essas enzimas 
porque elas são canaliculares e o canalículo está 
obstruído. 
 Transaminases – AST e ALT – Só aumentam quando as 
transaminases forem muito graves e gerarem 
doenças nos hepatócitos. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
RX DE ABDOME 
 Afastar outras entidades 
 Pode ter vesícula enfisematosa: sinal de colecistite. 
 
 
9 Priscila Hipólito | T 16 
Cirurgia| Teórica | Aula 05 
 Pode ter a vesícula em porcelana ou cálculos 
radiopacos 
Da esquerda para direita temos: cálculos 
radiopacos, vesícula em porcelana e vesícula 
enfisematosa. 
ULTRASSONOGRAFIA 
 Serve para ver o cálculo 
 Sinais de colecistite: espessamento + líquido 
colecicistíco + presença de cálculo no infundíbulo 
(de tanto a vesícula contrair ela se espessa). 
 Consegue ver a via biliar, inclusive ver cálculo dentro 
da via. 
 Sensibilidade, barato, confiável e reprodutível 
 Cálculos livres e impactados x lama biliar x pólipos 
 Espessamento e líquido pericolecístico 
 Vesícula em porcelana 
 Via biliar 
CRPM – COLANGIORESSONÂNCIA 
 Não invasiva, sem radiação (contraste) 
 Planejamento cirúrgico; patologia biliar complexa 
 Principal exame da colestase 
 o contraste da CPRM é a própria bile. Os cálculos 
presentes na imagem são falhas de enchimento. 
CPRE – COLANGIOPANCREATOGRAFIA 
RETROGRADA ENDOSCÓPICA 
 Contraste através da ampola de Vater 
 Diagnóstico e tratamento 
 Descompressão da via biliar (neoplasias) 
 Passa um cateter pela via biliar e corta a via biliar 
embaixo para que o cálculo que estiver no trajeto 
possa descer.