11 Colelitiase e colecistite

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LARISSA MENEZES – GASTRO 
 
 
ANATOMIA DAS VIAS BILIARES EXTRA-
HEPÁTICAS 
 
• A árvore biliar extra-hepática é composta pela 
vesícula biliar, ducto cístico, ducto hepático 
comum, resultado da confluência dos ductos 
hepáticos direito e esquerdo, e ducto 
colédoco, formado pela união do cístico com o 
hepático comum. Todos apresentam a mesma 
origem embriológica, o divertículo hepático, 
brotamento ventral do intestino anterior que 
surge em torno da 4ª semana 
• A vesícula biliar é um órgão piriforme, que 
funciona como reservatório de bile, com 
aproximadamente 30 ml a 50 ml de 
capacidade, que repousa em uma fossa que 
corresponde ao plano anatômico que divide os 
lobos do fígado. A vesícula é dividida em 
quatro porções bem definidas: fundo, corpo, 
infundíbulo e colo 
• O ducto cístico surge no colo da vesícula biliar, 
estendendo-se pelo ligamento 
hepatoduodenal por 2 a 4 cm até unir-se ao 
ducto hepático comum, geralmente em um 
ângulo agudo, formando assim o ducto 
colédoco. Seu lúmen mede em torno de 1-3 
mm, mas pode ser de até 10 mm, neste último 
caso permitindo que grandes cálculos 
penetrem o colédoco 
• O ducto hepático comum surge próximo ao 
hilo hepático, resultado da confluência do 
ducto hepático esquerdo, que drena a bile 
produzida nos segmentos II, III, IV, e o ducto 
hepático direito, que drena os segmentos V, VI 
e VIII. A drenagem do lobo caudado (segmento 
I) é variável, mas na maioria dos casos é tanto 
para o ducto direito quanto para o esquerdo. 
Esta união geralmente é extra-hepática e 
anterior à bifurcação da veia porta. O ducto 
hepático comum segue pelo ligamento 
hepatoduodenal por uma distância de 3 a 4 cm 
até a junção com o ducto cístico 
• O ducto colédoco (ou ducto biliar comum) 
estende-se por 8 cm e apresenta diâmetro 
entre 5 a 10 mm, podendo sofrer dilatação 
importante em vigência de obstrução. Durante 
seu trajeto, pode ser dividido em quatro 
segmentos anatômicos: supraduodenal, 
retroduodenal, pancreático e intraduodenal 
• A ampola de Vater é formada pela união do 
ducto pancreático principal e o colédoco; 
apresenta extensão variável, entre 2 mm até 
14 mm. Esta estrutura desemboca na papila 
maior do duodeno. Essa ampola pode não está 
presente por variação anatômica 
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• Uma bainha de músculo liso, conhecida como 
esfíncter de Oddi, envolve a porção 
intraduodenal do colédoco e a ampola de 
Vater. Estudos manométricos demonstraram 
que o esfíncter age de maneira independente 
da musculatura do duodeno 
• O triângulo hepatocístico (de Calot) é região 
anatômica delimitada pelo ducto hepático 
comum medialmente, ducto cístico 
lateralmente e superiormente pela borda 
inferior do lobo hepático direito. Em seu 
interior passa a artéria cística, sendo 
fundamental a sua identificação e dissecção 
para realização de uma colecistectomia segura 
 
FORMAÇÃO DA BILE 
• Eletrólitos, proteínas, sais biliares, colesterol, 
fosfolipídios e bilirrubina 
• A secreção ductular é estimulada pela 
secretina, colecistocinina e gastrina, e o 
volume total de bile varia de 500 a 800 ml/dia 
• Os sais biliares são sintetizados a partir do 
colesterol pelos hepatócitos, num processo 
dependente da enzima 7-a-hidroxilase 
• Após penetrarem no delgado proximal, os sais 
biliares ajudam na absorção das gorduras pela 
formação de micelas e, a seguir, são 
reabsorvidos em grande parte no íleo 
 
DOENÇA CALCULOSA BILIAR / COLELITÍASE 
• Cálculos de colesterol (amarelos) 
• Cálculos de cálcio e bilirrubina (pigmentados) 
FATORES DE RISCO 
o Predisposição genética 
o Dismotilidade vesicular 
o Fatores ambientais 
o Dieta 
o Estrogênio e progesterona 
o Idade 
o Obesidade 
o Hiperlipemias e clofibrato 
o Ressecção ileal e doença de Crohn 
o Anemia hemolítica 
o Cirrose 
o Infecções 
FATORES DE PROTEÇÃO 
o Dieta pobre em carboidratos e rica em fibras, 
frutas e vegetais 
o Prática de atividades físicas 
o Consumo de cafeína, magnésio e gorduras 
mono ou polinsaturadas 
o Uso de estatinas, AAS e AINEs 
LAMA BILIAR 
o É identificada como uma massa fluida que se 
deposita nas porções de maior declive da 
vesícula, em correspondência com a 
gravidade, produzindo ecos de baixa 
densidade na USG 
o Representa uma mistura de mucina, 
bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol, 
considerada um precursor da litíase, embora 
nem todo portador de lama biliar desenvolva 
cálculos vesiculares 
EXAMES COMPLEMENTARES 
o RADIOGRAFIA SIMPLES: 
▪ Desde acima da 12ª costela até abaixo da 
crista ilíaca 
▪ Conseguem revelar os cálculos vesiculares 
radiopacos (10 a 15% dos cálculos de 
colesterol e mistos e cerca de 50% dos 
cálculos de pigmento) 
 
▪ A parede da vesícula ainda pode se 
apresentar edemaciada ou mesmo 
calcificada (vesícula em porcelana) 
 
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▪ Pneumobilia significa presença de ar no 
interior da vesícula e decorre de uma 
fístula biliodigestiva (cirúrgica ou 
espontânea). A presença de ar dentro da 
parede da vesícula pode indicar a rara 
colecistite enfisematosa (infecção por 
anaeróbios) 
 
o ULTRASSONOGRAFIA: 
▪ Em paciente com icterícia deve ser o 
primeiro a ser solicitado 
▪ A precisão diagnostica para colelitíase é de 
96%, já para coledocolitíase é de 25% 
▪ Em aparelhos de US modernos, cálculos de 
até 3 mm podem ser identificados 
▪ A presença de ductos biliares intra-
hepáticos dilatados indica que a icterícia é 
secundária a uma obstrução das vias 
biliares extra-hepáticas 
 
▪ A contração da vesícula biliar à 
ultrassonografia, na presença de icterícia 
com dilatação dos ductos biliares intra-
hepáticos, indica que a obstrução está 
acima do ducto cístico 
▪ Se os ductos biliares intra-hepáticos estão 
dilatados, mas os extra-hepáticos não, 
deve haver obstrução na junção dos ductos 
hepáticos direito e esquerdo 
▪ Uma vesícula biliar constantemente 
dilatada e indolor (vesícula de Courvoisier) 
indica obstrução mais distal, geralmente 
por tumor periampular 
o TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: 
▪ Tem a mesma eficácia que a US para 
determinar as dilatações do trato biliar 
▪ Ganha em acurácia, em relação à US, na 
detecção de cálculos de colédoco, ao passo 
que perde na detecção de cálculos da 
vesícula biliar (quer dizer, a US é superior à 
TC na investigação de doenças da vesícula) 
o COLANGIORRESONÂNCIA 
(COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RNM): 
▪ Apresenta excelente definição anatômica 
da árvore biliar, sendo capaz de detectar 
pequenos cálculos 
▪ Sua sensibilidade é de 95%, com 
especificidade de 89%, no diagnóstico de 
coledocolitíase 
o US ENDOSCÓPICA: 
▪ Realizada com um endoscópio especial que 
tem em sua extremidade distal um 
transdutor de ultrassom, a maior virtude 
deste exame está na excelente capacidade 
de detecção de lesões justapapilares 
(colédoco distal) 
▪ Permite a realização de biópsias, o que o 
torna particularmente útil no diagnóstico 
das neoplasias periampulares 
o CINTILOGRAFIA BILIAR: 
▪ Normalmente, a via biliar principal, a 
vesícula biliar e o duodeno são visualizados 
nos primeiros 60min. A não visualização da 
vesícula biliar em 1h (alguns serviços 
aguardam até 4h) após a administração do 
radioisótopo indica a presença de 
colecistite 
▪ É o melhor método para a confirmação do 
diagnóstico de colecistite aguda 
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o COLANGIOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 
PERCUTÂNEA (CTP): 
▪ Punção percutânea direta de um ducto 
biliar intra-hepático por agulha, 
introduzida no oitavo ou nono espaço 
intercostal direito 
 
▪ Além da determinação do local e da 
etiologia da obstrução, ainda pode ser 
colhido material para exame citológico e 
bile para cultura 
▪ Pode ser utilizada para finalidades 
terapêuticas, como drenagem biliar 
externa, colocação de endopróteses 
biliares percutâneas e dilatação biliar por 
balões 
▪ Contraindações: ascite importante,distúrbio da coagulação, colangite 
o COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGADA 
ENDOSCÓPICA (CPRE): 
▪ Consiste na passagem de um cateter 
através da ampola de Vater, com injeção 
de contraste, permitindo a visualização 
fluoroscópica e documentação radiológica 
das vias biliares e ducto pancreático 
principal (tanto o colédoco quanto o ducto 
pancreático principal podem ser 
cateterizados seletivamente) 
▪ O contraste enche de forma retrógrada o 
colédoco, o ducto cístico, a vesícula e as 
vias biliares intra-hepáticas 
▪ É indicada na avaliação do paciente 
ictérico, em que se suspeita de obstrução 
biliar extra-hepática, mas também pode 
ser realizada em pacientes anictéricos que 
apresenta características clínicas e 
laboratoriais de doença biliar extra-
hepática e/ou pancreática. Pode ser 
realizada independentemente dos níveis 
de bilirrubina e do estado funcional do 
fígado 
 
▪ A complicação mais comum da CPRE é a 
pancreatite aguda (5% dos casos) – a 
colangite é a causa mais comum de morte 
e a segunda complicação mais comum 
▪ O aumento da pressão ductal durante a 
injeção de contraste poderá produzir sepse 
grave e incontrolável, de forma que os 
pacientes com obstrução biliar (existente 
ou suspeitada) devem receber 
antibioticoterapia profilática 
▪ Contraindicada: colangite, pancreatite 
aguda 
▪ A CTP costuma ser mais útil nas obstruções 
altas, que determinam ductos biliares 
intra-hepáticos muito dilatados 
▪ Já a CPRE costuma ser mais útil nas 
obstruções distais, quando os ductos 
biliares intra-hepáticos tendem a uma 
dilatação menor. Como na grande maioria 
das vezes as obstruções baixas são 
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causadas por cálculos impactados na 
papila, a CPRE ainda pode ser terapêutica 
(papilotomia) 
o COLANGIOGRAFIA PEROPERATÓRIA: 
▪ Administração peroperatória de contraste 
hidrossolúvel. Pode ser realizada por via 
transcística, em que o ducto cístico é 
cateterizado, injetando-se contraste 
hidrossolúvel; ou diretamente no ducto 
biliar principal, geralmente o colédoco, por 
uma agulha ou dreno de Kehr 
▪ Um dreno de Kehr colocado diretamente 
no colédoco permite a colangiografia no 
pós-operatório (para diagnóstico de 
coledocolitíase residual). 
QUADRO CLÍNICO 
o Dor aguda contínua (erroneamente referida 
como “cólica biliar”) caracteristicamente 
localizada em hipocôndrio direito e/ou 
epigastro, apresentando, às vezes, irradiação 
para a escápula 
o A intensidade é maior no período de 30 
minutos a 5 horas de seu início, com melhora 
gradual ao longo de 24h 
o No início do quadro clínico, náuseas e vômitos 
podem aparecer. Os episódios se repetem em 
intervalos de dias a meses 
o A dor muitas vezes ocorre após refeição com 
alimentos gordurosos, após uma farta refeição 
que se segue a jejum prolongado ou mesmo 
após uma refeição habitual 
o Alguns pacientes se apresentam apenas com 
sintomas tipo dispepsia (eructações, 
plenitude, náuseas) após a ingesta gordurosa, 
ou mesmo com um “mal-estar” vago e 
impreciso 
o Não ocorre febre ou outros sinais de reação 
inflamatória 
o O exame abdominal é pobre, com dor à 
palpação em hipocôndrio direito e/ou 
epigástrio. Não há massa palpável nesta 
topografia, uma vez que não existe processo 
inflamatório vesicular exuberante 
o Fosfatase alcalina e bilirrubinas elevadas falam 
a favor da presença de cálculo no colédoco 
o A maioria dos pacientes com cálculos biliares 
não manifestará qualquer sintoma durante a 
vida 
DIAGNÓSTICO 
o US abdominal é o melhor método diagnóstico 
na colelitíase, com sensibilidade e 
especificidade > 95% 
COMPLICAÇÕES 
o A presença de colelitíase se associa a um 
aumento da mortalidade geral e da 
mortalidade por câncer 
o 1/3 dos pacientes necessitará de tratamento 
cirúrgico por apresentar complicações em 
algum momento da vida 
o As complicações quase sempre decorrem de 
alguma forma de obstrução pelo cálculo 
o Colecistite aguda 
o Coledocolitíase 
o Pancreatite aguda 
o Colangite aguda (e abscesso hepático) 
o Vesícula em porcelana 
o Íleo biliar (forma-se uma fístula 
colecistojejunal, com passagem de cálculo 
biliar que irá se impactar na porção mais distal 
do íleo, gerando um quadro de obstrução 
intestinal ao nível do delgado) 
o Síndrome de Bouveret (mais rara) 
TRATAMENTO 
o AINEs para analgesia da cólica biliar 
o Opioides em caso de dor refrataria ao uso de 
AINEs 
o Anticolinérgicos e antiespasmódicos para 
alívio imediato da dor 
o Colescitectomia: único tto definitico 
o Conduta nos pacientes sintomáticos, sem 
cálculo, mas com lama biliar: Recomenda-se a 
colecistectomia profilática em todos os 
pacientes com episódios recorrentes de dor, 
em que, ao menos duas vezes, se tenha 
conseguido documentar a presença de lama 
biliar na ocasião de um episódio álgico 
o Abordagem cirúrgica em pacientes 
assintomáticos que tenham: 
▪ Cálculos > 3 cm; 
▪ Pólipos de vesícula biliar; 
▪ Vesícula em porcelana; 
▪ Anomalia congênita da vesícula biliar 
(vesícula dupla); 
▪ Microesferocitose hereditária com litíase 
comprovada; 
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▪ Pacientes que serão submetidos a uma 
cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco 
o A cirurgia: 
▪ Incisão subcostal direita (tipo Kocher), 
mediana supraumbilical, ou paramediana 
direita 
 
▪ Realiza-se dissecção do trígono 
hepatocístico (triângulo de Calot) com 
isolamento e ligadura da artéria cística e 
ducto cístico. Procede-se então ao 
descolamento da vesícula de seu leito 
hepático através da secção de suas 
fixações peritoneais 
 
o Videolaparoscopia: 
▪ Feito através da insuflação de CO2 no 
interior da cavidade por meio de punção 
com agulha de Verres na região umbilical. 
São colocados três trocartes na parede 
abdominal que permitem o acesso dos 
instrumentos cirúrgicos 
▪ É realizada dissecção do trígono 
hepatocístico e ligadura do pedículo da 
vesícula com clipes metálicos. É muito 
importante realizar uma dissecção 
adequada do trígono hepatocístico, pois 
em seu interior passa a artéria cística, que 
deve ser ligada. A não identificação deste 
vaso pode levar o cirurgião a ligar 
inadvertidamente a via biliar (ex.: ducto 
hepático comum), produzindo estenose 
iatrogênica da via biliar principal, com 
icterícia progressiva, colangite e cirrose 
biliar pós-operatória. É retirada a vesícula 
através do trocarte umbilical 
o Situações em que a cirurgia aberta ainda é 
preferida: 
▪ Reserva cardiopulmonar ruim (ex.: DPOC 
avançada, ICC com FE < 20%); 
▪ Câncer de vesícula suspeito ou confirmado 
▪ Cirrose com hipertensão portal (ascite); 
▪ Gravidez no terceiro trimestre; 
▪ Procedimentos combinados 
o A complicação cirúrgica mais comum (e mais 
temida) é a lesão de vias biliares extra-
hepáticas, mais corriqueira nos procedimentos 
laparoscópicos. Outra complicação específica 
da colecistectomia é o coleperitônio 
(vazamento de bile para a cavidade 
peritoneal), que se manifesta de forma 
precoce, nos primeiros dias de pós-operatório. 
O quadro típico é de dor no quadrante superior 
direito, febre, calafrios e icterícia, podendo 
ocorrer impregnação de bile nos acessos da 
laparoscopia 
o Em pacientes que se recusam a operar e em 
situações de risco cirúrgico proibitivo, pode-se 
optar por uma terapia conservadora com 
solventes de cálculo. O objetivo é tornar a bile 
menos saturada, permitindo assim a absorção 
de colesterol a partir da superfície do cálculo 
▪ Ursodesoxicolato (URSO), na dose de 8-
13mg/kg/dia 
▪ A terapia de dissolução é ineficaz para os 
cálculos pigmentados (radiopacos) e muito 
ruim para cálculos com mais de 5 mm 
 
COLECISTITE AGUDA CALCULOSA 
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• O termo colecistite aguda define o 
desenvolvimento de um processo de 
inflamação da vesícula, que resulta, na imensa 
maioria das vezes, da obstrução do ducto 
cístico por um cálculo que, em 95% dos casos,ocorre em associação à colelitíase – 
aproximadamente 25% dos pacientes com 
colelitíase desenvolverão colecistite aguda em 
algum momento de sua evolução (geralmente 
após surtos repetidos de dor biliar) 
• As mulheres são mais acometidas, com relação 
de 3:1 quando são considerados os pacientes 
com até 50 anos. A partir dessa idade a 
diferença diminui consideravelmente, com os 
casos em homens quase se igualando ao 
observado em mulheres 
• Geralmente a colecistite aguda se inicia com a 
implantação de um cálculo no ducto cístico, 
que leva a um aumento da pressão 
intraluminal da vesícula, obstrução venosa e 
linfática, edema, isquemia, ulceração da sua 
parede e, finalmente, infecção bacteriana 
secundária. Todo esse processo pode evoluir 
para perfuração da vesícula, mais comumente 
em seu fundo, uma vez que esta é a porção 
fisiologicamente menos perfundida, portanto, 
mais sensível à isquemia. As perfurações 
podem seguir três cursos: (1) coleperitônio, 
com peritonite difusa, ou (2) bloqueio do 
processo inflamatório com formação de 
abscesso pericolecístico ou (3) extensão do 
processo inflamatório para uma víscera 
próxima, formando uma fístula 
(especialmente o duodeno) 
• A etiologia da colecistite é multifatorial, mas a 
obstrução do ducto cístico, seja por cálculo 
impactado no infundíbulo ou na luz do próprio 
ducto, ou por edema da mucosa gerado por 
estes cálculos, é sem dúvida uma condição 
fundamental para a gênese da doença 
PATOGÊNESE 
o Atualmente, a teoria mais aceita para a 
patogênese da colecistite aguda é a de que a 
irritação da parede da vesícula pelos cálculos 
provoque a liberação de uma enzima, a 
fosfolipase A2 
o A fosfolipase medeia a conversão da lecitina 
presente na bile em lisolecitina, um potente 
irritante químico que iniciará a reação 
inflamatória na parede vesicular. A partir daí é 
que se desencadeia toda a cascata descrita nos 
parágrafos acima. 
o Alguns pacientes, por motivos pouco 
compreendidos, liberam menos fosfolipase 
A2. Nestes, a obstrução do cístico pode levar à 
hidropsia de vesícula (mucocele vesicular), 
uma condição em que a mucosa consegue 
reabsorver o colesterol e os fosfolipídeos da 
bile estagnada, deixando a vesícula distendida, 
mas com seu lúmen repleto apenas de muco. 
Estes pacientes são frequentemente 
assintomáticos 
FISIOPATOGENIA 
o Bastante semelhante a da apendicite 
o Se o cálculo ultrapassar o ducto cístico ou 
retornar para a vesícula, a cadeia de eventos 
se interrompe, e não ocorre colecistite aguda 
o Quando há inflamação (colecistite aguda), 
podem ser encontradas bactérias em até 50% 
dos pacientes. A E.coli é a bactéria mais 
frequentemente isolada, seguida por 
Klebsiella, Enterococcus faecalis, Proteus e 
Clostridium – ou seja, a “flora” microbiana 
típica de uma colecistite aguda consiste de 
bastonetes Gram-negativos, enterococo e 
anaeróbios 
o Apesar da infecção ser um evento secundário, 
uma complicação, ela acaba sendo 
responsável pelas sequelas mais sérias da 
colecistite aguda: 
▪ Empiema (vesícula cheia de pus, colecistite 
aguda acompanhada de sepse/choque 
séptico) 
▪ Perfuração 
▪ Abscesso pericolecístico 
▪ Fistula bilioentérica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
o Uma crise de colecistite aguda começa com 
dor abdominal, que aumenta paulatinamente 
de intensidade, e se localiza, desde o início, 
debaixo do gradil costal direito. Entretanto, de 
forma análoga ao que acontece com a 
apendicite, a dor da colecistite aguda pode 
iniciar no epigástrio, e, com o passar das horas, 
quando o processo se estende para a 
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superfície peritoneal da vesícula, a dor torna-
se localizada tipicamente no QSD 
o Ao contrário da dor biliar da colelitíase crônica, 
a dor da colecistite aguda persiste por mais de 
seis horas 
o É comum a irradiação da dor para a região 
Infraescapular 
o Anorexia, náuseas e vômitos são muito 
frequentes, mas o vômito raramente é grave 
como na pancreatite ou obstrução intestinal 
o É comum a presença de febre baixa a 
moderada. Febre com calafrios sugere 
colecistite supurativa ou colangite associada 
o Sinal de Murphy: Pede-se ao paciente que 
inspire profundamente, e palpa-se a região 
subcostal direita – se o paciente interromper 
uma inspiração profunda quando da palpação, 
o sinal é positivo, sendo fortemente preditivo 
de colecistite aguda 
o Só existe massa palpável, correspondente à 
vesícula distendida e hipersensível, em 15% 
dos pacientes – entretanto, este achado é 
muito importante e confirma a suspeita 
diagnóstica 
o Cerca de 10% dos pacientes com colecistite 
aguda apresentam icterícia, causada por 
edema do colédoco adjacente, por cálculos no 
colédoco ou pela síndrome de Mirizzi 
o O atraso diagnóstico-terapêutico aumenta o 
risco de complicações, como gangrena e 
perfuração da vesícula 
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO 
o LABORATÓRIO: 
▪ 12.000-15.000 leucócitos/mm3 (se 
leucometria muito alta, suspeitar de 
perfuração); 
▪ Aumento discreto de bilirrubina (se mais 
que 4 mg/dl, suspeitar de coledocolitíase 
associada); 
▪ Aumento discreto de FA e AST (TGO); 
▪ Aumento da amilase sérica, que não 
necessariamente indica pancreatite aguda 
o ULTRASSONOGRAFIA: 
▪ Primeiro exame a ser solicitado 
▪ Demonstração de cálculos no colo da 
vesícula; 
▪ Espessamento da parede da vesícula; 
▪ Líquido perivesicular; 
▪ Aumento da interface entre o fígado e a 
vesícula; 
▪ Sinal de Murphy ultrassonográfico (dor 
quando o transdutor está sobre a vesícula); 
▪ Aumento significativo do diâmetro 
transverso do fundo da vesícula 
o CINTILOGRAFIA DAS VIAS BILIARES: 
▪ É o exame mais acurado para se confirmar 
a suspeita clínica de uma colecistite aguda 
calculosa, possuindo sensibilidade e 
especificidade de 97% e 90%, 
respectivamente 
▪ Se houver o enchimento da vesícula, o 
diagnóstico de colecistite aguda torna-se 
bastante improvável. Em caso de 
enchimento dos ductos biliares, porém não 
da vesícula, passa a haver um poderoso 
apoio a favor do diagnóstico 
o TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: 
▪ Cálculos 
▪ Espessamento da parede vesicular 
▪ Líquido pericolescístico 
▪ Precisão inferior a USG 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
o Apendicite aguda 
o Pancreatite 
o Ulcera péptica perfurada 
o Hepatite aguda (viral ou alcoolica) 
o Pielonefrite 
o Litíase renal 
o Gastrite 
o Abscesso hepatico 
o Diverticulite 
o Hernia de hiato 
o Peri-hepatite gonocócica em mulheres 
TRATAMENTO 
o Suporte clínico: 
▪ Internação hospitalar 
▪ Hidratação venosa 
▪ Analgesia 
▪ Dieta zero 
▪ Antibioticoterapia parenteral 
o Betalactâmicos + inibidores de betalactamase 
(ex.: amoxicilina-clavulanato, ampicilina- 
sulbactam) 
o Combinação de uma cefalosporina de 3ª 
geração (ex.: ceftriaxone) 
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o Quinolona (ex.: ciprofloxacina, levofloxacina) 
com metronidazol 
o Por 7-10 dias 
o O tratamento pode ser suspenso 24h após a 
cirurgia em pacientes que tiveram uma 
colecistite aguda não complicada. Dito de 
outro modo, a duração do tratamento deve ser 
individualizada, de acordo com as condições 
clínicas do paciente (ex.: maior tempo de ATB 
no paciente que desenvolve sepse)! 
o Colecistectomia é o tto definitivo, via 
preferencial é laparoscópica 
o As contraindicações absolutas à 
colecistectomia laparoscópica são: 
coagulopatia não controlada e cirrose hepática 
terminal 
COMPLICAÇÕES 
o Perfurações e fistulas 
o Íleo biliar 
o Sd álgica pós-colecistectomia 
 
COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA 
(ACALCULOSA) 
• É infrequente, sendo responsável por apenas 5 
a 10% dos casos de colecistite aguda 
• Caracteriza-se por epidemiologia e 
fisiopatologia distintas 
• Mais comum em homens 
• Jejum prolongado com nutrição parenteral e 
doenças sistêmicas como sarcoidose, lúpus 
eritematoso sistêmico entre outras são 
considerados fator de risco 
FISIOPATOLOGIAo Não está bem definida 
o Acredita-se que a estase biliar decorrente da 
falta de estímulo para contração da vesícula 
determinada pelo jejum prolongado e pela 
resposta inflamatória sistêmica leve à 
concentração progressiva da bile através da 
absorção de água pela mucosa vesicular, 
formando lama biliar. Esta lama leva à 
liberação de mediadores inflamatórios ao lesar 
a mucosa vesicular pela presença de sais 
biliares em altas concentrações 
o O processo inflamatórilocalizado leva à 
congestão da parede, colonização bacteriana e 
necrose 
o Outro fator também incriminado é a isquemia 
tecidual da vesícula, decorrente de episódios 
de hipotensão sistêmica. Ela determinaria 
disfunção da mucosa com destruição do seu 
epitélio e exposição aos sais biliares 
concentrados que são tóxicos aos tecidos, 
iniciando ou agravando processo inflamatório 
local 
QUADRO CLÍNICO 
o Semelhante ao descrito para a colecistite 
aguda calculosa, fazendo-se a ressalva que 
frequentemente os sintomas são mascarados 
pelo estado crítico do paciente, que não raro 
está sedado e em ventilação mecânica 
o Febre e leucocitose em um paciente grave 
podem ser sinais de colecistite alitiásica! 
o Solicite uma US em todo quadro febril de 
paciente crítico que não se justifique por 
pneumonia, ITU ou infecção associada a 
cateter 
TRATAMENTO 
o Sempre cirúrgico através de colecistectomia 
em caráter emergencial ou, nos mais instáveis, 
colecistostomia 
o Antibioticoterapia de amplo espectro